UNIDADE III

Avaliação Clínica
e Psicossocial
em Enfermagem
Profa. Dra. Tatiana Novato
 Exame físico – Avaliação neurológica

1. Avaliação do estado mental:

Funções psíquicas e que analisa a orientação, a memória e a linguagem;

Minimental.

2. Distúrbios das funções cerebrais superiores:

 Dislalia;
 Disartria;
 Dislexia;
 Afasia;
 Agnosia;
 Apraxia. Fonte: URL https://avicultura.com/llenarse-la-boca/
 Exame físico – Avaliação neurológica

3. Consciência e capacidade de conhecimento de si mesmo e do ambiente:

Despertar Conteúdo da consciência
ESCALA DE COMA DE GLASGOW COM A AVALIAÇÃO PUPILAR (ATUALIZADA M 2018)
PARÂMETRO RESPOSTA PONTOS
Espontâneo 4
Ao comando verbal 3
ABERTURA
Pressão de abertura dos olhos 2
OCULAR
Nenhuma 1
NT NT
Orientado e conversando 5
Desorientado 4
RESPOSTA Palavras 3
VERBAL Sons 2
Nenhuma 1
NT NT
Ao comando 6
Localiza a dor
Flexão normal
5
4
Minimizar a
RESPOSTA
MOTORA
Flexão anormal
Extensão
3
2
subjetividade
Nenhuma 1
NT NT
APÓS REALIZAR ECG DEVE ANALISAR A REAÇÃO PUPILAR
AVALIAÇÃO PUPILAR (P)
INEXISTENTE NENHUMA PUPILA REAGE AO ESTÍMULO DE LUZ 2
PARCIAL APENAS UMA PUPILA REAGE AO ESTÍMULO DE LUZ 1 Fonte: Adaptado de:
COMPLETA AS DUAS PUPILAS REAGEM AO ESTÍMULO DE LUZ 0
https://www.portalenf.com/201
CALCULAR ECG-P: Valor da ECG – (subtrair) o valor avaliação P
(Pupilar = Valor da escala a partir da atualização de 2018) 9/02/a-atualizacao-da-escala-
PONTUAÇÃO MÍNIMA: 01 PONTUAÇÃO MÁXIMA: 15
coma-de-glasgow-gcs/
 Exame físico – Avaliação neurológica

4. Avaliação pupilar:
 Diâmetro/Simetria/Reação à luz.

Fonte: Fonte:
https://br.pinterest.com/pin/ https://stanfordmedicine25.stanfor
378513543686873261 d.edu/the25/pupillary.html
 Exame físico – Avaliação neurológica

5. Avaliação do controle do equilíbrio:

 Avaliar as posições, as expressões e os movimentos;
 Tremores;
 Equilíbrio estático: a pessoa deve permanecer em pé, com os pés unidos e as mãos sobre as
coxas, ficando primeiro com os olhos abertos e depois fechados;
 Equilíbrio dinâmico: solicitar que a pessoa caminhe normalmente, com um pé na frente do
outro, nas pontas dos pés e nos calcanhares. Solicitar ainda que a pessoa ande rapidamente
para a frente e depois para trás.

Fonte:
https://www.vectorstock.com/royalty-
free-vector/people-walking-on-white-
background-silhouette-vector-27055148
 Exame físico – Avaliação neurológica

6. Avaliação da função motora:

 Força dos membros superiores e inferiores – dependência ou independência do paciente
para realizar as atividades.
Hemi/Para/Tetra Escala do Medical Research Council
0 Nenhuma contração muscular visível ou palpável
Vê-se ou palpa-se uma contração muscular, mas não há o
1
Plegia movimento de uma articulação.
Paresia Capacidade de mover o membro, sem conseguir um
2
movimento antigravitacional.
Movimento contra a gravidade, porém, não contra
3
a resistência.
4 Movimento moderado ativo contra a resistência.
5 Força muscular normal.
Fonte: Medical Research Council. Aids to the investigation of peripheral nerve injuries.
London: Her Majesty’s Stationery Office, 1976.
 Exame físico – Avaliação neurológica

7. Avaliação sensitiva:

 Tato, dor e temperatura;

 Dor – analgesia/hipoalgesia/hiperalgia;
 Sensibilidade – anestesia/hipoestesia/hiperestesia/parestesia.

Fonte: https://medlineplus.gov/spanish/ency/esp_imagepages/19960.htm
 Interatividade

A Escala de Coma de Glasgow é um instrumento muito importante na avaliação neurológica.

Seu escore sinaliza para a equipe de saúde o quanto há o comprometimento neurológico, sem
o viés de avaliações subjetivas. Quais são os parâmetros avaliados pela escala?
 Resposta

A Escala de Coma de Glasgow é um instrumento muito importante na avaliação neurológica.

Seu escore sinaliza para a equipe de saúde o quanto há o comprometimento neurológico, sem
o viés de avaliações subjetivas. Quais são os parâmetros avaliados pela escala?

Abertura ocular, resposta verbal, resposta motora e avaliação pupilar.

Exame físico – Avaliação do sistema cardiocirculatório

Anamnese/queixas: Inspeção: Palpação:

 Dor;  Sinais vitais;  Ictus cordis;
 Desmaio;  Expressão de  Sinal de Godet;
 Sudorese; dor/precordialgia;  Temperatura da pele.
 Fadiga;  Alterações
respiratórias;
 Dispneia.
 Nível de consciência;
 Débito urinário;
 Antropometria;
 Expressão facial;
 Edema;
 Estase jugular;
 Perfusão periférica. Fonte:
https://blog.maxieduca.com.br/coracao-
funcionamento-complicacoes/
Exame físico – Avaliação do sistema cardiocirculatório

Ausculta: FOCOS DE AUSCULTA

 Foco Mitral: 5º EIE com
linha hemiclavicular;
CARDÍACA
 Foco Tricúspide: base
do apêndice xifoide; FOCO AÓRTICO FOCO PULMONAR
2º ESPAÇO 2º ESPAÇO
 Foco Aórtico: 2º EID INTERCOSTAL
DIREITO
INTERCOSTAL
ESQUERDO

junto ao externo;
Fonte:
https://blog.maxieduca.com.br/coracao-  Foco Pulmonar: 2º EIE FOCO TRICÚSPIDE
5º ESPAÇO FOCO MITRAL
funcionamento-complicacoes/ 5º ESPAÇO
junto ao externo. INTERCOSTAL
ESQUERDO INTERCOSTAL
ESQUERDO
NA LINHA
HEMICLAVICULAR

Fonte: Adaptado de:

https://br.pinterest.com/pin/175710822948763588/
Bulhas cardíacas:
 B1: fechamento das valvas tricúspide e mitral (“tum”);
 B2: fechamento das valvas pulmonar e aórtica (“ta”).
Exame físico – Avaliação do sistema respiratório

Anamnese/queixas: Inspeção: Palpação:

 Dispneia;  Tórax exposto;  Traqueia;
 Tosse/expectoração;  Características da  Parede torácica;
 Perda de peso; pele/cianose;  Expansibilidade;
 Febre;  Baqueteamento digital;  Frêmitos.
 Dor torácica.  Estática (formato do tórax-
tonel/funil/cifoescoliose/
peito de pombo);
 Dinâmica
(amplitude/ritmo/tiragem
intercostal/musculatura
acessória).

Fonte: https://www.shutterstock.com/pt/image-illustration/3d-illustration-lungs-
part-human-organic-417318079?src=KjqZGrlNVZp4XYjszzMEuA-1-2
Exame físico – Avaliação do sistema respiratório

Percussão: Ausculta: Tórax desnudo

 Do ápice para a base;  Do ápice para a base
 Dígito digital; pulmonar.  Comparar os
hemitórax.
Sons normais:
 Claro pulmonar;
 Som traqueal;
 Sons anormais:
 Som pulmonar.
timpânico/
hipersonoro/maciço.
Sons anormais:
 Crepitações;
 Roncos;
 Sibilos;
 Atrito pleural;
 Estridor.
Fonte: https://www.shutterstock.com/pt/image-illustration/3d-illustration-lungs-
part-human-organic-417318079?src=KjqZGrlNVZp4XYjszzMEuA-1-2
 Interatividade

O exame físico do aparelho respiratório inclui a ausculta pulmonar. O som pulmonar bilateral
auscultado indica que não há alterações pulmonares. Já os sons anormais, quase sempre,
demandam alguma conduta do profissional de saúde. Quais são os ruídos adventícios?
 Resposta

O exame físico do aparelho respiratório inclui a ausculta pulmonar. O som pulmonar bilateral
auscultado indica que não há alterações pulmonares. Já os sons anormais, quase sempre,
demandam alguma conduta do profissional de saúde. Quais são os ruídos adventícios?

Sibilos, roncos, crepitações, estridor e atrito pleural.

Exame físico – Avaliação do sistema digestório

Anamnese: Técnica de exame físico – obedece-se à sequência:

 Hábitos alimentares;
 Disfagia;  Inspeção ausculta percussão palpação.
 Soluço/Eructação;
 Náusea/Vômitos;
 Perda de peso; Inspeção:
 Sialorreia/Pirose;  Formato do abdome;
 Hábito intestinal. (plano, escavado, globoso);
 Simetria;
 Pele;
 Hérnias;
 Visceromegalias;
 Circulação colateral. Fonte:
URL:https://www.istockphoto.com/br/foto/sistema-
digestivo-humano-gm504904613-44488030
Exame físico – Avaliação do sistema digestório

Quadrantes
do abdome
Quadrante Quadrante
superior superior Hipocôndrio direito Epigástrio Hipocôndrio esquerdo
direito esquerdo  Fígado;  Fígado – Lóbulo  Estômago;
Fonte: Adaptado de:  Vesícula biliar; esquerdo;  Baço;
Quadrante Quadrante  Flexura hepática  Vesícula biliar;  Cólon (ângulo
inferior inferior
http://se3.adam.com (direita) do cólon.  Cólon transverso. esplênico).
direito esquerdo /content.aspx?
productid=126&pid= Flanco direito ou Flanco esquerdo ou
Mesogástrio
lateral direita lateral esquerda
70&gid=19578
 Rim;  Cólon transverso;  Cólon descendente;
 Cólon ascendente  Duodeno;  Jejuno;
 Flexura hepática  Jejuno;  Íleo.
(direita) do cólon.  Íleo.

Região inguinal Região inguinal

Hipogástrio
direita esquerda
 Ceco;  Intestino delgado;  Cólon descendente;
 Apêndice  Bexiga;  Cólon sigmoide;
vermiforme;  Útero;  Tuba uterina esquerda;
 Tuba uterina direita;  Ureter;  Ovário esquerdo.
 Ovário direito.  Reto.
Fonte: Adaptado de:
https://resumosmedicina.com.
br/9-quadrantes-do-abdome/
Exame físico – Avaliação do sistema digestório

Ausculta: Percussão:
 Deve-se iniciar a Identificação do tamanho
ausculta pelo QID e seguir e localização de vísceras
em sentido horário. sólidas, gases, líquidos
e massas:
 Timpânico/Hipertimpânico;
Ruídos hidroaéreos:
 Maciço;
 Normoativos/Hiperativos/
Hipoativos.  Piparote.
Fonte: URL: https://www.istockphoto.com/br/foto/sistema-
digestivo-humano-gm504904613-44488030

Palpação:
 Superficial ou profunda;
 Considerado normal: abdome liso, macio, não tenso,
não doloroso e sem os órgãos aumentados ou massas;
 Descompressão Brusca – (DB).
Exame físico – Avaliação do sistema geniturinário

Anamnese:
 Disúria/dor lombar; Rim
 Cor/odor da urina; Inspeção:
 Hematúria;  Observar os abaulamentos;
Ureter
 Febre;  Edemas;
 Incontinência ou retenção;  Aspecto da urina.
 Poliúria/oligúria/anúria; Bexiga
 Polaciúria/noctúria. Uretra
Fonte: Adaptado de: https://www.unifal-
mg.edu.br/histologiainterativa/sistema-urinario/

Palpação renal:
 Rins – normalmente, inacessíveis à palpação;
 Método de Devoto – posição dorsal;
 Método de Israel – decúbito lateral.
Exame físico – Avaliação do sistema geniturinário

Palpação da bexiga: Percussão renal:

 Realizar após paciente ter urinado;  Punho percussão;
 2 cm acima da sínfise púbica;  Sinal de Giordano – avalia a dor.
 Normal – superfície lisa, sem massas, indolor;
 Dor – pode indicar a retenção urinária.

Fonte: LEITE, A. L. B. Anamnese e exame

Percussão da bexiga: físico: avaliação diagnóstica de
 Timpânico – bexiga vazia; enfermagem no adulto. Porto Alegre:
Artmed, 2016.
 Maciço – bexiga cheia.
Exame físico – Avaliação do sistema genital masculino

Anamnese: Inspeção: Palpação:

 Infecções;  Distribuição de  Massas;
 Incontinência ou retenção; pelos;  Hérnias;
 Anomalias congênitas;  Parasitoses;  Gânglios palpáveis
 Cirurgias urológicas;  Edemas; na reg. inguinal.
 História familiar;  Hiperemia;
 Estilo de vida/história sexual;  Secreções;
 Prevenção de CA de próstata.  Simetria escrotal.

Bexiga Vesícula
Seminal
Próstata
Uretra Canal
Fonte: Adaptado de: Deferente
https://biologiaresolvida.com.br/re Pênis Epidídimo
sumo/resumo-sistema-
reprodutor-masculino-visao-geral/ Testículo
Exame físico – Avaliação do sistema genital feminino

Anamnese: Inspeção das mamas:

 Menarca/menopausa/ciclo menstrual;  Estática e dinâmica;
 Gestações e parto;  Simetria, volume, forma, contorno;
 Doenças prévias;  Modificações da pele e mamilo;
 Prurido/corrimento/lesões;  Secreções.
 Métodos contraceptivos;
Palpação das mamas:
 Prevenção do câncer de mama e útero.
 Investigar as massas;
 Mamas, regiões: axilar, supra e
infraclaviculares;
 Expressão dos mamilos: secreções.
FIGURA 13.1 → Divisão da mama
direita em quadrantes:
1. Superior externo; Fonte: Adaptado de: LEITE, A. L. B.
Anamnese e exame físico:
2. Superior interno; avaliação diagnóstica de
3. Inferior externo; enfermagem no adulto. Porto
4. Inferior interno. Alegre: Artmed, 2016.
 Exame físico – Avaliação do sistema genital feminino

 Posição ginecológica.
Inspeção:
 Observar a vulva, o períneo, o monte púbico, o clitóris, o meato uretral, grandes e pequenos
lábios, introito vaginal e ânus;
 Observar a presença de pedículos, dor, secreções, lesões, coloração, edema
e sangramento.
Exame especular:
 Observar o colo uterino.

Fonte:
https://bedmed.
com.br/tratame
ntos/coleta-de-
papanicolau/
 Interatividade

O exame físico do trato digestório é realizado por meio das 4 técnicas propedêuticas: inspeção,
percussão, palpação e ausculta. Quais são os possíveis sons encontrados na ausculta
do abdome?
 Resposta

O exame físico do trato digestório é realizado por meio das 4 técnicas propedêuticas: inspeção,
percussão, palpação e ausculta. Quais são os possíveis sons encontrados na ausculta
do abdome?

Ruídos hidroaéreos;
Normoativos, hiperativos e hipoativos.
 Exame físico – Avaliação tegumentar

Funções da pele:
 Proteção mecânica, antimicrobiana;
 Proteção contra os raios UV e radiação ionizante;
 Manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico;
 Função físico-química (pH ácido [5,4 a 5,6] da camada córnea);
 Função imunológica;
 Termorregulação;
 Síntese de vitamina D; Epiderme
 Sensibilidade e percepção.

Derme

Hipoderme
Fonte: Adaptado de: https://www.sbd.org.br/cuidados/conheca-a-pele/
 Exame físico – Avaliação tegumentar

Anamnese:
 Se lesões/feridas: evolução/início/mudanças no aspecto;
 Dor;
 Prurido;
 Sensibilidade;
 Tabagismo;
 Nutrição;
 Medicamentos.
 Exame físico – Avaliação tegumentar

Inspeção:

Considerar:
1. Cor é determinada pela(o) melanina, caroteno, oxiemoglobina e desoxi-hemoglobina;

Fonte:
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/doen%C
3%A7as-cardiovasculares/doen%C3%A7as-arteriais-
perif%C3%A9ricas/s%C3%ADndrome-de-raynaud
Fonte:
https://soffranco22.wordpress.com
/sintomas/ictericia-hepatitis-c12/
 Exame físico – Avaliação tegumentar

2. Umidade: ressecamento, oleosidade e sudorese;

3. Temperatura;
4. Textura;
5. Turgor – relacionado à desidratação (prega cutânea, verificando a facilidade de
seu retorno);
6. Edema: consistência, duração e horário de seu aparecimento;
7. Distribuição de pelos e textura das unhas;

Fonte: https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/nejmicm1005144
 Exame físico – Avaliação tegumentar

8. Lesões:
 Primárias – causam as mudanças na estrutura da pele, não necessariamente originadas de
alterações anteriores;

 Secundárias – geralmente, ocorrem devido à evolução de lesões já existentes.

Exame físico – Avaliação tegumentar

Fonte:
https://twitter.com/rebmedicina/
status/1406328910816624644
 Orientação para a atividade do chat

Leia o estudo de caso:

 SLJ, 62 anos, sexo masculino, nascido em SP, casado, vendedor aposentado, procurou o
serviço de saúde por apresentar falta de ar aos esforços e inchaço nas pernas e pés à noite,
há 03 meses, com uma piora na última semana. Você é o enfermeiro da unidade que realiza
o exame físico no Sr. SLJ;
 Achados: escala de coma de Glasgow 15, pupilas isofotorreagentes, boa acuidade visual e
auditiva, consegue contatar, mas apresenta a fala entrecortada pela falta de ar. Os lábios
estão com cianose. Dispneico aos mínimos esforços, tórax simétrico, sem lesões, não
apresenta deformidades no tórax, mas há um aumento da frequência respiratória (35 irpm).
Região cervical sem gânglios palpáveis, com estase jugular;
 À ausculta cardíaca, apresenta bulhas rítmicas,
normofonéticas, sem sopros, ictus cordis palpável. À ausculta
pulmonar apresenta crepitações difusas de ápices às bases
pulmonares, pior à esquerda. Abdome globoso, tenso,
doloroso à palpação, sem visceromegalias palpáveis,
piparote +, RHA +;
 Orientação para a atividade do chat

 Edema em região escrotal e MMII, que dificulta a sua locomoção. Refere que ingere os
líquidos normalmente, mas que chegou a ficar 18 horas sem ir ao banheiro fazer xixi.
Evacuação presente, sem alterações;
 Você observa o baqueteamento digital e pergunta se SLJ fuma. Ele reponde que parou há 01
semana, por conta da falta de ar, mas que fumava 20 cigarros por dia, desde os seus
18 anos;
 SLJ refere que ganhou 6 kg na última semana, mesmo comendo pouco;
 SLJ nega as doenças prévias, mas refere não fazer busca ao serviço de saúde, a não ser
que adoeça. Seu pai faleceu de infarto, a sua mãe está viva, tem demência e hipertensão.

Quais achados no caso anterior são considerados anormais?

ATÉ A PRÓXIMA!