Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Portal Educação
CURSO DE
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA
DE ENFERMAGEM
Aluno:
AN02FREV001/REV 4.0
160
CURSO DE
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA
DE ENFERMAGEM
MÓDULO III
Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este
Programa de Educação Continuada. É proibida qualquer forma de comercialização ou distribuição
do mesmo sem a autorização expressa do Portal Educação. Os créditos do conteúdo aqui contido
são dados aos seus respectivos autores descritos nas Referências Bibliográficas.
AN02FREV001/REV 4.0
161
MÓDULO III
21 HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
AN02FREV001/REV 4.0
162
21.1.1 Coleta de Dados – Histórico
AN02FREV001/REV 4.0
163
Oxigenação: padrão respiratório, troca gasosa, permeabilidades das vias
aéreas;
Hidratação: líquidos vasculares e intersticiais;
Nutrição: ingestão, digestão, absorção, metabolismo;
Eliminação: renal, gastrintestinal, pele e pulmões;
Atividade/Repouso: sono/repouso, exercício/atividade, equilíbrio de energia e
respostas cardiopulmonares;
Sexualidade e reprodução: identidade sexual, função sexual e reprodução;
Segurança e proteção: infecção, lesão física, violência, riscos ambientais,
processos defensivos;
Termorregulação: temperatura;
Circulação/Função Cardíaca: débito cardíaco, perfusão cardíaca e periférica,
perfusão renal, gastrintestinal, pulmonar e cerebral;
Conforto: físico, ambiental e social;
Integridade tegumentar: pele, mucosas e tecidos subcutâneos;
Crescimento e Desenvolvimento: crescimento e desenvolvimento;
Comunicação: verbal e não verbal;
Enfrentamento/tolerância ao estresse: resposta pós-trauma, resposta de
enfrentamento e estresse neurocomportamental;
Autopercepção: autoconceito, autoestima e imagem corporal;
Campo de Energia;
Promoção da saúde: consciência da saúde e controle da saúde;
Princípios de vida: valores, crenças e congruência entre valores e
crenças/ações;
Papéis Sociais: papel de cuidador, relações familiares e desempenho de
papel;
Comunidade: processo comunitário e composição da comunidade;
Natureza: ambiente físico e biológico;
Ambiente artificial: infraestrutura, desenvolvimento territorial, sistema de
abastecimento, prestação de serviços, normas e atitudes e regime político.
AN02FREV001/REV 4.0
164
Todas as informações colhidas deverão ser documentadas em impresso
próprio, que poderá ser preenchido pelo enfermeiro, paciente ou responsável. A
escolha vai depender da situação no momento da coleta de dados. Por exemplo: a
enfermeira poderá delegar ao próprio cliente/paciente, para que haja um maior
comprometimento e entrosamento entre ele e o profissional, delegar ao responsável
pelo paciente quando na impossibilidade de colher dados do paciente ou, ainda,
quando o profissional enfermeiro priorizar um atendimento de urgência à coleta de
dados.
Esse momento do processo de sistematização da assistência de
enfermagem constitui em importante instrumental para o enfermeiro já estabelecer o
enfoque e a abordagem da assistência de enfermagem a ser planejada, iniciando o
processo de negociação de metas e resultados a serem alcançados, com o
paciente/cliente/família.
21.2 ENTREVISTA
AN02FREV001/REV 4.0
165
Histórico - informações acerca de eventos ocorridos antes do presente.
Exemplo: hospitalização anterior.
Atuais - acontecimentos que ocorrem no presente. Exemplo: vômitos e dor
no pós-operatório.
AN02FREV001/REV 4.0
166
21.2.1 Técnicas de Entrevista
Exemplos:
AN02FREV001/REV 4.0
167
IMPORTANTE:
Exemplos:
Exemplos:
AN02FREV001/REV 4.0
168
As perguntas fechadas evitam as respostas longas, permitindo ao
enfermeiro focalizar a entrevista. Porém, desencorajam a verbalização e limitam o
tipo e a quantidade de dados obtidos. Tendem a fazer o cliente ficar na defensiva.
As perguntas dirigidas são as que tendem a provocar uma resposta ou
reação específica do cliente. Podem ser abertas ou fechadas. As mais
frequentemente utilizadas são perguntas orientadas ou pressionadas.
Perguntas orientadas indicam que há preferência por determinada resposta.
Os clientes tendem a responder a essas perguntas com respostas que eles sentem
serem as desejadas.
Exemplos:
Exemplo:
Enfermeira: “Como você se sentiu quando o médico contou-lhe sobre sua pressão
alta?”
Cliente: “Fiquei realmente com medo.”
Enfermeira: “Você realmente teve medo?” (repetição da palavra-chave)
Cliente: “Sim, pensei que poderia ter um derrame cerebral e morrer ou ficar
inválido.”
AN02FREV001/REV 4.0
169
Uma vez que o reordenamento de palavras dá ao cliente a interpretação que
a enfermeira fez da informação debatida, tal artifício permite que ambos
amplifiquem, esclareçam ou corrijam a percepção da enfermeira.
Exemplo:
Cliente: “Descobri esse nódulo em meu peito na semana passada, ao tomar banho.
Minha mãe também teve isso, antes de morrer com câncer.”
Enfermeira: “Você receia ter câncer?”
Cliente: “Sim. Sou muito jovem para morrer, meus filhos precisam de mim.”
Exemplo:
Cliente: “Jamais tivera esta tontura ou náusea, antes de médico iniciar com esse
novo remédio para a pressão.”
Enfermeira: “Você acha que esse remédio constitui a causa dos problemas que
você apresenta agora?”
Cliente: “Não verdadeiramente, embora ache que possa ser parte do problema.”
AN02FREV001/REV 4.0
170
Exemplo:
AN02FREV001/REV 4.0
171
Falha na abordagem de alguns itens da entrevista e do exame físico, como
por exemplo: a sexualidade e os aspectos psicossociais;
Interrupções e interferências;
Falta de privacidade;
Dificuldade de comunicação;
Pressa do enfermeiro;
Dificuldade do enfermeiro quanto à interpretação.
Exemplo 1
HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
AN02FREV001/REV 4.0
172
Profissão: estudante.
Estado civil: solteiro.
Naturalidade: Presidente Prudente.
Estado: SP.
Escolaridade: Segundo grau completo.
Endereço: Rua Hypólito, 150.
Bairro: Lapa.
CEP: 01812-666.
Telefone: (21) 5543-2789
Pessoa significativa: Maria Luiza Barbosa.
Dados significativos:
Paciente informa que há cinco meses foi para os Estados Unidos, por meio
de um intercâmbio cultural, para permanecer seis meses. Refere que no momento
AN02FREV001/REV 4.0
173
do seu embarque encontrava-se muito estressado. Após três meses no país
começou a perder peso e apresentar sudorese noturna importante, com perda de
apetite e cansaço a pequenos esforços e ou caminhadas curtas, porém não deu
importância aos sintomas. Há um mês apresentou um estado gripal, com dor
torácica e dispneia.
Ao procurar atendimento médico, foi submetido ao exame de RX de tórax,
quando foi observada uma imagem de nódulo no pulmão direito, lobo superior.
Recebeu orientações para retornar ao Brasil e procurar um atendimento
especializado. Deu entrada no hospital, proveniente dos USA, com relatório médico
daquele país informando a suspeita diagnóstica de Adenocarcinoma pulmonar a D
em lobo superior.
Outras informações:
HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
1. Identificação:
AN02FREV001/REV 4.0
174
Estado civil: casado.
Naturalidade: Bauru.
Estado: SP
Escolaridade: ( ) analfabeto ( ) semianalfabeto (x) 1º grau completo ( ) 2º grau
completo ( ) 3º grau completo.
Endereço: Rua Itu, 150.
Bairro: Boa Vista.
CEP: 01812-666.
Telefone: (11) 5543-2789
Pessoa significativa: Sônia Maria de Jesus.
2. Histórico Social
Residência: 4 cômodos
Material: (x) alvenaria ( ) taipa ( ) madeira ( ) outros.
Nº de pessoas da família: 7
Nº de dependentes: 5
Nº de pessoas que trabalham: 3
Renda Familiar em salários mínimos: ( ) 0-1 ( ) 1-3 (x) 3-5 ( ) 5-10 ( ) acima de 10
Grau de parentesco entre os residentes e relacionamento familiar:
3. Saneamento Básico
Água: (x) filtrada ( ) fervida ( ) clorada ( ) sem tratamento.
Lixo: (x) coletado ( ) queimado ( ) enterrado ( ) céu aberto
Fezes: (x) esgoto ( ) fossa ( ) céu aberto.
Energia elétrica: (x) sim ( ) não.
4. Hábitos de Vida
AN02FREV001/REV 4.0
175
Deseja diminuir ou parar? (x) sim ( ) não.
Bebe pela manhã? (x) sim ( ) não.
Qual a quantidade de bebida consumida por semana? Em média 5 litros
Qual a bebida de sua preferência? Aguardente.
Atividade física: Não faz
Nº de vezes por semana: -
Tempo: -
Nº de refeições por dia: 3
Onde faz as refeições? Em casa
Frequência de consumo: Frutas, 1 vez por semana – Verduras, 4 a 5 vezes por
semana.
Predominância de alimentos das refeições: arroz, feijão, farinha, macarrão.
5. Histórico da Doença
Há antecedentes familiares?
AN02FREV001/REV 4.0
176
6. História Atual da Doença
AN02FREV001/REV 4.0
177
Se não, qual o motivo? Tem receio de tomar o remédio junto com a bebida
alcoólica.
Médica: 01/2002
Odontológica:
Ginecológica:
Oftalmoscópica:
Vacinação:
Antitetânica (reforço) 03/2002
AN02FREV001/REV 4.0
178
As demais vacinas, diz ter tomado, mas não tem documento que comprove e
desconhece as que já recebeu.
Identificação
Diagnóstico: Leito:
Nacionalidade: Naturalidade:
Número de filhos:
Procedência:
Informante:
Endereço: Telefone:
Entrevista
AN02FREV001/REV 4.0
179
Fatores de riscos/história pregressa de doença
Cardiopatia congênita ( )
Hipertensão arterial ( )
Diabetes ( )
Aterosclerose ( )
Angina ( )
IAM ( )
Obesidade ( )
Insuficiência Renal ( )
Sedentarismo ( )
Outras informações:
AN02FREV001/REV 4.0
180