UNIDADE II

Avaliação Clínica
e Psicossocial
em Enfermagem
Profa. Dra. Tatiana Novato
 Avaliação Clínica e Psicossocial em Enfermagem

Entrevista e Exame-Físico:

Aspectos Importantes:
 Posição do examinador e do examinado

Fonte: LEITE, A. L. B. Anamnese e exame

físico: avaliação diagnóstica de enfermagem no
adulto. Porto Alegre: Artmed, 2016.
 Avaliação Clínica e Psicossocial em Enfermagem

Entrevista e Exame-Físico:

Instrumentos:
 Estetoscópio;
 Esfigmomanômetro;
 Fita métrica;
 Termômetro;
 Lanterna;
 Otoscópio;
 Oftalmoscópio;
 Cálice graduado.

Fonte: LEITE, A. L. B. Anamnese e exame físico: avaliação

diagnóstica de enfermagem no adulto. Porto Alegre: Artmed, 2016.
 Entrevista

 Coleta, organização e interpretação dos dados.

 Primeiro contato com o cliente.
 Objetivos: coleta de dados e início do relacionamento terapêutico.
 Entrevista compreensiva: compreensão de como a pessoa encara o processo saúde-doença,
quais são suas expectativas em relação ao cuidado e como pode participar do mesmo.

Cliente inibido:
 Medo
Enfermeiro:  Informações
 Valores pessoais incompletas/dados
 Julgamentos omitidos
 Postura autoritária  Não estabelecimento
do relacionamento
terapêutico
Investigação – Entrevista

Enfermeiro:
 Empatia
 Saber explorar dados Cliente confortável:
 Manifestação de interesse  Coleta de dados eficaz
pela pessoa  Relacionamento terapêutico
 Comunicação efetiva estabelecido
(verbal/não verbal)
 Saber ouvir e entender

Vínculo
Confiança
Motivação
Participação no cuidado
 Tipos de Entrevistas

 Estruturadas – questões pré-formuladas e permitem que o entrevistador centre sua atenção

no cliente. Servem como um guia e proporcionam meios de minimizar distorções.

 Semiestruturadas – roteiro estruturado, mas que também abre espaço para perguntas
não planejadas.

 Não estruturadas (não diretivas ou exploratórias) – permitem maior profundidade na

obtenção das informações.

 Abordagem ao cliente e à família.

 Fases da Entrevista

1ª fase – Introdução ou Aquecimento:

 Apresentação entre profissional/cliente/família;
 Determinar como gostaria de ser chamado;
 Exposição dos objetivos da entrevista;
 Ambientação;
 Preparação do entrevistado;
 Evitar estereótipos.

Exemplo:
 “Bom dia, Sr. Alberto, sou Adriana, aluna do segundo
semestre do curso de Enfermagem e preciso saber algumas
informações a seu respeito para que possamos cuidar do
senhor da melhor forma...”.
 Fases da Entrevista

2ª fase – Corpo da Entrevista:

 Coleta de dados propriamente dita;
 Aspectos sociais (status marital, escolaridade, profissão, religião, com quem vive);
 Motivo da internação e/ou queixa principal;
 Doenças e tratamentos anteriores/uso de medicamentos;
 Alergias;
 Hábitos e costumes/vícios;
 Antecedentes familiares;
 Não iniciar por pontos delicados;
 Contexto em que a entrevista acontece;
 Atentar à comunicação verbal e não verbal;
 Validação dos dados.
 Fases da Entrevista

3ª fase – Encerramento:
 Oportunidade para tirar dúvidas;
 Traçar metas do cuidado;
 Espaço para assuntos não abordados na fase anterior;
 Ritmo mais lento;
 Limites.

Fonte: https://br.pinterest.com/pin/701998660661869669/
 Fatores que interferem na entrevista

Ambiente interno:
 Enfermeiro – ansiedade, pressa, preocupações, concentração diminuída;
 Cliente – problemas na fala, confusão mental, dor, situação de urgência/emergência.

Ambiente externo:
 Iluminação, ruídos, privacidade, odores.
 Cuidado

 Julgamentos;
 Escolaridade e uso de termos médicos;
 Interrupções;
 Condições físicas e psíquicas do cliente;
 Tratar o cliente como uma categoria;
 Tonalidade da voz;
 Não usar perguntas indutoras;
 Não ficar fazendo muitas anotações enquanto o cliente fala.

Fonte:
https://www.camaraguaiba.rs.gov.br/
portal/?sec=npag&id=10581
 Comunicação

 Toda comunicação envolve sentimento.

 Componente Verbal e Não Verbal.

Comunicação Não Verbal

 Paralinguagem
 Linguagem cinésica
 Linguagem proxêmica
 Linguagem tacêsica
 Características físicas
Fonte: SILVA, M. J. P. Comunicação tem
remédio: a comunicação nas relações
interpessoais em saúde. 11. ed. São
Paulo: Gente, 2006.

Fonte:
https://meioenegocio.com.br/?
attachment_id=3683
 Interatividade

O processo de Enfermagem é uma importante ferramenta para orientar o cuidado de

enfermagem, de forma sistemática e organizada, pensando nas melhores práticas com
evidência científica. A primeira etapa do processo consiste na Investigação, que é a coleta dos
dados que fornecerão subsídio para a etapa seguinte – Diagnósticos de Enfermagem. Nesta
fase, dados são coletados por meio de entrevista. Quais são as fases da entrevista?
 Resposta

O processo de Enfermagem é uma importante ferramenta para orientar o cuidado de

enfermagem, de forma sistemática e organizada, pensando nas melhores práticas com
evidência científica. A primeira etapa do processo consiste na Investigação, que é a coleta dos
dados que fornecerão subsídio para a etapa seguinte – Diagnósticos de Enfermagem. Nesta
fase, dados são coletados por meio de entrevista. Quais são as fases da entrevista?

 As fases são: Aquecimento, Corpo da entrevista e Encerramento.

 Exame Físico

 Levantamento de condições globais do cliente, tanto físicas como psicológicas para buscar
informações para subsidiar a assistência.
 Sentido cefalopodal.
 Observar simetria, desenvolvimento geral, integridade e funcionalidade dos segmentos.
 Conhecimentos prévios de anatomia, fisiologia, fisiopatologia e outras ciências afins.
 O examinador fará uso dos sentidos: visão, tato, olfato e audição.
 Exame Físico – Técnicas Propedêuticas

 Inspeção;
 Palpação;
 Percussão;
 Ausculta.

Fonte:
https://favpng.com/png_view
/male-doctor-nursing-
physician-health-care-
physical-examination-nurse-
png/EryWREn3
 Exame Físico – Aspectos Gerais

Inspeção:
 Visão;
 Panorâmica e localizada;
 Segmentos corporais para verificar a presença de dismorfias, distúrbios no desenvolvimento,
lesões e presença de cateteres ou outros dispositivos.

Tipos:
 Estática: contornos anatômicos;
 Dinâmica: movimentos do segmento inspecionado.
 Exame Físico – Aspectos Gerais

Palpação:
 Obtenção dos dados através do tato e da pressão.

 Identificação de modificações de textura, espessura, consistência, sensibilidade,

volume e dureza.

 Técnica: Mãos lavadas, aquecer as mãos, esfregando-as uma contra a outra, unhas de
tamanho adequado.

 Tipos: Superficial e Profunda.

Exame Físico – Aspectos Gerais
Tipos de Palpação

Mão espalmada, usando-se a palma da mão

Uma das mãos sobrepondo a outra

Fonte: LEITE, A. L. B.
Polpas digitais Anamnese e exame físico:
avaliação diagnóstica de
enfermagem no adulto. Porto
Alegre: Artmed, 2016.
Exame Físico – Aspectos Gerais
Tipos de Palpação

Pinça

Dorso dos dedos e das mãos

Fonte: LEITE, A. L. B.
Digitopressão Anamnese e exame físico:
avaliação diagnóstica de
enfermagem no adulto. Porto
Alegre: Artmed, 2016.
Exame Físico – Aspectos Gerais
Tipos de Palpação

Puntipressão

Fricção
com
Fonte: LEITE, A. L. B.
algodão Anamnese e exame físico:
avaliação diagnóstica de
enfermagem no adulto. Porto
Alegre: Artmed, 2016.
 Exame Físico – Aspectos Gerais

Percussão:
 Vibrações originadas através de pequenos golpes realizados em determinada superfície
do organismo.

Tipos:

Percussão direta: golpe com

as pontas dos dedos a região alvo.

Percussão
Fonte: LEITE, A. L. B.
Dígito-digital Anamnese e exame físico:
avaliação diagnóstica de
enfermagem no adulto. Porto
Alegre: Artmed, 2016.
 Exame Físico – Aspectos Gerais

Percussão:

Sons encontrados:
 Maciço: regiões desprovidas de ar (músculo, fígado, coração);
 Submaciço: ar em pequena quantidade;
 Timpânico: regiões que contêm ar, como o estômago;
 Claro pulmonar: pulmões, depende da presença de ar dentro dos alvéolos e demais
estruturas pulmonares;

 Realizar dois golpes seguidos para confirmar o som;

 Comparar sons em órgãos simétricos.
 Exame Físico – Aspectos Gerais

Outros tipos de percussão:

Punho percussão

Borda da mão

Fonte: LEITE, A. L. B.
Piparote Anamnese e exame físico:
avaliação diagnóstica de
enfermagem no adulto. Porto
Alegre: Artmed, 2016.
 Exame Físico – Aspectos Gerais

Ausculta:
 Pelo estetoscópio obtêm-se ruídos normais ou patológicos.

 Coração: bulhas, sopros, alterações de ritmo e timbre.

 Abdome: ruídos hidroaéreos.
 Pulmões: murmúrios vesiculares, ruídos adventícios.

Fonte: https://br.depositphotos.com/13453660/stock-photo-blue-stethoscope.html
 Interatividade

O exame físico bem realizado pelo enfermeiro tem a importante função de trazer elementos
para subsidiar o planejamento da assistência. Quais são as técnicas propedêuticas utilizadas?
 Resposta

O exame físico bem realizado pelo enfermeiro tem a importante função de trazer elementos
para subsidiar o planejamento da assistência. Quais são as técnicas propedêuticas utilizadas?

 As técnicas propedêuticas utilizadas são: Inspeção, Percussão, Palpação e Ausculta.

 Sinais Vitais (SSVV)

 Temperatura (T).
 Frequência cardíaca ou pulso (FC ou P).
 Frequência respiratória (FR).
 Pressão arterial (PA).
 Dor (5º sinal vital).
 Estado da saúde
 Funções gerais do corpo
 Indicadores do estado fisiológico e
das respostas aos estressores
físicos, ambientais e psicológicos

Hipo Normo Hiper

Bradi Eu Taqui
 Sinais Vitais – Temperatura

 Parâmetro fisiológico controlado rigorosamente pelo organismo.

 Termômetro.
 Graus Celsius.

Locais de aferição:

 Axilar;
 Auricular;
 Retal;
 Cavidade oral;
 Temporal.
 Sinais Vitais – Frequência Cardíaca/Pulso

 A contração do coração faz com que o sangue retorne ou crie uma onda de pressão
conhecida como pulso.
 Uma sensação palpitante.
 Reflete a quantidade de sangue ejetado a cada batimento do coração = volume sistólico.

Pulso – palpação de artérias periféricas por meio das polpas

digitais do examinador.
Pulso radial, carotídeo, braquial, poplíteo, femoral, pedioso,
ulnar, maleolar.

Frequência Cardíaca – ausculta da região apical (5º espaço

intercostal na linha hemiclavicular esquerda).
 Sinais Vitais – Frequência Cardíaca/Pulso

1. Verificar a frequência:
 Número de sensações pulsantes em 1 minuto;
 Valor normal – normocardia (60 a 100 bpm em adultos);
 FC acelerada – taquicardia;
 FC lenta – bradicardia.

2. Verificar o ritmo:
 Rítmico;
 Arrítmico.

3. Verificar o volume/amplitude/onda:
 Ausente;
 Normal/cheio;
 Fino ou filiforme.
 Sinais Vitais – Frequência Respiratória

 Quantidade de ventilações que ocorrem em um minuto;

 Ventilação = 1 inspiração + 1 expiração;
 Contagem do ciclo completo de cada inspiração e expiração em 1’.

1. FR (12 a 20 irpm no adulto);

2. Ritmo;
3. Amplitude do tórax.

 Para avaliar a frequência respiratória, a pessoa que está

sendo avaliada não pode ter consciência que essa observação
está sendo realizada.
 Sinais Vitais – Frequência Respiratória

 Eupneia – respiração normal – frequência, profundidade e ritmo normais para a idade.

 12 a 20 incursões/min com ritmo regular.
 Bradipneia – respiração mais lenta que o normal para a idade.
 Taquipneia – respiração mais rápida que o normal para a idade.
 Apneia – ausência de movimentos respiratórios.

 Dispneia – respiração difícil; pode vir acompanhada de outros sinais de dificuldade

respiratória como batimento de asas nasais, tiragem intercostal, respiração ruidosa e
aumento da frequência respiratória.
 Interatividade

A aferição dos Sinais Vitais é essencial na prática clínica. Por meio dos parâmetros levantados
é possível determinar o estado da saúde, funcionamento geral do corpo e respostas aos
estressores físicos, ambientais e psicológicos. Quais são os sinais vitais?
 Resposta

A aferição dos Sinais Vitais é essencial na prática clínica. Por meio dos parâmetros levantados
é possível determinar o estado da saúde, funcionamento geral do corpo e respostas aos
estressores físicos, ambientais e psicológicos. Quais são os sinais vitais?

 Temperatura, Pulso/Frequência Cardíaca, Frequência Respiratória, Pressão Arterial e Dor.

 Sinais Vitais – Pressão Arterial

 É a medida da força exercida pelo fluxo de sangue contra as paredes arteriais.

Sua medida reflete:

 Volume de sangue circulante;
 Débito cardíaco;
 Resistência vascular periférica.

PA = DC X RVP
DC = FC X VS

Fonte: https://www.gratispng.com/baixar/press%C3%A3o-arterial.html
 Sinais Vitais – Pressão Arterial

 Pressão sistólica (PAS): pressão no sistema arterial quando o VE se contrai;

 Pressão diastólica (PAD): reflete a pressão remanescente no interior das artérias quando os
ventrículos estão relaxados.

Unidade Padrão
Milímetros de Mercúrio
(mmHg)

Como Sons de
mensurar? Korotkoff

Materiais: esfigmomanômetro
e estetoscópio
Sinais Vitais – Pressão Arterial

Fonte:
https://emedicine.m
edscape.com/article
/1948157-overview

Fonte: https://www.ama-assn.org/delivering-care/hypertension/bp-monitoring-
you-can-count-list-validated-devices-grows
 Sinais Vitais – Pressão Arterial

Preparo:
1. Explicar o procedimento ao paciente e deixá-lo em repouso de três a cinco minutos em
ambiente calmo.
2. Certificar-se de que o paciente não:
 Está com a bexiga cheia;
 Praticou exercícios físicos há pelo menos sessenta minutos;
 Ingeriu bebidas alcoólicas, café ou alimentos estimulantes;
 Fumou nos trinta minutos anteriores.

Posição adequada:
 Sentado, com pernas descruzadas, pés apoiados no chão;
 O braço deve estar na altura do coração, apoiado, com a
palma da mão voltada para cima.
Sinais Vitais – Pressão Arterial

Quadro 3.1 – Dimensões do manguito de acordo com a circunferência do membro

Circunferência Denominação do manguito Largura do manguito Comprimento da bolsa
< 6 cm Recém-nascido 3 cm 6 cm
6-15 cm Criança 5 cm 15 cm
16-21 cm Infantil 8 cm 21 cm
22-26 cm Adulto pequeno 10 cm 24 cm
27-34 cm Adulto 13 cm 30 cm
35-44 cm Adulto grande 16 cm 38 cm
45-52 cm Coxa 20 cm 42 cm

Fonte: Adaptado de: Malachias et al., 2017.

Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020

Barroso et al.

Diretrizes
 Sinais Vitais – Pressão Arterial

3. Colocar o manguito, sem deixar folgas, de 2 a 3 cm acima da fossa cubital.

4. Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a artéria braquial.
5. Estimar o nível da PAS pela palpação do pulso radial (observar com que pressão de
insuflação do manguito o pulso radial cessa).
6. Palpar a artéria braquial na fossa cubital e colocar a campânula ou o diafragma do
estetoscópio sem compressão excessiva.
7. Inflar rapidamente até ultrapassar 20 a 30 mmHg o nível estimado da PAS obtido pela
palpação do pulso radial.
8. Proceder à deflação lentamente (velocidade de 2 mmHg por segundo).
9. Determinar PAS e PAD.
Sinais Vitais – Pressão Arterial – Fases de Korotkoff

Fase I – Primeiro som, fraco e seguido por batidas regulares PAS

Fase II – Ruídos mais suaves/sopros

Fase III – Amplificação dos sons da fase II

Fase IV – Ruídos vão gradualmente silenciando

Fase V – Sons cessam completamente PAD

 Sinais Vitais – Pressão Arterial

10. Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu
desaparecimento e depois proceder à deflação rápida e completa.
 Se os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a PAD no abafamento dos sons
(fase IV de Korotkoff) e anotar valores da PAS/PAD/zero*
Quadro 3.4 – Classificação da pressão arterial de acordo com a medição
no consultório a partir de 18 anos de idade
Classificação* PAS (mHg) PAD (mmHg)
Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020 PA ótima < 120 e < 80
Barroso et al.

PA normal 120-129 e/ou 80-84

Diretrizes
Pré-hipertensão 130-139 e/ou 85-89

HA Estágio 1 140-159 e/ou 90-99

HA Estágio 2 160-179 e/ou 100-109

HA Estágio 3 > 180 e/ou > 110

HA: hipertensão arterial; PA: pressão arterial; PAS pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica.
*A classificação é definida de acordo com a PA no consultório e pelo nível mais elevado de PA, sistólica ou
diastólica. **A HA sistólica isolada, caracterizada pela PAS > 140 mmHg e PAD < 90 mmHg, é classificada em
1, 2 ou 3, de acordo com os valores da PAS nos intervalos indicados. ***A HA diastólica isolada, caracterizada
pela PAS < 140 mmHg e PAD > 90 mmHg, é classificada em 1, 2 ou 3, de acordo com os valores da PAD nos
intervalos indicados.
 Sinais Vitais – Dor

 Dor – Uma experiência sensitiva e emocional desagradável, associada, ou semelhante

àquela associada a uma lesão tecidual real ou potencial.
 Experiência pessoal influenciada por fatores biológicos, psicológicos e sociais.
 Através das suas experiências de vida, as pessoas aprendem o conceito de dor.
 O relato de uma pessoa sobre uma experiência de dor deve ser respeitado.
 Embora a dor geralmente cumpra um papel adaptativo, pode ter efeitos adversos na função
e no bem-estar social e psicológico.
Fonte: Raja SN, Carr DB, Cohen M, Finnerup NB, Flor H, Gibson S, et al. The revised International
Association for the Study of Pain definition of pain: concepts, challenges, and compromises. Pain.
2020;23. doi: 10.1097/j.pain.0000000000001939. Online ahead of print.
https://doi.org/10.1097/j.pain.0000000000001939

Fonte:
https://www.clinicasportif.com.br/
o-que-significa-a-dor/
 Sinais Vitais – Dor

Quinto sinal vital:

Dor aguda

Tipos de dor Dor crônica

Dor recorrente

Investigar: tipo de dor, intensidade, localização, início,

prejuízos, o que melhora/piora, outros sintomas associados,
repercussões na realização das atividades diárias.
Sinais Vitais – Dor
Instrumentos de avaliação unidimensionais

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Escala Visual
Analógica

Sem dor Pior dor

imaginável

Sem Dor Dor Dor Dor Escala com

dor leve moderada intensa insuportável descritores
verbais

Escala de faces
do Wong-Baker
0 2 4 6 8 10
 Orientação para atividade do chat

Atenção alunos:

 No chat, elabore um roteiro de anamnese a ser aplicado em uma unidade de internação de

pacientes cirúrgicos.
 Posteriormente, elabore um roteiro de anamnese para a unidade de pediatria.
ATÉ A PRÓXIMA!