O – Objetivo

SOAP
Registro Clínico Orientado A – Análise (ou Avaliação)
Por Problemas
P – Plano
existem diversas maneiras de fazer registros no
prontuário médico, mas alguns requisitos são comuns a Atributos essenciais
todas elas: •Primeiro contato
•Integralidade
1. Segurança da informação; •Longitudinalidade do cuidado
2. Fidedignidade dos dados relatados; •Coordenação do cuidado
3. Ter em mente que se trata de um documento;
4. Direito do paciente de acessar seu prontuário. O ReSOAP começa de forma semelhante aos diversos
5. Quando um paciente procura um médico, as tipos de registro em prontuário: com a identificação do
informações trazidas pelo paciente são paciente.
decodificadas pelo profissional de saúde, que Aqui devem ser colhidos dados importantes para o bom
transforma queixas em sintomas. A partir disso, andamento da consulta: sexo, idade, profissão…
elaboram-se diagnósticos e tratamentos. Este momento também é fundamental para o início da
relação médico-paciente. Chamar pelo nome, olhar nos
Para que esse processo aconteça, é preciso um método olhos, cumprimentar com um aperto de mão, convidar
(organização da consulta), uma habilidade (conhecimento para sentar: coisas simples que fazem diferença no
das técnicas de comunicação) e algumas competências atendimento.
(conhecimento técnico e raciocínio clínico).
SUBJETIVO
O REGISTRO CLÍNICO •Por que subjetivo?
CÓDIGO DE ÉTICA •Capacidade de comunicação
MÉDICA 2018 É VEDADO •A entrevista ou anamnese
AO MÉDICO Art 87 Deixar •História relatada
de elaborar prontuário legível •História referida
para cada paciente § 1 º O •Sempre que possível é mais apropriado
prontuário deve conter os descrever com as palavras da
dados clínicos necessários pessoa.Também pode incluir
para a boa condução do caso, impressões, expectativas ou medos do
sendo preenchido, em cada paciente.
avaliação, em ordem
cronológica com data, hora, É importante deixar o paciente falar à
assinatura e número de vontade (principalmente nos minutos
registro do médico no iniciais da consulta), sem
Conselho Regional de interrupções precoces.
Medicina.
Devemos também tentar perceber e
Tratado de MFC (2019) registrar indicativos de melhora e
•O registro médico é a piora, experiências positivas e
resultante do encontro do negativas com a doença ou tratamentos,
médico com o indivíduo, a percepção da pessoa sobre a evolução
apresentando uma tradução dos motivos e abstrações que do quadro e eventuais preocupações acerca de sintomas,
levaram o indivíduo a buscar ajuda exames, medicações.

Objetivos do registro segundo McWhinney Utilizar o método clinico centrado na pessoa

•Acessar rapidamente os dados da pessoa.
•Fornecer dados contínuos sobre os problemas de saúde. OBJETIVO
•Acompanhar as consultas da pessoa. •Por que objetivo?
•Fornecer dados para organizar medidas preventivas. •Capacidade do “saber”, do “saber fazer” e do “ser”.
•Contribuir para educação continuada. •Iniciar o raciocínio clínico:
•Impressões do profissional.
O nome SOAP vem dos 4 componentes básicos do •Exame físico.
prontuário, neste método: •Sinais vitais.
•Resultado de exames complementares.
S – Subjetivo •Única item que pode não ser preenchido.
 58% sem entendimento do Dx
AVALIAÇÃO 53% sem entendimento do Tto
•Por que avaliação? 91% das consultas dedicadas à
•Capacidade de síntese, raciocínio clínico e priorização. investigação de sintomas
•Concluir o raciocínio clínico:
•Problemas. MÉDICO DE DOENÇAS
•Condições. • “Resolutividade”
•Diagnósticos. • Alto conhecimento técnico
•Evitar termos duvidosos. • Pouco contato
•Nascer da lista de problemas
MÉDICO DE PESSOAS
Assume casos complexos
• Maior poder de ação
• Maior área de atuação
• Clínica ampliada

Clínica Ampliada
 Buscar ajuda na Intersetoriedade
 Assumir a responsabilidade
 um compromisso radical com o sujeito doente,
visto de modo singular;

CLÍNICA TRADICIONAL X CLÍNICA AMPLIADA

Clínica Tradicional

Explicação biológica do processo saúde-doença

PLANO
•Por que plano?
•Capacidade de ser realista e responsável.
•Plano diagnóstico: provas diagnósticas para elucidação
do problema
•Plano terapêutico: indicações terapêuticas planejadas e
pactuadas para a resolução ou manejo do problema da
pessoa: medicamentos, dietas, mudanças de hábitos;
•Plano de acompanhamento: estratégias de seguimento
longitudinal e cuidado continuado;
•Plano educativo: informações e orientações apresentadas
e negociadas com a pessoa, além de conter sugestões ou
dicas para o médico seguir nos próximos encontros.
•Plano de estudo: estudar diagnósticos diferenciais e
protocolos.
PTS
Clínica Ampliada E Projeto Terapêutico Singular
Tipos de médicos
MÉDICO DE SINTOMAS
PS: Pronto Socorro
• Plantonistas
• Emergencistas
45% dos pacientes não recebem explicações
50% dos pacientes saem insatisfeitos
39% médicos não explicavam
• Busca por sinais e sintomas para o diagnóstico;
• Pressupõe uma regularidade dos fenômenos;
• Tratamento baseado em protocolos clínicos;
• Objetivação da relação médico-paciente;
• Valorização da tecnologia dura.
• Conhecimento científico soberano
Modelo Biomédico
Protocolos
• Tratar uma gastrite
• Tratar uma depressão
• Tratar uma lombalgia
• Tratar uma obesidade
Paciente retorna com pressão arterial descontrolada.....
• Qual é a postura do profissional?
Desculpas para o insucesso ....
• Paciente não entende;
• Paciente não coopera;
• Paciente teimoso;
• Eu fiz a minha parte....
O paciente encontra dificuldades em realizar as
orientações, como fazer atividade física, comer bem,
tomar algum medicamento.
Clínica Ampliada
Alguns problemas como a baixa adesão a tratamentos, os
pacientes refratários (ou “poliqueixosos”) e a
dependência dos usuários dos serviços de saúde, entre
outros, evidenciam a complexidade dos Sujeitos que
utilizam serviços de saúde e os limites da prática clínica
centrada na doença.

Algumas sugestões práticas

 Escuta
 Vínculo E Afetos
 “Culpalizantes”
 Solidário
 Oferta
 Verifica
 Vida + Doença

Projeto Terapêutico Singular

O PTS é um conjunto de propostas de condutas
terapêuticas articuladas, para um sujeito individual ou
coletivo, resultado da discussão coletiva de uma equipe
interdisciplinar, com apoio matricial se necessário.
Geralmente é dedicado a situações mais complexas.

é composto por quatro momentos:

◦ Diagnóstico;
◦ Definição de metas;
◦ Divisão de responsabilidades;
◦ Reavaliação.