“METODO ENFERMERO”

INTRODUCCIÓN
La ciencia de la Enfermería se basa en un amplio sistema de teorías. El proceso de
Enfermería es el método mediante el cuál se aplica este sistema a la práctica. Se trata de un
enfoque deliberativo para la resolución de problemas que exige habilidades cognitivas,
técnicas e interpersonales y va dirigido a cubrir necesidades del cliente o del sistema familiar.
El proceso de atención consta de cinco fases sucesivas e interrelacionadas:

- Valoración
- Diagnóstico
- Planificación
- Ejecución
- Evaluación

Estas fases integran las funciones intelectuales dela resolución del problema en
un intento por definir las acciones de Enfermería.

DEFINICIÓN
El proceso de atención es el sistema de la práctica de la enfermería en el sentido de que
proporciona el mecanismo por el que el profesional de Enfermería utiliza sus opciones,
conocimientos y habilidades para diagnosticar y tratar la respuesta del cliente a los problemas
reales o potenciales de la salud.

El proceso de Enfermería es la serie de acciones señaladas, pensadas para cumplir el objetivo

dela Enfermería, mantener el bienestar óptimo del cliente y, si este estado cambia,
proporcionar la cantidad y calidad de asistencia de Enfermería que la situación exija para
llevarle de nuevo al estado de bienestar.

LA OMS Y EL PROCESO DE ENFERMERIA

La definición dada por la organización mundial de la salud resume las características
del proceso de Enfermería, resaltando que muchas de las características mencionadas cuentan
con actividades intelectuales, una eficaz resolución de problemas y la toma de decisiones todo
ello contribuye a la valoración, planificación, implementación y evaluación de los cuidados de
un modo sistemático. La definición dada por la OMS ( 1977 ) declara:

El proceso de Enfermería es un término que se aplica a un sistema de intervenciones

propias de Enfermería sobre la salud de los individuos, las familias, las comunidades. o ambos
implica pormenorizar el uso de métodos científicos para la identificación de las necesidades de
salud del paciente / cliente / familia o de la comunidad, así como de su utilización para escoger
aquellas que se pueden cubrir con mayor eficacia al proporcionar cuidados de Enfermería,
incluye también la planificación para cubrir estas necesidades, la administración de unos
cuidados y la evaluación de los resultados. La / El Enfermero (a), en colaboración con otros
 miembros del equipo de salud y con el individuo o
grupos a los que se atiende, define los objetivos, fija las prioridades, identifica los cuidados
que hay que proporcionar y moviliza recursos. Entonces, proporcionara unos servicios de
enfermería directa o indirectamente.

Con posterioridad, el / ella evalúa los resultados. La información recibida de la

evaluación de los resultados debería ser el inicio de las modificaciones deseables en las
intervenciones posteriores y en situaciones similares de cuidados de Enfermería. De este
modo la Enfermería se convierte en un proceso dinámico, que se presta a adaptación y mejoría.

OBJETIVO
El objetivo principal del proceso de Enfermería es proporcionar in sistema dentro del
cuál se puedan cubrir las necesidades individuales del cliente, de la familia y de la comunidad.
El proceso de Enfermería consiste en una relación de interacción entre el cliente y el
profesional de Enfermería con el cliente como centro de atención. El profesional de Enfermería
valida las observaciones con el cliente como centro de atención, y de forma conjunta utilizan el
proceso de Enfermería. Esto ayuda al cliente a enfrentarse a los cambios en el estado de salud
y da lugar a una asistencia individualizada.

ORGANIZACIÓN
El proceso de Enfermería está organizado en cinco fases identificables: valoración,
diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. Cada una de ellas puede describirse de la
siguiente forma:

VALORACIÓN
Es la primera fase del proceso de Enfermería. Sus actividades se centran en la
obtención de información relacionada con el cliente, el sistema cliente / familia o a la
comunidad, con el fin de identificar las necesidades, problemas, preocupaciones o respuestas
humanas del cliente, Los datos se recogen de forma sistemática, utilizando la entrevista, la
exploración física. Los resultados de laboratorio y otras fuentes registradas en la historia de
Enfermería.

Es primordial seguir un orden en la valoración, de forma que, en la práctica, la enfermera

adquiera un hábito que se traduzca en no olvidar ningún dato, obteniendo la máxima información en el
tiempo disponible de la consulta de Enfermería. La temática a seguir puede basarse en distintos criterios:

 Criterios de valoración siguiendo un orden de "céfalo-caudal": Sigue el orden de valoración de los

diferentes órganos del cuerpo humano, comenzando por el aspecto general desde la cabeza hasta
las extremidades, dejando para el final la espalda, de forma sistemática.
 Criterios de valoración por "sistemas y aparatos": Se valora el aspecto general y las constantes
vitales, y a continuación cada sistema o aparato de forma independiente, comenzando por las
zonas más afectadas.
  Criterios de valoración por "patrones Funcionales de
Salud" u otro modelo de Enfermería: La recolección de datos pone de manifiesto los hábitos y
costumbres del individuo/familia determinando el funcionamiento positivo, alterado o en situación
de riesgo con respecto al estado de Salud.

La valoración que realiza la enfermera del usuario tiene que ser total e integradora por lo que se
debe seguir un modelo enfermero (en este caso se adapta el modelo de Henderson) para la identificación de
respuestas humanas y la integración de elementos de un modelo médico para la identificación de
respuestas fisiopatológicas.

La valoración por un modelo enfermero, puede derivarse de la aplicación de cualquier teoría de

Enfermería, de tal forma que se pueda valorar al usuario siguiendo las catorce necesidades de Virginia
Henderson, los cuatro principios de conservación de Levine, los subsistemas de Jhonson, los requisitos de
autocuidado de Orem etc... o bien optar por valorar siguiendo la perspectiva de las necesidades humanas,
de los patrones funcionales de salud y de los patrones de respuesta humana.

PASOS PARA LA VALORACIÓN

 Recolección de datos:
1) Formato de datos completo y estructurado.- Es indispensable contar con una guía durante
la recolección de la información, para seguir una metodología específica durante la
valoración, evitar omisiones y facilitar a la vez la agrupación de datos. (En este
documento se anexa el instrumento metodológico de recolección de datos basado en las 14
necesidades planteadas por V. Henderson).

 Organización de los datos:

1. Datos subjetivos: Son percepciones de los clientes sobre su estado de salud. Las fuentes
de estos datos son: Cliente, familia, equipo multidisciplinario y registros médicos.

2. Datos Objetivos: Son observaciones o mediciones realizadas por quien obtiene los datos.
Las fuentes son: Exploración física, resultados de laboratorio o diagnóstico, literatura
médica y la experiencia de la enfermera.

NOTA: Se sugiere un concentrado que denote los datos obtenidos en la entrevista y la

exploración física que coadyuven a determinar los diagnósticos enfermeros.

DIAGNÓSTICO

Durante esta fase se analizan e interpretan en forma crítica los datos reunidos durante
la valoración. Se extraen conclusiones en relación con las necesidades, problemas,
preocupaciones y respuestas humanas del cliente. Se identifican los diagnósticos de
Enfermería que proporcionan un foco central para el resto de las fases. Se diseña un plan de
cuidados basado en el diagnóstico de Enfermería, que se ejecuta y evalúa. Los diagnósticos de
Enfermería suponen un método eficaz de comunicación de los problemas del cliente.

Un diagnóstico de Enfermería es una respuesta clara de un individuo o grupo que la enfermera puede
identificar legalmente y para el cual puede ordenar intervenciones definitivas para mantener el estado de salud.
(Carpenito, 1997)
 1. Formulación de los diagnósticos enfermeros:
1)Auténtico o Real: Valoración clínicamente validada por una serie de características
definitorias mayores.
2) De riesgo o potencial: Reacciones del organismo a enfermedades o procesos
biológicos. (Factores fisiológicos, psicológicos, familiares, estilo de vida y del entorno.
2) De bienestar o Salud: Valoración clínica sobre un individuo familia o comunidad en
transición de un determinado estado de bienestar.
Según (Rodríguez, 1999:51) para realizar esta etapa se requieren de cuatro pasos fundamentales:

1. Razonamiento diagnóstico.
2. Formulación de diagnósticos enfermeros y problemas interdependientes.
3. Validación.
4. Registro de los diagnósticos enfermeros y problemas interdependientes.

➢ EL RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO:
Es la aplicación del pensamiento crítico a la solución de problemas. La enfermera durante el razonamiento
diagnóstico realiza diferentes funciones intelectuales, integra los conocimientos adquiridos y experiencias para
finalmente concluir en un juicio clínico.

Para iniciar con la formulación de los diagnósticos enfermeros y problemas interdependientes se requiere haber
realizado la valoración y el razonamiento diagnóstico. También es preciso conocer las categorías diagnósticas de
la N.A.N.D.A. y la estructura que deben tener los diagnósticos y problemas interdependientes de acuerdo a sus
características.

Para determinar cuando un proceso vital o un problema de salud debe ser considerado como diagnóstico
enfermero es necesario contestar dos preguntas:
1. ¿La enfermera (o) tiene la autoridad para hacer el diagnóstico definitivo?

2. ¿La enfermera (o) es la principal responsable de la predicción, prevención y tratamiento del

problema.

En caso afirmativo se trata de un diagnóstico enfermero, en caso negativo nos encontramos ante un problema
interdependiente.

Identificación de un problema de salud real o potencial

¿Puede la enfermera independiente validar el problema e iniciar el tratamiento

SI NO

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA PROBLEMA INTERDEPENDIENTE

Los diagnósticos enfermeros están dentro del ámbito independiente de la práctica profesional ya que se
refieren a situaciones que la enfermera identifica, valida y trata independientemente, siendo ella la responsable
 del logro del resultado deseado”, (Luis, 1998:6) por lo tanto,
únicamente en los diagnósticos enfermeros deben utilizarse las categorías diagnósticas de la N.A.N.D.A.
(Rodríguez, 1999:55)

PROBLEMA INTERDEPENDIENTE:
Es un juicio clínico sobre la respuesta fisiopatológica del organismo a problemas de salud reales o de
riesgo en donde la enfermera (o) es responsable de su predicción, prevención y tratamiento en colaboración con
el equipo sanitario. (Rodríguez, 1999:55)

ESTRUCTURA DE LOS DIAGNÓSTICOS SEGÚN SU CLASIFICACIÓN.

Para redactar un diagnóstico enfermero, el primer paso es utilizar el nombre correspondiente a
la respuesta humana según categorías diagnósticas de la N.A.N.D.A. previamente identificado por el
profesional de Enfermería durante el razonamiento diagnóstico.

En el caso del diagnóstico Real se aconseja un formato en tres partes, conocido como sistema PES:
“P” Problema (Etiqueta diagnóstica)
“E” Etiología (Factores relacionados
“S” Síntomas (Características definitorias)

El problema es la respuesta humana, los factores relacionados son la causa del problema
(etiología), cuyo origen puede obedecer a trastornos fisiológicos, psicológicos, socioculturales,
ambientales o espirituales, y los datos objetivos y subjetivos (características
definitorias/sintomatología), son las evidencias del problema que existe. (Iyer, 1997:132)

El problema se une a los factores relacionados con las palabras RELACIONADO CON, y
éstos se unen con las características definitorias mediante las palabras MANIFESTADO POR.

Para estructurar un diagnóstico enfermero de riesgo se emplean únicamente dos partes: problema +
factores de riesgo, ya que no existen datos objetivos y subjetivos (características definitorias). Los factores de
riesgo son aquellos que predisponen a un individuo, familia o comunidad a un acontecimiento nocivo. Siempre se
coloca la palabra “Riesgo” antes de la etiqueta diagnóstica.

En cuanto a la formulación de los diagnósticos de salud éstos únicamente llevan un solo elemento que es el
nombre correspondiente a la respuesta humana, a la cual se le anteponen las palabras “Potencial de aumento de...
o Potencial de mejora de” (Luis, 1998:8)

Al estructurar los diagnósticos enfermeros se debe evitar:

1. Identificar dos problemas al mismo tiempo.
2. Redactar el diagnóstico de manera que incrimine legalmente.
3. Usar debido a: en lugar de relacionado con; ya que la segunda frase identifica solo “una relación entre
la respuesta humana y los factores relacionados” y no necesariamente una causa-efecto.
 4. Redactar diagnósticos enfermeros con juicios de
valor que surgen de los valores perso nales, y normas del profesional de enfermería y no de datos
objetivos y subjetivos.
5. Cambiar el orden de los elementos del diagnóstico enfermero
6. Registrar dos enunciados en el diagnóstico enfermero que tengan igual significado.
7. Escribir formulaciones diagnósticas sin considerar factores relacionados, que la enfermera NO pueda
solucionar o modificar en forma independiente.
8. Emplear el diagnóstico médico en la formulación de un diagnóstico enfermero.

ESTRUCTURA DE LOS PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES.

En la redacción de los problemas interdependientes reales se necesita del problema, etiología del
problema y sintomatología; los problemas interdependientes de riesgo únicamente requieren del problema y
etiología; así como de las palabras riesgo de: al inicio de su formulación.

Para unir el problema a la etiología se recomienda utilizar las palabras secundario a: y para integrar la
sintomatología a la formulación se emplean las palabras manifestado por:

Ejemplos:
Insuficiencia respiratoria, SECUNDARIA A enfermedad pulmonar obstructiva crónica, MANIFESTADO POR
diseña, taquipnea, taquicardia, cianosis y aleteo nasal.

Riesgo de crisis convulsivas, SECUNDARIA A hipertermia.

PLANIFICACIÓN.

Una vez hemos concluido la valoración e identificado las complicaciones potenciales (problemas
interdependientes) y los diagnósticos enfermeros, se procede a la fase de planeación de los cuidados o tratamiento
enfermero. En esta fase se trata de establecer y llevar a cabo unos cuidados de enfermería, que conduzcan al
cliente a prevenir, reducir o eliminar los problemas detectados. La fase de planeación del proceso de enfermería
incluye cuatro etapas. (Carpenito, 1987) e (Iyer, 1989).

Etapas en el Plan de Cuidados

 Establecer prioridades en los cuidados. Todos los problemas y/o necesidades que pueden presentar una
familia y una comunidad raras veces pueden ser abordados al mismo tiempo, por falta de disponibilidad
de la enfermera, de la familia, posibilidades reales de intervención, falta de recursos económicos,
materiales y humanos. Por tanto, se trata de ordenar jerárquicamente los problemas detectados.

Posterior a la valoración y etapa de diagnóstico se concluye con un número de determinado de

diagnósticos de enfermería y problemas interdependientes, lo que hace necesaria la identificación de que
problemas son prioritarios para su atención, y realizar acciones inmediatas, porque presentan una
amenaza para la vida del usuario.

Siguiendo la jerarquía de Maslow, orden señalado por Alfaro:

  Prioridad 1: Problemas que amenazan la vida e
interfieren en las necesidades fisiológicas.
 Prioridad 2: Problemas que interfieren con la seguridad y la protección
 Prioridad 3: Problemas que intervienen con el amor y la pertenenciaPrioridad 4: Problemas que
interfieren con la autoestima.
 Prioridad 5: Problemas que interfieren con la capacidad de lograr objetivos personales.
(Autoestima o autorrealización
 Planteamiento de los objetivos del cliente con resultados esperados. Esto es, determinar los criterios de
resultado. Describir los resultados esperados, tanto por parte de los individuos y/o de la familia como por
parte de los profesionales.

Son necesarios porque proporcionan la guía común para el equipo de Enfermería, de tal manera que
todas las acciones van dirigidas a la meta propuesta. Igualmente formular objetivos permite evaluar la
evolución del usuario así como los cuidados proporcionados.

Deben formularse en términos de conductas observables o cambios mensurables, realistas y tener en

cuenta los recursos disponibles. En el trato con grupos familiares hay que tener en cuenta que el principal
sistema de apoyo es la familia, sus motivaciones, sus conocimientos y capacidad, así como los recursos
de la comunidad. Se deben fijar a corto y largo plazo.

Por último es importante que los objetivos se decidan y se planteen de acuerdo con la familia y/o la
comunidad, que se establezca un compromiso de forma que se sientan implicadas ambas partes,
profesional y familia/comunidad.

RESULTADOS ESPERADOS DE ENFERMERÍA (CRE)

NURSING OUTCOMES CLASSIFICATION (NOC)

En esta clasificación se presenta una manera estandarizada la terminología de resultados enfermeros.

Cada resultado representa un concepto que puede utilizarse para evaluar el estado de un paciente,
cuidador familiar, familia o comunidad para evaluar los efectos de las intervenciones de Enfermería.

El consenso de los resultados enfermeros estandarizados permitirá a las enfermeras estudiar y comparar
los efectos de las intervenciones enfermeras a lo largo del tiempo y entre los diversos ámbitos
asistenciales.

La clasificación puede utilizarse en la práctica, investigación y educación de enfermería. Proporciona un

vocabulario estándar y las medidas relacionadas para evaluar el estado del paciente y puede utilizarse
para demostrar los cambios en el estado del paciente después de las intervenciones de la enfermera. Los
resultados pueden utilizarse con los diagnósticos de Enfermería (NANDA), con las intervenciones de
Enfermería (CIE) y las características de los pacientes para que los estudiantes de Enfermería desarrollen
habilidades en la toma de decisiones clínicas.

Cada resultado posee una definición, una escala de medida e indicadores y medidas asociados. En la
clasificación los resultados son para su uso individual, familiar y comunitario.

LOS RESULTADOS:
La etiqueta del resultado y la definición son los componentes estandarizados del resultado por lo
consiguiente la terminología nunca deben cambiar. No se especifican los periodos en los que se debe
evaluar, pero se sugiere realizar una medición al iniciar los cuidados y al finalizar.
 LOS INDICADORES:
El propósito de los indicadores del resultados es ayudar a la enfermera a determinar el estado el paciente
para un resultado. Los dos acrónimos más utilizados en los indicadores son ERE, que quiere decir “en el
rango esperado” y DLN “dentro de los límites normales”. Estas siglas se han usado en lugar de
especificar el rango, y pueden diferir según la patología o las técnicas de laboratorio empleadas en un
ámbito específico.

ESCALA DE MEDICIÓN:
La clasificación contiene 17 escalas de medida tipo Liker. Cada escala está construida para que el
quinto , o el último punto, refleje el estado más deseable del paciente con respecto al resultado. La
situación más deseable no se alcanzará para todos los pacientes y el resultado esperado en una situación
dada se puede ser inferior a 5 en la escala de medida.

ESTRATEGIAS DE APLICACIÓN:
Pueden utilizarse diversas estrategias de aplicación. Una estrategia asume la aplicación de los
diagnósticos de la NANDA, CIE Y CRE. Cada libro (CIE Y CRE) comprende un apartado para la
vinculación de los diagnósticos NANDA y las etiquetas de intervenciones y resultados.

 Elaboración de las actuaciones de enfermería, esto es, determinar los objetivos de enfermería (criterios
de proceso). Determinación de actividades, las acciones especificadas en el plan de cuidados
corresponden a las tareas concretas que la enfermera y/o familia realizan para hacer realidad los
objetivos. Estas acciones se consideran instrucciones u órdenes enfermeras que han de llevar a la práctica
todo el personal que tiene responsabilidad en el cuidado del paciente. Las actividades propuestas se
registran en el impreso correspondiente y deben especificar: qué hay que hacer, cuándo hay que hacerlo,
cómo hay que hacerlo, dónde hay que hacerlo y quién ha de hacerlo.

Para un Diagnóstico de Enfermería real, las actuaciones van dirigidas a reducir o eliminar los factores
concurrentes o el Diagnóstico, promover un mayor nivel de bienestar, monitorizar la situación.

Para un Diagnóstico de Enfermería de alto riesgo las intervenciones tratan de reducir o eliminar los
factores de riesgo, prevenir la presentación del problema, monitorizar su inicio.

Para un Diagnóstico de Enfermería posible las intervenciones tratan de recopilar datos adicionales para
descartar o confirmar el Diagnóstico. Para los problemas interdisciplinarios tratan de monitorizar los
cambios de situación, controlar los cambios de situación con intervenciones prescritas por la enfermera o
el médico y evaluar la respuesta.

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (CIE)

NURSING INTERVENTIONS CLASSIFICATION, (NIC)

La Clasificación de las intervenciones de Enfermería (CIE) es una clasificación normalizada completa de

las intervenciones que realizan los profesionales de Enfermería. Es útil de para la documentación clínica,
la comunicación de cuidados en distintas situaciones, la integración de datos entre sistemas y situaciones,
la investigación eficaz, la cuantificación de la productividad, la evaluación de la competencia, la
retribución y diseño de programas.
La Clasificación incluye las intervenciones realizadas por los profesionales de Enfermería en función de
los pacientes, intervenciones tanto independientes como de colaboración y cuidados tanto directos como
indirectos.

La CIE puede utilizarse en todas las situaciones (Unidad de Cuidados Intensivos, Cuidados domiciliarios
y atención primaria).

Las intervenciones incluyen tanto la esfera fisiológica como la psicosocial. Las intervenciones se han
incluido para el tratamiento de las enfermedades, la prevención de enfermedades y para el fomento de la
salud. La mayoría de las intervenciones son para su atención de los individuos, pero muchas de ellas son
para su uso en familias y algunas para ser empleadas en comunidades enteras.

La CIE incluye un lenguaje sencillo y global, sin embargo maneja conceptos muy específicos, los cuales
se presentan a continuación:

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA: Todo tratamiento basado en el conocimiento y juicio clínico, que

realiza un profesional de Enfermería para favorecer el resultado esperado en el paciente. Hay
intervenciones directas e indirectas.

a) INTERVENCIÓN DIRECTA: Consiste en un tratamiento realizado a través de una interacción con el

paciente. Comprende las intervenciones fisiológicas y psicosociales.

b) INTERVENCIÓN INDIRECTA: Es un tratamiento realizado lejos del paciente pero con beneficio
para él, o grupo de pacientes.. Incluyen las acciones de cuidado dirigidas al ambiente que rodea al
paciente y la colaboración interdisciplinar.

c) TRATAMIENTO PUESTO EN MARCHA POR EL ENFERMERO: Es una intervención puesta en

marcha por un enfermero a partir de un diagnostico de enfermería; una acción autónoma basada en
el fundamento científico que se ejecuta en beneficio del paciente.

d) TRATAMIENTO PUESTO EN MARCHA POR EL MÉDICO: Es una intervención iniciada por

éste a partir de un diagnóstico médico, pero llevada a cabo por un personal de enfermería en
respuesta a una <<orden del médico>>. Los profesionales de Enfermería también pueden llevara
cabo tratamientos iniciados por otros proveedores de cuidados.

ACCIONES DE ENFERMERÍA: Las actividades o acciones específicas que realiza la enfermera para
llevar a cabo una intervención y que ayuda a avanzar al paciente al resultado deseado. Para poner en
práctica una intervención se requiere de una serie de actividades.

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA: El orden y la disposición de las

actividades de Enfermería en grupos, en función de sus relaciones y la asignación de denominaciones de
intervenciones a estos grupos.

TAXONOMIA DE LAS INTERVENCIONES: Organización sistemática de denominaciones de las

intervenciones en función de las similitudes de los que puede considerarse como estructura conceptual.

PACIENTE: El paciente es una persona, grupo, familia o comunidad que constituye el centro de la
intervención de Enfermería. Se utiliza el término paciente pero en algunas situaciones puede preferirse l
término cliente o persona.
 ELECCION DE UNA INTERVENCION DE ENFERMERIA:
La elección de una intervención de Enfermería para un paciente concreto forma parte de la toma de
decisiones clínicas del profesional de Enfermería. Al elegir una intervención deben tomarse en cuenta
seis factores: resultados deseados del paciente, características del diagnóstico de Enfermería, la base de
la investigación de la intervención, factibilidad de la ejecución, aceptabilidad del paciente y la capacidad
profesional.

 Documentación y registro:

La documentación se realiza en los planes de cuidados de Enfermería, existen tres tipos principalmente.
En las instituciones encontramos los individualizados como las hojas de Enfermería. En este instrumento
se anexa un formato de plan de cuidados individualizado y didáctico que le permite al alumno concretar
su proceso enseñanza aprendizaje.

EJECUCIÓN
La Ejecución es el inicio y terminación de las acciones necesarias para conseguir los
resultados definidos en la etapa de planificación. Consiste en la comunicación del plan a todos los que
participan en la atención del cliente. Las actuaciones pueden ser llevadas acabo por miembros del
equipo de atención sanitaria, por el cliente, o por su familia. El plan de cuidados se utiliza como guía.
El profesional de Enfermería continuara recogiendo datos relacionados con la situación del cliente y su
interacción con el entorno.

EVALUACIÓN
La última fase del proceso de Enfermería es la evaluación. Se trata de un proceso continuo
que determina la medida en que han conseguido los objetivos de la atención.

El profesional de Enfermería evalúa el progreso del cliente, establece medidas correctoras si

fuese necesario, y revisa el plan de cuidados de Enfermería.

Sin embargo, las fases del proceso están interrelacionadas y son interdependientes. Los datos
de la evaluación ofrecen información para las fases de diagnóstico y de planificación. De forma similar,
el plan de cuidados sirve de guía para la fase de ejecución y determina los criterios para a evaluación.
 (INSTRUMENTO
METODOLOGICO PARA
LA ATENCIÓN DE
ENFERMERIA)
 “ESTRUCTURA DEL INFORME DEL METODO ENFERMERO”

I. SECCIONES PREELIMINARES
 CUBIERTA
 CARÁTULA:
1. Nombre de la institución que avala el trabajo.
2. Título del trabajo: PROCESO ENFERMERO APLICADO A (Cliente, familia o comunidad).
3. Lugar donde se aplicó el proceso.
4. ELABORADO POR: (Nombre del alumno y grupo)
5. Asesoría de: ( Nombre de Docente y colaboradores en su caso)
6. Fecha de la aplicación.
 INDICE: Colocar EL número de la página en la parte derecha de la hoja.
 INTRODUCCIÓN: Sección donde se presenta en forma breve el contenido del trabajo. Explicar el
desarrollo de la metodología para la recolección de datos y desarrollo de cada etapa del proceso, así como la
presentación del marco teórico. (De una cuartilla a dos)
 JUSTIFICACIÓN: Razón de ser del informe resaltando la importancia de la aplicación del método
enfermero. (Una cuartilla)
 OBJETIVOS GENERALES: Logro que se pretende alcanzar con la aplicación del método enfermero y la
documentación de éste.

II. CONTENIDO DEL INFORME

 MARCO TEÓRICO: Conjunto de teorías que originan una investigación y sirven de fundamento para
relacionar una serie de fenómenos, por lo tanto en este apartado se deben desarrollar conocimientos que
coadyuven al proceso enseñanza aprendizaje y proporcionen todos los elementos para realizar los
razonamientos científicos para aplicar el proceso enfermero.

Un ejemplo puede ser Anatomía, Fisiología, Patología (Concepto, etiología, signos y síntomas, diagnóstico,
tratamiento, pronóstico, complicaciones, rehabilitación).
 VALORACIÓN:
1. Historia Clínica de Enfermería
2. Exploración Física (Resumen de los datos objetivos y subjetivos)

 PLAN DE CUIDADOS:
1. Formato individualizado del cliente, familia o comunidad y que concentra las etapas de diagnóstico,
planeación ejecución y evaluación.

 PLAN DE ALTA:
DIAGNÓSTICOS DE
ENFERMERÍA
Al momento del alta
OBJETIVO INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES
Estos deben ser Instrucciones para cuidados
cognoscitivos domiciliarios sobre dieta,
prevención de
complicaciones, signos de
alarma, promoción y
educación para la salud.
MATERIAL DIDÁCTICO
Se debe incluir todo el material
didáctico utilizado en las
intervenciones, (trípticos,
rotafolios, etc.)

NOTA: Incluir fecha y horario en las intervenciones para documentar la ejecución de los planes
tanto de cuidados como de alta.

 FARMACOLOGÍA: Incluir la farmacología de los medicamentos que tiene prescritos el paciente.

 ANEXOS: Incluir la guía de valoración completa con la que se recolectaron los datos.
 GLOSARIO
 BIBLIOGRAFÍA: Mínimo 5 bibliografías.
 RESUMEN DE LA VALORACIÓN

Registrar los datos objetivos y/o subjetivos que se obtuvieron durante la valoración del
paciente y de su entorno

DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS

temperatura

Incontinencia urinaria

adinamia

dolor
 PRIORIZACION DE LAS NECESIDADES Y/O PROBLEMAS DETECTADOS

Anotar en la columna izquierda las necesidades y/o problemas identificados en el paciente y

en la columna de la derecha la priorización con base en las necesidades de la persona
según la pirámide de Maslow.

IDENTIFICACION DE LA NECESIDAD PRIORIZACIÓN DE LA NECESIDAD

A. 1.

B. 2.

C. 3.

D. 4.

E. 5.

F. 6.

G. 7.

H. 8-

I. 9.

J 10.
 VALORACION

I. HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA

1.- DATOS DE IDENTIFICACION:

Nombre_____________________________________________________________
Servicio______________ No. De cama_______ Fecha de Ingreso_______________
Edad____________ Sexo___________________ Estado civil__________________
Escolaridad____________________ Ocupación_____________________________
Religión ______________________ Nacionalidad_____________________Lugar de
procedencia__________________________________Domicilio_________________
____________________________________________________________________

2.- PERFIL DEL PACIENTE

AMBIENTE FISICO
Habitación:
Características físicas (iluminación, ventilación, etc.)__________________________
Propia, familiar, rentada, otros: ___________________________________________
Tipo de construcción: __________________________________________________
Número de habitaciones: _______________________________________________
Animales domésticos: __________________________________________________

SERVICIOS SANITARIOS:

Agua (intradomiciliaria, hidratante, público, otros) ____________________________

____________________________________________________________________
Control de basura:_____________________________________________________

Eliminación de deshechos (drenaje, fosa séptica, letrina, otros) _________________

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Iluminación: _________________________________________________________
____________________________________________________________________
Pavimentación: _______________________________________________________
____________________________________________________________________
VIAS DE COMUNICACIÓN

Teléfono: ___________________________________________
Medios de transporte:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Recursos para la salud:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

HABITOS HIGIENICOS DIETETICOS

Aseo: Baño (tipo, frecuencia)

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
De manos ___________________________________________________________
Bucal: ______________________________________________________________
Cambio de ropa personal (parcial, total y frecuencia):__________________________
____________________________________________________________________

Alimentación:

Desayuno (horario, alimentos) ___________________________________________

Comida (horario, alimentos) _____________________________________________
Cena (horario, alimentos) _______________________________________________
PREFERENCIA _______________________________________________________
Desagrado ___________________________________________________________
Intolerancia __________________________________________________________

Eliminación (horario y Características)

Vesical ______________________________________________________________
Intestinal ____________________________________________________________

Descanso (tipo y frecuencia)

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Sueño (horario y características)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Diversión y/o deportes: _________________________________________________
____________________________________________________________________
Estudio y/o trabajo: ____________________________________________________
____________________________________________________________________

Otros: ______________________________________________________________

COMPOSICION FAMILIAR:

PARENTESCO EDAD OCUPACION PARTICIPACION ECONOMICA

DINAMICA FAMILIAR:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

DINAMICA SOCIAL:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

COMPORTAMIENTO (CONDUCTA): ______________________________________

RUTINA COTIDIANA: __________________________________________________

3.- PROBLEMA ACTUAL O PADECIMIENTO

Problema padecimiento por el que se presenta:

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLOGICOS:

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES OBSTETRICOS:

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Compresión y/o comentario acerca del problema o padecimiento:

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Participación del paciente y la familia en el diagnóstico tratamiento y rehabilitación:

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

II. EXPLORACIÓN FÍSICA

Inspección:

Aspecto físico: ________________________________________________________

____________________________________________________________________
 Aspecto emocional (estado de ánimo,
temperamento, emociones):
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Palpación: ___________________________________________________________
____________________________________________________________________
Percusión: ___________________________________________________________
____________________________________________________________________
Auscultación: _________________________________________________________
____________________________________________________________________
Peso y talla: __________________________________________________________

III. DATOS COMPLEMENTARIOS

EXAMENES DE LABORATORIO:

CIFRAS

FECHA TIPO NORMALES DEL PACIENTE OBSERVACIONES

EXAMENES DE GABINETE:

T I P O OBSERVACIONES

IV. PROBLEMAS DETECTADOS: ________________________________________

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

V. Dx. DE ENFERMERIA: _______________________________________________

 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA (PLACE)

RESPUESTA HUMANA:__________________________________

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRE: EDAD: SEXO: No. AFILIACION:

DOMICILIO: DX MÉDICO: FECHA:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA NANDA

 RESULTADO NOC INDICADORES INTERVENCIONES NIC

ESCALA DE LIKERT ACTIVIDADES NIC FUNDAMENTACIÓN

1
2
3
4
5
EVALUACION

FECHA
HORA
LIKERT
OBSERVACIONES

Nombre y firma del (los) estudiante (s) de

enfermería