Sistematização

do Cuidar em
Enfermagem
Prof: Jéssica Rezende
Sistematização A Sistematização da Assistência de
Enfermagem organiza o trabalho
da Assistência profissional quanto ao método,
de pessoal e instrumentos.
Enfermagem Resolução COFEN 358 de 2009
 SAE

A sistematização da assistência de
enfermagem (SAE) é uma metodologia
científica que vem sendo cada vez mais
implementada na prática assistencial,
conferindo maior segurança aos pacientes,
melhora da qualidade da assistência e
maior autonomia aos profissionais de
enfermagem
 SAE na resolução

Processo deliberado, sistemático e

contínuo, realizado com o auxílio de
métodos e técnicas variadas, que tem por
finalidade a obtenção de informações
sobre a pessoa, família ou coletividade
humana e sobre suas respostas em um
dado momento do processo saúde e
doença (COFEN, RESOL. 358/2009)
Ver para
Enxergar
 Aspectos gerais da avaliação
clínica e a coleta de dados

Essa fase consiste na coleta de informações

referentes ao estado de saúde do indivíduo, da família e
da comunidade, com o propósito de identificar as
necessidades, os problemas, as preocupações e as
reações humanas destes. Portanto, torna-se
imprescindível que as informações coletadas sejam o
mais precisas e fidedignas possível, para que seja
estabelecido o perfil de saúde ou de necessidades do
paciente.
 “Tenho um
paciente surdo, e
agora?”: guia para
atendimento e
anamnese em
acolhimento de
enfermagem
EU
• Eu ouço meus usuários?
• Eu me coloco disponível aos meus usuários?
• Eu me coloco numa posição de “detentor do saber”?
• Eu traço um plano de cuidados onde o usuário e/ou a
família participa da elaboração?
• Eu discuto com a equipe os planos de cuidados ou
‘ordeno’ o cumprimento deles?
• Eu valorizo todos os possíveis encontros com meus
usuários?
 Coleta de dados – Anamnese
Anamnese abrangente: Se caracteriza por ser um dos
primeiros encontros entre paciente e profissional. Auxilia
a obter o máximo de informação para a construção do
cuidado.

Anamnese dirigida: É constituída por perguntas diretas e

claras com o objetivo de esclarecer duvidas e buscar
mais informações. Pode ser formulada de acordo a
necessidade de cada paciente.
Formulário/Entrevista

• Não estruturado
• Semiestruturado
• Estruturado
 1. Perguntas para conhecer os
pacientes
2. Delimitação sobre rede do
Entrevista não paciente
estruturada
3. Histórico
4. Cumprimento cordial;
5. Escuta Ativa
 1. Revisar a lista de problemas ou o
resumo do paciente no prontuário
eletrônico
2. Delimitar o motivo da consulta
Entrevista 3. Averiguar e completar os dados
semiestrutura 4. Resumo da informação obtida
5. Escuta Ativa
6. Cumprimento cordial
 1. Perguntas direcionadas
Entrevista 2. Solucionar duvidas
estruturado
3. Explicar procedimentos
Nem tudo que está
sendo dito ou visto no primeiro
momento constrói um diagnóstic
o clínico final. Há necessidade de
avaliação, investigação.
Componentes da Anamnese
• 1. Dados de Identificação:
- Coletar informações pessoais: nome completo, data de
nascimento, nome dos pais, nacionalidade, naturalidade,
procedência (moradia atual), tipo sanguíneo, estado civil, sexo,
raça/cor.
• 2. Queixa principal:
- Anotar o motivo pelo qual o paciente procurou atendimento.
Corresponde à uma mensagem curta e direta, usando
preferencialmente as palavras do paciente. Neste caso, deve-
se indicar a sigla SIC (Segundo Informações Colhidas).
3. História da Doença Atual (História Clínica)
- Contemplar a história cronológica desde os primeiros sinais
e sintomas até o momento do atendimento;
- Permitir o Relato espontâneo das queixas;
- Investigar informações adicionais: características, tempo de
duração, recorrência, intensidade, manifestações associadas,
fatores atenuantes e agravantes, tratamentos anteriores, uso
de medicações, consequências na realização das atividades
diárias, como dormir, alimentar-se, trabalhar, entre outros.
• 4. História Patológica Pregressa
- Citar as doenças da infância;
- Relacionar as doenças da fase adulta: considerar as
doenças de natureza: clínica, cirúrgica, obstétrica e
psiquiátrica;
- Incluir práticas de manutenção da saúde como exames de
rotinas, vacinação, estilo de vida.

• 5. História familiar:
- Identificar doenças pré-existentes na família (doenças
endócrinas, oncológicas, cardíaca, pulmonar, renal, entre
outras), assim como causas de óbitos.
• 6. História pessoal:
- Descrever a escolaridade, origem familiar, características
do domicílio atual e dos anteriores (neste último caso, se for
relevante para a investigação);
- Relacionar os interesses pessoais: alimentação, atividade
física, hábitos (que envolvem uso de drogas lícitas, como
etilismo, tabagismo e drogas ilícitas);
- Identificar condições socioeconômicas e culturais: renda
familiar, dependência econômica, crença religiosa,
vida/relacionamento familiar.
• 7. Interrogatório Sintomatológico
- Questionar sobre sintomas gerais como: hipertermia,
calafrios, sudorese, alteração de peso, prurido, alterações na
pelo ou no desenvolvimento físico;
- Seguir questionando alterações, dor ou queixas: Cabeça e
pescoço/ tórax/ abdome/ sistema geniturinário, endócrino/
coluna vertebral/ sistema nervoso/ estado psíquico e
condições emocionais.
Vamos treinar?