Diagnóstico e Planeamento

Diagnóstico e Planeamento
- A recolha de informação é uma base para estabelecermos um diagnóstico, e consequentemente, um plano de tratamento
adequado. Quando mais completa esta for, menor será a probabilidade de cometermos erros no tratamento. Portanto, é crucial
que não exista omissão de informação relevante.
1.º e 2.º aula – 19 e 26/09
A informação que o paciente nos vai dando, vai estar inserida em 3 grupos:
× Sinais
× Sintomas
× Queixa principal (esta é a que traz o paciente à consulta)
A recolha de informação consiste em várias etapas:

× História
× Exames de rx
× Exame clínico
× Outros exames auxiliares de diagnóstico
É importante saber filtrar e avaliar a informação, umas são importantes para o diagnóstico e outras não. Esta informações
importantes irão consistir numa lista de problemas, que não têm que ser necessariamente uma lista de diagnósticos.
Recolha de informação: Lista de problemas

1. História
2. Exame clínico Avaliação das Informações
3. Exame radiográfico informações importantes
4. Outros auxiliares
de diagnóstico Diagnósticos
É importante na fase de recolha de informação, é importante não adiantarmos muitas informações ao paciente porque ainda
não temos informação suficiente para estabelecer o diagnóstico definitivo. Nem todas as listas de problemas tem que ter um
diagnóstico ou tratamento associado. Ir mudando várias vezes de plano de tratamento ou a informação dada ao paciente, cria
insegurança.
História do paciente:
“ Never treat a stranger “ - O desconhecimento de algumas situações importantes relativas à saúde de um paciente pode
colocar a sua vida em risco, se não tivermos os devidos cuidados. A recolha de informação nunca é uma perda de tempo, é uma
forma de obter segurança no tratamento.
Métodos primários para a recolha de informação:

1. Ficha clínica e questionários
2. Entrevista aos pacientes
Métodos secundários de recolha de informação: (inclui uma 3.º pessoa)

1. Consulta de outros profissionais médicos dentistas e outros médicos que possam fornecer informações importantes
2. Comunicação com familiares em determinadas circunstâncias
Muitas vezes, o preenchimento do questionário sobre a história do paciente é feito pelo paciente/ assistente / rececionista. No
entanto, nem sempre o paciente entende a pergunta, ou pode não estar com paciência e atenção ao responder. Existem tantas
outras informações que podem não estar presentes no questionário e serem cruciais, portanto, o questionário não deve ser o
único meio de recolha de informação porque têm limitações. Ao ser complementado com uma entrevista, esta irá dar lugar a
que sejam propostas dúvidas ou ir além das perguntas do questionário.
Mas afinal, o que integra a história do paciente?

× Dados demográficos
× Queixa principal
× História clínica geral
× História clínica dentária
× História psicossocial
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Miriam Alves de Oliveira
Dados demográficos:
× Nome, morada, telefone, nome e telefone do médico, seguro, SNS, etc
Pode ser elaborado pela assistente e muitas vezes e normalmente é preenchido na receção do paciente.
Queixa principal:
× Motivo principal que o paciente apresenta para a consulta
× Usar as palavras do paciente (entre aspas)
× Sintoma/ pedido – muitas vezes é um pedido muito objetivo, tal como “dói-me um dente”, porém outras vezes é mais
difícil de conseguir perceber, tal como “mastigar mal”. Estes dois pedidos requerem abordagens diferentes, mas ao
elaborar o plano de tratamento, seja em qual caso seja, devemos ter sempre em mente a queixa principal
× Atuar assim que possível – nem sempre é possível resolver a queixa principal logo nas primeiras consultas quando o
pedido não é muito objetivo
Quando não conseguimos atuar logo na queixa principal, isto deve ser explicado ao doente para criar uma relação de
confiança e gerir as expectativas.
História clínica geral:

× Sistema cardiovascular × Sistema genitourinário × Medicação com ou sem
× Sistema respiratório × Sistema musculoesquelético receita médica –
× Sistema nervoso central × Sistema endócrino importante saber que o
× Sistema gastrointestinal × Pele, olhos, ouvidos paciente toma algo de
venda livre
É importante estar atualizado de patologias atuais ou passadas, se estão resolvidas ou em tratamento.
História clínica dentária

× Data da última consulta
× Frequência de consultas
× História de problemas após tratamentos dentários
× Hábitos de HO – escova, quantas vezes, flúor, pasta dentífrica etc
Permite-nos ter uma ideia dos antecedentes, até que ponto iniciou ou concluiu os tratamentos, se cumpre com as consultas
regulares, histórico de cáries etc.
História psicossocial:
× História social, emocional e comportamental
× Estilo de vida, ocupação, hábitos (tabaco, álcool, drogas), recursos financeiros
× Atitude face ao médico: prioridades, expectativa, motivação
× Disponibilidade para o tratamento, meios de transporte (se se desloca sozinho ou está pendente de um 3.º)
Em alguns casos, pode sobrepor-se à história clínica dentária, como pacientes que iniciam, mas não completam os tratamentos.
Isto pode ser devido a dificuldades financeiras ou medo do médico dentista.
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Exame Clínico
Deve ser feito de forma exaustiva e recolher todas as informações importantes, sendo atualizado ao longo do tempo e sempre
que necessário.
× Exame físico
× Exame intra e extra-oral
× Exame periodontal
× Exame dentário
× Oclusão
× Exame radiológico
Exame físico:
× Postura e movimento
× Pele – alterações de cor de pele podem indicar por exemplo anemias, hepatites etc.
× Sinais vitais
× Nível cognitivo
× Capacidade de comunicação
× Doenças sistémicas com implicações no tratamento
× Frequência e ritmos cardíacos, tensão arterial
Exame extra-oral:
× Forma e simetria facial
× Pele – alterações
× ATM – palpação e perceber se há assimetrias no movimento ou ruídos – importante discriminar o tipo de ruído
× Olhos, orelhas, nariz
× Glândulas salivares major
× Nódulos linfáticos
× Glândula tiróide
Exame intra-oral:
× Lábios
× Mucosa vestibular
× Língua
× Pavimento da boca
× Glândulas salivares – verificar por exemplo se a parótida está funcional: colocar um rolo de algodão na emergência
do canal de Stenon e quanto o retiramos, deve surgir de imediato uma gota de saliva
× Palato mole e duro
× Orofaringe
Se no exame extra-oral detetarmos alguma adenopatia, quando fizermos o exame intra-oral devemos verificar se as estruturas
para onde esses gânglios drenam têm cáries, doença periodontal, etc.
Exame periodontal:
× Estado da HO × Recessão gengival × Avaliação da mobilidade
× Aspecto dos tecidos de × Volume de gengiva dentária
suporte queratinizada × Periodontograma
× Acumulação de PB ou × Inserção de freios × Sondagem
resíduos de alimentos × Presença de lesões de
× HPS furca
O exame periodontal é tanto mais importante quanto maior o n.º de alterações que encontrarmos.
Exame dentário:
× Espelho, sonda × Rolos de algodão e × Registo feito pela auxiliar
× Sonda periodontal compressas × Spray frio e lamparina
× Papel articular e pinça de × Seringa de ar/ água
miller × Fio dentário
Muitas vezes o paciente chega com tanta PB que é impossível fazer o exame dentário sem primeiro fazermos uma
destartarização.
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Oclusão:
× Alinhamento das linhas médias
× Plano oclusal
× Plano oclusal
× Inclinação dentária
× Sinais de atrição, erosão ou abrasão
× Overbite e overjet (normais, aumentados, diminuídos)
× Classificação de Angle
× Mordida aberta (MA) ou mordida cruzada (MC)
× Interferências em relação cêntrica (RC) – e se esta quando passa para PIM tem ou não desvio da linha média. Para
percebermos se é fácil intervir com desgastes seletivos ou se vai implicar intervir em mais dentes
× ATM
× Movimentos excursivos (protrusivo, lateralidades)
Exame Radiológico:
× Rx periapical
× Rx bitewing ou interproximal
× Rc oclusal
× Rc panorâmico
× TC/ CBCT
Sempre que necessitamos de recorrer a imagiologia que nos apoie na recolha de informação ou na elaboração de um
diagnóstico, devemos sempre pesar e ponderar o seu benefício em relação à exposição de radiação por parte do paciente, o
benefício tem que ser sempre superior!
Rx periapical:
× Mostra 1 dente e osso circundante
× Útil: imagem de 2 dente, deteção de cáries, sinais de doença periodontal ou periapical, detenção de perda óssea.
Útil como imagem localizada de uma determinada situação
× Limitações: dimensão da imagem (reduzida, muito localizada), colocação intra-oral (muito paciente tem reflexo de
vómito etc)
A imagem é tanto mais válida/ fidedigna e permite comparação ao longo do tempo se for usada com dispositivos
paralelisadores que nos permitam colocar a imagem sempre com a mesma angulação em relação às estruturas dentárias.
Rx interproximal:
× Mostra a porção coronal dos dentes de ambas arcadas assim como o osso crestal (se não existir perda óssea)
× Útil: deteção de cáries interproximais e avaliação da crista óssea
× Limitações: dimensão da imagem (reduzida) e colocação intraoral
Rx oclusal:
× Colocado sobre o plano oclusal, entre os dentes
× Uso limitado a lesões do palato ou estudo de supranumerários, sialolítiases ou inclusões dentárias
Não é muito frequente e pode ser feito com as películas das periapicais, porém vamos ter imagens muito pequenas e temos que
ter a certeza que o cone está posicionado de forma correta, o que é complicado.
Rx panorâmico:
× Mostra imagem ampla dos maxilares e áreas adjacentes
× Útil: Fácil de obter
× Limitações: Baixa resolução e sobreposição de estruturas
É útil como 1.ª abordagem quando estamos a estabelecer um diagnóstico, dá-nos uma ideia global da situação. Raramente
pode ser usada como diagnóstico definitivo. Ter sempre atenção a rx panorâmicos cortados! É Imprescindível que apanhe as
ATM.
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TC/ CBCT:
Nos últimos 10-15 anos os CBCT têm ganho muito mais vantagem em reçaão à TAC helicoidal porque nos permite uma imagem
tridimensional. Para além disso, o CBCT permite imagens muito localizadas de altíssima resolução e com uma dose de radiação
substancialmente menor.
O único problema é que o CBCT não é comparticipado pelo SNS, logo que fica muito mais dispendioso em relação a uma TAC
que é comparticipada.
Outros auxiliares de diagnóstico:

× Modelos de estudo
× Enceramentos de diagnóstico
× Goteiras oclusais
× Remoção de lesão cariosa
× Consulta de grupo
× Testes laboratoriais
× Biópsias
× Exames microbiológicos e outros
Principalmente nos casos de reabilitação, vai ser muito frequente o uso de modelos de estudo e montagem em articulador. É
uma forma de termos um registo da situação clínica antes de iniciarmos o tratamento, o que pode ser útil em casos de litigio e
de comparação antes-após.
Modelos de estudo:
× Prévia documentação e análise da dentição – avaliação da oclusão, curva de Spee e Wilson são mais fáceis de
avaliar em articulador
× Devem ser sempre montados em articulador
× Apresentação da informação ao paciente
× Poderão ser usados para próteses provisórias, goteiras etc
Enceramentos de diagnóstico:
× Pode ser analógico ou digital
× Pré-visualização do tratamento proposto – é possível passar esta pré-visualização para a boca do paciente através
de mock-ups
× Áreas edêntulas/ alteração da forma ou posição dentária
Os mock-ups são uteis para colocar na boca do paciente e mostrar as alterações que queremos introduzir antes de iniciarmos o
tratamento, e ter uma ideia geral de como vai ficar. É uma ferramenta de diagnóstico útil, uma vez que conseguimos mostrar e
ter a aprovação do paciente previamente a alterações inalteráveis.
Goteiras oclusais:
× Sinais de DTM
× Diagnóstico e tratamento
Podem ser usadas para tratamento ou como meio de diagnóstico, pois permitem por exemplo dar suporte oclusal numa classe i
de Kennedy em que o paciente precisa de fazer muitos tratamentos antes de chegar à reabilitação propriamente dita.
São uma forma reversível de alterações oclusais, que podemos ir alterando, aumentando ou diminuindo a DVO, corrigir
posicionamento da mandíbula etc.
Remoção de lesão cariosa:

× Testa a restaurabilidade do dente
Nem todas as lesões são restauráveis nem todos os dentes fraturados são possíveis de manter em boca.
Consulta de grupo:
× Médico dentista – informações sobre a saúde geral do paciente
× Outro médico dentista – opinião de outras especialidades para perceber as alternativas terapêuticas
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Exames laboratoriais:
× Alteração da coagulação
× Alteração do sistema imunitário
× Problema sistémico não controlado (leucemia, diabetes, HTA, etc.)
Biópsia:
× Lesões orais persistentes
× Exame histológico
Útil para alterações que se assemelhem a displasias, que se mantém ao longo do tempo mesmo depois de eliminados aqueles
que parecem ser o seu fator etiológico (próteses mal adaptadas, dentes fraturados, etc.)
Depois de eliminarmos o fator etiológico e após um acompanhamento de uma ou duas semanas as alterações não
desaparecerem, é aconselhado fazer uma análise histológica. Se for um ramo em que não nos sentimos confortáveis para atuar
ou biopsar, encaminhar para outro colega, mas nunca deixar por diagnosticar!
Exames microbiológicos e outros:

× Diagnóstico de atividade de cárie e doença periodontal
× Atividade de cárie: Streptococcus mutans e lactobacilli
× Atividade de doença periodontal: doseamento de enzimas e mediadores inflamatórios no fluído crevicular. Sondas de
DNA
× Fluorescência por laser: sinais de desmineralização e lesões de cárie (é o meio com maior sensibilidade e
especificidade)
É possível identificar uma suscetibilidade individual para desenvolvimento de doença periodontal.

Em relação à cárie dentária, saber que a fluorescência por laser é o teste de diagnóstico de cárie com maior acuidade de
diagnóstico, mas é dispendioso.
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Estabelecimento de um plano de
tratamento
3ª/ 4.º/ 5.º aula – 10 , 17 e 24/10
Objetivos:
× Informação necessária para que o paciente esteja apto a tomar decisões
× Revisão da evolução nas diversas áreas relacionadas com medicina dentária
× Modelo de decisão para o estabelecimento do plano de tratamento
Para que o paciente consiga entender o que lhe vamos propor no plano de tratamento é importante envolve-lo na tomada
de decisão. A sua colaboração é imprescindível para o sucesso clínico a longo prazo.
Envolver o paciente na tomada de decisão é também um benefício para a sua motivação para aquilo que são as necessidades
e cuidados que têm que ter diariamente para que o plano de tratamento seja bem sucedido. Da parte do médico dentista,
temos de nos manter o mais atualizados possível.
Modelo tradicional para o estabelecimento do plano de tratamento:
Lista de diagnósticos/ Construção da sequência de

Avaliação do paciente
problemas tratamentos
Neste modelo, o paciente está isento de decisão, o que não é suposto.

A grande dificuldade que encontramos é que como o doente não está envolvido, muitas vezes não entende o que nós queremos
fazer e quanto mais complexo é o plano de tratamento, mais importante é o envolvimento do paciente na tomada de decisão.
Alternativas terapêuticas teremos sempre mais do que uma e, por isso, a decisão final tem de ser tomada com a colaboração
do doente.
Limitações:
× Modelo não aplicado na clínica
× Não avalia o risco – não avalia fatores de risco e, portanto, o plano de tratamento fica desadequado, porque a
atitude terapêutica varia substancialmente com os fatores de risco
× Modelo simplista – alargamento para cobrir as necessidades paciente/ profissional
“PRIMUM NON MALEFICERE” – Sempre que tratamos um paciente, um dos principais objetivos é nunca deixá-lo pior do que
quando nos procurou. Para isso existem várias alternativas terapêuticas.
Ex: Um paciente com doença periodontal severa e perda óssea podemos ter duas opções: extrair ou manter os dentes.
Se o paciente tiver recursos financeiros, o mais provável será estabilizar a doença periodontal, extrair os dentes e colocação de
implantes. Porém, se o doente tiver baixos recursos financeiros, o paciente estará mais confortável e com mais qualidade de
vida ao manter os dentes dele desde que assintomáticos e com doença periodontal estabilizada ao invés de colocar 2 próteses
totais.
Por isso, às vezes na mesma situação clínica, a atitude terapêutica pode ser diferente.
Porque é que os médicos dentistas nem sempre concordam quanto ao plano de tratamento?
1. Desacordo quanto ao diagnóstico
2. Não avaliação do risco
3. Incerteza quanto ao prognóstico
4. Ausência de avaliação dos resultados esperados
5. Interpretação divergente da expectativa do paciente
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1-Desacordo quanto ao diagnóstico:
× Ao nível do profissional
× Ao nível do paciente
Estudo de Bader e Shugars:
® Deteção visual de cáries oclusais: 59% sensibilidade e 72% especificidade
® Deteção visual-tátil de cáries oclusais: 39% sensibilidade e 94% especificidade
® Deteção por rx de lesões interproximais: 50% sensibilidade e 87% especificidade
Sensibilidade: é a capacidade de identificar os indivíduos saudáveis (identificar ausência de doença). O teste é tanto mais
sensível quanto maior capacidade tem de identificar os indivíduos saudáveis, portanto se eu tenho um teste com baixa
sensibilidade ele vai-me dar falsos positivos.
Especificidade: é a capacidade que um teste tem de identificar os indivíduos doentes, identificar doença. Se eu tenho um teste
que que tem uma alta especificidade vai identificar muito bem as situações em que a doença efetivamente existe, portanto vai
dar uma baixa percentagem de falsos positivos.
Acuidade de Diagnóstico: é o que nos diz se o teste é bom para determinada doença, é a relação entre sensibilidade e
especificidade.
Ter a noção de qual é a sensibilidade e especificidade de cada um dos testes, ajuda-me a perceber quais são os testes de
diagnóstico que melhor se aplicam na deteção de uma determinada entidade clínica. Muitas vezes, os médicos dentistas, entre
eles, não concordam acerca de um plano de tratamento porque não concordam com o diagnóstico e isto tem a ver com o tipo de
testes que usamos para diagnóstico, a não avaliação do risco que faz variar os planos de tratamento, a incerteza quanto ao
prognóstico e não termos o conhecimento necessário para tomar as melhores decisões relativas ao melhor plano de tratamento,
qual o mais indicado para determinada situação ou os que têm melhores resultados, e perceber antes de tomar decisões
terapêuticas o quê é que o doente espera de nós, porque às vezes, o que nós pensamos ser uma necessidade de tratamento nem
sempre para o doente o é.
2 Ausência de avaliação do risco:

× Avaliar o risco relativo à doença e ao paciente
× Faz variar imenso os planos de tratamento
× A não avaliação do risco de cárie pode levar a sobretratamento.
3 Incerteza quanto ao prognóstico

× Definição de prognóstico
× O plano de tratamento depende exclusivamente da experiência clínica
× Leva a ausência de consenso
Ao avaliar fatores de risco, consequentemente, é tomada uma decisão relativamente ao prognóstico. Prognóstico esse que é
tanto pior quanto maior o n.º de fatores de risco presentes. Não é mais que a previsão de evolução de determinada patologia
que varia ao longo do tempo, consoante o controlo dos fatores de risco. Se não forem avaliados os fatores de risco, as decisões
terapêuticas vão apenas basear-se na experiência clínica, naquilo que já se está habituado a fazer, mas não é adequado ao
plano de tratamento daquela situação específica.
4 Avaliação dos resultados esperados

× Falta de estudos estandardizados
× Decisões baseadas em saber empírico
Temos de conhecer o que está publicado na literatura relativamente aos planos de tratamento. Nas áreas onde vamos atuar
temos que ter o saber muito bem fundamentado para perceber que alternativas existem e de que forma se podem adaptar ao
paciente. Apresentar sempre todas as alternativas, vantagens e desvantagens e só depois tomar a decisão em conjunto.
5 Interpretação divergente da expectativa do paciente

× Seleção da informação do paciente
× Dentista com ideias pré-concebidas
É importante não assumir que todas as situações presentes na boca do paciente são necessidades de tratamento – não ter
ideias pré-concebidas
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Avaliação do risco de tratamento:
× Nem todos os pacientes têm a mesma predisposição para desenvolver doença
× Indicadores de risco: fatores identificáveis que quando presentes aumentam a probabilidade de ocorrência de
doença
× Indicadores de risco mutáveis vs imutáveis
É nos fatores de risco mutáveis que vamos atuar no sentido de os controlar, se o paciente colaborar. Todas as patologias têm
fatores de risco. É importante no momento de recolha da história clínica, procurarmos por fatores de risco.
Quando presentes, os fatores de risco podem alterar: gravidade, duração ou aparecimento de determinada patologia.
× Eliminação dos fatores de risco – reduz a progressão, gravidade, duração ou ocorrência de doença
× Gradação do risco: alto, moderado, baixp
A avaliação do risco vai ajudar a identificar as situações em que o risco de aparecimento/ agravamento / recidiva é maior.
Há 5 categorias que podem estar relacionados com indicadores de risco:

1. Fatores hereditários
2. Doenças sistémicas
3. Fatores comportamentais e dieta
4. Fatores de risco relacionados com o stress, ansiedade e ambientais
5. Fatores funcionais ou traumáticos
1 Fatores hereditários
Predisposição genética para anomalias dentárias específicas (Amelogénese/ dentinogénese imperfecta/ displasia dentinária)
ou não dentárias (epidermólise bolhosa, fenda palatina, mal-oclusão severa).
Aconselhamento genético:
× Encaminhamento para consulta com especialista
× Tipo de hereditariedade
Educação do paciente:
× Instruções quanto à real causa da doença
× Auxiliar o paciente a controlar outros fatores de risco
No sentido de reforçar todas as medidas possíveis de controlar, para não permitir que o desenvolvimento da patologia não
seja de forma tão elevado.
Prevenção: Adoção precoce de medicas preventivas
Reconhecimento precoce:
× Monitorização de sinais precoces de doença
× Diagnóstico precoce – para que as lesões identificadas precocemente tenham um prognóstico mais favorável
Intervenção precoce:
× Previne a evolução da doença
× Reduz a morbilidade
2 Doenças sistémicas:
Há doenças sistémicas que aumentam a probabilidade de aparecimento de patologia intra-oral (ex: diabetes aumenta o risco
de cárie e doença periodontal).
Para além disso, certas doenças interferem no tipo e timming de atuação. Devido a certa doença, podemos não conseguir atuar
no momento indicado.
Por exemplo, no atendimento de um diabético, devemos preferencialmente escolher as consultas a meio da manhã e nunca
próximo do final do dia, uma vez que provavelmente já terá ingerido algo há muito tempo. Contudo, as consultas também não
podem ser muito próximas de alguma refeição.
Nos casos de doença do refluxo gastro-esofágico (DRGE) temos que ter mais cautela nos tratamentos, nomeadamente,
tratamentos de prótese fixa ou adesiva. Numa fase de tratamento desta doença devemos atuar com tratamentos provisórios, e
após estabilização da mesma passamos aos definitivos, quando o nível de ácido intra-oral estiver mais controlado.
No caso de endocardites bacterianas, as extrações devem ser feitas no menor n.º de consultas possível para diminuir o n.º de
tomas de antibióticos.
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3 Fatores comportamentais e dieta
Quando existem hábitos nocivos (tabaco, álcool, alimentos açucarados) é necessária uma educação para modificação ou
eliminação do hábito.
Todos estes fatores podem constituir fatores de risco de patologia oral, e se os identificarmos devemos tentar reduzir/ eliminar
para melhorar o prognóstico (são fatores mutáveis).
4 Fatores de risco relacionados com o stress, ansiedade e ambientais

× Líquen plano oral – existência de patologia relacionada com o sistema imunológico
× Fácil acesso a alimentos – ex: cozinheiros, muitas vezes não tem cuidado com a ingestão constante de alimentos
× Piscinas (controlo dos níveis de cloro) – os nadadores muitas vezes contactam com piscinas com níveis de cloro muito
elevados
× Ansiedade relacionada com a consulta dentária – adiam os tratamentos ao máximo e só aparecem quando têm
sintomatologia
5 Fatores funcionais ou traumáticos:

× História de bruxismo e fraturas dentárias frequentes
× Adotar medidas preventivas
Doentes que referem que sempre que desvitalizam um dente ele parte, ou que os dentes da prótese estão sempre a partir – é
um forte indício de fator de risco traumático. Os hábitos parafuncionais constituem também um fator de risco traumático. Nestes
casos devemos ter uma atitude terapêutica preventiva.
História passada de doença: é um forte indicador do risco de doença. É importante saber o passado do doente relativamente a
essa experiência.
Fatores de risco de cárie:

1. Exposição radicular
2. Experiência passada de cáries/ restaurações
3. Quantidade de dentes ausentes
4. Dieta
5. Redução do fluxo salivar
6. Prótese parcial removível (PPR)
7. Índice de placa elevado
8. Hábitos tabágicos
9. Falta de acesso a cuidados dentários (recurso SE/ nível educacional)
Prognóstico:
§ Excelente
§ Favorável
§ Desfavorável
§ Mau
Depois de recolhida toda a informação, é o momento de previsão do plano de tratamento e do seu prognóstico.
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Previsão dos resultados finais:
1. Quando substituir uma restauração?
§ Recidiva de cárie
§ Defeitos marginais
§ Reparação de cárie recorrente isolada
Se a radiografia deixar dúvidas, têm que se atuar terapeuticamente e remover a restauraçã. Nestes casos é necessário alertar
para a possibilidade de ter que fazer um TENC.
2. Quando sugerir a colocação de uma coroa num dente muito restaurado?

§ Será que a presença de uma grande restauração direta é suficiente para indicar o tratamento para
uma coroa total? – Um dos fatores de decisão é a presença/ ausência de fatores traumáticos, isto
vai definir o quão invasivos teremos que ser. Alguns fatores a considerar antes de colocar coroa:
§ Qual a estabilidade/ viabilidade do dente?
§ O dente recebe carga oclusal excessiva?
§ Qual a experiência passada do paciente quanto a fraturas dentárias?
§ Existe um risco aumentado de fratura do dente?
§ Qual a probabilidade de, para confecionar a coroa, necessitarmos de procedimentos
adicionais?
§ Qual a probabilidade de futuras sequelas negativas?
§ Qual o prognóstico do dente, com ou sem coroa?
3. Quando substituir um dente posterior ausente?

§ tem antagonista?
§ Risco de extrusão?
§ Risco de inclinação dos dentes adjacentes?
Quando fazemos a extração de um dente, devemos informar o paciente de quais são as alterações e consequências que se
poderão suceder, e discutir quais as alternativas mais viáveis para substituir o dente.
4. Quando retratar um dente com TENC deficiente? Depende do:

§ Risco de agudização
§ Tipo de tratamento proposto
§ Recursos financeiros – não adianta fazer um TENC para manter o dente em boca se o doente depois
não vai ter recursos financeiros para colocação de uma coroa, por exemplo.
Estabelecimento de um plano de tratamento:

× Estabelecimento dos objetivos do tratamento
× Faseamento do plano de tratamento – forma de sistematização para facilitar a sua realização
× Apresentação do plano de tratamento ao paciente
× Sequenciamento de procedimentos
× Obtenção do consentimento informado
× Documentação do plano de tratamento
Depois de pensarmos num plano de tratamento, vamos recolher toda a informação necessária para dar todas as alternativas
de tratamento, de forma individualizada ao paciente. É importante a objetividade na comunicação e a linguagem simples.
Objetivos de tratamento:
Expectativas do paciente:
× Metas a curto e longo prazo
× Evitar questões que inibam os pacientes na resposta
× Procurar questões abertas (que não condicionem a resposta)
× Influenciar quando necessário
Por vezes teremos que definir uns objetivos a curto prazo, e outros a longo prazo de forma a fasear o tratamento.
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No estabelecimento dos objetivos do tratamento
vamos ter situações inerentes ao paciente que vamos
considerar fatores modificadores e de que alguma forma vão
influenciar o plano de tratamento final.
Os fatores modificadores do MD não têm de ser,
necessariamente, um problema.
A manutenção, monitorização e prevenção têm de
fazer sempre parte do plano de tratamento global e não é o
mesmo em todas as situações clínicas, vai depender das
necessidades de tratamento, da colaboração do paciente e
também do tratamento executado.
Aplicados os fatores que de alguma forma afetam o
tratamento, estamos em condição de começar a definir o
plano de tratamento, de forma faseada e individualizada.
A última fase do tratamento é sempre a fase de manutenção, que é tão importante como todas as outras e que pode
levar ao insucesso a curto prazo de um plano de tratamento perfeitamente executado.
Modificadores do paciente:
× Positivos:
Ú Interesse na sua saúde oral
Ú Disponibilidade financeira
Ú História de cuidados dentários regulares
× Negativos
´ Limitações de tempo ou financeiras
´ Medo de tratamentos dentários
´ Falta de motivação
´ Saúde oral deficiente
´ Hábitos orais nocivos
´ Saúde geral débil
Expectativas do médico dentista:

× Eliminação da dor e das lesões de cárie
× Melhor tratamento, tratar situações mais graves primeiro, opção do material restaurador
O médico dentista tenta sempre aproximar-se o mais possível do plano de tratamento ideal, porém na realidade nem sempre é
possível. O plano de tratamento deve ser adaptado ao paciente.
Plano de tratamento adaptado:

× Equilibra os objetivos do tratamento do paciente com os do MD
× Devem ser documentados os motivos para a alteração do plano de tratamento ideal
O plano de tratamento adaptado equilibra as expectativas do MD com as expectativas do doente, juntamente com os fatores
modificadores. Geralmente, o motivo mais frequente que leva a alterações do plano de tratamento ideal são os recursos
financeiros.
Existem casos em que é preferível não tratar, pois as consequências de tratar são piores. No caso de periodontite severa com
prognóstico reservado, por exemplo, é preferível ensinar um paciente a controlar a placa bacteriana e estabilizar a perda
óssea e a dor associada do que a extração total e colocação de implantes num paciente que não tem recursos financeiros.
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Modificadores do MD:
1. Nível de conhecimento:
× Inexperiente
× Acomodado
× Consciente
2. Aptidão técnica:
× Referenciar o paciente
As inaptidões técnicas não têm de ser um problema, desde que saibamos das nossas limitações e aconselhemos e referenciemos
o paciente para alguém que o consiga tratar de melhor forma.
3. Filosofia de tratamento:
A experiência não pode ser a base onde se fundamenta a tomada de decisão clínica, uma vez que esta varia muito entre
médicos dentistas e muitas vezes leva a desacordo. Existem muitos meios para alcançar o mesmo objetivo.
× A filosofia de tratamento é desenvolvida pelo médico dentista e continua a evoluir ao longo dos anos
× Varia com: nível de conhecimento, aptidão técnica, experiência clínica e julgamento
× Por vezes baseia-se em conhecimento empírico, o que pode ser lesivo para o paciente
Faseamento do plano de tratamento:

1. Previsão – perceber qual é a meta antes de iniciar o plano de tratamento
2. Identificação das peças dentárias chave
3. Faseamento dos tratamentos
1 Previsão:
× Antecipa o resultado final após o tratamento
× Levantar várias alternativas de tratamento e imaginar de que forma poderíamos atingi-las, pesando as várias
condicionantes
× Elementos auxiliares de diagnóstico
× Consulta de grupo – pedir opinião a um colega, o paciente têm que ser informado e dar consentimento neste caso
2 Identificação das peças dentárias chave:

× Dentes que quando mantidos melhoram o prognóstico de outros dentes ou do tratamento global
× Devem cumprir alguns requisitos, que se presentes obrigam a um esforço extra no sentido de os manter:
o Estabilidade periodontal
o Posicionamento favorável na arcada
o Restaurabilidade
É importante lembrar que os dentes naturais dão proprioceção, o que os implantes não dão. Sempre que possível, devemos
tentar manter os dentes em boca, principalmente em posições estratégicas, que é crucial para a longevidade do tratamento.
Situações de perdas angulares não tratáveis são excluídas destes critérios, porém se a perda for horizontal e estiver
estabilizada, poderemos reconsiderar dependendo do tamanho.
O ideal em termos de posicionamento na arcada, as peças dentárias chaves são os caninos porque é a zona de transição da
zona anterior para posterior, aumentam muito a proprioceção e têm raízes muito compridas, pelo que são dos últimos dentes a
serem perdidos na arcada, para além da sua importância do ponto de vista de ativação muscular.
As outras peças dentárias chaves são os 1.º molares, que por norma tem mais raízes, não deve apresentar extrusão, inclinação
e deve estar bem posicionado na arcada.
Os 2.º molares também podem ser considerados peças chaves, apesar de não terem tanta área radicular como o 1.º molar.
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3 Faseamento do plano de tratamento:
1. Fase sistémica
2. Fase aguda
3. Fase de controlo de doença
4. Fase de tratamento definitivo
5. Fase de manutenção
1- Fase sistémica:
× Avaliação da saúde geral do paciente
× Procedimentos necessários para lidar com a saúde geral e emocional do paciente antes e durante os tratamentos
× Precauções necessárias para tratamento seguro
Vão se definir estratégias para lidar com a saúde sistémica. Em muitos casos clínicos esta fase não vai existir – se o paciente
não tiver problemas sistémicos nem tome nenhuma medicação que interfira com o tratamento.
Esta fase prima pela segurança do paciente.
(ex: pacientes alérgicos ao látex, pacientes em que precisemos de lidar com a sua ansiedade)
2- Fase aguda:
× Resolução de sintomatologia
× Queixas frequentes: dor, edema, infeção, fraturas de dentes/ restaurações
× Tratamentos a prestar: extrações, TENC, tratamento periodontal inicial, restaurações provisórias ou definitivas
Lidar com as situações que aparecem espontaneamente e necessitam de tratamento imediato, muitas vezes ainda numa fase em
que o plano de tratamento ainda é desconhecido.
3- Fase de controlo de doença:

× Controlar doença ativa/ infeciosa
× Travar deterioração oclusal e estética
× Eliminação de fatores de risco
× Tratamento: instruções de higiene oral, raspagem e alisamento radicular, avaliação do risco de cárie e
prevenção, TENC, extração de dentes irrecuperáveis, erradicação de cáries
Esta é a fase mais importante nos planos de tratamento complexos e nos doentes com muitos fatores de risco.
O objetivo nesta fase é tratar tudo quanto é patologia importante: doença periodontal, cáries, tudo o que está em fase de
evolução têm que ser travado. No final desta fase, o paciente precisa de ser reavaliado para saber se reúne condições para
prosseguir para a fase de tratamento definitivo.
Esta fase é excecionalmente importante em pacientes em temos muitas dúvidas sobre se vão colaborar ou não. Porém, noutras
situações esta fase poderá não fazer sentido existir.
4- Fase de tratamento definitivo:

× Objetivo: reabilitar o paciente, restabelecendo a função e estética
× Pode incluir:
o Tratamento periodontal adicional (cirurgia periodontal)
o Tratamento ortodôntico
o Cirurgia oral
o TENC eletivo (não agudo)
o Restaurações definitivas
o Substituição dos dentes ausentes
o Tratamentos estéticos (branqueamentos, facetas)
o Reabilitação protética
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5- Fase de manutenção:
× Deve ser sempre incluída no plano de tratamento global
× Deve ser personalizada – consoante a patologia do paciente e colaboração
× Pode evitar recidivas
× Pode incluir:
o Exame clínico
o Exame e manutenção periodontal
o Aplicação de flúor
o Instruções de higiene oral
o Avaliação periodontal
o Implementação de medidas profiláticas
A fase de manutenção deve ser definida logo desde início e vai estar dependente da capacidade que o paciente têm de
controlar os seus fatores de risco e o seu comportamento. Esta fase pode ajudar a evitar insucessos precoces dos planos de
tratamento.
Apresentação do plano de tratamento:

É necessário conseguir o consenso com o paciente.
× Valorizar as queixas do paciente
× Estabelecer relação de respeito e confiança
× Ouvir e responder a todas as questões colocadas pelo paciente
× Importante que o paciente perceba porque precisa do tratamento
× Usar terminologia clara e adaptada ao paciente
× Apresentar a informação de forma organizada
× Usar fotografias, rx, modelos articulados, desenhos, tudo o que ajude o paciente a visualizar o seu problema
× Discussão das opções de tratamento (restaurações, PFx, PPR, subst ou não subst)
× Explicar vantagens e desvantagens, prognóstico a curto e longo prazo
× Salientar a importância da colaboração do paciente (controlo de PB, hábitos tabágicos e parafuncionais, consultas de
manutenção)
Sempre que construímos um plano de tratamento é muito importante a comunicação com o paciente para que em conjunto com o
mesmo consigamos definir a alternativa de tratamento mais adequada e para que ele possa dar o consentimento informado.
É importante estar alerta para aquilo que o paciente mais valoriza e quer resolvido de forma mais rápida, para que nos ajude
a definir a sequência de tratamento. É importante que o paciente o porquê de precisar de ‘x’ tratamento.
Guidelines para o faseamento do plano de tratamento:

× A ordem do tratamento pode variar – seguir as recomendações do faseamento do tratamento
× Começar por integrar os tratamentos a cada uma das fase – começar por alocar as necessidades do tratamento a
cada uma das fases e depois dentro de cada fase definir a cronologia de execução
× Sequenciar os procedimentos para cada uma das fases
Controlo da queixa principal:

× Tratar a queixa principal o mais cedo possível (nem sempre pode ser nas primeiras consultas)
× Sequenciar os tratamentos após consentimento do paciente
Como a queixa principal é faz o paciente vir à consulta, este valoriza muito a resolução do problema.
Tratamento periodontal:
× Deve entrar tão cedo quanto possível no plano de tratamento
× Pode adiar-se por:
o Resolver 1.º uma queixa mais simples (restauração, exodontia de siso sintomático)
o Tratamento de cáries extensas (tratamento periodontal menos sintomático)
o Antes de RAR devem extrair-se dentes com extração indicada
× Por vezes tem que ser executado antes de completar o exame dentário – porque pode existir demasiado tártaro
A partir do momento que realizamos a primeira intervenção a nível periodontal também conseguimos perceber qual é a
capacidade de controlo de PB e comprometimento por parte do paciente.
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Controlo de lesões de cárie:
× Objetivo: tratamento de lesões e prevenção de futuras cáries
× Estratégias preventivas: redução de carbohidratos, IHO, aplicação de flúor
× Cuidados a ter no planeamento:
o Tratar primeiro dentes assintomáticos (definitivos ou provisórios) – logo após a fase sistémica
o Tratar primeiro lesões mais próximas da polpa (rx) – para evitar TENC
o Remoção de lesões para testar restaurabilidade
o Tratar dentes assintomáticos (rest. definitiva) – normalmente com lesões mais superficiais
Ao tratar dentes assintomáticos, sempre que possível a restauração deve ser definitiva. Deve tratar-se primeiro dentes
posteriores e só depois anteriores, porque o prognóstico destes é pior.
É na fase de controlo de doença que vamos tratar as cáries, à exceção dos dentes sintomáticos que serão tratados na fase
aguda.
Tratamento Endodôntico:
× A conclusão do TENC deve ser feita só depois de controlar as lesões em evolução
× Para prevenir fraturas, as restaurações dos dentes com TENC devem, sempre que possível, ser anteriores às dos dentes
vitais
Muitas vezes o TENC é iniciado na fase aguda da doença, e quando entra na fase de controlo da doença deixa-se a conclusão
do TENC para depois do tratamento das lesões mais urgentes.
Ao abrir a cavidade de acesso e limpar a cárie, devemos ter já uma atitude preventiva eliminado tudo o que são cúspides
desprotegidas para evitar o risco de fratura desse dente, após estar fragilizado pela cavidade de acesso. Este aspeto torna-se
ainda mais importante em dentes que sofram com bruxismo ou hábitos parafuncionais.
Extrações:
× Devem ser planeadas o mais precocemente possível para permitir a cicatrização dos tecidos
× Reduzir o n.º de sessões
× Se necessário programar prótese imediata
× 3.º molar:
o Sintomático: extração imediata (fase aguda)
o Assintomático: após fase aguda (na fase do tratamento definitivo)
o Tratamento complexo no 7.º: extração prévia – se for suposto tirar um siso e fazer uma restauração muito
complexa no 7.º, é melhor primeiro tirar o siso porque se este fosse retirado após a restauração do 7.º
poderia causar fissuras e deixar o dente fragilizado
Oclusão:
× Importante diagnóstico: maloclusão, mobilidade dentária, perda de DVO, dentes mal posicionados, hábitos
parafuncionais
× Prever sempre a restauração final antes de começar o tratamento
× Iniciam-se após a fase do controlo de doença
× Podem envolver:
o Tratamento ortodôntico
o Ajuste oclusal
o Alteração da DVO e reconstrução de todo o esquema oclusa
O paciente pode apresentar perda de DVO que eu posso não tratar por falta de condições económicas mas não deixa de ser
importante diagnosticar, uma vez que têm implicações no plano de tratamento e prognóstico.
Prótese Parcial Removível:

× Pode ser necessário PPR provisória
× Na fase de controlo de doença devem ser identificados os dentes chaves para a reabilitação protética (pilares)
× Avaliar previamente a necessidade de cirurgias pré-protéticas (ex: tórus, tuberosidade)
Os dentes chave têm de se manter estáveis ao longo da fase de controlo da doença para a prótese poder ser suportada por
eles.
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Fase sistémica ® Fase aguda ® Fase de controlo da doença ® Fase de tratamento definitivo ® Fase de manutenção
Faseamento do plano de tratamento

FASE SISTÉMICA
O objetivo desta fase é o tratamento do paciente em segurança, com especial cuidado em todos os componentes
inerentes à saúde global e que de alguma forma possam interferir com o tratamento. É necessário adotar o plano de
5.º aula – 24/10
tratamento às necessidades da saúde sistémica. É importante ir atualizando ao longo do tempo a condição médica do paciente,
uma vez que as patologias podem sofrer alterações.
Devido à saúde sistémica do paciente, poderemos ter que alterar, limitar ou adiar certos tratamentos.
Avaliação do estado de saúde do paciente:

× História médica geral:
× História de doença anterior
× História de doença atual
× Exame clínico:
× Sinais vitais
× Exame clínico extra-oral
× Exame clínico intra-oral
O faseamento da fase sistémica implica um longo e profundo conhecimento da saúde geral do paciente. Uma forma muito
rápida de conhecer também as doenças atuais é através da medicação que usa atualmente, mas nunca nos poderemos
esquecer dos seus antecedentes.
Classificação ASA (American Society of Anesthesiologist)

ASA I Paciente saudável, sem evidência de doença sistémica
ASA II Paciente com doença sistémica ligeira
Sem limitação a esforço moderado
ASA III Paciente com doença sistémica moderada a grave
Limita a atividade, mas não é incapacitante
ASA IV Paciente com doença sistémica grave
Risco de vida
Classifica os pacientes de acordo com gravidade da sua patologia sistémica. A maioria dos pacientes que iremos tratar são
ASA I e II, e alguns ASA III. Os pacientes ASA IV geralmente são pacientes que estão internados, então não aparecem nas
nossas consultas.
Procedimentos sistémicos:
× Limitar ou adiar o tratamento
× Consultas com o médico assistente
× Controlo de stress
× Prescrever ou alterar a medicação do paciente (profilaxia antibacteriana, hipocoagulados, etc.)
× Rever e atualizar periodicamente a história médica
Que tipo de procedimentos devem ser incluídos na fase sistémica? Todos os tratamentos que nos pareçam necessários para lidar
com os problemas de saúde geral do paciente, pois o principal objetivo é tratar o doente em segurança.
Existem algumas patologias em que temos que ter atenção ao posicionamento do paciente na cadeira. Uma delas são os
problemas da coluna cervical, em que poderemos ter que usar almofadas de apoio cervical. Pacientes com doença cardíaca ou
DPOC nunca devem ser colocados horizontalmente porque pode originar edema pulmonar e levar a grande desconforto.
Nos pacientes com hipotensão ortostática é preciso ter cuidado quando levantamos o paciente, não devemos levantá-lo de uma
vez só, mas sim em incrementos de 10 a 20º, ou em 3-4 etapas e descansar uns segundos entre cada etapa.
× Doença cardíaca
× Doenças articulares
× Gravidez – principalmente no terceiro trimestre – deve permitir-se as mudanças de posição e nunca colocar na
posição deitada, é mais desconfortável
× Enfisemas – colocados no máximo a 45º
× Problemas de coluna cervical
× Conforto do paciente
× Hipotensão ortostática
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Paciente Hipocoagulado:
× Pode ter consequências graves se não for previamente diagnosticado
× Cirurgia oral, periodontal, endodôntica, RAR
× Pode aparecer associado a doença hepática ou em pacientes medicados com anticoagulantes
× Diagnóstico: história médica, consulta do médico assistente, exames hematológicos (tempo de protrombina)
× Transmitir ao médico assistente o procedimento a realizar e pedir colaboração no sentido de modificar a medicação,
se necessário
Novos hipocoagulantes: DABIGATRAN (Pradaxa); RIVAROXABAN (Xarelto), APIXABAN (Eliquis)

Estes hipocoagulantes não atuam na cascata da coagulação, e por isso não dão alteração de iNR.
Não existe um medicamento que reverte o efeito do hipocoagulante, para reverter o efeito apenas se pode suspender a toma
do mesmo. Com varfarina ou com Sintron, a vitamina K é que consegue reverter o efeito hipocoagulante.
Com estes novos hipocoagulantes, para realizar uma cirurgia é só necessário que o paciente suspenda a medicação no dia
anterior. É rápido reverter um efeito anticoagulante mas não há forma de lidar com um acidente hemorrágico se não suspender
a toma no dia anterior.
Gravidez:
× Perguntar sempre quando tratamos mulheres em idade fértil se há possibilidade de estar grávida
× Rever a presença de outras doenças sistémicas associadas à gravidez: HTA, diabetes
× Quando planeamos o tratamento de uma paciente grávida, estamos também a planear um tratamento para o feto em
desenvolvimento
× Há situações que não permitem o adiamento do tratamento
× A decisão de tratar, tratar parcialmente ou adiar depende da história dentária, a extensão e gravidade das lesões e
do estadio de desenvolvimento do feto
× Timing para tratamentos:
o 1.º trimestre: Organogénese fetal (formação dos órgãos e sistemas), deve evitar-se fazer tratamentos e
deve se atuar com medidas preventivas e profiláticas
o 2.º trimestre: Ideal para tratamentos dentários
o 3.º trimestre: conforto da mãe é reduzido, atuar só se necessário (consultas curtas, permitir mudança de
posição frequentemente, evitar posição de supina extrema)
× Radiografias:
o Uso durante a gravidez é controverso
o Evidência científica: seguro usar películas de alta velocidade/ rx digital e avental de chumbo
o Só devem ser usadas quando o risco de não as fazer compromete o sucesso do tratamento
o Obter consentimento informado
As radiografias devem ser evitadas porque temos um bebé em formação e temos razão ionizante, nomeadamente na fase mais
precoce da gravidez pois pode ter consequências no desenvolvimento da criança. A nossa radiação tem cada vez menos dose
de radiação, nomeadamente quando usamos radiografias digitais, e o nosso cone é muito orientado. Para além de podermos
usar os aventais de chumbo que impedem que a radiação ionizante chegue ao bebé. Assim, apenas a radiação que é refletida
pelo corpo da mãe, é que vai atingir o feto e esta é muito baixa.
× Medicação:
o Deve minimizar-se a utilização
o Anestésico mais seguro: 2% lidocaína 1/100 000 adrenalina
o Se necessário antibiótico:
§ Penicilinas (1.º escolha=
§ Macrólidos ou cefalosporinas em pacientes alérgicos
§ Nunca usar tetraciclinas, têm risco de malformações e alteração da coloração dentária do bebé
o Analgésico mais seguro: paracetamol
Sempre que seja necessário usar alguma medicação que não seja o paracetamol, devemos obter o consentimento do obstetra,
principalmente se tivermos de usar antibióticos que não seja amoxiciclina simples. Se for necessário algum AINES também é
necessária a aprovação do obstetra.
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Diabetes:
× O diagnóstico é obtido durante a história médica
× Pesquisar presença de outras doenças associadas à diabetes: doenças vasculares periféricas, cardiovasculares ou
renais
× Diabetes controlada
× Comer antes da consulta
× Agendar a consulta para o meio da manhã
× Stress pode aumentar o consumo de glicose
× Sinais de hipoglicemia: fome, sensação de fraqueza, tremor, palidez e taquicardia
Há pacientes com história familiar de diabetes que são considerados pré-diabéticos e muitas vezes já aparecem medicados
com hipoglicemiantes, ou seja, não têm diagnóstico mas têm um risco muito aumentado.
O doente diabético por norma é muito mal comportado, porque a diabetes não têm consequências imediatas, na maioria das
vezes o doente não sente o aumento da glicemia, acabando por afetar muitos outros órgãos e tecidos mais tarde.
É de extrema importância explicar ao doente a importância do controlo das glicemias, para prevenir lesões vasculares, renais
etc, são lesões sem retorno.
Existem 2 preocupações com os diabéticos: o pós-operatório é complicado se a diabetes não estiver controlada, e os
medicamentos hipoglicemiantes/ antidiabéticos.
Os corticóides são hiperglicemiantes, e sempre que tivermos que os usar nos diabéticos, temos que avisar o doente que terá que
reforçar o controlo da glicemia.
× Atenção aos fármacos hiperglicemiantes (ex: corticóides)

× Diabéticos apresentam maior incidência de:
o Doença periodontal
o Ausências dentárias Deve-se reforçar as instruções de higiene oral e a importância
o Xerostomia do controlo da glicemia
o Infeções fúngicas (candidíase)
× Diabéticos apresentam maior dificuldade de cicatrização, que é tanto pior quanto mais descontrolados estiverem os
níveis de glicemia
É necessário ter especial atenção às comorbilidades dos diabéticos, principalmente às doenças vasculares periféricas.
Em doentes com ansiedade e receio do dentista, essa ansiedade vai aumentar o consumo de glicose, portanto o risco de termos
uma crise de hipoglicemia em consulta é maior.
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FASE AGUDA
Há imensas situações que nos obrigam a adotar medidas terapêuticas, porque existe sintomatologia.
O paciente pode aparecer com determinada queixa/ sintoma e nós ainda não tivemos tempo necessário para definir o plano
de tratamento global, mas temos que aliviar a sintomatologia. (ex: fratura de restauração ou de uma prótese) – Problemas
orais urgentes.
6.º/ 7.º aula – 31/10 e 07/11
Emergência:
× Incapacita o doente e pode pôr em risco a sua vida
× Tratamento imediato recomendado
× Dor dentária aguda, edema, infeção sistémica ou traumatismo orofacial
× Atendimento no dia do contacto
Urgência:
× Não requer atendimento imediato por motivos de saúde
× O paciente considera que deve ser visto “agora” ou “breve”
× Dor dentária moderada sem infeção ativa, dente fraturado assintomático, restauração fraturada, problemas estéticos
× Não há algo que coloque em risco a vida do paciente
Avaliação do paciente:
História:
× Fase aguda: diagnóstico e tratamento de problemas emergentes
× Cuidado com o estado de ansiedade: pode comprometer a informação transmitida
A queixa principal é o que faz com que o doente nos procure! Deve ser registada nas palavras do doente e a sua perceção da
situação.
Queixa principal e história de queixa principal:

× Motivo para a procura de tratamento
× Palavras do paciente
× Registar também a perceção do prolema
× Dá pistas para os diagnósticos possíveis
× Orienta-nos quanto aos exames auxiliares de diagnóstico necessários para finalizar o nosso diagnóstico
Perguntas frequentes para o paciente de fase aguda:

× O que o traz cá hoje?
× Há quanto tempo refere a dor/ problema?
× Tem estado a melhorar, piorar ou estável?
Todas estas informações vão-nos
× Quanto tempo dura a dor?
orientando para o diagnóstico
× A dor apresenta algum padrão? (piora deitado?)
× Toma medicação? Sente alívio?
× Sente algum “inchaço”?
× Já alguma vez recebeu tratamento para este problema?
História de Saúde Geral e Medicação Habitual:

× Mais abreviada
× Pode ser a utilização da história pré-existente
× Pode obrigar-nos a adiar o procedimento (ex: doente hipocoagulado que tenha que fazer uma extração)
× Em caso de dúvida – consultar médico assistente
História Dentária:
× Mais abreviada
× Enriquece a informação obtida pela queixa principal
× Dá-nos informação quanto a tratamentos anteriores/ sucesso e insucesso
História Psicossocial:
× Mais abreviada
× Ponderar o tipo de tratamento de acordo com o grau de destruição/ disponibilidade financeira e de tempo
× Pode ser determinante na decisão terapêutica
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Exame clínico:
× Exame extra-oral geral
× Despiste de cancro oral
× Sinais vitais
× Área de queixa principal
× Tecidos contíguos
Testes de diagnóstico:
1. Inspeção
2. Palpação
3. Percussão
4. Sondagem periodontal
5. Mobilidade dentária
6. Testes de sensibilidade pulpar
7. Exame radiográfico
1. Inspeção:
× Exame mais frequente
× A maioria dos problemas pode ser detetada pela inspeção visual (por norma o problema está à vista)
2. Palpação:
× Útil na deteção de edema subperiósteo
× Linfadenite
× DTM muscular (palpação muscular)
× Útil na deteção de alterações de volume
3. Percussão:
× Deteta a presença de inflamação periapical
× Origem endodôntica ou periodontal
× Saber se o teste à percussão é positivo ou negativo
4. Sondagem periodontal:
× Deteta doença periodontal e perda de suporte periodontal
× Hemorragia à sondagem (HPS) – sinal de doença periodontal ativa
× Lesão endodôntica primária vs lesões endo/perio
× Bolsa periodontal isolada até ao ápice
× Fratura dentária vertical – num periodonto aparentemente são com uma bolsa periodontal isolada
A sondagem periodontal vai permitir o diagnóstico diferencial de várias entidades clínicas. Numa lesão endodôntica primária
não vamos ter profundidade de sondagem até ao ápice, já numa lesão endo/ perio vamos ter profundidade de sondsgem
numa zona do perímetro do dente em que a sonda vai penetrar até ao ápice do dente.
5. Mobilidade dentária
× Isolada não é um meio de diagnóstico fiável (mas fornece informação importante)
× Pode indicar trauma oclusal, doença periodontal ou lesão endodôntica
× Muito importante no estabelecimento do prognóstico dentário individual
Uma mobilidade dentária causada por trauma oclusal ou lesão endodôntica é transitória, resolve-se o trauma ou o TENC e a
mobilidade desaparece. Por isso o que está na origem da mobilidade é mais importante que a própria mobilidade.
6. Testes de sensibilidade pulpar:

× Essencial para determinar o estado pulpar
× Aplicação de calor e frio
× Teste pulpar elétrico
7. Exame radiográfico:
× Indispensável antes de extrair ou fazer TENC (quer por motivos éticos e legais, é a única coisa que nos protege
legalmente)
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Problemas agudos mais comuns:
1. Dor
2. Edema
3. Problemas estéticos
4. Lesões traumáticas
1Dor:
A. Pulpar
B. Associada aos tecidos periodontais
C. Associada à erupção dentária
D. Associada a tratamento dentário prévio
E. Outros
A. Pulpar
Pulpite Reversível: (1.º estadio)
× Dor intermitente, curta duração, despoletada por frio ou doce
× Não existe dor espontânea
× Não interfere com sono (não acorda de noite com dor)
× Refere uso de analgésicos
× Testes de sensibilidade positivos, dor não se mantém após remoção do estímulo (a resposta é positiva, mas
instantânea)
× Palpação e percussão negativa (porque ainda não afeta os tecidos periodontais)
× Rx sem alterações apicais
Sempre que fazemos um diagnóstico pulpar num dente monorradicular a resposta por norma é muito característica e
típica de cada um dos estádios de inflamação. Quando fazemos teste de sensibilidade de um multirradicular, as raízes
podem ter estádios e atingimentos pulpares diferentes, podemos ter pulpite irreversível e necrose noutra raíz e isso
confunde os testes.
Uma pulpite reversível não tratada vai progredir para uma pulpite irreversível.
Pulpite Irreversível:
× Dor prolongada (min ou horas), que pode ser espontânea (sensação de moedeira)
× Aparece com frio ou calor
× Analgésicos podem ser ineficazes – sente algum alívio, mas a dor é difícil de desaparecer (devido ao tipo de fibras
que estão envolvidas no processo)
× Interfere com o sono
× Testes de sensibilidade positivos e a dor persiste após a remoção do estímulo, por min ou horas
× Pode aparecer resposta tardia com o frio *
× Palpação negativa e percussão geralmente negativa (quando não há alteração dos tecidos periodontais)
*Quando estamos a fazer testes de sensibilidade a vários dentes, se não tivermos cuidado e não dermos algum tempo de
resposta ao dente que acabamos de testar, podemos estar a fazer o teste no dente seguinte e o paciente ainda estar a
referir a dor tardia do dente que testamos anteriormente.
Uma pulpite irreversível não tratada vai progredir a atingir os tecidos do espaço periodontal e originar uma
periodontite apical, que resulta de uma polpa total ou parcialmente necrosada (pelo menos uma das raízes tem que
estar necrosada até ao ápice)
Periodontite apical:
× Resulta de uma polpa necrosada ou parcialmente necrosada
× Dor prolongada, geralmente pulsátil (sente o coração a bater dentro do dente)
× Analgésicos com eficácia moderada (sente alívio da dor)
× Interfere com o sono (refere que acorda a meio da noite com dor)
× Rx – espessamento do ligamento periodontal
× Testes de sensibilidade geralmente negativos
× Percussão positiva – pois já há inflamação dos tecidos à volta do ápice
× Palpação geralmente negativa – ainda não há edemas que justifiquem uma palpação positiva
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Periodontite apical com abcesso:
× Com edema intraoral ou subperiósteo
× Palpação positiva
× Associada a febre, edema generalizado – celulite
× Abcesso localizado que drena exsudado purulento – fístula
Na periodontite apical com abcesso já houve atingimento necrótico dos tecidos em volta de pelo menos uma raíz, já vai
aparecer o edema subperiósteo, já sentimos o aumento do volume na palpação.
Implica uma atuação rápida e urgente para não correr o risco do paciente ter septicémia, que pode mesmo levar à
morte se não for tratada a tempo.
Quando o paciente diz que tem a cara “inchada” e sente o olho a fechar, temos que fazer o atendimento no dia do
contacto porque poderemos estar perante uma situação de celulite que associado a edema generalizado e febre pode
incorrer em septicémia. Temos que resolver a situação com prescrição de antibiótico e depois fazemos a pulpectomia ou
extração.
Por vezes, a periodontite apical com abcesso manifesta-se de uma forma mais crónica com a formação de um trajeto
fistuloso e que após drenagem, temos uma fístula. As fístulas extra-orais do ponto de vista estético são complicadas de
resolver, por isso é ideal atuarmos antes de chegar a este ponto.
Síndrome do Dente Fissurado:

× Achados clínicos + fratura incompleta
× Dor aguda por vezes persistente, ao mastigar em determinadas posições (não sabe qual é o dente, mas sabe qual
é o lado e sente uma dor aguda do tipo choque elétrico)
× Dor pode ser agravada com o frio ou ar e menos frequente com o calor (a dor com o calor só aparece mais
tardiamente)
× Percussão e palpação negativas (porque só existe inflamação pulpar)
× Diagnóstico: exame clínico + substâncias corantes (ex: azul de metileno – para a identificação das fissuras), aplicar
força lateral
× Dor aparece ao morder um objeto e agrava ao abrir *
× Dor tanto mais intensa quanto mais profunda for a fissura
*acontece porque quando um paciente morde um objeto, os topos da fissura vão abrir, o tecido pulpar invagina nesse
espaço e quando o doente abre a boca, os topos do dente voltam a encostar-se e o tecido pulpar fica trilhado.
Num dente fissurado nós temos uma fissura incompleta do dente (se a fratura for completa, o fragmento têm
mobilidade). Geralmente são dentes com restaurações muito extensas ou pré-molares superiores, ou mesmo dentes que
apresentem muito desgaste. Quanto mais profundas forem as fissuras, mais sintomáticas são.
O dente fissurado é uma situação frequente na clínica. Só vai existir associado a dor pulpar quando o dente está vital e
clinicamente quando nos aparece esta entidade, nós conseguimos desconfiar que se possa tratar de um dente fissurado,
mas ter a certeza do diagnóstico clínico não é fácil.
O dente fissurado é um dente com prognóstico reservadíssimo, é muito difícil travar a evolução de uma fissura. O melhor
prognóstico é quando a fissura é encontrada precocemente. Se identificado precocemente o único tratamento que tem
algum prognóstico de sucesso é o envolvimento da coroa, portanto temos de abraçar a coroa na sua totalidade, a
indicação é a coroa de revestimento total.
B. Associada aos tecidos periodontais

Gengivite:
× Tecidos peridontais sensíveis (“gengivas doridas”)
× Sem bolsas periodontais
× Edema e hemorragia na manipulação (pós sondagem)
× Sinais ausentes em imunocomprometidos (
× Presença de fatores locais: tártaro, restauração em excesso ou defeito, coroa de prótese fixa mal-adaptada, etc
O paciente ainda não se queixa de dor relacionada com os tecidos periodontais. O tratamento será remover o fator causal.
23
Periodontite Crónica:
× A maioria das vezes é assintomática
× Por vezes pode tornar-se sintomática
× Sensação de prurido com dor ligeira constante na gengiva
× Alívio temporário com massagem gengival e/ou bochechos
× Bolsas periodontais com HPS
× Tártaro subgengival (o que está por norma a provocar a doença e tem de ser corrigido) – deve-se dar instruções de
higiene oral ao paciente
Já existe perda de tecidos de suporte e portanto têm que ter cuidado adicional na HO.
Abcesso Periodontal:
× Sintomas semelhantes à periodontite apical com abcesso
× Drena pela gengiva marginal (nas formas típicas) – drena pelo sulco gengival, ao fazer a sondagem daquela zona
vamos ter a drenagem do conteúdo purulento através do sulco
× HPS e/ou supuração após sondagem
Gengivite/ Periodontite nos pacientes com HIV:

× Aparece com menos frequência atualmente devido a já existirem fármacos eficazes no controlo destes doentes
× Formas exuberantes e agudas de doença
× Associadas a imunosupressão
× Eritema gengival linear: resulta de infeção fúngica
× Periodontite ulcerativa necrosante: periodontite aguda com necrose extensa de tecidos e rápida perda de suporte
periodontal
Muitas vezes o primeiro sinal é a linha avermelhada que aparece na gengiva marginal, que resulta muitas vezes de
associação a infeção fúngica. Em pacientes imunocomprometidos, às vezes há manifestações típicas ao nível dos tecidos que
dão formas mais exuberantes e com uma agressividade maior, até com destruição mais rápida. O melhor a fazer é o
diagnóstico precoce.
Gengivite Ulcerativa Necrosante:

× Halitose e gengivas muito sensíveis
× Stress, dieta desequilibrada, privação de sono, hábitos tabágicos, HO insuficiente
× Inflamação gengival, sangramento, papilas edemaciadas com pseudomembranas
× Pode surgir supuração
É uma entidade muito característica, aparece muitas vezes em pacientes muito jovens e associada a hábitos de adição
(dependência) ou a dietas, privação de sonos, etc. Se o diagnóstico e tratamento forem feitos a tempo as consequências não
são muito graves, caso contrário, pode evoluir e levar a uma grande destruição dos tecidos. O que encontramos é o topo
das papilas com aspeto necrótico e esbranquiçado.
C. Associada à erupção dentária:

Pericoronarite:
× Dente em erupção
× Trauma do opérculo
× Inflamação, edema – podem já aparecer celulites por traumatismos ou não higienizam bem a zona porque
magoa
× Pericoronarite: infeção do opérculo – pode associar-se a edema, por vezes associa-se a infeção bastante desconfortável
× Desconforto estende-se aos tecidos circundantes
× 3º molar: trismo
× Linfadenite homolateral (alterações inflamatórias)
× Confirmação com rx presença e posição do dente
Por exemplo, quando os sisos não têm espaço na arcada, estes tem indicação para extração. Muitas vezes, quando os sisos não
tem espaço para erupcionar, o superior pode até conseguir erupcionar mas se o inferior não, o tecido fica a ser traumatizado
pelo superior.
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D. Associada a tratamento dentário prévio:
× Por vezes, é esperado algum desconforto após o tratamento: deve-se informar o paciente
× Por vezes, esse desconforto surge após tratamento incompleto ou incorreto
Outros:
× Úlcera herpética – se identificada a tempo, um antivírus pode funcionar muito bem. Por norma, o paciente só vem pedir
ajuda na fase da úlcera e aí o antivírus já não tem grande ação. Aqui é preferível prescrever um elixir com álcool (o
álcool é um excelente antivírico)
× Úlcera traumática – ex: restauração fraturada, dente fraturado ou prótese desadaptada
× Úlcera aftosa – depende da gravidade da doença, às vezes é mesmo preciso esperar que esta desapareça, uma afta
demora cerca de 15 dias a desaparecer (trajeto evolutivo). Podemos prescrever alguns géis de aplicação local que
dão algum alívio, mas na realidade temos de esperar que a afta passe pelo seu percurso. Mas nas situações graves de
aftas major, temos que tratar com glicocorticoides.
2 Edema
× Frequentemente motivado por infeção
× Pode ser pulpar, periodontal ou pericoronária
× Quistos
× Lesões tumorais
× Doenças granulomatosas
× Hiperplasias secundárias a medicação
Quando excluídas as causas mais prováveis de edema, temos de nos lembrar que podemos estar perante um quisto, doença
granulomatosa, etc. Temos de ter uma lista de diagnósticos diferenciais quando o diagnóstico mais provável tiver sido eliminado.
3 Problemas Estéticos:
Devido a:
× Fratura dentária anterior, fratura ou perda de restauração
× Fratura de PPR ou PFx
× Importante determinar o motivo de fratura – se for por traumatismo, se é frequente, se já aconteceu mais vezes, para
perceber o que poderá estar na origem da fratura, pois poderá ser por exemplo uma situação de hábito parafuncional
4 Lesões traumáticas:
Dentes:
× Luxação parcial
× Fratura dentária completa
× Fratura dentária incompleta
× Fratura coronária/radicular
× Fratura vertical/horizontal
× Intrusão/extrusão
× Luxação com deslocamento (vestibular, lingual, mesial ou distal)
× Classificação: importante no prognóstico e na transmissão da informação
× Diagnóstico: inspeção, testes de mobilidade, testes de sensibilidade, Rx
Nas situações traumáticas, a resposta aos testes de sensibilidade é muito oscilante. Temos de acompanhar o paciente para
perceber se a situação é para passar a TENC mas evitar sempre decisões precipitadas.
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Tecidos moles:
× Lacerações e contusões
× Cicatrização geralmente com edema
× Pesquisa de corpos estranhos
× Rx pode ser útil
Alertar os pacientes que qualquer lesão dos tecidos moles vai cicatrizar com edema, é normal que no 1.º/ 2.º dia o edema que
existe vai aumentar. (ex: mordedura após anestesia nas crianças é muito frequente)
Quando a lesão é por queda e há fratura dos dentes, é importante lembrar que pode existir corpos estranhos ou fragmentos de
dente/ restaurações perdidos e nestas situações pode ser útil o rx.
Osso:
× Esmagamento ou fratura – vão cicatrizar sempre com edema
× Podem ser parciais ou totais
× Com ou sem deslocamento
É importante saber se é esmagamento ou fratura, se é parcial ou total, se há deslocamento ou não. Por norma, quando há
deslocamento é suposto encaminhar para hospital.
Concluindo...
× Por vezes não é fácil o atendimento do paciente com necessidade de tratamento agudo na consulta diária – às vezes
são situações graves que têm de ser atendidas e às vezes obrigam-nos a desmarcar doentes que estavam agendados
porque há uma situação urgente e mais grave que tem de ser atendida no momento
× Importante que o paciente tenha noção das consequências do tratamento
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FASE DE CONTROLO DE DOENÇA
Fase de grande importância nos pacientes que têm muitos problemas por resolver, é a fase de tomada de decisão.
É a fase onde vamos perceber se o paciente nos ajuda no controlo de fatores de risco, pois o objetivo desta fase é a
7.º/ 8.º/9.º aula – 07, 14 e 21/11
eliminação de toda a patologia ativa. Este objetivo deve ser construída sem que exista risco de recidiva ou insucesso precoce.
Estabelece uma base sólida para o tratamento definitivo.
Dúvidas quanto ao (melhor) Dúvidas quanto à colaboração do Dúvidas quanto à evolução da

tratamento a implementar paciente doença
Podemos ter situações em que esta fase não faz sentido, porque a patologia está controlada e as necessidades de tratamento
resolvem-se na fase de tratamento definitivo.
Objetivos:
× Erradicar doença e infeção ativas – eliminar tudo o que é patologia que esteja em evolução (cárie, doença periodontal,
desgaste oclusal, ...); tudo o que está em evolução tem de ser estabilizado, pode ser provisoriamente mas tem de ser
estabilizado, não podemos avançar para a fase de tratamento definitivo enquanto tivermos patologia em evolução
× Travar deterioração oclusal, funcional e estética
× Promover, controlar ou eliminar, causas e fatores de risco para doença futura –promover hábitos que permitam
controlar o aparecimento de novas patologias – medidas preventivas, controlo de placa bacteriana, tudo o que me
permita reduzir o risco de doença futura
Permite:
× Determinar a(s) causa(s) da doença
× Avaliar fatores de risco
× Avaliar prognóstico para o controlo da doença e dos planos de tratamento alternativos
× Informação crucial para estruturar as decisões
Quando é que esta fase não é necessária?

× Pacientes com doença oral controlada
× Pacientes que não apresentam fatores de risco para doença oral
× Pacientes em que a doença presente será eliminada durante o tratamento definitivo
As necessidades de tratamento são revolvidas durante a fase de tratamento definitivo.
Guidelines para sequenciar tratamentos:

1. Tratar queixa principal
2. Tratar por prioridade
3. Tratar por quadrante/sextante
4. Integrar terapia periodontal
5. Manter opções de tratamento definitivo em aberto
Tratar a queixa principal:

× Abordar o motivo da consulta o mais precocemente possível
× Fator emocional
Existe um fator emocional importante por parte do paciente para controlo da queixa principal, pois é o que ele quer ver resolvido
mais rápido, é o que o trouxe até nós.
Muitas vezes, quando a queixa é não gostar da estética dos dentes e este paciente tem falta de muitos dentes, muitos dentes
para extrair e cáries para tratar, vai demorar até conseguirmos resolver a queixa principal. Porém, podemos acordar um meio
termo com o paciente, como por exemplo uma prótese provisória removível.
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Tratar por prioridade:
× Tratar primeiro o mais urgente
× Dar prioridade aos dentes vitais em detrimento de dentes necrosados ou com E.I. desde que assintomáticos
Deve se dar prioridade aos dentes que ainda é possível manter vitais, por exemplo, priorizar um dente vital com uma cárie muito
profunda invés de um dente que já se saiba aue é para extrair ou fazer TENC.
Tratar por quadrante/ sextante:

× Estabilizar o mais urgente
× Promover o tratamento simultâneo de lesões de cárie contíguas (definitivo ou provisório)
× Após tratar lesões cavitadas de grandes dimensões e remover as peças dentária sem recuperação
Quando a patologia está muito descontrolada, atuar por área funciona muito bem. Nas restauralções
Se conseguirmos atuar por quadrante fazendo o bloqueio anestésico num quadrante e tratando lesões de cárie, terapia
periodontal até estabilizar a situação, dependendo do número de lesões, podemos é não ter condições para realizar restaurações
definitivas, logo podemos ter de estabilizar as cavidades com materiais provisórios, mas pelo menos, eliminámos o foco infeccioso
e estabilizamos a situação rapidamente para podermos avançar com os tratamentos definitivos.
Se optarmos por materiais restauradores provisórios vamos dar prioridade aos que dão eficácia mastigatória, nomeadamente o
ionómero de vidro, que têm a vantagem da libertação de flúor, mas tem estrutura em termos de material para se poder usar
para manter a função mastigatória, para além da estética, pois tem uma coloração mais semelhante ao dente que outros materiais
provisórios.
Integrar terapia periodontal:

× Terapia periodontal básica deve ser integrada nos tratamentos
× Pode ser útil fazê-la previamente
× Tratamento de cáries e destartarização – anestesia por setor
× Mais urgente primeiro: dar prioridade a lesões profundas de cárie em dentes vitais, dor pulpar, infeção aguda
Em alguns casos, a terapia periodontal básica tem que ser efetuada antes do exame clínico. Isto também nos permite ver, na
próxima consulta, de que forma o paciente colabora com a higienização oral. A terapia periodontal básica pode ter de ser
adiada quanto temos dentes vitais sintomáticos e queremos preservá-los e para isso, tratar o mais rápido possível. Porém, voltamos
à terapia periodontal logo após a resolução destes problemas.
Numa abordagem por área, se fizermos um bloqueio anestésico, tentamos incluir na mesma consulta a eliminação de cáries e a
terapia periodontal básica, aproveitando que já está anestesiado e fazemos uma destartarização mais profunda.
Manter opções de tratamento definitivo em aberto

× Fazer tratamentos mínimos
× Prever o tratamento definitivo
× Preferir restaurações provisórias de média/longa duração a coroas
× Preferir materiais com libertação de flúor
× Preferir capeamento pulpar a TENC
× Preferir pulpectomia a TENC definitivo
× Quando possível: restaurações definitivas
É útil nos casos que ainda se está a esclarecer dúvidas sobre que dentes vão ser mantidos, se precisa de TENC etc. Por exemplo,
se for um dente que ainda não existe certeza se vai ser mantido em boca mas têm sintomatologia, fazemos capeamento ao invés
de TENC.
Motivos mais frequentes para fase de controlo de doença:

1. Cárie dentária
2. Doença periodontal
3. Patologia pulpar ou periapical
4. Restaurações unitárias
5. Malo-oclusão ou desarmonia oclusal
6. DTM
7. Substituição de dentes ausentes
A cárie é o que temos que lidar com mais frequência e é uma doença infeciosa transmissível. A cárie e a doença periodontal são
as duas situações que nos vão ocupar mais tempo durante esta fase.
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1 Cárie dentária:
× Tratamento da cárie dentária sofreu grande evolução nas últimas décadas
× Controvérsias são muitas – até porque a decisão de qual é o melhor material restaurador está muito dependente também
da capacidade financeira do paciente. Primeiro o que é que os estudos nos dizem em relação aos cuidados a ter para
utilizar cada um dos materiais restauradores, depois qual é o prognóstico e quais são os resultados esperados em relação
a cada uma das técnicas terapêuticas mediante as circunstâncias e depois integrar tudo isto na realidade socioeconómica
que é a nossa consulta
× A cárie dentária está longe de ser erradicada
Controlo de cárie: todas as atitudes tomadas no sentido de prevenir, estabilizar, remineralizar, ou restaurar lesões de cárie.
Protocolo de controlo de cárie: Plano organizado com o objetivo de estabilizar ou remineralizar lesões iniciais de cárie, erradicar
lesões de cárie instaladas, prevenir a formação de novas lesões nos pacientes com risco alto a moderado.
Quando temos muitas cáries, fatores de risco e muita história de lesões e infiltrações, às vezes não nos chega apenas tratar,
temos que definir uma estratégia para evitar e atrasar a evolução destas lesões, prevenir o aparecimento de novas. Ou seja,
estabilizar a doença sem que estejam constantemente novas situações com necessidade de tratamento – protocolo de cárie
dentária.
Protocolo de controlo de cárie: objetivos, estratégia e motivação:

Não é igual em todos os pacientes, vai depender dos fatores de risco existentes. Primeiro temos que identificar o paciente como
tendo alto risco de cárie e depois identificamos os fatores de risco, para depois desenvolver a melhor estratégia
individualizada ao nosso paciente.
Principais objetivos do protocolo de controlo de cárie:

× Eliminar o nicho infeccioso
× Reduzir a carga microbiana de bactérias patogénicas – para que o aparecimento de novas lesões não seja tão
provável, existem várias estratégias para desenvolver este protocolo de controlo de cárie dentária. O 1º são os
materiais restauradores convencionais (eliminar a cárie e restaurá-la provisória/definitivamente)
Métodos existentes e em estudo para o PCC:

× Métodos restauradores convencionais – eliminar as bactérias que estão dentro da cavidade de cárie e substituir por
material restaurador.
× Selantes de fissuras – para reduzir o número de áreas suscetíveis em pacientes de alto risco (pode-se usar em pacientes
adultos com alto risco de cárie) → os selantes nas fossas mais profundas vai impedir o acesso a bactérias, que possam
estar no fundo dessas fossas, a nutrientes que permitem o desenvolvimento de cáries dentárias.
× Vacina da cárie – tem vindo a ser estudada, mas ainda não se conseguiu uma formulação que funcione.
× Terapia de substituição (“replacement therapy”) – o objetivo seria eliminar as bactérias produtoras de ácidos
(cariogénicas), substituindo-as por bactérias produtoras de base (não cariogénicas). Isto ainda não foi possível, em teoria
poderia ser uma proposta interessante mas ainda não se desenvolveu uma forma de o fazer (continua em estudo).
× Terapia com antimicrobianos sistémicos – com o objetivo de eliminar bactérias cariogénicas, não havendo
antimicrobiano específico para elas, a utilização de antimicrobianos de maior espetro vai fazer com que se altere
substancialmente a flora da cavidade oral com as consequências que daí podem advir, para além de que quando se
termina a utilização do antibiótico sistémico, a repopulação poderia ser feita com uma estirpe ainda mais agressiva e
destruidora do que a que estava anteriormente. Portanto, não havendo antimicrobiano específico para as bactérias que
se relacionam com o aparecimento de cárie dentária, também não é uma terapia que tenha indicação.
× Terapia com antimicrobianos tópicos – vão ser usados frequentemente com o objetivo de reduzir o nicho infeccioso
que se relaciona com as bactérias que a cárie tem. São úteis mas não são específicos para bactérias cariogénicas mas
permitem-nos numa atuação local/tópica reduzir o nicho infecioso e assim ganhar tempo para terminar os tratamentos
sem que as cavidades aumentem de tamanho com tanta rapidez. O mais utilizado é o flúor que a partir de
determinada concentração tem efeito antimicrobiano, não elimina por completo as bactérias mas vai reduzir a sua
quantidade na cavidade oral. A clorohexidina também é um potente antimicrobiano, nós usamos frequentemente até
noutras áreas. Se for usada por um período grande o seu efeito vai-se prolongar no tempo mesmo depois de o doente
deixar de o usar. No reverso da medalha temos a pigmentação extrínseca.
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Métodos Restauradores Convencionais:
× Eliminação de lesões de cárie ativas
Selantes de Fossas e Fissuras:

× Fossas e lesões de mancha branca
× Impedem acesso a nutrientes pelas bactérias
× Reduzem a quantidade de áreas suscetíveis
Vacina da Cárie:
× Ainda em estudo
Terapia de Substituição:
× Substituição da flora bacteriana cariogénica (produtora dos ácidos) por estirpes de estreptococos inócuas, não
cariogénicas (produtora de bases)
× Ainda em fase de estudo
Terapia com Antimicrobianos Sistémicos:

× Os riscos ultrapassam muito os benefícios
× Não existe um antibiótico específico para o Str mutans
× Após terminar medicação poderia haver uma repopulação com uma estirpe de SM ainda mais agressiva
Terapia com Antimicrobianos Tópicos:

× Úteis, mas ainda com pouca especificidade
× Flúor em alta concentração
× Efeito antimicrobiano
× Diminui mas não elimina bactérias
× Clorohexidina (CHx)
× Potente antimicrobiano
× Sabor desagradável, coloração extrínseca
× Atua mesmo após cessar aplicação (12 a 26 semanas)
× O seu efeito pode ser prolongado usando chiclet xilitol diária
× Iodopovidona – bons resultados em crianças com cáries precoces
A associação da clorohexidina com o xilitol pode prolongar ainda mais o efeito antimicrobiano ao longo do tempo. Outro
antimicrobiano tópico que é usado classicamente nas crianças e ele não é mais usado por causa da pigmentação provocada e
por ter iodo na sua composição, que é a iodopovidona.
Eliminação de Placa Bacteriana:

× Placa bacteriana recém-formada – reservatório de flúor
× Placa bacteriana persistente – efeito nocivo
× Juntamente com glicanos adesivos – matriz para colonização por Str mutans
× Remoção de placa bacteriana diariamente melhora o uptake de flúor
× Dependente da colaboração do paciente
Para conseguirmos ter um efeito positivo na eliminação da placa bacteriana, o paciente têm que colaborar. Sabemos que a placa
bacteriana persistente acaba por ser um reservatório de matriz para colonização de bactérias cariogénicas e por isso deve ser
eliminada diariamente. A placa bacteriana recém formada diariamente é um excelente reservatório de flúor e cálcio,
dependendo dos produtos que usamos para a sua remoção e prevenção. Funciona como um reservatório para que estas
substâncias fiquem próximas de áreas suscetíveis e possam funcionar na reabilitação das lesões. Para que esta placa bacteriana
recém formada exista, é necessário uma remoção diária da placa bacteriana persistente.
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Limitar a exposição a carbohidratos refinados e ácidos:
× Carbohidratos refinados – substrato para crescimento de str mutans
× Redução do consumo de CH reduz substancialmente os patogéneos da cavidade oral
× Dependente da colaboração do paciente
× Alimentos e bebidas ácidas – provocam erosão dentária que é um factor coadjuvante no desenvolvimento da cárie
× Limitar duração e frequência de exposição
Deve-se identificar todos os riscos, nomeadamente a ingestão de hidratos de carbono, açucares refinados, e a exposição a
produtos com pH muito ácidos.
Na cavidade oral, por exemplo, o limão é ácido e destrutivo, amolece a estrutura do dente e permite que as lesões erosivas e
as cáries tenham uma progressão mais agressiva.
Promover exposição ao flúor:

× Exposição a flúor tópico reduz incidência de cárie dentária
× Antibacteriano, ajuda a remineralização, forma cristais de apatite resistentes ao ácido
× Maior eficácia em dentífricos com altas concentrações (1500 a 5000 ppm)
× A retenção do flúor e o seu efeito anticariogénico é inversamente proporcional ao volume de água usada para lavar
após escovagem – o efeito do flúor é otimizado se eles não bochecharem com água no final da sua aplicação.
Flúor tem efeito antimicrobiano e promove a remineralização das lesões, fortalecendo a matriz de esmalte e ficando mais
resistente a ataques ácidos. Existem outros produtos à base de cálcio que também ajudam na remineralização, com a vantagem
que esta remineralização não fica com uma coloração amarelada/ acastanhada.
Abordagem do paciente sem lesões ativas e baixo risco de cárie:

× Pode apresentar lesões associadas a experiência passada de cárie
× Dente(s) afetados devem ser definitivamente restaurados
× Após tratamento o paciente é encaminhado para manutenção
Abordagem do paciente com lesões ativas isoladas e baixo risco de cárie:

× Devem ser colocadas restaurações definitivas e o paciente reavaliado aos 6 meses – para perceber como se faz a
evolução e se não aparecem novas lesões.
Abordagem do paciente com múltiplas lesões ativas e alto risco de cárie:

× Determinação das causas relacionadas com o paciente
× Implementação do protocolo básico de controlo de cárie
× Seleção da cronologia de tratamentos
Nesta situação desenvolvemos um protocolo de controlo de cárie e perdemos algum tempo a perceber como controlar os fatores
de risco. Neste caso faz sentido identificar as causas da doença e desenvolver um plano estratégico, organizado e com o objetivo
de tratar lesões e prevenir o aparecimento de novas, tendo algum critério na seleção da cronologia de tratamento.
Determinação das causas relacionadas com o paciente:

× Revisão de toda a história do paciente
× Doença sistémica que provoque xerostomia (Sdr Sjogren, medicação, quimio ou radioterapia, respiração bucal,…)
× Revisão hábitos de higiene oral
× Avaliar ritmo e estilo de vida
× Avaliar dieta (refeições, bebidas, intervalos, snacks…)
Implementação do protocolo básico de controlo de cárie:

× Promove um tx inicial para estabilizar as lesões de cárie
× Em pacientes de alto risco é muito útil
× Ajuda o paciente a entender a cárie como uma doença
× Responsabiliza o paciente pela doença
Numa primeira fase, tratamos e estabilizamos as lesões presentes e depois de identificados os fatores de risco, começamos o
tratamento e responsabilizamo-lo pelo sucesso do tratamento, uma vez que este não está só nas nossas mãos.
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Seleção da cronologia de tratamentos:
× Tentar conciliar os desejos do paciente com as suas necessidades de cuidado
× Atenção à queixa principal
Temos de tentar conciliar o que para nós é crucial e importante em termos de sequência e cronologia, o que é mais urgente, as
lesões maiores, dar prioridade às que estão mais próximas da polpa, normalmente o doente quer resolver primeiro os dentes da
frente e muitas vezes resolvendo o que o preocupa mais esteticamente primeiro acabam por menosprezar o que não vêm, que
não valorizam tanto. Esta balança de necessidades de tratamento com a vontade do paciente é difícil de equilibrar, mas desde
que bem-educado acaba por entender que é mais prioritário tratar um dente posterior e não um anterior.
2 Doença periodontal
× Doença periodontal: grupo de altera alterações inflamatórias que afcta os tecidos de suporte dos dentes (que podem
afetar com maior ou menor gravidade, depende de alguns fatores de risco, podemos controlar alguns, outros não)
× Após estabilizada e controlada pode ser inativada por um período de tempo. Persiste sempre a possibilidade de
reativação
× Muito importante o correto diagnóstico e a monitorização ao longo do tempo mesmo depois de concluídos os planos de
tratamento
A introdução do tratamento periodontal deve ser o mais precoce possível, porque nos estabelece qual é a capacidade que o
paciente tem de eliminar placa bacteriana para percebermos também que tipos de tratamento devemos propor para a fase de
tratamento definitivo, ou seja, durante a fase de controlo de doença o nosso objetivo é estabilizar a doença periodontal se estiver
em progressão, fazemos o tratamento periodontal básico (destartarização, raspagens) e controlamos a situação ao longo de
toda da fase de controlo de doença.
Fatores etiológicos da doença periodontal:

1. Fatores locais:
§ Placa bacteriana, tártaro, microflora patogénica – sabemos que a boca é um dos ambientes com mais
bactérias e que estas não são iguais em todas as pessoas, há ligeiras variações e a suscetibilidade também
é diferente
§ Placa bacteriana – matriz de bactérias que se acumula em volta do dente
§ Tártaro – depósitos mineralizados em volta do dente
2. Fatores hereditários:
§ Risco aumentado para o desenvolvimento de periodontite – polimorfismos do gene da interleucina 1 (PST)
§ Estudos no sentido de modificar o gene
§ Existe uma suscetibilidade individual em algumas pessoas que tem determinadas alterações genéticas, que
as torna mais suscetíveis ao desenvolvimento da doença periodontal. Nestes casos, quando ela não é
controlada, torna-se muito mais agressiva. Parece existir uma mutação de determinados genes associados
a esta condição. Começam a existir estudos para modificar o gene.
3. Fatores sistémicos e resposta imunoinflamatória:
§ Doenças sistémicas, particularmente a diabetes mellitus, podem contribuir para o desenvolvimento da
doença periodontal
§ Patologia que afete o sistema imune agrava a progressão da doença e aumenta a susceptibilidade do
paciente.
§ Sistema imune debilitado: HIV, quimioterapia, AR, LES, discrasias sanguíneas (leucemia)
§ Toda a patologia sistémica que interfira com a capacidade de defesa do indivíduo está associada a um
aumento de prevalência de doença periodontal e a doença periodontal quando presente tem um
comportamento mais agressivo também.
§ Determinadas patologias sistémicas também aumentam o risco de aparecimento periodontal, e o contrário,
a doença periodontal vai agravar o comportamento dessas mesmas patologias. Ex: DM
4. Hábitos tabágicos:
§ Vasoconstrição – compromete a capacidade de reparação do periodonto, afeta a migração leucocitária e
promove a persistência dos agentes patogénicos
§ Maior predisposição para doença, maior severidade, responde pior à terapêutica
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5. Restaurações deficientes:
§ Sobrecontorno (restaurações ou coroas), próteses mal-adaptadas, aparelhos ortodônticos impossíveis de
higienizar – acumulação de placa bacteriana, gengivite
§ Importante diagnosticar, identificar para que possa ser corrigido, para que possa ser feito a correta
higienização e para que não existam estas situações como agentes no desenvolvimento de doença
periodontal
6. Trauma oclusal:
§ Não provoca doença periodontal
§ Aumenta a mobilidade dentária e pode acelerar a perda de osso
§ O trauma oclusal, isoladamente, por si só não desencadeia doença periodontal, o que é certo é que ele
aumenta a probabilidade de aparecimento de doença periodontal. Quando existe trauma oclusal, os dentes
envolvidos vão estar mais sensíveis, mais sintomáticos, o doente não faz a eliminação da placa bacteriana
como deveria.
§ O aumento de mobilidade dentária pode estar associado a uma situação de trauma oclusal, vai fazer com
que a doença periodontal também provoque uma destruição dos tecidos mais rápida.
3 Patologia pulpar ou periapical

× Muito importante estabelecer o diagnóstico do estado pulpar antes de avançar para o tratamento de leões dentárias
× Antes de iniciarmos o tratamento temos de ter testes de sensibilidade para podermos tomar decisões
Pulpite reversível ou polpa vital quando a lesão (cárie, fratura ou defeito) tem profundidade média e a polpa não está
exposta:
Ú Aplicar restauração definitiva
Ú Provisório: preferir IV
Pulpite reversível ou polpa vital quando a lesão (cárie, fratura ou defeito) está muito próximo da polpa:
2 Teorias:
1. Remoção completa da lesão e preparo da cavidade. Iniciar TENC se exposição pulpar (atitude menos conservadora
porque vai haver circunstâncias em que era possível manter a vitalidade do dente e ela não foi mantida porque optou-
se logo por iniciar o TENC)
VS
Ú Remoção mínima da lesão, evitando áreas com risco de exposição pulpar (capeamento pulpar indireto com OHCa ou
IV) (atitude mais conservadora)
Evitar se possível o TENC, para tentarmos, se for possível manter a vitalidade do complexo pulpo-dentinário.
Há defensores das 2 teorias. Na 1ª situação o prognóstico do TENC é melhor do que um TENC de uma polpa contaminada.
Pulpite reversível ou polpa vital quando há exposição pulpar:

Ú Há autores que contra-indicam veementemente a aplicação do capeamento pulpar direto (CPD)
Ú CPD contra-indicado: ampla área de exposição, sangramento excessivo, exsudado purulento
Ú CPD possível: pequenas exposições (de preferência mecânicas) (não há sangramento, nem há exsudado purulento)
Ú Consultar sempre o paciente
Quando há microexposição pulpar feita pela fase final de remoção da cárie, há autores que não indicam proteção pulpar direta
porque há risco de levar a necrose, então preferem avançar para o TENC que têm melhor prognóstico, do que quando a polpa
não está contaminada. Porém, de forma mais conservadora, o melhor é fazer a proteção com pó de hidróxido de cálcio e uma
restauração provisória e adiar o tratamento.
Pulpite irreversível ou necrose pulpar:

Ú 2 tratamentos possíveis: TENC ou extração
Ú Pulpectomia parcial ou pulpotomia só nas situações de urgência – permite estabilizar a situação e aliviar sintomatologia,
são aquelas situações que até resolvemos durante a fase aguda, porque o doente aparece com sintomas, mas
efetivamente este tipo de tratamento faz sentido para estabilizar a situação e eliminar sintomatologia e re-agendar o
paciente.
Ú Re-agendar o paciente
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4 Maloclusão ou desarmonia oclusal
As alterações de posicionamento dentário, a correção ortodôntica por si só, é feita durante a fase de tratamento definitivo.
Nesta fase faz sentido, para afastar dois dentes que estão muito próximos e não conseguimos tratar lesões, quando há muito
apinhamento dentário por exemplo.
× Tratamento ortodôntico ou oclusal aplicam-se geralmente à fase definitiva
× Por vezes é necessário uma fase inicial destes tratamentos na fase de controlo de doença:
o Proximidade radicular que impede restauração
o Cúspide êmbolo – motivo de grande desconforto mastigatório - por exemplo, quando numa arcada inferior
se perdeu o sexto e há uma inclinação mesial do sétimo em que as cúspides distais ficam mais inclinadas
exatamente na oclusão do espaço interproximal superior. Cada vez que aquele doente mastigar a cúspide do
sétimo vai funcionar como uma prensa hidraúlica e vai empurrar os alimentos para o espaço interdentário.
o Apinhamento severo
o Trauma oclusal
o Extrusão dentária
o Redução da DVO
5 DTM
× Anteposição discal com redução (ADCR)
× Anteposição discal sem redução (ADSR)
× Doença degenerativa
× Mialgia
É importante o diagnóstico e identificar a causa para podermos corrigir, estabilizar e travar a destruição.
A grande maioria das situações estão relacionadas com ausências dentárias múltiplas e colapsos de mordida, em que não há
estabilidade oclusal que permita proteger as articulações e, portanto o doente vai desenvolver alterações inflamatórias
articulares. Durante a fase de controlo de doença, não podemos deixar estas situações por resolver, efetivamente, às vezes, as
próteses provisórias ou goteiras são um aliado no tratamento ou na estabilização das alterações
6 Substituição de dentes ausentes

× Preserva o conforto do paciente
× Reabilitação provisória com intuito estético
× Reabilitação provisória para permitir cicatrização dos tecidos após cirurgia
Às vezes, vamos ter de substituir dentes, doentes que têm muitas ausências dentárias e precisam de estabilidade oclusal até para
terem uma eficácia mastigatória aceitável, as próteses provisórias são uma opção.
Chegamos ao fim da fase de controlo de doença e temos de tomar decisões. Tivemos um período longo em que estivemos a
estabilizar tudo o que era patologia, e nesta fase já sabemos o tipo de doente que temos, os fatores de risco que foram possíveis
controlar ou não e vamos conseguir estabelecer o prognóstico para o tratamento que queremos implementar e no prognóstico
para a colaboração do doente para perceber se a probabilidade de sucesso do plano de tratamento é melhor ou pior.
34
FASE DE TRATAMENTO DEFINITIVO
1. Terapia Periodontal O objetivo desta fase é tratar o que não ficou
2. Tratamento ortodôntico / cirurgia ortognática finalizado.
10.º aula – 28/11
3. Terapia oclusal
4. Restaurações dentárias individuais
5. Tratamentos endodônticos electivos (não agudos)
6. Exodontias e cirurgias pré-protéticas
7. Substituição de dentes ausentes
1 Terapia periodontal
Patologia periodontal e lesões associadas:
Periodontite Resistente ao Tratamento Inicial:
× Causa de insucesso: agentes agressivos, HO inadequada, fatores locais que impedem remoção de PB e tártaro, resposta
inadequada do hospedeiro como resultado de factores sistémicos (hábitos tabágicos, diabetes…)
Há alterações dos tecidos de suporte que são resistentes ao tratamento periodontal básico, mesmo em doentes que conseguem
um bom controlo de placa bacteriana e, portanto nestas situações, quando temos patologia periodontal resistente à terapia
periodontal básica (destartarização, raspagem e alisamento radicular) temos de fazer tratamento periodontal adicional, que vai
ser programado nesta fase de tratamento definitivo.
Defeitos intra-ósseos localizados:

× Perda óssea vertical ou angular associada a doença periodontal
× Dentes com defeitos intra-ósseos são de mau prognóstico
Nos dentes que, mesmo depois da destartarização e das raspagens, permanecem determinados defeitos têm de ser tratados
cirurgicamente. Em termos de prognóstico de tratamento, quanto mais paredes tiver o defeito, melhor o prognóstico de tratamento.
× No caso de proximidade entre raízes:
o Por vezes existe uma proximidade excessiva entre as raízes dos dentes no terço coronal
o Pode acontecer por migração dentária após cáries proximais extensas ou fraturas dentárias
o Quando há perda de osso proximal torna-se impossível regenerar
Não faz sentido avançarmos para uma regeneração óssea de tecidos periodontais quando tenho dois dentes que estão de tal
maneira próximos que não há espaço para haver vascularização do septo ósseo para formar osso. Nestes casos os procedimentos
regenerativos não estão indicados.
Envolvimento de furca:
× Presença de lesões de furca piora o prognóstico a longo prazo dos dentes envolvidos
× Existem várias formas de abordar as lesões de furca, depende do envolvimento, do tipo de furca e da gravidade
Hipertrofia gengival congénita ou medicamentosa:

× Pode aparecer por predisposição genética ou secundária ao uso de medicação
× Anticonvulsivos (fenitoina), bloquedores dos canais de Ca, imunosupressores (ciclosporina)
× Interfere com a higiene oral (HO)
× Em casos extremos pode interferir com a mastigação
Patologia mucogengival:
× Alteração da relação normal entre a gengiva marginal e junção mucogengival
× Não permitem o controlo da inflamação e associam-se a recessão gengival
× As alterações da relação normal da gengiva marginal e da linha mucogengival quando estão presentes e precisam de
correção cirúrgica, esta é realizada durante a fase de tratamento definitivo
Inserção alta de freios:

× Podem interferir com adaptação da base da PPR
× Freio labial – pode perpetuar diastema
× Freio lingual – pode interferir com dicção
O diagnóstico é importante para perceber se está indicada a cirurgia e qual é o prognóstico de sucesso terapêutico da
intervenção cirúrgica.
35
Alterações estéticas:
× Linha sorriso alta
× Coroas clínicas curtas
× Fendas palatinas/ lábio leporino
× Lesões traumáticas/ cancro oral
Procedimentos para tratar a doença periodontal:

× Cirurgia periodontal
× Colocação de antimicrobianos locais (fibras, fios, geles…)
× GTR, GBR
× Cirurgia tecidular guiada
× Cirurgia óssea guiada
× Aplicação de proteínas de matriz de esmalte
× Aplicação de geles antimicrobianos...
2 Tratamento ortodôntico/ cirurgia ortognática:

Maloclusão e lesões associadas
Maloclusão (classe I, II ou III de Angle):
× Discrepâncias dente/ base óssea
× Apinhamentos ou mal posicionamento dentário
O movimento ortodôntico é feito na fase de tratamento definitivo para a correção das maloclusões que possam existir, alterações
das bases ósseas, quando é preciso ter de fazer tração de dentes inclusos que ficaram impactados (atenção às correções
ortodônticas feitas cedo demais que às vezes levam à impactação de caninos, que precisam da guia da face distal da raíz do
incisivo lateral para erupcionar).
Caninos Maxilares Inclusos

× A possibilidade de manutenção dos caninos é de extrema importância
× A sequência de erupção por vezes condiciona a sua inclusão
Quando os caninos estão impactados é preciso perceber se têm indicação para tração ou extração e estes tratamentos são
efetuados nesta fase.
Mordida Aberta Anterior

× Com os dentes posteriores em oclusão, existe espaço vertical entre um ou mais pares de dentes anteriores
× Problema estético, fonético e funcional
Anomalias Esqueléticas
× Maloclusão de classe II e III de Angle.
× Micrognatia, macrognatia, mordidas abertas.
O diagnóstico é importante para perceber se é uma situação para corrigir movimentando dentes ou se é uma situação para
corrigir movimentando dentes e corrigindo as bases ósseas, logo o diagnóstico é imprescindível para o prognóstico e longevidade
do sucesso do nosso tratamento.
Procedimentos para tratar a maloclusão:

× Tratamento ortodôntico
× Movimento ortodôntico localizado
× Cirurgia ortognática
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3 Terapia oclusal (não ortodôntica)
Procedimentos para tratat a maloclusão:
× Ajuste oclusal – importante para estabilizar tratamento e evitar recidiva → após correção ortodôntica e em tratamentos
de prótese fixa
× Tratamento com aparelhos interoclusais
× Protetores de desporto – deve-se identificar indivíduos (crianças ou adultos) que praticam desportos com risco de
contacto físico e traumatismo das arcadas dentárias e aconselhar o uso de protetores de desporto (em Portugal são
muito pouco utilizados)
× Goteira interoclusal – às vezes pode fazer sentido para evitar recidivas, ajuda a que não haja insucesso de implantes
em doentes com história de parafunção, etc
4 Restaurações dentárias individuais

× Substituição de estrutura dentária perdida (cárie, fraturas dentárias, abrasão, atrição, erosão, abfração)
× Melhorar a estética dentária
× Fechar ponto de contacto entre dentes
× Selamento (dessensibilizante, proteção de áreas retentivas)
× Substituir restaurações deficientes (recidiva, fratura, perda de material restaurador, fenda marginal, coloração) cujo
motivo não seja a cárie dentária porque essas devem ser efetuadas na fase de controlo de doença
× As restaurações podem ser: Intra ou extra coronárias
Nas circunstâncias em que decidamos realizar restaurações provisórias na fase de controlo de doença, as restaurações definitivas
vão ser feitas agora na fase de tratamento definitivo, porque o doente está estabilizado, as cáries estão tratadas e então
podemos fazer a restauração definitiva desses dentes.
Fazemos também todas as restaurações que não implicam estrutura dentária em destruição, por exemplo, um ponto de contacto
aberto ou o fecho de um diastema, tudo restaurações que precisem de ser feitas por motivos estéticos, são situações que não
implicam lesões de cárie, são situações que não estão em progressão, mas que precisam de ser realizadas.
Procedimentos para Restaurações Dentárias

× Selamento de fissuras – para áreas de maior sensibilidade
× Restaurações em resina composta
× Restaurações em ionómero de vidro – tem algumas indicações como material restaurador definitivo, usámo-lo mais
como forro cavitário ou restauração provisória mas em algumas circunstâncias como em situações em que não fica sob
carga oclusal, podemos usá-lo como material de restauração definitiva, por exemplo, em restaurações cervicais
× Restaurações em amálgama* (tema controverso)
× Inlay – restaurações indiretas que podem ser em metal ou em cerâmica. A vantagem das cerâmicas é a estética, as
vantagens das ligas de ouro é a taxa de desgaste que é muito mais semelhante ao dente.
× Onlay
× Coroas definitivas**
*A amálgama continua a considerar-se uma alternativa de restauração apesar de na sua composição ter mercúrio e com todas
as condicionantes sistémicas que daí pode advir. A principal seleção deste material ainda advém de, num meio que não exista
tanta disponibilidade financeira, este seja menos dispendioso. Relembrar que o maior aumento sérico do mercúrio é maior na
remoção da restauração, deve ser feito sob isolamento absoluto para que se diminua a concentração.
**As coroas definitivas, cada vez menos são uma alternativa terapêutica. Optamos sempre que possível, por manter o máximo
possível de estrutura dentária e substituir apenas o que efetivamente está perdido, até porque sabemos que em termos de
adesão, é muito mais previsível a adesão ao esmalte que à dentina e num preparo de coroa total o que temos na sua maioria é,
efetivamente dentina e não esmalte.
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5 Tratamentos endodônticos eletivos (não agudos)
× Patologia apical associada a polpa necrótica
× Pilar de prótese fixa
× Sobredentadura ou nivelamento do plano oclusal
× Re-TENC
São aqueles que sabemos que temos de realizar, mas que não estão relacionados com lesões de cárie, nem com sintomatologia.
Enquadram-se aqui os casos de fazer uma sobredentadura e vamos manter, por exemplo, os caninos que não têm cárie mas têm
de ser endodonciados etc.
Procedimentos para Tratamentos Endodônticos Eletivos

× Tratamento dos canais
× Cirurgia apical – nas situações em que existe patologia periapical só que esta só vai ser feita quando temos a certeza
que o dente é confiável. Se não temos a certeza fazemos um re-TENC e só depois se a patologia apical se mantiver é
que a cirurgia apical é realizada
6 Exodontias e cirurgias pré-protéticas

Exodontias:
Quando na fase de controlo de doença decidimos manter um dente que estava comprometido e chegamos ao final da fase de
controlo de doença e decidimos que, afinal este dente não pode ser mantido em boca, tem de ser extraído, então, essa
extração vai ser planeada na fase de tratamento definitivo.
× Comprometimento restaurador ou periodontal
× Ausência de recursos financeiros, tempo ou motivação
× Interferência com planeamento protético
× Prejuízo dos dentes adjacentes
× Motivos ortodônticos
× 3ºs molares
Cirurgias pré-protéticas:
Antes de fazermos uma reabilitação protética, por vezes, temos de realizar determinados procedimentos cirúrgicos como a
redução de tuberosidades, eliminação de tórus, etc.
× Lesões exofíticas
× Redução das tuberosidades
× Remoção de tórus ou outras exostoses
× Aumento do rebordo
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7 Substituição de dentes ausentes:
Classificação dos Espaços Edêntulos
× Espaços intercalres
× Extremos livres
× Desdentados totais
O tipo de alternativas terapêuticas para as áreas desdentadas varia com as circunstâncias. Primeiro com o tipo de desdentação:
se é intercalar podemos realizar qualquer tipo de reabilitação protética. Se temos uma desdentação de extremo livre já fica a
possibilidade de realizar uma prótese fixa convencional. Os desdentados totais só temos as alternativas de prótese removível e
prótese fixa com implantes. Para além do tipo de desdentação, depende também dos recursos financeiros e da saúde sistémica
do paciente.
Procedimentos para Substituição de Dentes Ausentes

1-Colocação de Implantes:
× Vantagens: função, preservação dos dentes naturais, estabilidade e longevidade, estética
× Desvantagens: custo, cirurgia, tempo de tratamento
Os implantes são o mais semelhante com os dentes naturais, devido à proprioceção.
O ideal seria reabilitarmos todos os espaços edêntulos com implantes porque efetivamente na área onde já não há dentes, a
colocação de implantes dentários é a forma mais confortável, do ponto de vista funcional e mais estético mas implica um dispêndio
financeiro, que muitas vezes, os pacientes não têm como conseguir realizar este tratamento.
2-Prótese parcial fixa:

• Vantagens: substitui de forma fixa os dentes obtendo melhor resultado estético que a PPR, menor tempo de tratamento
(quando comparado com implantes), permite redistribuição do espaço protético*, menor custo que os implantes, não
obriga a cirurgia
• Desvantagens: risco lesão pilar, dificuldade de higienização, necessidade de preparo do pilar, risco de sobrecarga do
pilar, só possível em espaços desdentados intercalares - como implica preparo de pilares, vou implicar dentes que não
têm a ver com o tratamento, e portanto vou expô-los a riscos, e um deles é a necessidade de TENC.
× Contra-indicada: pilar em dentes com restaurabilidade ou estado periodontal comprometidos (quando os pilares não
são confiáveis)
× Indicadas: dentes adjacentes ao espaço desdentado muito restaurados, saúde geral impede cirurgia, redistribuição do
espaço protético
*Isto é, se eu vou ter de talhar mais 2 dentes, o meu espaço protético deixa de ser só da área desdentada, mas passa a ser da
área desdentada mais a área dos dentes que eu vou preparar.
3-Prótese parcial removível:

× Vantagens: custo
× Desvantagens: transmissão forças aos pilares, removível, risco de cárie nos dentes pilares, desgaste oclusal, risco de
fratura, função, maior dificuldade de higienização
4-Prótese Total Removível

× Vantagens: custo
× Desvantagens: retenção, função
A prótese total removível por vezes é a opção possível porque tem menor custo e é aquilo que o doente pode efetivamente
suportar.
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FASE DE MANUTENÇÃO
Deve ser planeada na mesma fase em que é planeada a fase de tratamento definitivo. A partir do momento em que eu já sei o
que vou fazer em termos de plano de tratamento definitivo, nessa mesma altura, devo estruturar a minha fase de manutenção
até porque nessa fase eu já sei que doente tenho, quais são os fatores de risco e se os vou conseguir controlar ou não e,
portanto já consigo ter uma ideia muito mais acertada de quais são as necessidades daquele paciente relativas a esta fase.
11.º aula – 05/12
Avaliação após tratamento:

× Consulta agendada logo após as fases de controlo de doença e/ ou tratamento definitivo
× Avalia a resposta do paciente ao tratamento, o estado de saúde atual, a necessidade de tratamento adicional,
desenvolve um plano específico para o tratamento
× Numa 1ª fase deve incluir IHO, destartarização (RAR localizado), profilaxia
× Deve estar protocolada – deve estar sempre definido o sequenciamento, espaçamento entre consultas para o doente
saber o que tem de fazer
Objetivos:
× Avaliação atualizada da saúde oral do paciente e medicação
× Avaliação dos resultados do tratamento realizado
× Avaliação da satisfação do paciente com o tratamento realizado
× Avaliação das necessidades de tratamento presentes e futuras
Fases de manutenção:
1. Saúde geral
2. Instruções de higiene oral / Profilaxia
3. Controlo de lesões de cárie
4. Restaurações e próteses
5. Manutenção periodontal
6. Avaliação endodôntica
7. Lesões de tecidos moles
8. Lesões intra-ósseas assintomáticas
9. Avaliação ortodôntica (MD generalista)
10. Radiografias
11. Tratamento eletivo
1 Saúde Geral
× Importante reavaliar os itens da fase sistémica que requerem acompanhamento
× Atualizar lista de medicação
× Atualizar estado de saúde geral
2 Instruções de Higiene Oral / Profilaxia

× Especificar todas as recomendações: instrumentos e produtos de HO, técnica, frequência
× Especificar áreas de cuidados especiais: espaços proximais, dentes ferulizados, áreas retentivas, dentes isolados (áreas
em que têm de melhorar a higienização)
Cada tipo de tratamento vai ter necessidades específicas e nós temos de perceber se aquilo que recomenda-mos ao paciente
está a ser cumprido. Por vezes, não é cumprido por desmazelo mas muitas vezes, não é cumprido por desconhecimento.
3 Controlo de lesões de cárie

× Em todas as consultas deve ser avaliada a presença de novas lesões
× A periodicidade das visitas deve ser regulada por: risco de cárie, estado de atividade de cárie nas fases anteriores
(nunca mais que 6 meses)
× Na presença de 2 ou mais lesões – risco moderado a alto (novo plano de controlo de cárie)
Esta avaliação deve ser constante, é óbvio, que é mais importante nos pacientes com mais histórico de cárie dentária, com mais
fatores de risco e com menos capacidade de controlo dos fatores de risco.
40
4 Restaurações e próteses
× Avaliar adaptação, função e estética
× Resposta dos tecidos, oclusão, pontos de contacto, estado periodontal dos pilares, retenção
× Retenção de PB, contorno de restaurações, avaliação das margens, pontos de contacto
× Reavaliação da motivação do paciente para p.e. substituir PPR por PFx
Relativamente à adaptação de reconstruções ou próteses é importante avaliar todas as áreas susceptíveis (áreas de maior
impactação ou áreas de maior sobrecarga). Portanto há situações específicas que precisam de cuidados específicos.
Devemos verificar a adaptação da estética, da adaptação funcional (ter a certeza que existe função mastigatória para haver
suporte oclusal também). Verificar a adaptação aos tecidos, nomeadamente a adaptação dos tecidos moles a próteses fixas
extensas sobre dentes ou implantes. Qual é a resposta dos tecidos? A resposta numa 1ª fase pode não ser a mais favorável,
portanto temos de identificar as situações onde existe um problema para podermos atuar precocemente. Identificar os problemas
a tempo para poder também atuar a tempo.
Os pontos de contacto são importantes não só para a não impactação de alimentos, como vão favorecer a transmissão de força
dos dentes aos restantes dentes da arcada. Quando há a quebra do ponto de contacto, a força fica muito mais concentrada no
local onde ela é aplicada. Quando existem pontos de contacto a força vai ser dissipada ao longo da arcada.
Em relação aos dentes pilares devemos verificar se a higienização está a ser feita corretamente e se há sinais de sobrecarga.
Quando são dentes vitais um dos sinais de sobrecarga é a inflamação pulpar e hiperémia levando a sensibilidade.
5 Manutenção periodontal:
× Pacientes com doença periodontal: RAR com intervalos específicos (< 3meses)
× Avaliação de bolsas com profundidade aumentada, áreas de envolvimento de furca, defeitos mucogengivais
× No caso de reativação, encaminhamento para intervenção adicional
As áreas onde já havia anteriormente problemas devem ser reavaliadas, principalmente áreas onde havia profundidades de
sondagem aumentadas ou áreas de envolvimento de furca que são áreas de maior suscetibilidade para voltarem a desenvolver
problemas. Sempre que encontramos uma reativação devemos encaminhar novamente o doente para intervenção adicional.
6 Avaliação endodôntica:
× Controlar evolução dos sinais de infeção na região apical
× Rx 6/6 meses
× Informar e discutir com o paciente abordagem
Há situações em que nós identificamos TENC insuficiente, mas sem sintomatologia periapical e nós optámos por mantê-lo em
controlo, todas estas situações devem ser devidamente identificadas na ficha do paciente e depois controladas periodicamente,
radiologicamente. Esta opção terapêutica deve ser sempre discutida com o doente, para que ele perceba quais os riscos de
manter em controlo e quais os riscos de intervir.
7 Lesões de tecidos moles

× Patologia oral crónica não eliminada deve ser reavaliada (displasias, líquen plano, candidíase, …)
Os líquen-plano são muitíssimo frequentes, por vezes, não estão diagnosticados porque na forma reticular, por norma, são
assintomáticos, mas é importante o seu diagnóstico. Sabemos que é uma resposta imunológica, muitas vezes relacionada com stress
e ansiedade. É uma doença crónica, por vezes, é mais sintomática, por vezes assintomática. A forma reticular é assintomática mas
também sabemos que tem uma evolução oscilante ao longo da vida. Importante identificar a localização, de preferência termos
imagem das lesões que existem para depois controlá-las ao longo do tempo.
8 Lesões intra-ósseas assintomáticas:

× Lesões ósseas intra-orais para as quais o tratamento foi deferido devem ser periodicamente controladas (displasias de
cimento apicais, displasias ósseas, dentes inclusos,…)
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9 Avaliação ortodôntica (MD generalista)
Tratamento ortodôntico em curso:
× Reavaliação periódica do paciente (ortodontista/ MD)
× Patologia diretamente relacionada com tratamento ortodôntica: ortodontista
× Patologia não associadas ao tratamento ortodôntico: MD
× Áreas de sobreposição: cáries recorrentes, patologia periapical, reabsorção radicular, trauma oclusal, patologia
periapical, lesões nos tecidos moles
Quando existe uma correção ortodôntica em curso por norma, quem vai fazendo o controlo do paciente é o ortodontista em
contacto com o MD (generalista) que acompanha o paciente.
Após Conclusão do Tratamento Ortodôntico

× Tratamento sobreponível ao paciente sem tratamento ortodôntico
× Cuidados com contenção removível
× Cuidados com contenção fixa
O que vamos precisar do ortodontista está relacionado com o risco de recidiva e com as contenções. Tudo o resto, o controlo e a
periodicidade entre consultas passa a estar novamente dependente do médico dentista que acompanha o paciente.
10 Radiografias:
× Programar periodicidade de radiografias de controlo
× Inclusão de sisos: ortopantomografia
× Consulta de controlo: Rx bitewing, Rx apicais, Rx apical controlo restaurações extensas
× Controlar lesões incipientes (com potencial de remineralização)
× Doença periodontal: serie radiográfica 2/3 anos de intervalo
× História de cáries activas: bite-wing 2 anos de intervalo (ou menos)
× Ausência hx cárie ou doença periodontal: bitewing 3 anos intervalo, serie radiográfica 6 anos de intervalo
A periodicidade das radiografias depende muito do tipo de patologias e fatores de risco. O tipo de radiografias depende
sempre daquilo que queremos diagnosticar. Uma ortopantomografia, por norma, é um bom exame para início de tratamento
para termos uma visão global. Para despiste de cáries, a bitewing, é a melhor para identificar cáries interproximais associado
ao exame clínico com sondagem. Para despiste de patologia apical é a periapical que usamos.
Relativamente às lesões incipientes reforçar medidas preventivas. Efetivamente há lesões com potencial de remineralização e que
podemos tentar perceber se isto é possível reforçando medidas preventivas e durante a consulta de manutenção e controlo temos
de perceber se teve uma evolução no sentido de remineralização ou se houve cavitação.
Um paciente com doença periodontal nunca pode ser considerado tratada, podemos ter o doente controlado mas há sempre o
risco de reativação, portanto deve-se fazer séries radiográficas ao longo do tempo.
11 Tratamentos eletivos:
× Tratamentos propostos que o paciente não pretendeu concluir (PPR, PFx, implantes…)
× Devemos voltar a discuti-los com o paciente
42
Consulta Periódica
1. Avaliação
2. Tratamento
3. Necessidades futuras
4. Registo dos achados
5. Planeamento do futuro
1 Avaliação
1. Atualização do questionário de saúde geral
2. Sinais vitais
3. Exame extra e intraoral
4. Avaliação das queixas e/ou preocupações do paciente
5. Avaliação ortodôntica/oclusal/ATM
6. Avaliação periodontal
7. Avaliação de cáries e restaurações
8. Radiografias
9. Implantes
10. PFx
11. PPR ou PT
1-Atualização do questionário de saúde geral

Quando um paciente não vem à consulta à:
× < 3 anos: deve ser revisto – vamos atualizar as informações
× > 3 anos: novo questionário – deve ser refeito como se fosse um paciente novo
2-Sinais Vitais
× Pulso e TA
× Identifica reativação ou aparecimento de patologia
× Identifica pacientes nos quais se devem adiar procedimentos
× Identifica estado no início da consulta para servir de referência no caso de emergência
O ideal é termos forma de recolher os sinais vitais em consulta, mas quando não é possível pedimos ao paciente para nos trazer
esses valores e registamos na ficha para ficar registado.
3-Exame Extra e Intraoral

× MD é um profissional de saúde procurado periodicamente pelos pacientes
× Pesquisar sinais de doença, particularmente cancro oral
4-Avaliação das Queixas e/ou Preocupações do Paciente

× Encorajar o paciente à partilha de informação
× Pode evitar problemas mais complicados
Nesta 1ª avaliação devemos dar ouvidos ao paciente, ver exatamente o que o incomoda, permitir o partilhar de informação
connosco (às vezes são questões estéticas ou familiares). É importante saber o que o incomoda o paciente e depois perceber se
o que ele nos pede é possível, se são expectativas possíveis de atingir ou não.
A nossa disponibilidade para ouvir as dificuldades do paciente pode evitar problemas mais graves porque, efetivamente, há
pacientes que são muito sensíveis à propriocepção.
5- Avaliação Ortodôntica/Oclusal/ATM
× Reavaliar aparecimento de sinais e sintomas
× Voltar a discutir com o paciente os casos de tratamento eletivo
Na consulta de controlo do paciente que faz correção ortodôntica, numa 1ª fase é muito importante o assentamento oclusal. Nesta
1ª consulta de reavaliação pós-tratamento é feito um assentamento de forma que possamos conseguir contactos equilibrados e
depois tem de ser feito controlo ao longo do tempo. Identificar o aparecimento de alterações dentárias, apinhamento dos incisivos
que tem tendência a recidivar e em caso de necessidade voltar a discutir com o paciente a necessidade de re-tratamento.
43
6- Avaliação Periodontal
× Reavaliar aparecimento de sinais e sintomas
× Avaliação cor, forma, contorno e textura da gengiva
× Avaliação de recessão e defeitos mucogengivais
× Índice de PB e eficácia de HO
× HPS
Devemos estar atentos às primeiras alterações dos tecidos, normalmente há uma 1ª alteração que é uma inflamação e que se for
identificada a tempo e corrigida não evolui para problemas mas graves, principalmente em pacientes com histórico de doença
periodontal.
7- Avaliação de Cáries e Restaurações

× Reavaliar restaurações (contactos oclusais e proximais, margens e estética)
× Reavaliar risco de cárie e evolução lesões incipientes – está muito dependente dos fatores de risco e do controlo dos
mesmos
8- Radiografias
× Controlar evolução lesões
× Controlar restaurações (margens e possibilidade de infiltração)
× Pacientes podem mostrar-se renitentes a Rx controlo – não é frequente, mas pode acontecer. Deve-se explicar a
vantagem de realizar o raio-x e que a utilização dos dispositivos de proteção, o risco inerente à exposição da radiação
é bastante reduzido e que o benefício ultrapassa o risco.
9- Implantes
× Mobilidade pilares ou PFx
× Contactos oclusais (se estão garantidos, se há suporte oclusal)
× Fraturas próteses
× Impactação de alimentos
× Traumatismo dos tecidos moles (principalmente em reabilitações extensas)
× Peri-implantite (identificar sinais precoces e a sua origem e atuar logo que possível)
× Avaliar eficácia de HO
É importante identificar problemas precocemente para atuar antes que a destruição óssea leve à perda dos dispositivos. O
controlo radiográfico é imprescindível.
10- PFx
× Avaliar descimentação, cáries recorrentes, gengivite, doença periodontal, necrose pulpar/patologia periapical, trauma
oclusal, fratura porcelana
É importante ter em atenção a saúde dos pilares (se há cáries, se há zonas de desadaptação da margem, sinais de sobrecarga,
se há alterações de vitalidade pulpar em pilares vitais, hiperémia, necrose, etc), temos de estar muito atentos a estes sinais e
atuar logo que necessário e perceber se o doente faz a higienização correta, se há gengivite, se há recessões, se há impactação
de alimentos, etc.
11- PPR ou PT
× Avaliar pilares (cáries recorrentes, gengivite, doença periodontal, necrose pulpar/patologia periapical, trauma
× oclusal)
× Avaliar oclusão, estabilidade, adaptação, retenção
× Pilares de sobredentadura mais suscetíveis a lesões
× Avaliar sinais de desgaste ou fratura
Quando é uma PPR parcial a nossa especial atenção vai para os pilares, perceber se a higienização é bem feita e se não há
sinais de sobrecarga. Perceber ao longo do tempo se o suporte oclusal se mantém e quando não existe temos de o repor, seja
com tratamentos, seja com a substituição de dentes.
O 1º sinal de sobrecarga de um pilar vital é por hiperémia/inflamação pulpar e mobilidade.
44
2 Tratamento:
× Profilaxia e IHO
× RAR
× Reforçar motivação para medidas preventivas
× Ajustes restaurações
× Restaurações ou substituição restaurações
× Controlo PPFx
× Controlo Pr removível
× Controlo implantes
× Controlo aparelho interoclusal
× Planeamento consultas subsequentes
Estão dependentes da necessidade de tratamento presente, por norma, são medidas profiláticas.
Depois podemos ter ajustes de ganchos, rebasamentos de próteses, apertos de parafusos nos implantes, controlar se há algum
pilar descimentado na prótese fixa convencional, etc.
Tratamentos Subsequentes
× Registo de todos os achados positivos e negativos das visitas periódicas
× Registo de todas as situações que requerem acompanhamento
× Registo dos tratamentos a efetuar em consultas futuras
Dependendo dos achados temos de programar as próximas consultas e planear os tratamentos necessários.
45

Diagnóstico e Planeamento

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Diagnóstico e Planeamento

A recolha de informação consiste em várias etapas:

Recolha de informação: Lista de problemas

Métodos primários para a recolha de informação:

Métodos secundários de recolha de informação: (inclui uma 3.º pessoa)

Mas afinal, o que integra a história do paciente?

História clínica geral:

História clínica dentária

Outros auxiliares de diagnóstico:

Remoção de lesão cariosa:

Exames microbiológicos e outros:

É possível identificar uma suscetibilidade individual para desenvolvimento de doença periodontal.

Modelo tradicional para o estabelecimento do plano de tratamento:

Lista de diagnósticos/ Construção da sequência de

Neste modelo, o paciente está isento de decisão, o que não é suposto.

2 Ausência de avaliação do risco:

3 Incerteza quanto ao prognóstico

4 Avaliação dos resultados esperados

5 Interpretação divergente da expectativa do paciente

Há 5 categorias que podem estar relacionados com indicadores de risco:

Prevenção: Adoção precoce de medicas preventivas

4 Fatores de risco relacionados com o stress, ansiedade e ambientais

5 Fatores funcionais ou traumáticos:

Fatores de risco de cárie:

2. Quando sugerir a colocação de uma coroa num dente muito restaurado?

3. Quando substituir um dente posterior ausente?

4. Quando retratar um dente com TENC deficiente? Depende do:

Estabelecimento de um plano de tratamento:

Expectativas do médico dentista:

Plano de tratamento adaptado:

Faseamento do plano de tratamento:

2 Identificação das peças dentárias chave:

3- Fase de controlo de doença:

4- Fase de tratamento definitivo:

Apresentação do plano de tratamento:

Guidelines para o faseamento do plano de tratamento:

Controlo da queixa principal:

Prótese Parcial Removível:

Faseamento do plano de tratamento

Avaliação do estado de saúde do paciente:

Classificação ASA (American Society of Anesthesiologist)

Novos hipocoagulantes: DABIGATRAN (Pradaxa); RIVAROXABAN (Xarelto), APIXABAN (Eliquis)

× Atenção aos fármacos hiperglicemiantes (ex: corticóides)

Queixa principal e história de queixa principal:

Perguntas frequentes para o paciente de fase aguda:

História de Saúde Geral e Medicação Habitual:

6. Testes de sensibilidade pulpar:

Síndrome do Dente Fissurado:

B. Associada aos tecidos periodontais

Gengivite/ Periodontite nos pacientes com HIV:

Gengivite Ulcerativa Necrosante:

C. Associada à erupção dentária:

Dúvidas quanto ao (melhor) Dúvidas quanto à colaboração do Dúvidas quanto à evolução da

Quando é que esta fase não é necessária?

Guidelines para sequenciar tratamentos:

Tratar a queixa principal:

Tratar por quadrante/ sextante:

Integrar terapia periodontal:

Manter opções de tratamento definitivo em aberto

Motivos mais frequentes para fase de controlo de doença:

Protocolo de controlo de cárie: objetivos, estratégia e motivação:

Principais objetivos do protocolo de controlo de cárie:

Métodos existentes e em estudo para o PCC:

Selantes de Fossas e Fissuras: