Da Apreciação à Tomada de Decisão em Enfermagem I

(1º ano/1 e 2º Semestre)

FERNANDA POMBAL
Raciocínio Clínico

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Raciocínio Clínico
O raciocínio clínico aparece como objeto de estudo da Medicina nas décadas de 50 e 60, altura em que os
investigadores procuravam compreender o raciocínio utilizado pelos médicos no processo de tomada de
decisão aquando da elaboração de diagnósticos (Higgs & Jones, 2000).

Na enfermagem o raciocínio clínico surge na década de 80, ligado ao Processo de Enfermagem

Patricia Benner (1984) foi pioneira nesta matéria, ao usar o termo julgamento clínico dos enfermeiros, no
seu trabalho “De Iniciado a Perito”.
Nesta altura os trabalhos de investigação em enfermagem eram efetuados para compreender o Processo de
Enfermagem (PE) e as suas etapas (Lydia Hall, 1955; Ida Orlando, 1961; Helen Yura & Mary Walsh, 1967).

(Cerullo & Cruz, 2010)

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Raciocínio Clínico
O uso do Processo de Enfermagem é fundamental para o raciocínio clínico

1. Proporciona uma forma organizada e sistemática de pensar no atendimento dos doentes/utentes

2. É um modelo de pensamento crítico essencial para promover:
1. um nível competente de cuidado,
2. englobar todas as ações importantes feitas por enfermeiros
3. e compor a base da tomada de decisões

3. Fundamental para o desenvolvimento de hábitos de pensamento promotores de um atendimento

seguro e eficiente0

“pensar como enfermeiro”

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Raciocínio Clínico
O termo raciocínio clínico é utilizado na literatura científica para designar os processos mentais envolvidos
no atendimento dos utentes/clientes dos sistemas de saúde.

A palavra Raciocínio deriva do latim raciocinium:

1. cálculo O raciocínio clínico é um tema central
para os profissionais da prática e do
2. avaliação
ensino de enfermagem.
3. uso da razão

A palavra Clínico remete à palavra grega klinikos:

1. relativo ao leito
2. clínica
3. ao lugar onde são realizados os procedimentos preventivos, curativos e paliativos ou à análise dos
sinais e sintomas manifestados pelos doentes (Cerullo & Cruz, 2010)

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Raciocínio Clínico
O raciocínio clínico está presente em todos os:
o aspetos,
o decisões e ações da assistência do enfermeiro no momento do diagnóstico
o também na melhor escolha das intervenções dos resultados obtidos
(TANNER, 2006)

A consciencialização sobre quais os componentes e fatores que influenciam o raciocínio clínico tem sido
associada a uma:
• maior eficácia da intervenção de enfermagem,
• prevenindo complicações para o cliente,
• proporcionando e garantindo aos clientes, família e comunidade cuidados seguros, competentes e de
qualidade

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Especificidades do raciocínio clínico na enfermagem
Está presente nos diferentes contextos de atuação do enfermeiro e em todas as ações e
decisões do enfermeiro :
1. diagnóstico
2. intervenções
3. avaliação

Processo interracional, contextualizado na prática do cuidado. (Cerullo & Cruz, 2010)

Raciocínio clínico em enfermagem é essencial para um cuidado seguro e eficaz

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Raciocínio Clínico
A principal finalidade do raciocínio clínico é permitir a tomada de decisões em
relação ao diagnóstico e à terapêutica a ser implementada a um indivíduo com
alteração no processo de saúde-doença.
Neste sentido, o desenvolvimento do raciocínio clínico contribui para:
1. autonomia
2. liderança
3. tomada de decisão na prática de enfermeiros

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Raciocínio Clínico
Raciocínio clínico na Enfermagem – influência temática:
◦Anos 70 – baseados em teorias estatísticas
◦Anos 80 – baseados na teoria do processamento de
informações
◦Anos 90 – baseados no raciocínio intuitivo

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Raciocínio Clínico
Modelo teórico sobre raciocínio clínico integra três dimensões presentes nos
julgamentos clínicos:
• dimensão diagnóstica
• dimensão terapêutica
• dimensão ética
A colheita de dados e a análise das informações estão fortemente
influenciadas por aspetos etnoculturais e motivacionais da
enfermeira, pelos seus interesses e pelas suas bases filosóficas
(crenças sobre o conceito de enfermagem e sua função social). Esta
influência é maior em momentos em que o tempo é escasso para
tomar decisões.

(Clinical judgment: an integrated model , Gordon, Murphy, Candee, Hiltunen, 1994)

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Raciocínio Clínico
“A colheita e o processamento das informações são fortemente influenciados
pelos aspetos etnoculturais e motivacionais dos sujeitos, pelos interesses e pelas
bases filosóficas da enfermeira, pelas suas crenças sobre o foco conceitual da
enfermagem e pela sua função social, e por seus valores implícitos e explícitos”

(Cerullo & Cruz, 2010)

“para que essas decisões sejam de acordo com as necessidades dos clientes, é necessário que o
profissional tenha desenvolvido ao máximo a capacidade de raciocínio clínico. Isto envolve
elementos importantes tais como: capacidade cognitiva, conhecimento clínico e experiência,
integrados pela perceção intuitiva da situação como um todo.” (Consuelo, 2003)

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Raciocínio Clínico
Na prática clínica, o processo de pensamento que leva ao raciocínio clínico deve
ocorrer em todas as fases do processo de enfermagem:
◦ Reconhecer pistas/evidências sobre a situação que está a investigar (conceber
a ideia)
◦ Diferenciar uma situação de outra similar ou parecida (elaborar um juízo)
◦ Concluir o seu pensamento a partir de dois ou mais juízos relacionados,
previamente conhecidos (raciocínio)

É responsabilidade do enfermeiro interpretar as

respostas humanas de modo preciso para selecionar as
intervenções apropriadas e avaliar o resultado alcançado

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Raciocínio Clínico
Conceitos relacionados com o pensamento clínico (Carvalho, Oliveira-Kamakura & Morais, 2017: 691)

Os processos do pensamento,
apoiados nas habilidades para
o pensamento crítico, que
compõem o raciocínio clínico,
subsidiando a tomada de
decisão clinica (diagnóstica ou
terapêutica)

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 Raciocínio Clínico
O pensamento compreende as funções mentais de:
1. conceber (formação e apreensão de ideias sobre um
objeto),
2. julgar (discriminação da identidade ou diversidade de dois
conceitos)
3. raciocinar (conclusão a partir de dois ou mais juízos
relacionados, previamente conhecidos).

Assim, o enfermeiro precisará organizar o seu processo de

pensamento para realizar o processo de raciocínio clínico

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 Raciocínio Clínico
Na prática assistencial, o processo de pensamento que leva ao raciocínio clínico deve ocorrer
em todas as fases do processo de enfermagem

Para isso o profissional precisará:

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 Raciocínio Clínico
Na prática assistencial, o processo de pensamento que leva ao raciocínio clínico deve ocorrer
em todas as fases do processo de enfermagem

o profissional precisará:
1. reconhecer pistas/evidências sobre a situação que está investigando (conceber a ideia);
2. conseguir diferenciar uma situação de outra similar ou parecida (elaborar o seu juízo);
3. concluir o seu pensamento a partir de dois ou mais juízos relacionados, previamente
conhecidos (raciocínio)

É responsabilidade do enfermeiro interpretar as respostas humanas de modo preciso para selecionar

as intervenções apropriadas e avaliar o resultado alcançado

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Conceitos relacionados com o raciocínio clínico:
1. Ao se considerar o ato de cuidar, desde o momento
da colheita de dados, o aprendiz realiza:
◦ apreensão de pistas (conceção)
◦ escolha (julgamento)

Julgamento: capacidade flexível e diferenciada para

reconhecer aspetos (dados) relevantes de uma situação
clínica indefinida, interpretar os seus significados e dar
uma resposta apropriada

usa o seu pensamento crítico

(Carvalho, Oliveira-Kamakura & Morais, 2017)

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Conceitos relacionados com o raciocínio clínico:
O julgamento envolve pensamento crítico, que
compreende um conjunto de habilidades e atitudes
necessárias para o desenvolvimento do raciocínio clínico

Habilidades podem ser divididas em 3 categorias:

1. Habilidades cognitivas (análise, aplicação de padrão,
autor regulação, discernimento, busca de informações,
explanação, inferência, interpretação, predição e
transformação do conhecimento)

(Carvalho, Oliveira-Kamakura & Morais, 2017)

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Conceitos relacionados com o raciocínio clínico
2. Habilidades comportamentais (análise,
autoconfiança, busca autêntica, investigação, mente
aberta e sistematização)
3. Hábitos da mente (compreensão, confiança,
criatividade, curiosidade, flexibilidade, integridade
intelectual, intuição, perseverança, perspetiva
intelectual e reflexão)

O desenvolvimento dessas habilidades será fundamental

para o estudante construir o seu raciocínio clínico. Este é
compreendido como o processo de pensamento e tomada
de decisão integrado na prática clínica para o atendimento
dos utentes dos sistemas de saúde
(Carvalho, Oliveira-Kamakura & Morais, 2017)

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Etapas do Raciocínio Clínico

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Raciocínio Clínico
Raciocínio clínico em enfermagem, portanto, é um processo mental complexo e
dinâmico, que ocorre tanto na identificação de situações que demandam
atendimento de enfermagem quanto na seleção de ações necessárias para esse
atendimento, para o alcance de resultados de saúde pelos quais a enfermagem
é responsável.
(Carvalho, Oliveira-Kamakura & Morais, 2017)

O raciocínio clínico é uma função essencial da atividade em saúde

O desempenho do profissional é dependente de múltiplos fatores, mas seu resultado final não poderá
ser bom se as habilidades de pensar forem deficientes

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Raciocínio Clínico
O resultado do raciocínio clínico:
1. guiará a tomada de decisão que poderá ser:
1. diagnóstica ou
2. terapêutica

escolha de um comportamento, dentre uma

ou mais alternativas, com a intenção de
aproximar-se de algum objetivo desejado

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Raciocínio Clínico
Vários fatores podem interferir no processo de tomada de decisão:
1. o conhecimento teórico,
2. a experiência adquirida na prática,
3. a capacidade de julgamento e de raciocínio
4. o bom senso

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Raciocínio Clínico
O raciocínio clínico pode ser desenvolvido por diferentes modelos:
◦ Reconhecimento de um padrão ou raciocínio indutivo (comparação);
◦ Árvore de decisão ou de análise de decisão (método do algoritmo para
direcionamento do conhecimento);
◦ Hipotético-dedutivo, com geração de hipóteses preliminares e processamento
de informações usando a lógica para serem reformuladas, aceitas ou
refutadas;
◦ Método da exaustão, que procura os dados clínicos do indivíduo,
comparando-os a padrões conhecidos para determinar os diagnósticos
presentes.

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Raciocínio Clínico – estratégias de ensino
Estratégias de ensino das habilidades do pensamento crítico na enfermagem:
1. Questionário
2. Estudo de caso
3. Ensino Online
4. Aprendizagem Interativa
5. Mapa Conceitual
6. Problem-Based Learning (PBL)

Crosseti et al

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Raciocínio Clínico – estratégias de ensino
Estratégias de ensino relacionadas com o desenvolvimento do pensamento crítico, raciocínio
clínico e processo de tomada de decisão:
1. envolvem tecnologia de aprendizagem baseada em web móvel
2. exercícios de avaliação crítica
3. a ferramenta de aprendizagem SAC - Structured Academic Controversy
4. ferramenta mind-mapping (mapeamento mental)
5. atividades de aprendizagem baseadas no conceito
6. genograma
7. simulações clínicas
Menezes et al

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Raciocínio Clínico – estratégias de ensino
Outras estratégias de ensino relacionadas com o desenvolvimento do pensamento crítico,
raciocínio clínico e processo de tomada de decisão:
1. Teleconferência
2. Clicker- referem-se a um sistema de respostas eletrônicas de múltipla escolha, o qual gradualmente aumenta o
nível de profundidade do pensamento crítico necessário para identificar respostas corretas
3. Outcome Present Test
4. Série de jogos
5. Educação continuada
6. Aprendizagem integrada

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Raciocínio Clínico – estratégias de ensino
Outras estratégias de ensino relacionadas com o desenvolvimento do pensamento crítico,
raciocínio clínico e processo de tomada de decisão:

7. Vinheta - é descrição curta e compacta de uma situação, real ou fictícia, para chamar atenção, produzir sensações
e detetar comportamento, atitude e conhecimento
8. Scripts
9. simulação clínica

Ferramentas relevantes para desenvolver o

raciocínio clínico dos profissionais da área de saúde

A situação apresentada no diapositivo seguinte é um exemplo de vinheta trabalhada na aula

com todos os estudantes

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Raciocínio Clínico
Exercício prático:
◦ “O Sr. José tem 52 anos, há quatro dias que apresenta calor, rubor,
edema e dor na perna esquerda, com progressão ascendente,
associados a dificuldade de movimentos, febre e queda do estado
geral. É fumador há 14 anos (1 maço por dia), teve dois episódios
de tuberculose (um na juventude e outro recente)”.

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Raciocínio Clínico
Exercício prático:
1. Conhecimento diagnóstico: Da informação dada, o que estará
errado com o Sr. José?
2. Intervenção profissional: Considera que o Sr. José precisa de ajuda
profissional?

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Raciocínio Clínico
Exercício prático:
3. Intervenções por diferentes pessoas: Se o Sr. José pedisse ajuda a algum dos
seguintes profissionais, isto o ajudaria, prejudicaria ou seria indiferente?
◦ Massagista
◦ Fisioterapeuta
◦ Farmacêutico
◦ Enfermeiro
◦ Médico
◦ Podologista

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Raciocínio Clínico
Exercício prático:
4. Intervenções medicamentosas: Se o Sr. José tomasse alguma das seguintes medicações, isto
o ajudaria, prejudicaria ou seria indiferente?
◦ Anticoagulantes
◦ Analgésicos
◦ Corticoides
◦ Antidiabéticos orais
◦ Anti hipertensores

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Raciocínio Clínico
Exercício prático:
5. Intervenções diversas: Se o Sr. José fizesse algo do que está referido abaixo, isto o ajudaria,
prejudicaria ou seria indiferente?
◦ Caminhar
◦ Elevar a perna afetada
◦ Aplicar gelo
◦ Aplicar calor
◦ Tomar a medicação prescrita
◦ Tomar duche de água morna

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Raciocínio Clínico
Exercício prático:
6. Prognóstico com ajuda profissional: Qual será o resultado provável se o Sr.
José tiver o tipo de ajuda profissional que considera mais apropriada?
7. Prognóstico sem ajuda profissional: Qual seria o resultado provável se o Sr.
José não tivesse tido nenhuma ajuda profissional?

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Raciocínio Clínico
Exercício prático:
8. Desempenho em situações sociais: Suponha que o Sr. José teve o tipo de ajuda
que considerada mais apropriada para os seus problemas de saúde. Como acha
que ele estaria a longo prazo, se comparado a outras pessoas da comunidade?

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Raciocínio Clínico Instrumentos de Avaliação
Existem instrumentos de avaliação que podem ser utilizados para medir o raciocínio clínico:
1. Lasater Clinical Judgment Rubric que avalia o julgamento clínico: é uma ferramenta de avaliação
observacional da trajetória do desenvolvimento do julgamento clínico do estudante de
enfermagem.
2. Watson-Glaser Critical Thinking Appraisal – WGCTA, Critical Thinking Skills Test – CCTST, California
Critical Thinking Disposition Inventory - CCTDI que avaliam o pensamento crítico;
3. Spanish Test of Creative Intelligence - CREA e Thinking Styles Inventory – TSI que investigaram
associações entre estilos de pensamento e a criatividade apresentada por aluno e enfermeiros.
4. Teste de Concordância de Script. Trata-se de uma ferramenta de avaliação de raciocínio clínico que
é baseado na Cognitive Psychology Script Theory – quando os profissionais da saúde se deparam
com problemas clínicos, mobilizam conjuntos de conhecimento (scripts) para entender a situação e
tomar decisões clínicas
5. Escala de Acurácia de Diagnóstico de Enfermagem (EADE)

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