Vanessa Silva Lemos

Como pensar:

Raciocínio
clínico
aplicado

1
INSTITUTO M ASTER D E ENSINO
PRESIDENTE ANTÔNIO CARLOS

Autora:
Vanessa Silva Lemos

2
 SUMÁRIO
Apresentação 04
Raciocínio clínico 06
Erros diagnósticos e Viés cognitivo 11
Como evitar viés cognitivo 13
Qualificador semântico e Resumo do 16
caso

Lista de Problemas 17
Pensamento clínico e processo mental 18
Exemplificando com vinheta clínica 29
Referência da literatura 33

3
 APRESENTAÇÃO

Este livro foi criado para auxiliar o

aprendizado dos acadêmicos de medicina,
servindo como ferramenta facilitadora do
estudo teórico-prático.
De maneiraobjetiva, apresenta os príncipios
básicos da semiotécnica abdominal e sua
relação com as principais patologias
abdominais. Voltado para formação de
profissionais generalistas, procura elencar as
técnicas utilizadas de forma rotineira na
atuação médica.
É dedicado, especialmente, à todos os
estudantes de medicina que buscam o
melhor preparo para o cuidado à saúde e se
empenham diariamente na construção do
aprendizado médico.

"Conheça todas as teorias,domine todas as

técnicas,mas,ao tocarumaalmahumana,seja
apenas outra alma humana."
(Carl Jung)

4
 RACIOCÍNIO CLÍNICO

Raciocínio clínico é geralmente definido em um sentido

amplo por Higgs e Jones em 200 como “processos de
pensamento e tomada de decisão associados à prática clínica”
(Higgs e Jones 2000 ) . Ou seja, é o desenvolvimento de um
processo mental que ao se realizar o exame clínico no
paciente na expectativa de se chegar a uma conclusão sobre a
causa das queixas ou condições patológicas chegando a um
diagnóstico com tomada de decisão para tratamento. Para que
se possa realizar processos mentais na prática, geralmente o
clínico utiliza dois sistemas de pensamento organizado num
modelo de raciocínio diagnóstico (figura 1) baseado no
reconhecimento de padrões e na teoria do processo dual.
Onde a doença é reconhecida ou não pelo examinador no
exame clínico: 1- Sistema 1: se reconhecida (processo rápido e
automático acionados) e 2- Sistema 2: se não dor reconhecido
(processo analítico mais lento para aprofundamento e
engajamento). É importante mencionar que o processamento
repetitivo no Sistema 2 leva ao reconhecimento e padrão para
o processamento do Sistema 1 com interação ou não entre os
sistemas para chegar ao diagnóstico final.

5
Figura 1- Modelo de raciocínio diagnóstico baseado no
reconhecimento de padrões e na teoria do processo dual.

Script (“roteiro”) de Doença

Trata-se de uma representação geral da doença no
processo mental do médico e armazenado como uma unidade
abrangente na memória de longo prazo podendo ser acionado e
recuperado de acordo com a necessidade do caso clínico e em
novos encontros clínicos facilitando a comparação e o contraste a
fim de gerar uma hipótese diagnóstica.
6
SCRIPTS (ROTEIROS) DE DO E NÇAS, RESUMINDO.....
• Construídos com base na avaliação do paciente com
informações clínicas relevantes.
• Podem ser modelos conceituais com grupos de doenças e
conter memórias que representem síndromes específicas
(armazenamento de casos de pacientes individuais

• Desencadeia lembrança de conhecimentos relevantes

• Características discriminatórias e definidoras
• Coleta de dados (história clínica e exame físico) deve ser
feita de maneira cuidadosa e hábil.

C O M O PENSAMOS? C O M O RACIOCINAMOS?
O processo mental pode levar a um reconhecimento
automático (instantâneo), que é o Sistema 1 (heurístico, intuitivo)
gerando hipótese se as características atuais do paciente forem
suficientes e se assemelharem a características de um script de
doença armazenado. Essa abordagem se apoia fortemente na
experiência do médico para tomada de decisão e, portanto,
utiliza o raciocínio que depende da lógica indutiva. Assim, 7
quanto mais experiente for o médico, maior será o
reconhecimento de padrões gerais , com isso, normalmente as
decisões são tomadas sob certa incerteza devido ao emprego de
heurísticas ou atalhos mentais utilizando as primeiras impressões
intuitivas.

Contrariamente a esse rápido processo mental, há o

pensamento do Sistema 2 (dedutivo, sistemático, analítico): o
modo de pensamento analítico e lento do raciocínio presumido
de causas e efeitos que exige esforço e é usado quando um
processo do Sistema 1 não leva a uma proposição aceitável
resultando em menor incerteza, assim as decisões tomadas
aproximam-se mais do raciocínio normativo e da racionalidade.
O pensamento analítico, muitas vezes fisiopatológico, é
tipicamente a abordagem que os livros de medicina usam para
explicar sinais e sintomas relacionados a condições
fisiopatológicas. E , tamb ém, a utilização de abordagem
algorítmica utilizando uma série de pontos de ramificações
particularmente úteis para tomada de decisão advindo de
pesquisas e refinamentos de especialistas da área. Assim, é
caracterizada como uma abordagem dos “novatos”, mas também
pode ser empregada quando os diagnósticos são raros e
complexos, pois a tomada de decisão robusta é mais analítica do
que intuitiva. Deste modo, a abordagem sistemática é útil para
remover a incerteza dentro dos recursos disponíveis para tomar
decisões seguras e eficazes.

Ambas as abordagens são necessárias nos cuidados

8

clínicos, para chegar a decisões e ações diagnóstico e manejo,

constituindo 2 processos de continuum cognitivo
(reconhecimento instantâneo e um processo de raciocínio que
demanda tempo). Estudos recentes parecem indicar que, em
casos complexos, alunos inexperientes buscam soluções de
raciocínio baseadas em regras (Sistema 2), enquanto médicos
experientes buscam casos de memória (Sistema 1).
Desta maneira, podemos perceber que as características
principais de qualquer médico ou estudante de medicina é o
raciocínio clínico, porém aprender e apreender esses principio
não é tarefa simples. Existe a controversa questão: raciocínio
clínico pode ser ensinado? Diante dessa questão, nos últimos
anos, vários pesquisadores avaliam como objeto de pesquisa
para tentar esclarecer o que realmente é o raciocínio clínico,
identificar quanto e porque o raciocínio clínico não funciona
em alguns casos resultando em erros diagnósticos ou
tratamento incompleto, auxiliar docentes e preceptores na
abordagem ideal. Porém, dentro das controversas exposições
sobre raciocínio clínico, há um aspecto em que há acordo: que
a experiência clínica e um amplo conhecimento de base são
fundamentais e necessários para atingir altos níveis de
capacidade de raciocínio clínico. Para isso, pode ser usado
frameworks (quadros) diagnósticos e o diagnósticos
diferencial, quantificadores semânticos (palavras chaves),
scripts (roteiros) de doença para que seja selecionado os
testes (exames) a mais adequada para o refinamento das
hipóteses (confirmar ou excluir). (figura 2).
9
Figura 2- Raciocínio clínico impreciso

Raciocínio clínico impreciso POR QUE?

A imprecisão diagnóstica pode ocorrer por, 1- caso

similar atendido anteriormente ou médico mais experiente; 2-
viés cognitivo favorecendo erro diagnóstico; 3- peso diferente
dado aos valores, preferências e informações do paciente (ao
exame clínico: história clínica e exame físico) e 4- situações
de incerteza ou lacuna do conhecimento: suposições e
hipóteses que variam de pessoa a pessoa. Outro fator
importante é o local de trabalho: 1- Urgência e emergência:
volume de atendimento, variedade de patologias, ambiente
agitado, viés cognitivo e erro diagnóstico; 2- Atenção primária
de saúde (APS): volume de atendimento, recurso para
diagnóstico, disponibilidade de especialistas, interpretação
dos resultados, viés cognitivo e erro diagnóstico; 3- Medicina
interna: complexidade dos casos, comorbidades, stress, testes

diagnósticos, viés cognitivo e erro diagnóstico. 10

ONDE OCORRE OS ERROS MAIS COMUNS DO RACIOCÍNIO
CLÍNICO?
COMBINAÇÕES DE FATORES (CLUSTERS)
1- História/exame físico incompletos ou com falhas, não
considerar diagnóstico correto, fechamento prematuro; 2- coleta
de dados incompleta, viés para única explicação, fechamento
prematuro; 3- subestimar a utilidade de um achado, fechamento
prematuro, falha em consultar o especialista correto.

Q UAIS SÃO O S PRIN CI PAIS VIESES C O G N ITIVO S?

1Fechamento prematuro: quando se para de considerar outras

possibilidades, após chegar a um diagnóstico inicial, aceitando
o primeiro diagnóstico pensado e, com isso, termina
prematuramente o raciocínio (sem considerar outros
diagnósticos) sendo indispensável o diagnóstico diferencial por
mais obvio que o diagnostico possa parecer (pelo menos 3) . A
coleta de dados geralmente é incompleta (história e exame
físico) deixando de solicitar exames complementares
2Disponibilidade: a memória limitada e inexperiência faz com
que não se recorde de todas as possibilidades para as hipóteses
diagnósticas na mesma velocidade ou na mesma facilidade, ou
seja, a mente interpreta o diagnóstico mais provável ou a
doença mais fácil de lembrar. Isso pode ocorrer, pois de alguma
forma houve um impacto na história do paciente ou no
diagnóstico. Isso ocorre, geralmente, quando o médico
diagnosticou caso recente, estudou a doença recentemente ou há
aumento da prevalência da doença no local.
11
 3 Confirmação: geralmente há uma inclinação em se a
tendência em apreciar mais os dados que confirmam a hipótese
inicial do que os que negam. Isso ocorre porque há um vasto
gasto de energia para realizar o processo mental para se alterar
o raciocínio diagnóstico do que continuar com a ideia inicial.
Com isso, há a tendência em valorizar os dados que confirmam
4 Moldura: A forma como as informações (dados) são
apresentados tem influencia no processo mental para realizar o
raciocínio devido a forma como o paciente relata a história,
como o médico raciocina e transmite a outro colega. Com isso, a
história dados clínicos semelhantes pode ser relatada de
maneira distinta chegando a hipóteses divergentes.
Podemos resumir as causas mais comuns de erros e vieses
cognitivos de acordo com a tabela 1.
Tabela 1: Causas mais comuns de erros e vieses cognitivos

ERROS DIAGNÓST ICO S VIESES CO G NITIVO S

(mais comuns)
Falta ou falha de conhecimento
Omissão ou falha na coleta e
processamento de dados
Análise incorreta de acordo com
a prevalência da doença
Interpretação incorreta dos
exames diagnósticos
Falta de diagnóstico diferencial
(mais comuns)
Viés de ancoragem e fechamento
prematuro (parar a busca após
explicação inicial)
Viés afetivo (baseado na emoção
do julgamento racional)
Viés de disponibilidade
(lembrança dominante de casos e
aprendizado recentes ou casos
comuns)
Viés de contexto (fatores
contextuais enganosos)

12
 C O M O EVITAR VIÉS C O G N ITIVO ?

1Cuidado e sistematização (“vacinação”): ter cuidado e

sistematizar para encontrar outras hipóteses diagnósticas (pelo
menos 2 a 3 diagnósticos diferenciais) após ter a segunda, a
terceira anormalidade mesmo após ter surgido a primeira. Ou
seja, não cessar a procura quando se satisfazer com a primeira
hipótese.
2Coleta de dados completa e estruturada: ao se utilizar o
sistema 1 de pensamento, conclui-se respostas simples e em
situação complexa devido a coleta de dados incompleta. Para
tanto, é necessário realizar coleta de dados completa para que
informações relevantes sejam consideradas antes de se tomar
uma decisão final (fechamento prematuro).
3Reconhecer a incerteza: após coleta de dados e formalizar o
processo mental para gerar os diagnósticos diferenciais é de
suma importância manter a dúvida para não se fixar na primeira
hipótese diagnóstica.

4 Reconhecer o viés afetivo: após coleta de dados e formalizar

o processo mental, a decisão diagnostica pode ser feita com
envolvimento emocional com alto risco de erro diagnóstico.

5- Desacelerar o raciocínio: existe uma chance maior de erro se

o processo de raciocínio clínico for acelerado (resposta rápida-
sistema 1. Para tanto, é importante desacelerar o raciocínio
diagnóstico . Ou seja, usar metacognição (sistema 2 para checar

o sistema 1), atenção absoluta e intervalo para raciocinar

minimizando, assim, a chance de erro. 13
6- Ativar sistema 2: por mais simples que seja o caso, é
importante sempre se fazer 3 hipóteses para diagnóstico
diferencial. Para tanto, deve-se enriquecer o conhecimento
biomédico, buscar evidências que possam descartar a hipótese
inicial, não ignorar o pensamento e/ou análise de outros
profissionais que atenderam o paciente para não ocorrer
influência na formação das hipóteses, investigar primeiramente
as hipóteses mais graves/maior risco, etc.
Diante do risco da imprecisão no raciocínio clínico, faz
necessário desenvolver habilidades para minimizar esse risco

(Figura 3 complementar a figura 1):

A- QUEIXA (1) E E XAM E FÍSICO (5) :
• Expressar e comunicar com linguagem médica (1a e 5a) para
discutir casos e transformar as informações do paciente em
qualificadores semânticos com significado médico (1b e 5a)

• Identificar o problema clínico e gerar uma representação do

problema para associar os relatos do paciente com o

conhecimento clinico e, assim, criar uma descrição estruturada
do problema (1b e 5a)
• Organizar as informações dos casos clínicos com objetivo de
construir um arquivo mental de scripts (roteiros) da doença
(1c e 5a)
B- CO N SIDE RE ≥ 3 HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS (2),
CONT INUE C O M A HISTÓRIA (3) e REFINE O
DIAG N Ó ST ICO (4):
• Construir a aprendizagem em um modelo de contraste,
avaliando as informações (semelhanças e diferenças) 14
• Identificar informações discriminantes para a investigação
orientada por hipóteses, aprendendo a antecipar quais
perguntas e manobras de exame físico que ajudarão a nas
considerações diagnósticas.

C- INVESTIGAÇÃO RELEVANTE (6):

• Verificação diagnóstica desenvolvendo todas as ações que
levam à confirmação ou necessidade de revisão do

diagnóstico final.

Figura 3: Processo do raciocínio clínico

15
 O QUE É ?

1- QUALIFICADOR S E M Â N T I CO ou PALAVRA CHAVE

• Qualificadores semânticos são descritores frequentemente em
forma de opostos pareados que caracterizam sinais e sintomas
apresentados pelo paciente.
• Qualificadores semânticos resumem informações clínicas e
ajudam a comparar e gerar hipóteses diagnósticas.
• Criar um resumo do caso é uma habilidade importante que ajuda
ao processo de raciocínio clínico e à rápida comunicação entre
profissionais de saúde

CATEGORIAS CONTRASTE
IMPORTANTES
INÍCIO agudo x crônico (súbito*)
contínuo/constante x episódico/intermitente
CURSO TEMPORAL progressivo x estável
unilateral x bilateral
simétrico x assimétrico
LOCAL proximal x distal
difuso x localizado/focal
monoarticular x poliarticular
PRESENÇA DE D O R dor x indolor
FATOR DESENCADEANTE pós prandial x exercício x pleurítico
seca x produtiva (tosse)
OUTRO com sangue x sem sangue (vomito, diarreia)

2-RESUMO D O C AS O
• Palavras que descrevem as características de um sintoma ou
sinal na apresentação do paciente
• Útil em gerar comparação e contraste quando considerados
diagnósticos concorrentes.
• Frequentemente assume a forma de opostos emparelhados

PONTOS CHAVES

TAMANHO CONTEÚDO DIFERENTE

DIFERENTE Somente qualificadores semânticos,
3-4 palavras listando a maioria das características
5-6 frases principais do caso.
16
3 LISTA DE PROBLEMAS
Lista em ordem crescente de importância, que inclui os
aspectos do estado fisiopatológico, história médica, historia
familiar e social que precisa ser abordada no momento, ou que
pode impactar no estado de saúde do paciente no momento da
consulta ou no futuro.
Deve ser abrangente, priorizar por problemas mais
graves e / ou importantes, agrupados de maneira apropriada e
pode mudar de acordo com as informações coletadas durante a
consulta. Geralmente são utilizadas categorias que podem ser
divididas em:

a. Sintomas
b. Achados no exame físico
c. Condição médica crônica
d. Problemas anteriores (aparentemente resolvidos que
podem repetir ou causar complicações)

e. Medicamentos de alto risco

f. Abuso de substância (atual ou anterior)
g. Historia familiar de doença hereditária/ congênita
significativa

h. Fator social de grande significado

i. outro

17
 Figura 4 – Habilidade do pensamento clínico

Figura 5 - Estrutura do processo mental para o raciocínio

diagnóstico

18
 De acordo com as figuras 4 e 5, a organização do
pensamento pode ser uma estrutura fundamental para minimizar
erro diagnóstico, através do contínuo feedback formativo sobre
habilidades de raciocínio clínico. O raciocínio clínico é o
processo de se coletar a história clinica do paciente com
objetivos e identificar os três principais diagnósticos diferenciais
mais prováveis. Cada vez que a história for coletada, deve-se
pensar nas informações coletadas, no que pode ser a causa dos
sintomas do paciente e no que mais se precisa perguntar para
produzir uma lista das três prováveis diagnósticos diferenciais.
Existem muitas habilidades diferentes envolvidas no processo de
raciocínio clínico. O que fazer?

QUEM?: Epidemiologia
• Quem é o paciente? Pense no problema inicial.
• Dados demográficos, fatores de risco, situação social,
circunstâncias.

O QUE?: Sistemas e/ou Estruturas anatômicas

• Quais sistemas e/ou estruturas anatômicas estão
envolvidas a partir da história clínica.

POR QUE? Pensar

• Por que você está perguntando, não apenas o que você
está pedindo. Por que você está examinando, não apenas
o quê.

19
C O M O ? Mecanismo fisiopatológico
• Explique os sintomas (história clínica) e sinais (exame
físico) do paciente relacionando o seu conhecimento de
patologia e fisiologia (processo fisiopatológico) que
contém o início, a duração e a sequência de eventos á
historia e ao exame.

RED FLAG S: Sinais e sintomas de alarme

• Considerar sintomas e sinais para não se perder
diagnósticos e situações de emergência/urgência.

DISCRIM I N AR: Diferenciar a informação

• Discriminar entre informações relevantes e irrelevantes
após exame clínico (história + exame físico) do paciente.
Restrinja ao mais importante e procure lacunas

• Você precisa voltar e esclarecer ou examinar um pouco

mais?

VERIFICAR SE HÁ ERROS: Discutir e explicar a informação

• Discuta e explique qualquer informação que não se
encaixe com as ideias e forneça evidências de que se
esclareça informações ou verifique erros no pensamento
(processo do raciocínio)
• Você está ignorando informações que não se encaixam
em suas hipóteses ou dando muito peso a algo?

• Você precisa fazer mais perguntas ou reexaminar?

20
RESUMO: Sumário
• Pensar e apresentar um resumo do caso conciso com
qualificadores semânticos (palavras chave).

• Resuma seu caso com achados positivos e negativos

relevantes, relacionados aos seus diagnósticos
diferenciais.

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS: Diagnósticos diferenciais

• Sugira de 2 a 3 hipóteses diagnósticas para
diagnósticos diferenciais.
• Quais são os diagnósticos mais prováveis e a
probabilidade de cada um em relação ás informações
obtidas
• Quais condições você precisa excluir?

1. COLETA DE DADOS: História e exame físico

2. QUALIFICADORES SEMÂNTICOS:
• Descritores opostos (antagônicos) pareados que podem ser
usados sistematicamente para comparar e contrastar
considerações diagnósticas de acordo com as características
semiológicas do sintoma.

3. REPRESENTAÇÃO D O PRO BLEM A : resumo do caso

• Breve resumo referente aos detalhes específicos do paciente,
os quais são traduzidos para a terminologia médica
• Traduzir a história a partir dos qualificadores semânticos
21
SCRIPTS DE D O E N Ç A :
• Estrutura narrativa utilizada para relembrar os principais
atributos de uma representação para uma condição ou
diagnóstico

5. HIPÓ TESES: G E RAR + PRIORIZAR + AVALIAR

• Hipótese é gerada no início: baseada na história clínica e
relatos do paciente (OBSERVE E ESCUTE ATENTAMENTE O
PACIENTE)
• NÃO gerar a hipótese precocemente, isto é, antes que o
paciente forneça informações.
• Mais de uma hipótese é necessária (ideal: 3): a melhor
avaliação de uma hipótese é pela comparação (diagnostico
diferencial)

C O M O GERAR-PRIORIZAR-AVALIAR as HIPÓTESES:

a. Raciocínio Hipotético-Dedutivo:
• Desenvolvimento de hipóteses deve ser realizado para
explicar o problema clínico e aplica-las para testar a fim de
tentar confirma-la ou exclui-la.

• No processo hipotético-dedutivo é gerada uma lista

ordenada de diagnósticos diferenciais. Com isso, o
processo é contínuo (se - então - mas – portanto; sim, não)

• Quando as informações são certas, algumas hipóteses

podem ser verdadeiras, mas outras devem ser testadas
(confirma ou exclui?) 22
b. Compare e contraste (reconhecimento de padrão):
• Conforme se avança no conhecimento médico, de acadêmico a
especialista com experiência, a tendência é realizar o
raciocínio de maneira mais rápida e com menor probabilidade
de erro diagnóstico.

• Reconheça padrões realizando combinações na

representação do problema com script de doença apropriado

• Verifique, rejeite e refine a hipótese através de processo

contínuo de observação adicional, exame clínico, exames
complementares, etc.

c. Priorize a hipótese ou o diagnóstico diferencial:

• Com base na hipótese mais provável, priorize o diagnóstico
diferencial.
• Compare e contraste duas hipóteses mais prováveis e as
priorize entre as opções concorrentes.

• Compare/contraste diferentes scripts (roteiros) de doenças

com a representação do problema do paciente procurando a
melhor correspondência

d. Teste o diagnóstico/hipótese final (Avaliação de

Hipóteses):
• As hipóteses são refinadas pela análise de causa e efeito
aplicando os princípios dos mecanismos fisiopatológicos para
que a hipótese seja baseada em uma base científica sólida.

• Teste o diagnóstico /hipótese final de acordo com achados

positivos e negativos e critérios padrão para descrição de um
23

processo de doença.
e. Diagnósticos que serão objeto de tratamento
• São finalizados somente após serem avaliados quanto à
adequação para explicar os achados clínicos positivos,
negativos e normais.

f. Confiabilidade fisiopatológica do diagnóstico

• É uma verificação da razoabilidade das relações causais entre
eventos clínicos, verificada a partir do uso do conhecimento
biomédico. O diagnóstico se encaixa com causa e efeito? O
diagnóstico é consistente com os princípios fisiopatológicos?

g. Sinopse:
• As etapas acima detalhadas podem não ser imediatamente
reconhecíveis ou fluir na mesma sequência no contexto do
raciocínio clínico real.

• Especialistas geralmente aplicam o reconhecimento de

padrões com processamento cognitivo não analítico durante
as fases iniciais de consideração de um novo caso clínico e,
em seguida, aplicam o processamento analítico no teste de
hipóteses. Acadêmicos e iniciantes geralmente podem
trabalhar ao contrário.

• No entanto, essas duas formas de raciocínio podem ser

interativas e não sequenciais. Eles são contribuintes
complementares para minimizar erros durante o processo de
raciocínio clínico, cada um influenciando o outro. O uso de
ambos geralmente providencia um desempenho melhor do
que o uso apenas de abordagens não analíticas ou analítica2s4 .
 A partir da história relatada, é possível iniciar o processo
do raciocínio com o qualificadores semânticos a partir das
características do sintoma e história e, posteriormente, iniciar o
resumo do caso. Com o exame físico a posteriori, maior será o
numero de dados para novos qualificadores e resumo do caso. As
características ou atributos dos sintomas são particulares de
cada um e devem ser pesquisadas durante a historia (ex:
localização, irradiação, intensidade, cronologia (intensidade,
duração e frequência), fatores desencadeantes (ambiente,
ocupação, atividade de vida diária, alimento, medicamento,
esforço, etc.), fatores de melhora, fatores de piora, sintomas
associados).
Abaixo, estão exemplos de vinhetas clinicas advindas da
historia, qualificadores semânticos e resumo do caso:

1. Há 30 minutos meu peito dói quando eu respiro

profundamente, ......................................................................:
• Qualificador semântico: Dor torácica aguda x crônica;
dor pleurítica x não pleurítica. .....................................

• Resumo do caso: Dor torácica aguda, pleurítica.............

2.Nos últimos 3 meses, minhas pernas estão diariamente cada

vez mais fracas, .............................................................................
• Qualificador semântico: fraqueza aguda x crônica;
intermitente x continuo, piora progressiva x melhora...
• Resumo do caso: Fraqueza nos membros inferiores
bilateral crônica, contínua, piora progressiva. ................
25
 Ainda está difícil? Vamos tentar revisitar como funciona o
processo mental utilizando as palavras chave (qualificadores
semânticos) como elementos individuais que podem ajudar nos
diagnósticos diferenciais de acordo com a figura 6 (6a, 6b e 6c)

Figura 6- Palavras chave como elementos individuais

6a

6b 6c

ESTRELA AMARELA: Sintoma que guia a escolha para comparação de

frameworks (quadros) diagnósticos e scripts (roteiros) das doença , não
sendo uma característica chave, mas que presente. 6a: apresentação do
modelo; 6b: sintoma guia: dor torácica com 3 hipóteses diagnósticas
mais prováveis de acordo com coleta de dados; 6c: sintoma guia e 26
qualificadores semânticos baseados em frameworks e scripts.
 Ainda com duvidas? Abaixo, está um esquema com a
representação do processo mental baseado em frameworks a
partir do sintoma guia DISPNEIA:

E X . DISPNEIA
aguda x cronica?

FRAMEWO RK SISTEM A: pulmonar, cardiovascular, outro

DISPNEIA AGUDA

27
FRAMEWORK M E C A N I S M O FISIOPATO LÓG ICO

HIPOXEMIA HIPERCAPNIA

1 . E D E MA PULMONAR 1 . DPOC-EXACERBADO
1. Cardiogênico 2. ASMA (CRISE)
2. Não cardiogênico 3 . D O E N Ç A NEUROMUSCULAR /
2. PNEUMONIA N E U R O L Ó G I C A AGUDA
3. EMBOLIA PULMONAR 1. Miastenia gravis
4. DERRAME PLEURAL 2. Guillain-barré
5. DPOC-EXACERBADO 3. Outro
6. D O E N Ç A INTERSTICIAL 4. OUTRO
PULMONAR
7. PNEUMOTÓRAX
8. ATELECTASIA
9.OBSTRUÇÃO POR M U C O
10.OUTRO

ACIDE M IA BAIXA OFERTA DE O2 C O M

HIPOXEMIA
1 . C E T O A C I D O SE DIABÉTICA 1. ANEMIA
2 . ACIDOSE LÁTICA 2 . D I M I N U I Ç ÃO D O DÉBITO C A R D Í A C O
3. OUTRO NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
3. C H O Q U E OBSTRUTIVO
1. Tamponamento cardíaco
2. Pneumotórax hipertensivo
3. Embolia pulmonar maciça
4. Outro
4. OUTRO

MISCELÂNIA OUTRO
1. SÍNDROME
C O RO N ARIANA AGUDA
(SCA)
2. OBSTRUÇÃO DAS VIAS
AÉREAS SUPERIORES (VAS)
1. Anafilaxia
2. Angioedema
3. Infecção
4. OUTRO
3. PSICOGÊNICA
1. Crise de pânico,
2. Ansiedade
3. Outro
4. OUTRO 28
 E X E M P L I F I C A N DO
Vinheta clínica
João, 40 anos, branco, atendido no ambulatório de pneumologia
com tosse seca, chieira torácica e dispneia diurna e noturna,
recorrentes há 2 anos com piora progressiva nas 4 últimas
semanas. Ao exame apresenta sibilos a ausculta, taquipneia e
esforço respiratório leve. Historia de alergia a poeira, bronquite
na infância, agricultor. Tem 1 irmão com doença semelhante.
Encaminhado de município vizinho para ambulatório de
especialidade e atendido pelo interno de medicina responsável.
Em tratamento irregular para Asma.

29
 C O M O PENSAR?

COLETA DE DADOS (história clínica e exame físico)

João, 40 anos, branco, atendido no ambulatório de pneumologia

com tosse seca, chieira torácica e dispneia diurna e noturna,
recorrentes há 2 anos com piora progressiva nas 4 últimas
semanas. Ao exame apresenta sibilos a ausculta, taquipneia e
esforço respiratório leve. Historia de alergia a poeira, bronquite
na infância, agricultor. Tem 1 irmão com doença semelhante.
Encaminhado de município vizinho para ambulatório de
especialidade e atendido pelo interno de medicina responsável.
Em tratamento irregular para Asma.

Sistema 1 (rápido, não analítico)

HIPÓTESES SENDO TESTADAS INTERAGINDO com sistema 2
(processo, analítico)

RESUMO D O CASO (após qualificadores semânticos)

Sistema 1 (rápido, não analítico)

HIPÓTESES SENDO TESTADAS INTERAGINDO com sistema 2
(processo, analítico)

Homem, adulto, tosse seca, chieira torácica e dispneia

recorrentes, despertar noturno, alergia a poeira, risco
ocupacional, histórico familiar semelhante, sibilos a ausculta.

30
 C O L E TA D E DADOS
QUALIFICADORES SEMANTICOS
(representação do problema)
RESUMO D O C A S O
HIPÓTESES

(construir e testar)
SCRIPT DE D O E N Ç A
(procurar e selecionar)
DIAGNÓSTICO

Lista de problemas:
1. Sintomas respiratórios diurnos e noturnos (tosse seca,
dispneia, chieira torácica) crônico
2. Tratamento irregular para asma
3. Exposição ocupacional.

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS
1. Asma brônquica não controlada
2. Bronquite crônica

COLETA DE DADOS DO PROFESSOR/ESPECIALISTA:

João, 40 anos, branco, atendido no ambulatório de pneumologia com
tosse seca, chieira torácica e dispneia diurna e noturna, recorrentes há
2 anos com piora progressiva nas 4 últimas semanas associada a
ortopneia. Ao exame apresenta frêmito cardiovascular, sopro sistólico
em foco mitral +5/+6 com irradiação para axila, sibilos e crepitação
inspiratória difusas a ausculta, taquipneia e esforço respiratório leve.
Historia de alergia a poeira, bronquite na infância, febre reumática na
infância com tratamento irregular com curso incompleto de
antibioticoterapia; agricultor. Tem 1 irmão com Asma. Em tratamento
irregular para Asma. Raio X de tórax com importante infiltrado
pulmonar difuso bilateral e aumento de área cardíaca. Pressão arte31rial,
pulso NORMAIS.
Homem, adulto, tosse seca, chieira torácica , dispneia
recorrentes, despertar noturno com piora gradual e progressiva,
sopro sistólico grave em foco mitral com irradiação para axila,
frêmito cardiovascular, sibilos e crepitação inspiratória a
ausculta, infiltrado pulmonar bilateral e difuso ao raio X de tórax.
Febre reumática na infância com tratamento incompleto.

Lista de problemas:
1. Sintomas respiratórios diurnos e noturnos (tosse seca,
dispneia, chieira torácica) crônico
2. Sopro sistólico foco mitral importante

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS
1. Insuficiência mitral grave
2. Asma brônquica não controlada
3. Bronquite crônica

Então, baseado nessa vinheta clínica, o paciente

apresentava quadro de insuficiência mitral grave e não, um
quadro de asma não controlada. Portanto, CUIDADO: paciente
estava em tratamento para Asma foi encaminhado para serviço
de referência e, na verdade, apresentava Insuficiência mitral
com piora gradual e progressiva do quadro durante os anos.
Sendo assim, o processo de raciocínio clínico é
fundamental para se fazer um diagnóstico oportuno e preciso,
constituindo uma habilidade fundamental dentro de uma
estrutura de diversas outras habilidades. Portanto, aprimorar o
raciocínio clínico nos incentiva a uma reflexão pessoal e ao
refinamento dessas habilidades como ferramentas primordiais
na melhoria da condução dos casos clínicos e nos resultados
32

dos pacientes.
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