Manobras semiotécnicas e exames complementares em

odontologia hospitalar
Sumário comprobatório, mas também para criação de uma
fonte valiosa de pesquisas científicas.
- Prontuário médico
No contexto da pesquisa científica, as informações
- Caminho semiológico contidas no prontuário, se corretamente descritas,
podem colaborar para o exercício de uma prática em
- Anamnese
saúde baseada em evidência. As tomadas de decisões
- Exame físico em saúde baseada em evidências têm como pilares a
pesquisa científica, a experiência profissional e o
- Exames complementares
desejo do paciente. Se esses três aspectos estiverem
- Descrição de lesões de mucosa bucal registrados em prontuário e forem levados em
consideração de forma clara, consciente e
Quando a saúde em um paciente é restabelecida, individualizada na tomada de decisão, os riscos de
prevenindo e tratando uma doença, o sucesso é insucesso no tratamento serão significativamente
alcançado. Esse é o objetivo dos profissionais de saúde. amenizados
Contudo, esse sucesso depende de dois fatores: a
execução correta da sequência semiológica e o amplo
conhecimento das doenças.

Prontuário médico
Prontuário médico é “um documento único constituído
de um conjunto de informações, sinais e imagens
registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos
e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a
ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que
possibilita a comunicação entre membros da equipe
multiprofissional e a continuidade da assistência
prestada ao indivíduo.”
Vale destacar alguns aspectos desse conceito.
Primeiramente, é um documento único, portanto,
todos os profissionais de saúde em um hospital têm
acesso e registram a evolução de um determinado
paciente no mesmo documento. Nesse sentido, todos
os profissionais devem conhecer o prontuário e a
linguagem utilizada pela equipe multiprofissional para
que a comunicação seja eficaz.
Caminho semiológico
Semiologia é a ciência que aborda a obtenção do
diagnóstico e do tratamento de uma determinada
doença. Diagnóstico é o reconhecimento dos sintomas
(sensações subjetivas) e sinais (manifestações
objetivas) de uma doença. Portanto, um tratamento
bem executado depende do estabelecimento prévio de
um diagnóstico correto, definido a partir de um exame
clínico bem conduzido. As etapas semiológicas que o
cirurgião-dentista deve percorrer para alcançar o
sucesso no diagnóstico e no tratamento das doenças
bucais são mostradas na figura abaixo

Destacam-se também outros objetivos do prontuário,

como registrar e guardar,
de forma sigilosa, todas as informações obtidas para
definição do diagnóstico e toda assistência prestada ao
paciente. Uma vez que esse documento tem caráter
legal, caso a prestação de serviço seja questionada pelo
paciente na justiça, cabe ao prestador de serviço, nesse
caso o profissional de saúde, utilizar o prontuário para
comprovação dos fatos. Por fim, o preenchimento
completo e adequado do prontuário colabora não
somente para um trabalho resolutivo, integrado e
O caminho semiológico começa com o exame clínico,
por meio da coleta de informações subjetivas e
• Perguntas da anamnese
objetivas da doença. A partir dos sinais e sintomas
obtidos no exame clínico, são descritas as tens da anamnese Perguntas
características das lesões. Associando-as ao Queixa principal (QP) Em que posso ajudá-lo? O
conhecimento prévio das doenças bucais, é possível ou motivo da que o trouxe à consulta?
estabelecer um diagnóstico e propor tratamento e consulta
prevenção adequados. Em muitos casos, os exames História da doença Quando iniciaram os
complementares são necessários e realizados após o atual (HDA) sintomas? Como descreve o
exame clínico, para ajudar na definição do diagnóstico. que está sentindo? Está
Dessa forma, a saúde bucal é alcançada com sucesso realizando algum
tratamento por conta
Anamnese própria ou com outro
profissional?
É a coleta de dados por meio de uma entrevista com o História médica atual Como está sua saúde geral?
paciente. As informações coletadas dizem respeito à (HMA) Em caso de relato de alguma
história médica e odontológica do paciente, bem como doença: Qual(is)
a sintomas da doença atual. É fundamental que o tratamento(s) está(ão)
cirurgião-dentista disponha de tempo, interesse sendo realizado(s)? Qual(is)
genuíno pelo paciente e comunicação clara e a(s) consequência(s)
desse(s) tratamento(s)?
compreensível para alcançar uma relação de confiança
História médica Em caso de história de
e respeito mútuos.
pregressa (HMP) doença em algum sistema:
A maneira pela qual o profissional conduz a anamnese Rever todos os Qual(is) tratamento(s)
é livre e individual, mas alguns itens são sistemas, foi(ram) realizado(s)?
imprescindíveis para uma abordagem biopsicossocial e perguntando se está Qual(is) a(s)
funcionando consequência(s) desse(s)
espiritual do paciente e sua saúde. Essa abordagem
adequadamente. tratamento(s)?
holística ajuda o profissional a estabelecer diagnóstico
História odontológica Como está a sua saúde
e tratamento integrais, nos quais a doença e as
(HO) bucal? A qual(is)
circunstâncias que fizeram o paciente adoecer são tratamento(s) já foi
identificados e tratados. submetido? Teve
Se a anamnese não for completa, as circunstâncias que complicações em algum
deles? Qual(is)? Como
levaram o paciente a adoecer não serão consideradas
foi(ram) tratada(s)? Você
no diagnóstico e, dessa forma, o tratamento pode
tem medo de dentista?
falhar. Por exemplo, dois pacientes podem apresentar Como você cuida da sua
o mesmo diagnóstico, doença cárie. Contudo, um deles saúde bucal?
está doente por falta de higiene adequada e dieta rica História social (HS) tem acesso à água
em sacarose, enquanto o outro adquiriu a doença fluoretada? Saneamento
depois que foi submetido a um tratamento básico? Como é o seu
radioterápico na região de cabeça e pescoço, que o trabalho? Você tem alguma
levou a uma hipossalivação intensa crença?
Hábitos e vícios Você fuma? Qual tipo de
nocivos à saúde tabaco? Qual a frequência e
por quanto tempo? Você
consome bebida alcoólica?
Com qual frequência? Há
quanto tempo? Outras
drogas?
Medicamentos em ocê está fazendo uso
uso contínuo de algum
medicamento? Qual(is)?
Tem algum efeito colateral?
Qual(is)?
 Exame físico (anelar, médio e indicador) em movimento contínuo,
todas as regiões devem ser palpadas bilateralmente.
“Só vemos o que procuramos, só reconhecemos o que
sabemos.” Em situações de infecção (fungos, vírus, bactérias e
protozoários), neoplasias e metástases, essas
O exame físico inicia-se desde o momento em que o estruturas aumentam de volume e são detectadas pela
profissional de saúde entra palpação regional. Nesse caso, diz-se que o paciente
em contato com o paciente, mas é após a anamnese apresenta linfadenopatia.
que ele é completamente executado. É pelo exame
físico que se observam as manifestações objetivas da
doença, por isso deve-se estar atento aos sinais desde
o primeiro momento da consulta. Para captura dos
sinais, são utilizados visão, tato, olfato e audição. No
primeiro contato visual com o paciente, já se deve
observar fácies, ambulação, atitudes, idade aparente,
harmonia dos segmentos do corpo, cor e alterações
tegumentares visíveis. O paciente pode apresentar
fácies típica de alguma síndrome ou doença ou fácies
atípica, nesse último caso, normal

• Exame físico geral (sinais vitais)

Após a anamnese, inicia-se a verificação dos sinais

vitais: pulso, pressão arterial sistêmica, temperatura,
respiração e dor. A coleta desses dados é de
fundamental importância, pois são preditores de
eventos que colocam em risco a vida do paciente. Se
um dos sinais estiver alterado, isso deve ser
comunicado à equipe multidisciplinar, e o paciente
deve receber um atendimento especializado.

Os três pares de glândulas salivares maiores também

• Exame físico especial (sistema
estomatognático)
• Exame extrabucal
O exame do sistema estomatognático inicia-se na
região extrabucal, com a palpação dos linfonodos
regionais e as glândulas salivares maiores. Em
condições fisiológicas, os linfonodos não são palpáveis,
por isso é necessário conhecer anatomicamente as
cadeias linfonodais. São elas: superficial e profunda da
parótida (1), retroauricular (2), submandibular (3),
submentual (4), cervicais (superficiais e profundas) (5)
e clavicular (6).
devem ser examinados
pela palpação. Deve-se ordenhar a glândula parótida e
verificar se há secreção salivar, observando a abertura
do ducto da glândula parótida (na papila parotídea),
durante esse estímulo. Além disso, deve-se avaliar a
quantidade e a consistência da saliva durante o exame.
As glândulas submandibular e sublingual devem ser
examinadas da mesma forma.
Os músculos faciais e a articulação temporomandibular
(ATM) também devem ser palpados bilateralmente,
tanto durante o movimento de abertura, fechamento
e lateralidade mandibular, quanto no seu estado
estático. Se houver dor ou dificuldade de abertura
bucal, deve-se registrar a medida da abertura bucal e
fazer a ausculta da ATM com o estetoscópio.
• Exame intrabucal
- Hálito:

A palpação das cadeias linfonodais deve ser realizada Ao iniciar o exame intrabucal, deve-se atentar
com o profissional posicionado em pé, atrás do primeiramente ao hálito. O exame
paciente. Utilizando as duas mãos e os três dedos organoléptico bucal pode sugerir diversas
 situações patológicas de origem bucal ou
sistêmica. Por exemplo, o odor de putrefação
pode ser um sinal de abscesso, cárie ou doença
periodontal, enquanto o odor amoníaco pode
ser um sinal de insuficiência renal.
- Exames das estruturas anatômicas bucais:
Em seguida, deve-se realizar, por intermédio
de inspeção e palpação, o exame de todas as
estruturas anatômicas bucais. A sequência
seguinte pode ser adotada: lábios, gengiva,
mucosa alveolar, mucosa jugal, soalho bucal,
língua, orofaringe, palatos duro e mole. O uso
da gaze é imprescindível para tracionamento
da língua e avaliação do seu dorso, ventre e
bordas laterais.
- Dente
exame minucioso de cada um dos dentes e a
sondagem periodontal devem ser realizados
sob boa iluminação e instrumentais
adequados, como espelho e sondas
milimetrada e exploradora.
Obs.: O exame bucal pode ser realizado pelo cirurgião-
dentista à beira do leito, não necessitando de um
consultório odontológico. Todas as alterações
observadas devem ser devidamente descritas,
conforme será discutido.
EXAMES COMPLEMENTARES
É incomum a condução de um caso clínico sem a
utilização dos exames complementares. Embora eles
nem sempre sejam necessários para definição do
diagnóstico, muitas vezes ajudam a detalhar e
classificar com mais precisão o tipo de doença.
O exame clínico deve sempre preceder e guiar os
exames complementares
Dentre os exames complementares mais solicitados no
ambiente hospitalar, destacam-se exames de imagem
e exames laboratoriais, incluindo o
anatomopatológico, realizado a partir de biópsia.
• HEMOGRAMA
É um exame laboratorial que avalia as células e os
elementos figurados do sangue.
O hemograma fornece informações da parte sólida do
sangue, representada por hemácias (98%), leucócitos e
plaquetas (2%).
O plasma, parte líquida do sangue, composto por água
(91,5%), proteínas (7%), sais e substâncias orgânicas
(1,5%) não é avaliado pelo hemograma.
• Divide-se o hemograma em três partes:
- Eritrograma: que contém informações sobre as
células vermelhas (eritrócitos / hemácias);
- Sua função é transportar gases (oxigênio e gás
carbônico)
- O principal objetivo do eritrograma é fornecer
informações quantitativas e qualitativas das
hemácias e da hemoglobina, para que o
profissional possa avaliar a capacidade de
transporte gasoso por essas células. A
alteração mais frequentemente evidenciada
pelo eritrograma é a anemia.
- Leucograma: que fornece informações sobre
leucócitos em estágio final de diferenciação
(neutrófilos, linfócitos, monócitos, eosinófilos e
basófilos); alguns exames podem incluir também
estágios intermediários de diferenciação dos
leucócitos, exibindo, por exemplo, quantificação de
bastonetes, mielócitos e blastos;
Os leucócitos são as células de defesa
circulantes no sangue, cujo número pode
alterar em diversas situações patológicas,
como infecções e neoplasias
Quando a contagem de leucócitos totais está
acima do valor de referência, denomina-se
leucocitose. As leucocitoses podem ser
fisiológicas, reativas ou patológicas. A forma
fisiológica normalmente apresenta um
aumento leve de leucócitos e pode estar
associada com gravidez, pós-atividade física ou
febre. Na leucocitose reativa, encontra-se um
aumento moderado de neutrófilos, o qual
pode estar associado a infecções bacterianas,
inflamações, necrose tecidual e doenças
metabólicas. A leucocitose patológica pode
sugerir doenças mieloproliferativas (leucemias
mieloides) ou linfoproliferativas (linfomas,
leucemias linfoides). Nesse caso, há presença
de leucócitos jovens (mieloblastos e
linfoblastos). O leucograma pode também
indicar a presença de um desvio à esquerda, ou
seja, grande quantidade de bastonetes,
metamielócitos e pró-mielócitos, os quais
constituem neutrófilos ainda sem atingir o
estágio final de maturação; o desvio à
esquerda pode exibir perda da reação
 escalonada, ou seja, pode haver ausência de
proporção adequada de neutrófilos maduros.
- Plaquetas: cujo número total é incluído após o
leucograma.
Sua principal função está relacionada ao
processo de coagulação, o que auxilia a
impedir hemorragias e também é útil ao
sistema de defesa do corpo. Em uma região de
ferimento, elas liberam uma enzima chamada
tromboplastina-quinase, que é responsável
por criar os coágulos
O valor de referên-cia de plaquetas varia de
150.000 a 450.000/mm3. Resultados acima
desses valores configuram trombocitose
(aumenta o risco de coagulação), e resultados
abaixo, trombocitopenia ou plaquetopenia
(aumenta o risco de hemorragia).
• COAGULOGRAMA
Avalia a coagulação, isto é, a capacidade fisiológica de
solidificação do sangue.
Os dois elementos que participam da
coagulação são plaquetas e fibrina. As
plaquetas são fragmentos celulares oriundos
do megacariócito, célula presente na medula
óssea. A fibrina é uma proteína de alto peso
molecular que se forma a partir da ativação de
duas cascatas da coagulação, intrínseca e
extrínseca
Para que as plaquetas permaneçam vedando o
local de rompimento vascular, é necessária a
presença da rede de fibrina, formando o
tampão hemostático secundário. O tampão
hemostático secundário é mais estável e
permanece aderido à parede vascular até a
regeneração vascular.
Tempo de sangramento (TS): consiste no tempo
necessário para agregação plaquetária e formação do
tampão hemostático primário, cujo valor de referência
é 2 a 5 minutos. Quando o paciente apresenta um TS
aumentado, ele pode apresentar um quadro
hemorrágico durante um procedimento cirúrgico.
Os demais tempos medidos no coagulograma
se referem à formação de fibrina. São eles o
tempo de tromboplastina parcial (TTP) e o
tempo de protrombrina (TP). O TTP (60 a 70
segundos) refere-se ao tempo de formação de
fibrina a partir da cascata intrínseca, tempo
mais prolongado do que o TP (10 a 20
segundos), que se refere à cascata extrínseca.
Quando o TTP ou o TP estão aumentados, o
tempo de formação do tampão hemostático
secundário é mais demorado, podendo gerar
um quadro hemorrágico após o procedimento
cirúrgico. Algumas causas do aumento do TTP
são hemofilia (doença genética caracterizada
por deficiência na síntese do fator VIII da
cascata intrínseca) e uso de heparina. Em
relação ao aumento do TP, uma das principais
causas do seu aumento é o uso de
anticoagulante inibidor de vitamina K e
insuficiência hepática.
Exame de RNI (relação normatizada internacional): O
RNI é uma fórmula que calcula a razão entre o valor de
TP do paciente e do TP (controle) do laboratório,
portanto, o valor normal teórico seria igual a 1. Na
população em geral, um valor de RNI igual a 1,3
também é considerado normal.
• BIÓPSIA
A biópsia é um procedimento para o diagnóstico de
alterações teciduais. Consiste na remoção de um
fragmento do tecido alterado e envio do mesmo para
o laboratório realizar o exame anatomopatológico (ou
citopatológico).
As biópsias podem ser incisionais, quando é retirado
um pequeno fragmento da lesão, e excisionais, quando
há remoção total da lesão. As incisionais são indicadas
normalmente quando há lesões extensas, lesões
potencialmente cancerizáveis e, principalmente,
quando há suspeita de lesões de natureza maligna. As
excisionais são normalmente utilizadas para lesões
benignas.
DESCRIÇÃO DAS LESÕES DE MUCOSA BUCAL
“Descrever é representar, por meio de palavras, as
características de seres e objetos percebidos através
dos sentidos”
A descrição das lesões de mucosa bucal é uma
habilidade fundamental no cotidiano do cirurgião-
dentista e é uma tarefa que precede o diagnóstico. 2. Escuras: lesões negras, vermelhas, arroxeadas,
Quando bem realizada, ela possibilita que sejam acastanhadas, amareladas ou azuladas; exemplo:
alcançados os seguintes objetivos: melanose do fumante.

- Registrar detalhadamente, em prontuário, as

características da lesão encontrada na boca;

- Definir o diagnóstico da lesão/doença;

- Comunicar com a equipe multidisciplinar;

- Encaminhar o paciente para o especialista;

- Acompanhar a evolução da lesão/doença.

No hospital, a comunicação deve ser compreendida

por todos os profissionais para que as dúvidas e os
erros sejam amenizados ao máximo. Antes de realizar
a descrição detalhada de uma lesão, os seguintes
princípios semiológicos devem ser seguidos:
- Realizar um exame clínico minucioso;
3. Úlceras e similares: lesões com perda parcial ou total
do epitélio de revestimento; exemplo: estomatite
aftosa recorrente e carcinoma espinocelular oral.

- Saber reconhecer as alterações da mucosa bucal;

- Utilizar linguagem clara, objetiva e com domínio da

terminologia científica adequada;

- Organizar as informações relevantes em uma

sequência retórica e com nível de detalhes
apropriados.
• ETAPAS DA DESCRIÇÃO DA LESÃO DE
MUCOSA BUCAL
1ª etapa: Definição do tipo da alteração ou lesão
fundamental.
Existem três possibilidades de alterações presentes na
mucosa bucal: apenas de cor, com perda tecidual, com
ganho tecidual.
A partir da definição do tipo de alteração que a mucosa
sofreu é que se determina o grupo de lesões
fundamentais ao qual ela pertence. As lesões
fundamentais são:
4. Exofíticas: lesões de ganho tecidual, originando
massas sólidas ou com presença de conteúdo líquido;
são inúmeros os exemplos de lesões exofíticas sólidas,
as quais podem ser formadas por tecido mole (lesões
elevadas de tecido mole) ou por tecido duro; a
hiperplasia fibrosa inflamatória é uma das mais
frequentes lesões exofíticas sólidas formadas por
tecido mole; já lesões ósseas ou odontogênicas
exemplificam as lesões de tecido duro; as lesões
exofíticas com conteúdo líquido podem constituir
vesículas ou bolhas; exemplos: vesículas provocadas
por herpes vírus observadas no herpes labial e, então,
a mucocele.

1. Brancas: lesões predominantemente brancas;

exemplo: a leucoplasia.

5. Síndromes: conjunto de alterações que determinam

um único diagnóstico.
2ª etapa: Utilização dos termos descritivos corretos  LESÕES ESCURAS

Para cada grupo de lesões, utilizam-se termos Caso a lesão seja de outra cor que não seja a branca,
científicos apropriados para se obter uma comunicação ela estará nesse grupo. Nesse caso, os termos mais
mais objetiva, precisa e universal. utilizados para sua descrição são:

 LESÕES BRANCAS • mácula: termo utilizado apenas para lesões escuras

sem ganho nem perda tecidual, em nível de mucosa
Para o grupo de lesões brancas, os termos científicos
íntegra;
mais utilizados são:
• eritema: lesão avermelhada;
• placa branca: utiliza-se esse termo quando a lesão
predominantemente branca apresenta até 2 mm de • eritema macular: mácula eritematosa;
espessura;
• púrpura: área de hemorragia subepitelial podendo se
• removível: quando a lesão é facilmente destacável da apresentar em formato pontual; nesse caso, utiliza-se
mucosa (pseudo-membrana); o termo petéquia. Ou ainda, a hemorragia pode ser
mais extensa, para a qual se utiliza o termo equimose.
• verrucosa: quando a superfície da lesão for irregular.
Nesse caso, pode ser globular, quando a superfície é - Mácula
irregular e arredondada, lembrando a superfície de
uma couve-flor. Ou ainda, digitiforme, quando a
superfície da lesão apresentar projeções pontiagudas
que lembram os dedos das mãos.

- Placa branca sugestiva de leucoplasia pilosa:

- Eritema

- Lesão branca removível. Exemplo: Candidíase

pseudomembranosa

- Púrpura

- Lesão branca verrucosa: leucoplasia verrucosa

 ÚLCERAS E SIMILARES
proliferativa
Esse grupo se caracteriza por uma área de perda do
epitélio de revestimento da mucosa bucal ou
descontinuidade do tecido. Tal perda pode ser total ou
parcial, sendo importante utilizar corretamente os
seguintes termos:

• úlcera: consiste em uma área de perda total do

epitélio de revestimento; nesse caso, a lesão vai se
apresentar crateriforme com exposição do tecido
conjuntivo. Em geral, é uma área sintomática e - Erosão
sangrante

• ulceração: termo utilizado para uma área de perda

total do epitélio de revestimento mais recente em
relação à úlcera;

• erosão: termo utilizado para perda parcial do epitélio

de revestimento; nesse caso, a mucosa se apresenta
avermelhada e sensível;

• atrofia: consiste na redução do número de células da - Atrofia

mucosa oral; um exemplo seria a atrofia das papilas
linguais. Nesse caso, semelhante à área de erosão, a
mucosa se apresenta avermelhada e sensível;

• fissura: termo utilizado para descrever uma área de

úlcera linear, mais comum na região de comissura
labial. Alguns autores também utilizam o termo
rágades e ragádias para as fissuras da comissura labial

• exulceração: úlcera de superfície globular e

avermelhada, com aspecto moriforme. Aspecto
comum nas lesões bucais provocadas pela
- Exulceração
paracoccidioidomicose;

• fístula: área de solução de continuidade da mucosa

bucal, decorrente da formação de um canal de
comunicação entre o tecido periodontal ou ósseo e a
cavidade bucal. A fístula é toda revestida por epitélio

• crosta ou escara: termos utilizados para área de

ressecamento da úlcera; nesse caso, podem-se
encontrar crostas ou escaras apenas na pele e lábios.

- Ulceração:

- Fístula

- úlcera:

- Crosta
  VESÍCULAS E BOLHAS
As vesículas e bolhas são lesões exofíticas comuns na
cavidade bucal, cujo conteúdo é líquido e se
diferenciam pelo tamanho:
• vesículas: termo utilizado para lesões exofíticas de
conteúdo líquido de até 5 mm de diâmetro;
• bolhas: termo utilizado para lesões exofíticas de
conteúdo líquido com mais de 5 mm de diâmetro
• pústula: lesões com acúmulo de líquido purulento
subepitelial;
• abscesso: coleção purulenta na submucosa
- Vesícula (herpes labial)
- Bolha (mucocele)
- Pústula
- Abscesso
 LESÕES ELEVADAS DE TECIDO MOLE
São inúmeras as lesões bucais que se apresentam
como lesões elevadas de tecido mole. Os termos
descritivos aplicados para esse grupo são utilizados
para diferenciar o tamanho das lesões:
• pápula: lesão exofítica com tamanho de até 5 mm
(Figura 22);
• nódulo: lesão exofítica com tamanho entre 5 e 20 mm
(Figura 23A);
• nodosidade ou massa nodal: lesão exofítica com
tamanho acima de 20 mm
(Figura 23B).
- Pápula: granuloma de fordyce
- Nódulo: fibroma ossificante periférico
- Nodosidade ou massa nodal: linfoma não Hodgkin