Medicina, Ribeiro Preto, 2008; 41 (3): 339-46

TEMAS DE ENSINO MEDICO

RACIOCNIO CLNICO NA SALA DE URGNCIA

CLINICAL REASONING AT THE EMERGENCY DEPARTMENT

Fbio F. Neves1, Antnio Pazin-Filho2

1 Mdico assistente do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - USP, 2Docente do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - USP. CORRESPONDNCIA: Unidade de Emergncia do HCRP, Centro de Estudos de Emergncia em Sade, Rua Bernardino de Campos, 1000. Centro, Ribeiro Preto SP. CEP 14015-130. Telefone: (16) 3602-1225 / Fax: (16) 36021248. (E-mail: fabioneves@hcrp.fmrp.usp.br)

Neves FF, Pazin-Filho A. Raciocnio clnico na sala de urgncia. Medicina (Ribeiro Preto) 2008; 41 (3): 339-46.

RESUMOS: O raciocnio clnico o exerccio de julgar sobre incerteza durante o cuidado do paciente. Nenhum ambiente mdico to rico em incertezas quanto sala de urgncia, sendo o raciocnio clnico muitas vezes dificultado por diversos fatores, como a necessidade de tomada de decises rpidas, sobrecarga de trabalho do mdico, equipe mal treinada, dados clnicos incompletos, interrupes freqentes e pacientes pouco colaborativos. Entretanto, neste ambiente muitas vezes catico se concentram a maior densidade de decises na prtica mdica, muitas delas vitais. Este artigo ir utilizar-se de casos clnicos ilustrativos para descrever primeiramente o modelo clssico de raciocnio clnico, bem como salientar outros modelos que surgem em funo das peculiaridades da atuao em emergncia, com o objetivo de auxiliar no desenvolvimento de autocrtica para o processo diagnstico, buscando a reduo de erros evitveis. Descritores: Raciocnio Clnico. Resoluo de Problemas. Tomada de Decises. Competncia Clnica. Medicina de Emergncia. Diagnstico Clnico.

1- RACIOCNIO CLNICO NA SALA DE URGNCIA O raciocnio clnico pode ser definido como o exerccio de julgar sobre incerteza durante o cuidado do paciente ou o caminho cognitivo que o mdico segue na tomada de deciso.1;2 Nem sempre a prtica mdica exercida num contexto baseado em evidncias cientficas. Muitas vezes, as evidncias no esto disponveis e as decises so tomadas de forma arbitrria sob a influncia da experincia do mdico e da expectativa dos pacientes. Para diminuir a possibilidade de erro fundamental o treinamento dos mdicos nos processos cognitivos que auxiliam na tomada de deciso.3 O atendimento s emergncias pode apresentar algumas peculiaridades no processo de raciocnio clnico. A sala de urgncia um ambiente rico em

incertezas, onde o raciocnio clnico dificultado por diversos fatores, como a necessidade de tomada de decises rpidas, sobrecarga de trabalho do mdico, equipe mal treinada, dados clnicos incompletos, interrupes freqentes, alm de pacientes e familiares pouco colaborativos.4 Entretanto, neste ambiente muitas vezes catico se concentram a maior densidade de decises na prtica mdica, muitas delas vitais.2;5 Este artigo ir utilizar-se de casos clnicos ilustrativos para descrever primeiramente o modelo clssico de raciocnio clnico, bem como salientar outros modelos que surgem em funo das peculiaridades da atuao na emergncia, com o objetivo de auxiliar no desenvolvimento de autocrtica para o processo diagnstico, buscando a reduo de erros evitveis. CASO I: o Dr. Prudente chega ao hospital para o seu planto semanal na Sala de Urgncia. 339

Raciocnio clnico na sala de urgncia Neves FF, Pazin-Filho A

Medicina (Ribeiro Preto) 2008; 41 (3): 339-46. http://www.fmrp.usp.br/revista

O primeiro paciente o Sr. Geraldo, 68 anos, exmilitar. O paciente mostrou-se muito contrariado com a espera e pouco colaborativo. O Dr. Prudente observa que o Sr. Geraldo est dispnico, mesmo em repouso, e apesar disto, carrega um mao de cigarros no bolso da camisa. Apesar de utilizar uma vestimenta formal, encontra-se calando chinelo aberto, no escondendo o edema dos membros inferiores. A esposa do Sr. Geraldo mostrou-se muito atenciosa, trazendo para a consulta todos os exames realizados e medicamentos prescritos sem sucesso. Dentre as caixas de medicamentos, o mdico observou vrios tipos diferentes de diurticos, porm a maioria tinha apenas trs ou quatro comprimidos faltando. Dr. Prudente: - Qual o seu problema de sade e h quanto tempo ele ocorre? Sr. Geraldo (com fcies de ansiedade): - Doutor! Eu sinto falta de ar e apresento inchao pelo corpo h trs meses. J passei por vrios mdicos e no descobriram o que eu tenho. Os mdicos s me mandam parar de fumar e beber. Sempre fui um homem saudvel e agora no consigo dormir a noite devido falta de ar que quase me mata! Dr. Prudente: - O senhor j est passando mal h trs meses? Sr. Geraldo: - Pensando bem, eu acho que h cerca de 40 dias e piorou esta semana. Dr. Prudente: - O senhor bebe muito? Sr. Geraldo: - No doutor! Eu s bebo socialmente! Dr. Prudente: - Quantos cigarros o senhor fuma por dia? Sr. Geraldo: - Depende do dia, mas no passa de uns oito ou dez. A aquisio de dados a primeira etapa do raciocnio clnico, fundamental para realizao do diagnstico. Ela deve ser realizada de forma sistemtica e cuidadosa, incluindo elementos de histria clnica, reviso de pronturio e exame fsico.6 Para extrair-se o mximo da histria clnica devemos utilizar questes abertas e claras, evitando-se perguntas ambguas ou tendenciosas.7 O Dr. Prudente cometeu alguns deslizes na abordagem inicial do caso. Na pergunta O senhor j est passando mal h trs meses?, o paciente pode considerar que o mdico est desaprovando a sua procura devido ao quadro arrastado e distorcer 340

para menos o tempo de evoluo da doena. Este dado pode ser fundamental na toma de decises na urgncia, como na indicao de terapia tromboltica no infarto agudo do miocrdio. J a pergunta O senhor bebe muito? bastante tendenciosa e, provavelmente, o paciente vai responder negativamente. Um questionrio aplicado nos Estados Unidos da Amrica sobre a possibilidade de se tornar dependente qumico mostrou que 90% das pessoas se consideram menos suscetveis que a mdia da populao, contrariando as leis da estatstica.8 Diante de urgncias mdicas, mesmo que inconscientemente, os pacientes tambm tendem a minimizar o nmero de cigarros fumados. O melhor seria perguntar Quanto tempo dura um mao de cigarros? e obter o nmero indiretamente. importante lembrar que as questes sobre hbitos inadequados de vida devem ser formuladas no meio da entrevista, visto que no incio o paciente ainda no estabeleceu um vnculo de confiana e no final ele pode querer evitar uma ltima impresso negativa. Este fenmeno denominado efeito seqencial. Em relao afirmativa de que a a falta de ar quase me mata, devemos lembrar-nos do efeito telescpio, onde o paciente tende a superestimar a freqncia de eventos repetidos e a intensidade de eventos agudos. importante fazer perguntas objetivas que quantifiquem a intensidade e durao do processo, como: no carnaval voc j estava sentindo a falta de ar? Voc conseguiu subir as rampas deste prdio sem dificuldades? Aps esta breve entrevista, baseado apenas na observao do paciente e na resposta a algumas perguntas abertas, o mdico acaba de estabelecer o conceito inicial.9 Dados gerais, como aparncia, idade, sexo, nvel de instruo, postura, expresso facial e linguagem, associados s queixas e aos dados de pronturio (caso existam) vo auxiliar na formao do conceito inicial, o qual no apresenta qualquer organizao fisiopatolgica ou cronolgica relevantes. O conceito inicial profundamente influenciado pelas condies do atendimento e pelos dados epidemiolgicos do paciente. A prxima etapa do raciocnio clnico a criao da representao do problema clnico, a qual uma abstrao mental que sintetiza em uma sentena o caso especfico.6 Muitas vezes os mdicos no percebem esta etapa do raciocnio clnico e a realizam intuitivamente.

Medicina (Ribeiro Preto) 2008; 41 (3): 339-46. http://www.fmrp.usp.br/revista

Raciocnio clnico na sala de urgncia Neves FF, Pazin-Filho A.

Denomina-se problema clnico a queixa que necessita de investigao diagnstica, pois interfere na qualidade de vida, requerendo uma ao teraputica ou preventiva por parte do mdico.9 CASO I - CONTINUAO Baseado neste breve contato, o Dr. Prudente estabelece, rapidamente, o seguinte conceito inicial: Tabagista Dispnia paroIdoso xstica noturna Etilista Ex-militar Baixa adeso teraputica Dispnia Independente Boa estrutura familiar Edema Ansioso Sem patologias prvias O mdico organiza o conceito inicial e gera a seguinte representao do problema: Homem idoso e tabagista com edema e dispnia. Quase que simultaneamente formulao da representao do problema clnico, o mdico produz as hipteses diagnsticas. Elas surgem de forma espontnea, em intensidade proporcional capacidade do mdico em conceber explicaes plausveis. A maioria dos mdicos formula de trs a cinco hipteses diagnsticas, as quais so produzidas atravs de heursticas, que so associaes rpidas e prticas entre dados (sinais e sintomas) e explicaes potenciais (doena ou sndrome especficas).10 Estas heursticas surgem na memria do mdico, intuitivamente, o qual ordena dados oriundos do seu conhecimento (estudo) e de suas vivncias clnicas prvias (experincia profissional). Existem riscos inerentes utilizao das heursticas, podendo atrasar ou distorcer o diagnstico clnico.11 Uma falha freqente a heurstica de representao, onde ocorre uma generalizao de achados clnicos similares para populaes distintas. Por exemplo, quando um paciente apresenta quadro tpico de acidente vascular cerebral (AVC), a informao de presena de hlito etlico pode dificultar o diagnstico, pois o mdico j cuidou de vrios pacientes embriagados com diminuio do nvel de conscincia e estes no evoluram para o diagnstico de AVC.12 O mdico deve ficar atento s correlaes ilusrias, onde o efeito atribudo a uma causa, entretanto sem co-

nexo clara do ponto de vista fisiopatolgico. A intoxicao etlica no poderia explicar a anisocoria do paciente, mas se o foco estiver em apenas uma hiptese diagnstica, o profissional tenderia a desprezar este achado. Outra causa comum de falha diagnstica heurstica da disponibilidade. Ela ocorre quando o mdico, estimulado por fatos marcantes e recentes da prtica clnica, tende a procurar com mais nfase um diagnstico, valorizando excessivamente os dados que corroboram com a suspeita. Por exemplo, mdicos que atenderam recentemente pacientes com bacteremia, tendem a considerar uma probabilidade excessiva deste diagnstico para os pacientes subseqentes.13 Por outro lado, a ausncia de um exame complementar tende a fazer o mdico pensar menos nas doenas que exijam este recurso diagnstico. Na mesma linha de equvoco investigativo est o vis de confirmao, onde o mdico direciona sua investigao de forma inflexvel para a impresso diagnstica inicial equivocada. Ele nunca faz questes que possam enfraquecer a suspeita diagnstica inicial.14 Para estabelecer as hipteses diagnsticas, o mdico deve escolher os dados mais relevantes do conceito inicial e se policiar continuamente, evitando vieses. A seleo destes dados deve levar em conta a melhor relao entre sensibilidade e especificidade para o diagnstico da doena hipottica. Por exemplo, o achado de tufos auriculares bastante especfico para o diagnstico de gota, assim como a presena de dor articular bastante sensvel. No entanto, a maioria dos pacientes com gota no apresenta tufos auriculares (baixa sensibilidade) e a maioria dos casos de dor articular no so relacionados gota (baixa especificidade), tendo pouca produtividade a anlise isolada destes achados. Nesta fase, o mdico utiliza o denominado conhecimento centrado no dado e busca o maior nmero possvel de doenas que expliquem o problema clnico. Estas doenas so enumeradas de forma hierarquizada, visto que o mdico possui um roteiro pr-estabelecido de cada doena em sua base de conhecimentos e priorizar aquelas cujo quadro clnico do paciente mais se correlacione.6 CASO I - CONTINUAO O Dr. Prudente seleciona os elementos mais relevantes do conceito inicial e formula a seguinte pergunta: Quais so as principais causas de edema associado dispnia que eu conheo? 341

Raciocnio clnico na sala de urgncia Neves FF, Pazin-Filho A

Medicina (Ribeiro Preto) 2008; 41 (3): 339-46. http://www.fmrp.usp.br/revista

1. Insuficincia cardaca 2. Insuficincia heptica crnica 3. Sndrome nefrtica 4. Sndrome nefrtica 5. Sndrome de Cushing 6. Mixedema Se ele desejasse poderia fazer, de forma sucessiva, questes mais especficas, como: qual a possibilidade do Sr. Geraldo ter insuficincia cardaca? Uma forma consagrada de se testar a hiptese diagnstica formulada a utilizao do modelo hipottico-dedutivo, descrito por Popper no incio do sculo XX.9 Neste modelo, depois de formulado o problema e elaborada a possvel soluo (hiptese diagnstica), devemos escolher testes que afastem ou confirmem a doena sugerida.15 Um teste pode ser uma pergunta direcionada, uma manobra de exame fsico, um exame complementar, ou at mesmo, uma prova teraputica. Para descartar uma hiptese devemos selecionar testes com alta sensibilidade e para confirm-la aqueles com alta especificidade. Cada novo resultado de teste auxilia na melhor definio do problema clinico. Agora, o mdico utiliza o denominado conhecimento centrado na doena (hiptese diagnstica) e busca manifestaes clnicas e fatores causais tpicos da doena hipottica. No caso de uma suspeita de insuficincia cardaca, por exemplo, o mdico deve procurar por condies predisponentes, como tabagismo, diabetes, hipertenso, obesidade, valvulopatia e coronariopatia; sintomas associados como edema, dispnia aos esforos, ortopnia e dispnia paroxstica noturna; alm de complicaes do baixo dbito como insuficincia renal e congesto heptica.16 CASO I CONTINUAO: Utilizando o modelo hipottico-dedutivo, o Dr. Prudente quer testar a hiptese de insuficincia cardaca como gnese da dispnia e do edema do Sr. Geraldo. Logo so formuladas questes que direcionam para fatores de risco e sintomas relacionados a esta patologia: Problema Clnico

Dr. Prudente: - Sabe se tem colesterol alto? Sr. Geraldo: - Estava alto na ultima medida, h dois anos. Dr. Prudente: - J teve alguma medida de presso arterial elevada? diabtico? Sr. Geraldo: - A presso sempre est alta. No tenho diabetes. Dr. Prudente: - J apresentou dor no peito, angina ou infarto? Sr. Geraldo: - No Dr. Prudente: - A falta de ar piora a noite ou quando deita? Sr. Geraldo: - Piora bastante. Eu uso trs travesseiros para dormir Durante o exame fsico o Dr. Prudente avalia a presena ou ausncia de alteraes que possam auxiliar no teste da hiptese de insuficincia cardaca, como: Terceira bulha. Presente. Refluxo hepato-jugular. Ausente. Ingurgitamento jugular. Presente. Estertorao pulmonar. Presente. Edema de membros inferiores. Presente. Desvio do ictus cardaco. Ausente. Sopro cardaco. Ausente. Arritmia. Presente. Ritmo irregular. Com estes dados adicionais o Dr. Prudente acredita que a hiptese de insuficincia cardaca est reforada e comea a refletir sobre o melhor exame complementar para confirmar o diagnstico. Ele solicita um eletrocardiograma (ECG) e uma radiografia simples de trax. No ECG, o mdico observa um ritmo de fibrilao atrial, sem outras alteraes morfolgicas. Na radiografia evidente a congesto venosa pulmonar, embora a rea cardaca no esteja aumentada. O mdico inicia um tratamento com vasodilatador e diurtico de ala e interna o paciente para compensao do quadro de insuficincia cardaca. Testes Resultados

Hipteses Diagnsticas

Figura 1: Esquema do modelo hipottico-dedutivo.

342

Medicina (Ribeiro Preto) 2008; 41 (3): 339-46. http://www.fmrp.usp.br/revista

Raciocnio clnico na sala de urgncia Neves FF, Pazin-Filho A.

A definio do diagnstico de insuficincia cardaca congestiva seguiu uma inferncia estatstica Bayesina.17 O Teorema de Bayes determina uma abordagem normativa e seqencial para o processamento da informao. O conhecimento processado na forma de hipteses, caracterizadas por uma probabilidade subjetiva da ocorrncia da doena (hiptese verdadeira). A melhor aplicao deste teorema quando necessitamos rever a hiptese quando uma nova informao recebida. A nova informao fornece uma razo de verossimilhana que aplicada na informao antiga, gerando uma probabilidade posterior.18 Aplicando o conceito de Bayes no caso clnico acima teramos a seguinte seqncia estatstica: um homem de 68 anos apresenta dispnia aos esforos. A prevalncia de insuficincia cardaca num homem na stima dcada de vida de aproximadamente 14% (probabilidade pr-teste). Durante a entrevista clnica, o paciente referiu ter medidas elevadas de presso arterial. A probabilidade mudou? Segundo o teorema de Bayes sim. A taxa de verossimilhana determinada pela razo entre a probabilidade de um teste positivo na presena da doena e chance da positividade do teste na ausncia de doena (sensibilidade / 1 - especificidade). No caso em questo, a sensibilidade do teste (presena de hipertenso) 60% e a especificidade 56%, dando uma razo de verossimilhana de 1,36.19 Assim, a probabilidade ps-teste da doena de 19% (14% x 1,36). O paciente tambm se queixou de dispnia aos esforos, cuja sensibilidade e especificidade so, respectivamente, 84% e 34%, determinando uma razo de verossimilhana de 1,27. A nova probabilidade ps-teste de 24,1%. Durante o exame fsico, o mdico observou a presena de edema de membros inferiores. Este achado tem uma sensibilidade de 50% e uma especificidade de 78%. Seguindo a mesma lgica estatstica, a nova probabilidade ps-teste para insuficincia cardaca seria de 54,7% (24,1% x 2,27). Aps todos os testes positivos, incluindo os achados de exames complementares altamente especficos, como fibrilao atrial no ECG (93%) e congesto venosa pulmonar na radiografia de trax (96%), o mdico define com grande margem de segurana o diagnstico de insuficincia cardaca. importante ressaltar que na prtica mdica diria, o clnico faz este tipo de anlise estatstica de forma inconsciente, muitas vezes comparando o caso atual com experincias prvias semelhantes. Em resumo, o raciocnio clnico clssico compreende a aquisio de informao, a determinao

de hipteses diagnsticas, que so paulatinamente refinadas atravs de um processo cclico que envolve o conhecimento do dado e da doena que ampliam a probabilidade de uma determinada hiptese, podendo estar sujeito a diversos erros. A maioria dos casos conduzida atravs deste processo cognitivo. Entretanto, as peculiaridades da emergncia impem novos tipos de abordagem que sero descritos a seguir. CASO II: O segundo paciente um homem de 50 anos com dor em flanco direito h 20 minutos, em clica de forte intensidade, que irradiava para a regio inguinal, acompanhada de hematria franca. Apresentava-se plido, com intensa sudorese e fcies de dor. Imediatamente, o Dr. Prudente faz o diagnstico de clica ureteral, solicita que a tcnica de enfermagem obtenha acesso venoso perifrico e prescreve antiinflamatrio endovenoso. Como a melhora da dor parcial, o mdico prescreve analgsico opiceo, com resoluo do sintoma. O mdico acaba de utilizar o mtodo de identificao de padro. Ele pode ser considerado um diagnstico de porta, onde o diagnstico freqentemente bvio, basicamente visual.15 O problema deste modelo que o mdico pode fechar o diagnstico prematuramente e equivocadamente (vis de ancoragem).20 O clnico tende a ignorar dados adicionais que refutam o diagnstico inicial podendo causar dano irreparvel.2 O caso II poderia tratar-se de um paciente com disseco aguda da aorta cujo diagnstico precoce seria dificultado pela administrao de analgsicos e pela deciso de no investigao dos diagnsticos alternativos ao padro identificado. CASO III: uma mulher de 65 anos que aps lavar o piso da casa apresentou dor torcica de forte intensidade, direita, sem irradiao, ventilatrio-dependente e que piora com a palpao do local. A dor j dura 45 minutos e caracterizada como muito intensa pela paciente. O exame fsico normal, exceto por hipertenso arterial moderada e discreta taquicardia. O Dr. Prudente afere a presso arterial nos quatro membros, solicita radiografia simples de trax, ECG de 12 derivaes, enzimas cardacas e pesquisa srica de dmeros D. Ele pretende excluir os diagnsticos de tromboembolismo pulmonar, sndrome coronariana aguda, disseco de aorta e pneumotrax espontneo, apesar de ter quase certeza de que se trata de uma distenso muscular. 343

Raciocnio clnico na sala de urgncia Neves FF, Pazin-Filho A

Medicina (Ribeiro Preto) 2008; 41 (3): 339-46. http://www.fmrp.usp.br/revista

Neste caso o Dr. Prudente utilizou um mtodo cognitivo denominado excluso do pior cenrio. O mdico faz uma reviso mental das principais doenas de alta mortalidade que devem ser excludas no quadro clnico.2;21 Se todos estes diagnsticos foram excludos, provavelmente o paciente no corre risco iminente de morte, podendo o mdico avaliar a situao de forma tranqila e analtica. A principal falha deste mtodo o fato do mdico considerar apenas os diagnsticos mais familiares. Tambm pode ocorrer retardo no tratamento e utilizao ineficaz de recursos visto que a excluso das doenas potencialmente graves morosa e cara. Observe que os mtodos de identificao de padro (CASO II) e excluso do pior cenrio (CASO III) podem ser considerados variaes do CASO I. Neles o paciente est consciente, mas apresenta desconforto de tal nvel que pode inviabilizar o raciocnio clnico hipottico-dedutivo ou nos quais a utilizao de mtodo hipottico-dedutivo pode colocar o paciente em risco inaceitvel, frente ao nus a ser pago na eventualidade de erro diagnstico. Nestas situaes, estes mtodos so mais adequados para o atendimento imediato, garantindo a estabilizao do paciente at que se tenham condies de prosseguir no processo diagnstico com segurana. CASO IV: um paciente de meia idade, sem acompanhante, trazido inconsciente e direcionado para a sala de emergncia. O auxiliar de enfermagem refere que o paciente acaba de perder a conscincia. De forma automtica o Dr. Prudente executa uma srie de aes crticas: 1- Avalia a reatividade do paciente atravs de estmulos tteis e auditivos: o paciente no reage; 2- Ele solicita que a enfermeira busque o desfibrilador na sala ao lado; 3- Avalia a respirao do paciente: paciente no respira; 4- Pesquisa a possibilidade de corpo estranho obstruindo a via area: o trax expande normalmente aps ventilao com bolsa e mscara; 5- Procura a presena de pulso carotdeo: paciente sem pulso; 6- Inicia ressuscitao crdio-pulmonar com compresses torcicas numa freqncia de 100 por minuto e ventilaes com dispositivo bolsa mscara e 100% de frao inspirada de oxignio, numa proporo de 30 compresses para duas ventilaes; 7- Quando a enfermeira traz o desfibrilador, o Dr. Prudente interrompe as manobras e identifica 344

o ritmo de fibrilao ventricular com as ps do desfibrilador. Instantaneamente, ele aplica um choque eltrico no sincronizado de 360 joules e o paciente volta para ritmo sinusal, com pulso palpvel, presso audvel (70/30 mmHg), porm sem ventilao espontnea. 8- O mdico realiza intubao orotraqueal e faz prova de volume com soluo cristalide, aps certificar-se da ausncia de congesto pulmonar; 9- Ele prescreve amiodarona (ataque e manuteno), solicita ECG, enzimas cardacas, radiografia de trax, eletrlitos e gasometria arterial, transferindo o paciente para o CTI. Apenas uma hora aps estas aes, um familiar identificado e informa com detalhes os eventos ocorridos com o paciente. Neste caso, o mdico no teve condio de utilizar o modelo hipottico-dedutivo. Ele no conhecia os dados clnicos do paciente, no teve tempo para realizar exame fsico completo e no sabia a causa da parada cardaca. O Dr. Prudente utilizou o mtodo do algoritmo, o qual tenta simplificar o processo de tomada de deciso dividindo-o numa srie de estgios. Este mtodo de raciocnio clnico amplamente divulgado em cursos como o ATLS e o ACLS.22;23 Alguns crticos consideram este modelo cognitivo intelectualmente pouco desafiador, mas ele oferece a vantagem de economizar tempo e reduzir a ansiedade do mdico, visto que diminui a margem de erro nas situaes que necessitam ao rpida, como no atendimento da parada cardaca.2 Entretanto, o uso no crtico deste instrumento pode ser deletrio, visto que nem todos os casos podem se enquadrar no padro esperado. Por exemplo, um algoritmo para tratamento da insuficincia cardaca descompensada indica a utilizao de diurtico e nitrato para um paciente dispnico e com edema de membros inferiores.24 Entretanto, o paciente pode ter insuficincia cardaca diastlica e hipertrofia septal com obstruo da via de sada, sendo o tratamento preconizado no algoritmo potencialmente danoso.25 Para o bom uso destes protocolos fundamental que o mdico compreenda adequadamente a base cientfica da seqncia de decises determinadas no algoritmo. Assim, ele pode identificar os pacientes que no se adequam s diretrizes. CASO V: o ltimo paciente da tumultuada manh do Dr. Prudente um jovem portador de

Medicina (Ribeiro Preto) 2008; 41 (3): 339-46. http://www.fmrp.usp.br/revista

Raciocnio clnico na sala de urgncia Neves FF, Pazin-Filho A.

seqela neurolgica grave com alta dependncia. A me traz o jovem ao hospital porque ele est interagindo menos e deixou de alimentar-se h dois dias. Encontrava-se plido, diafortico, ciantico e com padro respiratrio superficial. Ao exame foi observada febre aferida em 39 C, hipotenso, taquicardia e taquipnia. A ausculta pulmonar evidenciava roncos difusos. O mdico realizou intubao orotraqueal e instalou ventilao mecnica com alta oferta de oxignio. Foi prescrita reposio volmica rigorosa e instalado cateter venoso central. Aps a administrao de fluidos endovenosos sem recuperao dos nveis pressricos, o mdico prescreveu noradrenalina em infuso contnua. O paciente teve a presso arterial e a oferta tecidual de oxignio normalizadas. O Dr. Prudente conseguiu leito de terapia intensiva e transferiu o paciente. O mdico utilizou uma estratgia denominada conduo do evento. um mtodo muito utilizado nos departamentos de emergncia, que prioriza as aes que preservam a atividade de rgos nobres, antes mesmo do estabelecimento diagnstico.2 No atendimento mdico em questo, o objetivo primordial do Dr. Prudente foi manuteno das funes vitais, ou seja, o tratamento do choque, mesmo sem ter certeza da etiologia deste. Aps a estabilidade clnica do paciente, o mdico ter condio de obter dados que possibilitem o diagnstico etiolgico e conseqente tratamento direcionado causa. fundamental que a conduo do evento seja encarada pelo mdico como uma medida ponte e que o diagnstico etiolgico preciso deve ser enfaticamente perseguido.

Os casos IV e V, ao contrrio dos casos anteriores, no podem ser considerados variaes do CASO I. Neles, os pacientes encontram-se em condies crticas de risco iminente de vida e no h condies de se realizar o raciocnio clnico pelo mtodo hipottico-dedutivo clssico. Para contornar as limitaes do processo, estes mtodos esto fundamentados em conhecimento prvio e garantem uma atuao praticamente reflexa frente a parmetros objetivos. Deve-se ter em mente, a exemplo dos casos II e III, que tambm se tratam de situaes paliativas, at que o mtodo clssico possa ser empregado. 2- FIM DO PLANTO Na sala de urgncia temos o ambiente com maior proporo de erros evitveis, que ocorrem principalmente por falhas no raciocnio clnico. Os erros mdicos podem ser causados por falhas intelectuais, ms condies ambientais e pela falta de rotina de checagem de erros.1;26 A ansiedade presente durante o tratamento de uma emergncia leva reduo da capacidade psicomotora e cognitiva dos mdicos aumentando a freqncia de erros.4 Somado a estas limitaes, as situaes enfrentadas pelos mdicos na sala de urgncia impem novos mtodos de raciocnio, que fogem do padro clssico hipottico-dedutivo e que, apesar de serem necessrios e apresentarem vantagens nas situaes de avaliao inicial, podem ampliar a margem de erro posterior. O conhecimento destes processos de raciocnio diagnstico e a limitao decorrente do seu uso podem auxiliar o desenvolvimento de autocrtica e reduzir a ocorrncia de erros.

Neves FF, Pazin-Filho A. Clinical reasoning at the emergency department. Medicina (Ribeiro Preto) 2008; 41 (3): 339-46.

ABSTRACT: Clinical reasoning is the exercise of judging with uncertainty in the care of the patient. No medical environment is as unpredictable as to the emergency room, and the clinical reasoning is often hampered by several factors, such as the need for rapid decision-making, work overload, poorly trained staff, incomplete clinical data, frequent interruptions and patients poor collaboration. However, this environment often chaotic, concentrates the bulk density of decisions on medical practice, many of them vital. This article will use illustrative cases to describe the classic model of clinical reasoning, as well as other models that arise from the peculiarities of the emergency practice, in order to help developing self-assessment in the diagnostic process, seeking the reduction of avoidable errors. keywords: Clinical Reasoning. Medical Problem Solving. Clinical Decision Making. Clinical Competence. Emergency Medicine. Diagnosis, Clinical.

345

Raciocnio clnico na sala de urgncia Neves FF, Pazin-Filho A

Medicina (Ribeiro Preto) 2008; 41 (3): 339-46. http://www.fmrp.usp.br/revista

REFERNCIAS
1 - Redelmeier DA, Ferris LE, Tu JV, Hux JE, Schull MJ. Problems for clinical judgement: introducing cognitive psychology as one more basic science. CMAJ 2001; 164 (3): 358-60. 2 - Sandhu H, Carpenter C, Freeman K, Nabors SG, Olson A. Clinical decisionmaking: opening the black box of cognitive reasoning. Ann. emerg. med. 2006; 48 (6): 713-19. 3 - Graber ML, Franklin N, Gordon R. Diagnostic error in internal medicine. Arch. intern. med. 2005; 165(13): 1493-99. 4 - Schull MJ, Ferris LE, Tu JV, Hux JE, Redelmeier DA. Problems for clinical judgement: 3. Thinking clearly in an emergency. CMAJ 2001; 164 (8): 1170-5. 5 - Kovacs G, Croskerry P. Clinical decision making: an emergency medicine perspective. Acad. emerg. med. 1999; 6 (9): 947-52. 6 - Bowen JL. Educational strategies to promote clinical diagnostic reasoning. N. Engl. j. med. 2006; 355(21): 221725. 7 - Redelmeier DA, Schull MJ, Hux JE, Tu JV, Ferris LE. Problems for clinical judgement: 1. Eliciting an insightful history of present illness. CMAJ 2001; 164 (5): 647-51. 8 - Weinstein ND. Optimistic biases about personal risks. Science 1989; 246 (4935): 1232-3. 9 - Rea-Neto A. Raciocnio clnico o processo de deciso diagnstica e teraputica. Rev Ass Med Brasil 2006; 44(4): 301-11. 10 - Tversky A, Kahneman D. Judgment under Uncertainty: Heuristics and Biases. Science 1974; 185 (4157): 1124-31. 11 - Klein JG. Five pitfalls in decisions about diagnosis and prescribing. BMJ 2005; 330(7494):781-3. 12 - Brannon LA, Carson KL. The representativeness heuristic: influence on nurses decision making. Appl. nurs. res. 2003; 16(3): 201-4. 13 - Poses RM, Anthony M. Availability, wishful thinking, and physicians diagnostic judgments for patients with suspected bacteremia. Med. decis. mak. 1991; 11 (3): 159-68. 14 - Wallsten TS. Physician and medical student bias in evaluating diagnostic information. Med. decis. mak. 1981; 1 (2):14564.

15 - Croskerry P. Achieving quality in clinical decision making: cognitive strategies and detection of bias. Acad. emerg. med. 2002; 9 (11): 1184-204. 16 - Jessup M, Brozena S. Heart failure. N. Engl. j. med. 2003; 348 (20): 2007-18. 17 - Gill CJ, Sabin L, Schmid CH. Why clinicians are natural bayesians. BMJ 2005; 330(7499): 1080-3. 18 - Round A. Introduction to clinical reasoning. J. eval. clin. pract. 2001; 7 (2): 109-17. 19 - Wang CS, FitzGerald JM, Schulzer M, Mak E, Ayas NT. Does this dyspneic patient in the emergency department have congestive heart failure? JAMA 2005; 294 (15): 1944-56. 20 - Rottenstreich Y, Tversky A. Unpacking, repacking, and anchoring: advances in support theory. Psychol. rev. 1997; 104 (2): 406-15. 21 - Croskerry P. The cognitive imperative: thinking about how we think. Acad. emerg. med. 2000; 7 (11): 1223-31. 22) Pazin Filho A, Schmidt A, Rosa RM, Castro RBP, Filipini C, Rosa MAOF et al. Simulao de pacientes cursos de suporte de vida ACLS, BLS e PALS na FMRP - USP. Medicina (Ribeiro Preto) 2007; 40 (2): 204-12. 23 - Scarpelini S, Andrade JI. Simulao de pacientes - cursos de suporte de vida. Suporte avanado de vida no trauma. Medicina (Ribeiro Preto) 2007; 40 (2): 199-203. 24 - Silvers SM, Howell JM, Kosowsky JM, Rokos IC, Jagoda AS. Clinical policy: Critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting to the emergency department with acute heart failure syndromes. Ann Emerg Med 2007; 49 (5): 627-69. 25 - Nishimura RA, Holmes DR, Jr. Clinical practice. Hypertrophic obstructive cardiomyopathy. N. Engl. j. med. 2004; 350 (13):1320-7. 26 - Redelmeier DA, Koehler DJ, Liberman V, Tversky A. Probability judgement in medicine: discounting unspecified possibilities. Med. decis. mak. 1995; 15 (3): 227-30. Recebido para publicao em 19/03/2008. Aprovado para publicao em 14/08/2008.

346