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BioMed Central
Quiropraxia e Osteopatia

Análise Acesso livre

Por que os tratamentos ineficazes parecem úteis? Uma breve revisão Steve E Hartman

Endereço: Departamento de Anatomia, Faculdade de Medicina Osteopática, Universidade da Nova Inglaterra, Biddeford, Maine 04005, EUA

E-mail: Steve E Hartman -shartman@une.edu

Publicado: 12 de outubro de 2009 Recebido: 5 de agosto de 2009

Aceito: 12 de outubro de 2009
Quiropraxia e Osteopatia 2009, 17:10 doi:10.1186/1746-1340-17-10

Este artigo está disponível em: http://www.chiroandosteo.com/content/17/1/10

© 2009 Hartman; licenciada BioMed Central Ltd.
Este é um artigo de Acesso Aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), que permite uso, distribuição e reprodução
irrestrita em qualquer meio, desde que o trabalho original seja devidamente citado.

Abstrato
Após qualquer terapia, quando os sintomas melhoram, os profissionais de saúde (e os pacientes) são tentados a atribuir
crédito ao tratamento. Com o tempo, um determinado tratamento pode parecer tão inegavelmente útil que a verificação
científica da eficácia é considerada uma inconveniente perda de tempo e recursos.
Infelizmente, as impressões informais acumuladas, no dia a dia, dos profissionais sobre a confiabilidade diagnóstica e a
eficácia clínica são de valor limitado. Para ajudar a esclarecer por que mesmo tratamentos totalmente desprovidos de
efeito direto podem parecer úteis, explicarei por que os sinais e sintomas reais geralmente melhoram, independentemente
do tratamento. Em seguida, detalharei peculiaridades da percepção, interpretação e memória humana que muitas vezes
fazem os sintomas parecerem melhorados, quando na verdade não estão. Concluo que os cuidados de saúde atingirão
todo o seu potencial apenas quando as avaliações da eficácia clínica forem rotineiramente baseadas em análises de
resultados devidamente científicas e controladas por placebo.

Por que os tratamentos ineficazes parecem úteis?: Cada paciente pode informar as decisões de diagnóstico e tratamento,
Uma breve mas será que serão suficientes?
revisão "A maior parte do conhecimento útil e
prático da medicina... não deriva das observações Muitas vezes, os profissionais são tentados a basear as convicções
dos médicos sobre os pacientes à beira do leito, clínicas na experiência pessoal. A verificação controlada (científica) da
mas dos laboratórios das ciências naturais, da eficácia aparente pode parecer um obstáculo incômodo.
física e da engenharia" [1]. Na verdade, a ciência às vezes parece oferecer apenas um ponto final no
final de uma frase terapêutica confiante, já escrita. Infelizmente para
Um dia normal no consultório: um paciente apresenta sintomas de uma aqueles que avaliam a eficácia, os sintomas podem melhorar por muitas
doença comum e não crônica. Na sua prática, você observou que esse razões não relacionadas ao tratamento.
problema respondia a um protocolo de tratamento específico e administrou Ainda menos compreendido pelos pacientes ou profissionais, há muitas
o caso de acordo. razões pelas quais os sintomas podem parecer melhorados, quando na
Quando o paciente retorna para acompanhamento, os sintomas melhoram. verdade não o são. Esta variedade de possibilidades causais torna pouco
Novamente, parece que seu tratamento foi eficaz. confiáveis avaliações casuais e descontroladas da eficácia clínica. No
material a seguir, mostrarei o porquê:

Neste relato artificial, conceder crédito ao tratamento parece razoável, mas

será? Tudo o que temos são suas impressões clínicas pessoais de causa 1) os méritos clínicos de uma ou mais de suas terapias favoritas
e efeito. Para qualquer caso específico, sua experiência de cabeceira e podem ser questionados;
conhecimento de um indivíduo

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2) os estudos de resultados devem ser desenhados e interpretados
com cuidado;
3) ensaios randomizados e controlados por placebo são a base dos
cuidados de saúde modernos [2];
4) muitas revistas médicas (incluindo esta) publicam
poucos relatos de casos;
5) abordagens “alternativas” e “complementares” aos cuidados de
saúde, comprovadamente sem valor, são tão populares;
e seco na fumaça de um fogo adjacente
6) muitos regimes alternativos (por exemplo, acupuntura, reflexologia
e osteopatia craniana) parecem eficazes contra uma
uma infinidade de problemas de saúde (de prisão de ventre e
do autismo à Síndrome de Down [3]) com inúmeras bases biológicas
diferentes [3-5].
Como veremos, o desconforto gerado por opiniões divergentes
com os seus próprios pode inviabilizar as melhores intenções de alcançar
a verdade. Embora nada nesta revisão seja, para minha opinião,
conhecimento, novo ou controverso, algumas ideias expressas
pode entrar em conflito com as opiniões que você já possui. Se você der isso
revisar uma leitura completa e julgá-la incompleta (ou
mesmo equivocado, em alguns aspectos), considere publicar uma
contravisão.
História da Saúde
"A história da medicina nunca foi um assunto particularmente
atraente... praticamente qualquer coisa que
poderia ser pensado para o tratamento de doenças era
tentado e, uma vez tentado, durou décadas ou mesmo
séculos antes de ser abandonado. Foi, em retrospecto, o
tipo de ser humano mais frívolo e irresponsável
experimentação, baseada em nada além de tentativa e
erro e geralmente resultando exatamente nisso
sequência." [[6](p159)]
Enquanto os humanos lutaram para curar outros
humanos, profissionais confiantes (e pacientes confiantes)
confiaram em um número incontável de poções e procedimentos, que se
mostraram (eventualmente) sem valor [7,8].
Há milênios, para combater os maus espíritos ou o desequilíbrio na
os quatro humores de seus pacientes, os profissionais atenciosos e
confiantes drenaram grandes quantidades de sangue [9]. Esse
raramente levou a resultados desejáveis [8], e às vezes
resultou em morte [10].
Durante milénios, para reparar o desequilíbrio ou a interrupção da
Para obter o ar ou energia vital de seus pacientes (chi ou qi;
pronunciado “chee”), os curandeiros preocupados administraram a
“medicina tradicional chinesa”. Ervas
tratamentos, Quigong, acupuntura, moxabustão,
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diagnósticos de pulso e uma série de outros métodos médicos populares
terapias: todas oferecidas com convicção - e quase todas
provaram ser biologicamente vazios [11,12].
Para algumas doenças, os curandeiros exploraram características
ambientais superficialmente semelhantes aos sintomas. Para
por exemplo, pele e olhos amarelados de icterícia podem
responder a um gole de água misturada com cabelo ruivo
touro [[13,14](Cap.III, Sec.2, p6)]. Um tumor pode "secar
para cima" e desaparecem se o pescoço do paciente estiver coberto com
parte de uma raiz de uma planta específica, enquanto o restante é
[[13,14](Cap.III, Seção 2, p7)]. Tais práticas atraem seus
poder do preceito “semelhante cura semelhante”. Esta “doutrina da
semelhança” tem estado connosco ao longo de todo o
história registrada. Ele fornece grande parte do conhecimento
andaime para o pensamento mágico, em geral [[13-
16](p16)], e a saúde sofreu sua parcela de
encontros embaraçosos.
Os historiadores médicos reconheceram esta longa história médica
infância de suposições e fracasso terapêutico para o que
era: um homem bem-intencionado, mas desesperadamente mal informado
luta de nosso passado pré-científico [[6](p158-175), [7](p1-
27),[8]]. Durante milhares de anos, os profissionais administraram
terapias, monitoraram os sintomas e depois proclamaram que seus
esforços eram benéficos. Os pacientes consideraram seus
percepções pós-tratamento e concordaram. Agora sabemos,
tanto os profissionais quanto os pacientes muitas vezes estavam errados.
Qualquer que seja o tratamento realizado, os efeitos diretos e positivos sobre
saúde do paciente provavelmente eram raros [[7](p1-27),[8]].
Este longo histórico de confiança médica equivocada
fez pouco para impedir erros de julgamento semelhantes do século XXI .
Isto é, a aceitação universal do paradigma dos cuidados de saúde
baseados em evidências vacilou. Os pacientes – e muitos profissionais –
permanecem algemados pelos mesmos fatores de confusão
que ensaios randomizados, meta-análises e a Cochrane
Colaboração [17] foram concebidos para contornar.
O uso de algumas práticas irracionais diminuiu e o descanso
inofensivamente na lata de lixo da história médica (por exemplo, o
cura para tudo o derramamento de sangue). No entanto, praticantes bem-
intencionados ainda utilizam energias corporais cientificamente
indetectáveis da medicina tradicional chinesa [11,12] e
toque terapêutico [18]. Milhões de pessoas ainda se apegam à doutrina
das semelhanças, há muito desacreditada: você está familiarizado com
homeopatia?
Por que persiste a fé na experiência clínica pessoal,
dada a sua reputação clara e prolongada de falta de confiabilidade
[7](p1-27)[8,19]? Considero três componentes relacionados para
este mau funcionamento dedutivo:
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I. devido à história natural da doença, regressão ao
média, e o efeito placebo, sinais e sintomas reais
muitas vezes melhoram – com ou sem tratamento;
II. pacientes e profissionais muitas vezes se convencem de que o
tratamento foi eficaz - quando não foi
(devido ao viés de confirmação e outros problemas cognitivos humanos
imperfeições); e
III. a avaliação pessoal da eficácia é rápida e convincente, mas as
determinações científicas devidamente controladas podem ser lentas,
complexas e dispendiosas.
I. Os sinais e sintomas melhoram,
embora o tratamento não tenha efeito
Entre o início da terapia e qualquer avaliação de acompanhamento, muitas
vezes ocorre uma melhora real e mensurável dos sintomas.
ocorre - mesmo que o tratamento seja completamente ineficaz. Como
isso acontece? Determinar que o crédito parcial deve
ir ao tratamento exige a eliminação prévia de outros
possibilidades.
História natural da doença
Os mamíferos desenvolveram sistemas imunológicos e outros mecanismos
eficazes de auto-reparação. Conseqüentemente, os sintomas biologicamente
reais do distúrbio geralmente diminuem - não
não importa como (ou se) eles são tratados. Com o tempo, uma doença que
vem e vai naturalmente pode até proporcionar
pacientes e profissionais com inúmeras oportunidades de
assumir - erroneamente - que um tratamento foi eficaz
[20].
Regressão à média
Apesar de seu rótulo estatisticamente sonoro, a regressão a
a média é facilmente compreendida. Muitos sinais clínicos e
os sintomas, quando medidos ao longo do tempo, estarão dispersos em
torno de uma média. Normalmente, os pacientes procuram atendimento quando
cargas sintomáticas de sua disfunção são maiores do que
média. Com ou sem tratamento, medidas subsequentes
dessas propriedades provavelmente estará mais próxima da média (mostrar
melhoria), por razões puramente estatísticas [21]. Na verdade,
alguns pesquisadores [22] acreditam que a regressão à média
é responsável pela maioria das melhorias aparentes atribuídas erroneamente
ao efeito placebo. Em outras palavras, os tratamentos muitas vezes não são
tão poderosos quanto estamos inclinados a acreditar.
acredite, e o efeito placebo também não.
Efeito placebo
As interpretações dos pacientes sobre os encontros clínicos podem inspirar
melhorias genuínas na saúde [23,24](p127-165), [25-
28](p25-43), [29-31]]. O jaleco branco de um praticante, porte confiante e
toque gentil; o sorriso de uma enfermeira; um diploma
parede coberta; todos podem influenciar a fisiologia relacionada à saúde.
Esses aspectos dos resultados clínicos, produzidos pelo contexto psicossocial
de qualquer tratamento (real ou "placebo"), são
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chamados de "efeitos placebo". Melhorias baseadas em placebo são
reais e importantes, mas muitas vezes são considerados (em vez disso) como
ser efeitos clínicos diretos do tratamento; isso só pode retardar
progresso em direção a medidas de saúde previsíveis e uniformemente eficazes
Cuidado.
Influências na saúde coincidentes com (mas independentes de)
tratamento específico
A iniciativa e a frustração que motivam os pacientes a visitar um determinado
prestador de cuidados de saúde podem inspirar outras pessoas saudáveis.
ações também (por exemplo, comportamentos que levam a uma dieta melhor,
mais sono, mais exercícios, menos estresse e terapias/medicamentos
fornecidos por outros profissionais).
Depois disso, portanto por causa disso
Isolar as causas reais dos resultados clínicos não só pode ser
um desafio, mas também parecemos predispostos a raciocínios errados. Por
que o crédito é concedido com tanta frequência (e erroneamente) a
efeito direto de um tratamento, quando é natural da doença
história, regressão à média ou efeito placebo que
trouxe uma recuperação real?
Ao determinar as relações de causa/efeito, uma regra prática cognitiva útil
assume a forma: se o evento B segue o evento
A, então B foi causado por A. No entanto, embora a causa não
efeito precedente, a seleção precipitada entre numerosos eventos anteriores
é imprudente. No entanto, a propensão humana para uma confiança
descuidada na relação temporal
entre causa e efeito é tão forte que há muito tempo
um assunto de discurso acadêmico. Esta falha cognitiva mesmo
tem seu próprio rótulo latino: post hoc, ergo propter hoc ("depois disso,
portanto por causa disso"). Num contexto médico, porque
melhorias reais muitas vezes seguem até mesmo um tratamento ineficaz, o
tratamento muitas vezes recebe crédito quando nenhum é
mereceu. Quando profissionais e pacientes assumem que
melhorias após o tratamento resultaram diretamente de
tratamento, muitas vezes são vítimas desta falácia cognitiva.
II. Os sintomas não melhoram, mas parecem
Nossas habilidades de perceber, interpretar e lembrar
as experiências momento a momento são limitadas [32-35]. Em
na verdade, podemos esperar que administremos mal alguns tipos de
entrada. Esses limites ao pensamento crítico têm a mesma probabilidade de
prejudicar a compreensão precisa dos resultados de saúde
como são qualquer outro evento da vida. Por exemplo, o "post hoc,
ergo propter hoc" falácia muitas vezes causa curto-circuito crítico
pensamento, através do fenômeno psicológico do
"viés de confirmação."
Viés de confirmação
"As pessoas às vezes veem... padrões pelos quais elas
estamos procurando, independentemente de os padrões serem
realmente existe." [[35](p181)]
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"Um homem ouve o que quer ouvir e ignora o resto." [36]
Em 1951, o Dartmouth College e a Universidade de Princeton
jogou um jogo muito disputado de futebol (americano), com
penalidades, animosidade e ossos quebrados, em profusão.
Posteriormente, os alunos dos dois campi assistiram a um filme
de todo o jogo, e foram solicitados a julgar a culpa pelo
comportamento hostil de duas equipes. Alunos das duas escolas
atribuiu mais culpa aos membros da outra equipe do que
sugerido por estatísticas registradas [37]. Evidentemente, coincidente
com afiliação universitária, doutrinação e lealdade,
os alunos esperavam membros de sua própria equipe (que eram,
afinal, os "mocinhos") se comportem bem. Esse
motivou os alunos a observarem a outra equipe com mais atenção e eles
viram o que esperavam ver. Provavelmente,
o julgamento desses estudantes foi comprometido pelo "viés de
confirmação" [35], a inclinação humana natural para reunir,
interpretar ou lembrar informações de maneiras que apoiem
desejos ou expectativas preexistentes [35,38].
Viés de confirmação como vantagem seletiva
Muitos fatores contribuem para a mistura de habilidades cognitivas e
fenômenos comportamentais rotulados como "viés de confirmação" [35].
Embora geralmente considerada uma falha cognitiva, a confirmação
o preconceito pode ter sido útil em ambientes do nosso passado evolutivo.
Buscando certeza factual em cada conjuntura da vida
pode ter sido seletivamente imprudente. Em vez disso, certas regras
práticas cognitivas que economizam tempo podem ter aumentado
aptidão reprodutiva [34,39]. Suponha que um de seus contatos diretos
ancestrais, enquanto cavavam tubérculos, ouviram um pedaço de pau quebrar atrás
dela. Sua existência hoje pode depender da reação dela:
você preferiria que ela exercesse o viés de confirmação (honrando seu
medo desencadeado de predadores com um salto para a árvore mais
próxima) ou verificasse o perigo antes de queimar pedras preciosas?
calorias?
Viés de confirmação e dissonância cognitiva
A dissonância cognitiva [40] é "um estado psicológico desagradável
resultante da inconsistência entre dois ou
mais elementos em um sistema cognitivo "[38]. Nossa tendência
O viés de confirmação pode ser parcialmente explicado pela nossa
inclinação para evitar a dissonância cognitiva.
No final de 1954, Dorothy Martin estava convencida de que uma
inundação cataclísmica em breve inundaria a América do Norte,
e talvez o mundo inteiro [41]. Felizmente para
Dorothy e a dedicada área de Chicago se convertem a este
convicção para-religiosa, tecnologicamente avançada
seres do planeta Clarion prometeram (telepaticamente)
segurança. Antes do acerto de contas de 21 de dezembro, os crentes
seria transportado para outro planeta (ou outro planeta seguro
lugar), no que chamaríamos de "disco voador".
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21 de dezembro de 1954 chegou... e foi... sem
alienígenas, naves espaciais ou devastação aquosa. Dor-othy e seus
companheiros desistiram das proclamações de seres extraterrestres
e agendas cósmicas? Alguns o fizeram.
A maioria, no entanto, racionalizou a ausência da inundação,
ajustaram suas estranhas convicções e depois fizeram proselitismo
com vigor renovado. Ou seja, quando os fatos divergiram
fantasia, sua fé se manteve firme. Por que?
Preparando-se para a partida, muitos crentes voluntariamente tiveram
renunciou a todos os seus pertences e defendeu publicamente uma
visão bizarra da realidade. Quando a destruição e a salvação
previstas não se materializaram,
as opções eram poucas. Admitir que haviam abandonado posses e
reputações à ilusão traria
arrependimento e constrangimento. Em vez disso, os crentes ávidos
aparentemente contornou sentimentos dissonantes de fracasso
pessoal e vergonha, alterando a fantasia para permitir a continuação
– e até mesmo a expansão – da fé.
Este é um dos primeiros relatórios publicados, agora clássicos,
de como os desconfortos psicológicos da dissonância cognitiva
pode levar os indivíduos a racionalizar e fortalecer crenças,
em vez de confrontar a realidade.
Viés de confirmação e cuidados de saúde
Quaisquer que sejam as suas raízes evolutivas e psicológicas, como
o viés de confirmação se manifesta na determinação do paciente sobre
se um tratamento foi útil?
Desejo
Desejamos o sucesso do tratamento porque a doença é desagradável.
Se os sinais/sintomas mensuráveis não desaparecerem
após o tratamento, os pacientes podem reduzir pelo menos sua
carga psicológica interpretando positivamente os sintomas ambíguos
e relatando (e acreditando) que eles
sentir-se melhor. Também podemos desejar o sucesso do tratamento
porque o fracasso pode sugerir mau (até mesmo tolo)
investimento de tempo e dinheiro. A tentação de
desviar essa realidade dissonante (confirmando o sucesso,
sem provas) pode ser substancial. Isto pode ser
especialmente verdadeiro se (em retrospecto) o tratamento agora
parece incomum - como muitos remédios alternativos poderiam.
Expectativa
A experiência pessoal de um paciente com, ou conhecimento de,
um determinado tratamento pode levar a uma aparente
expectativa informada de sucesso terapêutico. Confiança em
o sistema de saúde, um determinado profissional ou o
as habilidades naturais de cura do corpo também podem justificar
otimismo. Talvez para evitar a dissonância cognitiva que pode
estar errado, tais expectativas podem levar
pacientes concluam que uma determinada proposta terapêutica teve
resultados diretos e positivos, quando não teve.
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Da mesma forma, em algumas circunstâncias, podemos ser
tendencioso para confirmar desejos e expectativas dos outros,
porque as normas sociais parecem exigir isso. Suponha que um
paciente percebe seu médico como um bom curador
(inteligente, bem treinado, trabalhador, confiante e
compassivo). Sob tais circunstâncias, uma situação social
"norma de reciprocidade" [32] incorporada na "demanda
características" [42] de um encontro terapêutico, podem
persuadi-la a racionalizar o sucesso do tratamento. Aquilo é,
ela pode relatar (e acreditar) que o tratamento foi útil - não porque
foi, mas porque sua percepção de
seu papel como “paciente” exige isso dela.
Os pacientes podem evitar conflitos psicológicos que acompanham
falhas de tratamento (mesmo cirúrgicas: [43]) interpretando
achados clínicos e sentimentos com otimismo e presumindo alívio dos
sintomas. Além disso, como o tratamento precede a cura imaginada, o
“depois disto, portanto porque
desta "falácia ajuda a justificar a atribuição de (imerecido)
crédito ao tratamento. Dadas todas essas predisposições tendenciosas,
talvez devêssemos ficar surpresos se os pacientes
não ser vítima do viés de confirmação.
Os profissionais também são vítimas do preconceito de confirmação;
dissonância cognitiva; normas de reciprocidade; o post hoc, portanto
falácia propter hoc ; e outros limites à qualidade
cognição humana [[19,35](p189,192-3),[44,45]]. Para
exemplo: o uso prolongado, frequente e comprometido de um profissional
uma técnica ou medicamento específico pode colocar a estima profissional
e pessoal "em risco". Assim, os praticantes correm o risco de dissonância
sempre que
julgamentos de eficácia são reconsiderados. Da mesma forma, os
profissionais podem ser tendenciosos para confirmar o sucesso - porque o seu melhorias dos sintomas – na ausência de mudanças reais, fisiológicas/
o papel de curador (em vez de evidência objetiva) exige isso.
Tentações inconscientes para os praticantes confirmarem
os resultados clínicos desejados/esperados podem ser tão grandes quanto para
pacientes.
Viés de confirmação e profecia autorrealizável
Após o tratamento, os profissionais confiantes muitas vezes questionam
pacientes de forma a obter respostas que validem o otimismo dos
profissionais, confirmando esperanças e expectativas de ambos
[46].
1) Os profissionais às vezes conseguem um tratamento genuíno
sucesso. Além disso, a regressão à média, placebo
efeitos, viés de confirmação e a tendência das doenças melhorarem
por si mesmas levam a inúmeras impressões equivocadas de
eficácia. Com tanto percebido
triunfo clínico "em seus cintos", os profissionais
muitas vezes iniciam encontros terapêuticos esperando eficácia.
2) As expectativas de sucesso podem levar os profissionais
(sem saber) fazer perguntas, no acompanhamento, que
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orientar os pacientes para confirmar o sucesso do tratamento, seja qual for
suas impressões antes de serem questionados [46].
3) Ao ouvir dos pacientes o que eles esperavam, os profissionais
podem ficar ainda mais confiantes.
4) Perceber o crescente prazer dos praticantes com
sucesso aparente, os pacientes podem ter ainda mais certeza de
que o tratamento foi eficaz.
Desta forma, “profecias autorrealizáveis” [47,48] são construídas
interativamente por profissionais e pacientes. Não somente
podem ambos chegar a conclusões erradas sobre o sucesso do
tratamento, mas, em muitas circunstâncias, criarão esta
ilusão compartilhada, juntos.
Por muitas razões evolutivas, motivacionais e cognitivas, os humanos
estão naturalmente predispostos ao viés de confirmação.
Somos propensos a observar, interpretar e lembrar eventos
e informações de maneiras que afirmem tanto os desejos quanto
expectativas. No contexto da saúde, existem muitos
razões para pacientes e profissionais desejarem e
esperar sucesso do tratamento, muitas vezes gerando impressões
que um tratamento foi eficaz – quando não foi.
Fatores periféricos que podem aliviar os sintomas percebidos
Numerosas características da vida diária, em geral, podem servir como
paliativos psicológicos. Em particular, a interação de um paciente com
um ou mais elementos da comunidade de saúde pode levar à redução da
ansiedade; sentimentos de aumento
ao controle; ou uma concepção positiva e mais realista do
problema [32]. Qualquer um destes pode inspirar um paciente a relatar
anatômicas relacionadas ao tratamento.
Não importa quão enfaticamente eles elogiem você, os pacientes
os relatórios podem dizer pouco sobre a eficácia. Seja qual for o seu
confiança de que você interpretou os resultados clínicos
com distanciamento, interesse próprio e limites de cognição podem
impedir você de fazer isso.
Resumo
Ocasionalmente, o tratamento clínico proposital leva diretamente
à melhora dos sintomas. Mais frequentemente, pacientes e profissionais
atribuem crédito a uma terapia específica quando curam
não está relacionado (ou mesmo é imaginário). Independentemente de
qualquer tratamento específico, sinais e sintomas mensuráveis muitas vezes
melhorar, devido ao curso autocorretivo de muitas doenças; Regressão à
média; efeitos placebo; e outro
fatores coincidentes com (mas diretamente não relacionados ao)
tratamento. Ainda mais preocupante, a melhora dos sintomas
só pode ser imaginado, em consequência de diversas formas de
viés de confirmação e fatores periféricos que levam à paliação psicológica.
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Qualquer um desses fatores de confusão, por si só, torna
julgamentos não controlados de eficácia clínica direta não são confiáveis.
Tomados em conjunto, é difícil exagerar a sua influência.
Quando você trata um paciente, os resultados aparentes muitas vezes serão
influenciado por mudanças fisiológicas reais, diretamente não relacionadas
ao tratamento, e por várias formas de ilusão.
Esses fatores não só podem levar a uma percepção errônea de
eficácia, mas deveria ser esperado que o fizessem.
Somente após observações formalmente controladas (limitando
tais preconceitos) os profissionais podem ter certeza de que
valor de um tratamento pode ter sido determinado de forma precisa e confiável
medido. Um grupo “sem tratamento” ajuda a controlar a história natural de
uma doença, a regressão à média e alguns
outros fatores que levam a mudanças reais (na ausência de
tratamento). Permanecer sem restrições serão efeitos reais da
placebos e curas imaginárias decorrentes de vieses de confirmação e outras
influências psicológicas. Para estes,
a inclusão de um grupo de tratamento falso oferece a única esperança
de controle. Somente com um bom tratamento simulado, adequado
tamanho da amostra, atribuição aleatória de pacientes para estudar
grupos e outras precauções podem ser medidos os efeitos diretos do
tratamento (se houver).
Independente de apoio terapêutico direto e eficaz,
os pacientes muitas vezes passam a se sentir melhor. Isto não é trivial, mas
a ética de todas as profissões de cura exige que tais efeitos
não ser falsamente creditado a tratamentos específicos.
Espero ter gerado apreço, até mesmo entusiasmo,
pela importância da observação clínica rigorosamente controlada. Sem
ciência, os cuidados de saúde ainda envolveriam pouco mais do que aplicar
torniquetes, fixar ossos e
administração de placebos. Depois de muitos séculos tão socialmente
pensamento mágico sancionado e organizado, a saúde tem
foi transformado pela investigação científica em um poderoso
profissão de serviço. Na verdade, a ciência tornou-se parte integrante da
tudo o que os prestadores de cuidados de saúde fazem. Se você atende pacientes, eu
espero que agora você suspeite de todas as suposições de
sucesso terapêutico, incluindo o seu próprio.
Interesses competitivos
O autor declara não ter interesses conflitantes.
Reconhecimentos
Bruce Bates, Katharina Hartman, James Norton e Jennifer Wieselquist ofereceram
contribuições valiosas em versões anteriores deste manuscrito. As falhas
restantes são minhas.
Referências
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