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Olá!
Me chamo Lohana Castilhos, sou estudante de

Enfermagem e preparei esse material com muito
carinho especialmente para você. O objetivo da apostila
é facilitar e auxiliar o aprendizado. O e-book conta com
o passo a passo para criação do diagnóstico de
enfermagem!
Não surta, eu prometo que você terminará esse e-book

sabendo como criar um diagnóstico heheh!
Introdução 01
Domínios e classes 02
Indicadores Diagnósticos 03, 04, 05 e 06
Construção Diagnóstico 07, 08, 09 e 10
Checklist Diagnóstico 11
Evolução Enfermagem 12, 13

Modelo de evolução 14, 15
Meus Diagnósticos 16 á 27
Erros comuns na construção 28

de diagnósticos
Dicas 29
Os diagnósticos de enfermagem surgiram como uma
necessidade de dar nome ao que os enfermeiros
identificavam a partir do pensamento crítico e o
raciocínio clínico, competências adquiridas pelo
enfermeiro e essenciais para o cuidado. Além disso, o
diagnóstico de enfermagem é parte da
Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) e
ação privativa do enfermeiro, conforme a Resolução
COFEN 358/2009.
Diagnósticos NANDA (North American Nursing

Diagnosis Association). O mais atual (2021-23)
conta com 267 diagnósticos.
A SAE é a nossa forma de aplicar nossos

conhecimentos técnicos e científicos, organizando o
Processo de Enfermagem, que é composto por 5
etapas: histórico, diagnóstico, planejamento,
intervenção e avaliação de enfermagem.
Existem várias formas de realizar o diagnóstico de enfermagem.

O mais utilizado mundialmente é o Diagnóstico de NANDA. Ele é
padronizado internacionalmente e possui um esquema
classificatório com taxonomia de domínio e classe do diagnóstico
com um sistema multiaxial. Atualizado de 3 em 3 anos, a NANDA
conta com a colaboração de enfermeiros do mundo todo para
constante atualização e criação de diagnósticos.
01
São grandes grupos de necessidades humanas
básicas.
São subdivisões desses grupos.
Fonte: Elaborado pela autora. (HERDMAN, T. H.; KAMITSURU, S. Diagnósticos de enfermagem da NANDA-I:
definições e classificação 2018-2020. Tradução de Regina Machado Garcez. 11. ed. Porto Alegre: Artmed. 1187p.)
Outro componente importante na NANDA-I são os

eixos, que é a resposta humana dentro do processo
do diagnóstico, existem 7 eixos:
Fonte: Elaborado pela autora. (HERDMAN, T. H.; KAMITSURU, S. Diagnósticos de enfermagem da NANDA-I:
definições e classificação 2018-2020. Tradução de Regina Machado Garcez. 11. ed. Porto Alegre: Artmed. 1187p.)
02
A base da construção do diagnóstico de
enfermagem é um junção de raciocínio
clínico e pensamento crítico,
compreendermos esses dois pontos é
fundamental para garantir que os
diagnósticos reflitam problemas reais e
potenciais do paciente. Por isso antes de
iniciar a construção do diagnóstico, vamos
revisar os conceitos dos indicadores, irei
ilustrar pra vocês utilizando o próprio
Nanda.
Os indicadores são informações que ajudam na

seleção do melhor diagnóstico para o paciente:
Características definidoras, fatores relacionados,

fatores de risco, populações em risco e condições
associadas.
Na próxima página irei mostrar pra vocês o

conceito de cada indicador e um exemplo.
Vale lembrar que nem sempre iremos usar todos

os indicadores para descrever um diagnóstico.
03
São indícios observados de maneira clínica (aquilo
que você observou), semelhante a sinais e sintomas.
Qualquer circunstância que possa estar relacionada

ao evento. Geralmente dados obtidos durante o
histórico de enfermagem.
04
Situações que se associam a um estado de maior
vulnerabilidade.
Grupos de pessoas que, em uma situação especial,

estão mais susceptíveis a exibir resposta diferente da
convencional.
05
Situações onde o enfermeiro necessita de outros
profissionais para intervir de modo a obter resultado
favorável.
Após ler a introdução e entender os conceitos

podemos passar para a construção do diagnóstico,
vamos lá?
Após a investigação e coleta de dados do

paciente, iremos levantar as necessidades
afetadas, se é um problema, um fator positivo
que ajuda na recuperação ou se é algo que
torna o paciente vulnerável a algo.
06
Em uma folha de rascunho,
agrupe os dados com as
Passo 1 necessidades identificadas e se é
um problema, fator positivo ou
vulnerabilidade/risco.
Feito esse levantamento, faça

uma análise prévia nos Domínios
Passo 2 e Classes para que sejam
levantados possíveis diagnósticos.
Após anotar os possíveis diagnósticos,

Passo 3 vá até a página deles e confira título e
descrição, se condiz com o caso
continue os próximos passos, caso não,
reveja novamente outras opções.
Já encontramos a definição e título

Passo 4 adequados, vamos analisar agora as
características definidoras, fatores
relacionados ou fatores de risco que
estão presentes no caso clínico.
07
Pronto! Metade do caminho já foi feito.
Como vamos escrever corretamente o
Diagnóstico? Simples. Lembram-se de
quando definimos que a necessidade pode
ser um problema, risco ou fator positivo
para o caso estudado? Então a maneira de
escrever o Diagnóstico dependerá
exatamente disso!
08
Para escrever esse diagnóstico, vamos precisar
do título, características definidoras e fatores
relacionados. Lembrando que o foco estará no
problema!
A escrita ficará assim:
(Título) + relacionado a (fatores

relacionados) + evidenciado por
(características definidoras).
Exemplo substituindo pelo diagnóstico:
Ansiedade relacionada a crises situacionais

e estresse evidenciado por inquietação,
insônia e angústia.

do título e dos fatores de risco. Lembrando
que aqui o foco é uma possível vulnerabilidade
do paciente!
09
(Título) + Fator De Risco.
Risco de infecção, fator de risco: vacinação

inadequada.

do título e características definidoras.
Lembrando que o foco estará no fator positivo,
promoção da saúde.
(Título) + evidenciado por (características

definidoras).
Disposição para o autocuidado melhorado

evidenciado por desejo expresso de
melhorar o autocuidado.
10
1- COLETA DE DADOS;
2- AGRUPAR DADOS, TRANSFORMAR EM

INFORMAÇÃO;
3- LEVANTAR DADOS SOBRE NECESSIDADES

AFETADAS COMO: PROBLEMA, RISCO OU COMO
FATOR POSITIVO PARA PROMOÇÃO DE SAÚDE;
4- ORGANIZAR OS DADOS POR ORDEM DE

PRIORIDADE;
5- PENSAR NAS HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS

SELECIONANDO PREVIAMENTE EM QUAL
DOMÍNIO E CLASSE AS NECESSIDADES SE
ENQUADRAM;
6- CONFERIR A DEFINIÇÃO (CASO NÃO TENHA A
VER COM O RACIOCÍNIO CLÍNICO, VOLTAR PARA
CHECAGEM DOS DADOS);
7- IDENTIFICAR CARACTERÍSTICAS
DEFINIDORAS, FATORES RELACIONADOS OU
FATORES DE RISCO;
8- ESCREVER O DIAGNÓSTICO, ATENTAR PARA

O MODELO SE FOR PROBLEMA, RISCO OU
FATOR POSITIVO.
11
O registro de evolução de enfermagem é o
procedimento que afere o desempenho do
quadro clínico do paciente. Nesse documento, o
profissional concentra informações básicas e
específicas sobre as condições do enfermo. A
abordagem, sempre realizada após a avaliação
do estado geral, ajuda a guiar o planejamento da
assistência que deverá ser prestada pela equipe
de saúde nas 24 horas seguintes.
Data e hora
Tempo de internação e
transferências (quando
houver)
Motivo da internação
Diagnóstico
Descrição do estado geral
(funções digestivas,
nutricionais, neurológicas,
respiratórias, circulatórias,
locomotoras e do trato
urinário).
12
Legenda da imagem
Procedimentos já realizados (quando houver)
Anotação de enfermagem mais recente
Resumo da evolução de enfermagem anterior
(quando houver)
Resultado prévio dos cuidados anteriormente
prescritos
Prescrições médicas
Pedidos e resultados de exames
Interconsultas
Novos problemas identificados
Informações subjetivas e objetivas
Problemas a serem abordados nas próximas 24 horas
Mudanças significativas no estado de saúde
Entrevista e respostas do paciente
Exame físico pertinente ao estado clínico
Assinatura e registro do Cofen
13
Paciente M.S.S, sexo feminino 55 anos, mora
com o marido, possui 3 filhos. Internou dia
22/05/2021 devido ao infarto que sofreu, o
motivo da internação foi a forte dor no peito.
Subjetivo= Paciente relatou estar internada

por conta do infarto que sofreu, mas que no
momento está sem nenhuma dor, relatou
também estar ansiosa para ir embora.
Objetivo= Lúcida, orientada, comunicativa,

couro cabeludo íntegro e sem sujidades.
Ventilando em ar ambiente, mucosas úmidas
e coradas. Higiene oral inadequada, dentição
incompleta. Pescoço simétrico, sem presença
de edemas. Tórax simétrico. Ausculta
pulmonar com murmúrios vesiculares
uniformemente distribuídos em ápices e
bases bilaterais. Ausculta cardíaca com
presença de bulhas normofonéticas, ritmo
regular em dois tempos. Abdômen globoso,
sem dor a palpação, sem presença de
nodulações, RHA+. Eliminações espontâneas.
Com acesso venoso salinizado com data de
início em 29/05/2021.
14
Sinais Vitais = PA: 120/60mmHg, FC: 76bpm, T:
35,8C, Saturação: 98%.
Diagnósticos de enfermagem:
- Dentição prejudicada relacionado a higiene
oral inadequada evidenciado por ausência de
dentes.
- Risco de queda evidenciado por supervisão
inadequada.
- Disposição para melhora do autocuidado
evidenciado por expressar desejo de aumentar
a independência no bem-estar.
Condutas:
- Estimular higiene oral
- Acompanhar saídas no leito
- Manter grades elevadas
15
Coleta de dados
Possíveis diagnósticos:
Problema:
Risco:

Fator positivo:
16
Diagnósticos finais:
17
Coleta de dados
Problema:
Risco:

Fator positivo:
18
19
Coleta de dados
Problema:
Risco:

Fator positivo:
20
21
Coleta de dados
Problema:
Risco:

Fator positivo:
22
23
Coleta de dados
Problema:
Risco:

Fator positivo:
24
25
Coleta de dados
Problema:
Risco:

Fator positivo:
26
27
Conhecimento ineficiente por parte do
profissional, fazendo com que ele promova
análises equivocadas e, consequentemente,
chegue a um diagnóstico errado;
Dados ineficientes, imprecisos, errados ou
falsos – o que justifica a importância de ter
atenção no momento da coleta das
informações;
Coleta de dados não direcionada para o
problema, ou seja, as perguntas são feitas de
forma genérica, não permitindo entender
mais sobre o problema propriamente dito;
Agrupamento incorreto, em que os sintomas
são agrupados sem se preocupar em terem
características em comum;
Conclusão precipitada do diagnóstico, seja
por falta de embasamento ou pela
necessidade de entregar rapidamente o
diagnóstico;
Análise, julgamento e/ou interpretação
equivocada dos dados, muito comum em
profissionais inexperientes;
Seleção incorreta do diagnóstico ou
enunciado errado, prejudicando o andamento
do tratamento do paciente.
28
• Quando tiver um tempo
livre, leia a parte introdutória
do Nanda, assim você já vai
se familiarizando com os
domínios, classes e
diagnósticos.
• Destaque com marcadores
os diagnósticos que você
mais utiliza em estágios, me
ajudou muito!
• Deixe a preguiça de lado e
faça quantos diagnósticos
for necessário no cuidado do
seu paciente.
Se você gostou do material, deixe um feedback lá no

meu Instagram @enflohana ou me marque nos storys :)
29
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Indicadores Diagnósticos 03, 04, 05 e 06

Construção Diagnóstico 07, 08, 09 e 10

Evolução Enfermagem 12, 13

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A SAE é a nossa forma de aplicar nossos

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