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Unidade III
5 AVALIAÇÃO DO SISTEMA NEUROLÓGICO
Segundo Barros (2016), a anamnese neurológica envolve a abordagem dos seguintes temas:
• vícios;
• trabalho;
• condições emocionais;
• antecedentes familiares.
Trata‑se de uma avaliação resumida das funções psíquicas e que analisa orientação alopsíquica,
memória e linguagem. O instrumento utilizado universalmente devido à fácil aplicação é o Mini‑Mental
State Examination (BARROS, 2016).
Saiba mais
• disartria (lesões dos nervos cranianos VII, IX, X e XII): causa falhas na articulação das palavras;
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AVALIAÇÃO CLÍNICA E PSICOSSOCIAL EM ENFERMAGEM
As apraxias (lesões nos lobos parietais e frontais) são a incapacidade de atividade gestual consciente.
Podem se manifestar de diferentes modos (BARROS, 2016):
• apraxia ideatória: incapacidade de organizar gestos simples (exemplo: virar a garrafa para encher
um copo);
• Despertar: ato de abrir os olhos e despertar, isto é, estado de alerta ou de vigília avaliado pela
resposta de reatividade (realizada quando há perda da consciência); a reatividade pode ser
inespecífica, à dor ou vegetativa;
Existem diversos estados intermediários entre a consciência e o coma. Não se deve utilizar os termos
“letárgico”, “confuso”, “sonolento”, “torporoso” etc., pois são subjetivos tanto para definição como para
interpretação (BARROS, 2016).
Consciente é a pessoa que está alerta, responde adequadamente ao estímulo verbal e está orientada
no tempo e no espaço. A pessoa em coma está em sono profundo, inconsciente, não interage consigo
ou com o ambiente (BARROS, 2016).
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Unidade III
Para superar a subjetividade dos termos, utilizam‑se escalas objetivas para a avaliação do nível de
consciência. A Escala de Coma de Glasgow é amplamente utilizada para pessoas sem uso de sedação
(BARROS, 2016).
Variáveis Escore
Espontânea 4
À voz 3
Abertura ocular
À dor 2
Nenhuma 1
Orientada 5
Confusa 4
Resposta verbal Palavras inapropriadas 3
Palavras incompreensíveis 2
Nenhuma 1
Obedece comandos 6
Localiza dor 5
Movimento de retirada 4
Resposta motora
Flexão anormal 3
Extensão anormal 2
Nenhuma 1
Total máximo Total mínimo
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Observação
Deve‑se avaliar o diâmetro, a simetria e a reação à luz. O diâmetro pupilar é mantido pelo sistema
nervoso autônomo (BARROS, 2016):
Pupilas do mesmo diâmetro são chamadas isocóricas; se apresentam diferença no diâmetro, são
chamadas anisocóricas. Em caso de anisocoria, deve‑se indicar qual pupila está maior, por exemplo:
D > E. Uma diferença entre 1 e 2 mm é normalmente encontrada na população em geral, sem indicar
lesão neurológica (BARROS, 2016).
O reflexo fotomotor é resultante das funções nos nervos óptico e oculomotor. Deve‑se avaliar a
fotorreação com o auxílio do foco de luz de uma lanterna. A pessoa deve permanecer com os olhos
fechados por alguns segundos e então levantar a pálpebra, direcionando-se o foco de luz sobre a área
temporal da pupila. O procedimento deve ser repetido no outro olho (BARROS, 2016).
• tremor parkinsoniano: lento e regular; com o movimento, ele desaparece e retorna após um
período de latência;
• tremor intencional ou cerebelar, de movimento e/ou atitude: tem início quando se desencadeia
um movimento ou, simplesmente, quando se pensa em fazê‑lo;
• asterix (flapping): movimentos rápidos e com amplitude variável; ocorrem nos segmentos
distais, semelhantes ao bater de asas de uma ave – para avaliar, solicita‑se ao indivíduo que
segure um objeto;
• movimentos coreicos: abruptos, sem finalidade ou ritmo e com média ou grande amplitude;
• atetose: movimento de extremidades distais – cada dedo ocupa uma posição no espaço a
cada momento;
Para avaliar o equilíbrio estático, a pessoa deve permanecer em pé, com os pés unidos e as mãos
sobre as coxas, ficando primeiro com os olhos abertos e depois fechados. Devem‑se observar possíveis
desequilíbrios, com atenção para possíveis quedas, em especial (BARROS, 2016):
Para avaliar o equilíbrio dinâmico, é necessário solicitar que a pessoa caminhe normalmente e depois
com um pé na frente do outro; em um primeiro momento normalmente, depois nas pontas dos pés e,
por fim, nos calcanhares. Solicitar ainda que a pessoa ande rapidamente para a frente e depois para trás
(BARROS, 2016).
O exame pode acabar detectando uma disbasia, que é distúrbio de marcha. A disbasia pode se dar
de várias formas:
• marcha parkinsoniana;
Segundo a mesma autora, o tônus é avaliado pela palpação dos grupos musculares em repouso e
em movimento. Verifica‑se:
Força muscular: a avaliação da força dos membros superiores e inferiores possibilita a avaliação da
dependência ou independência da pessoa para as atividades diárias. Essa avaliação depende do nível de
consciência. Para fazê‑la, pode‑se utilizar a escala denominada Medical Research Council Scale, com
a devida anotação do local avaliado e do escore atingido. Essa escala foi originalmente desenvolvida e
utilizada durante a Segunda Guerra Mundial com o objetivo de graduar a força muscular utilizando os
seguintes indicadores (BARROS, 2016):
• sensação de dor (ativada por qualquer fator que cause lesão no corpo).
Sempre avaliar a pessoa solicitando que feche os olhos e compare a sensibilidade de um hemicorpo
com o outro (BARROS, 2016).
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Unidade III
Para proceder à avaliação sensitiva, é necessário conhecer as seguintes terminologias e seus conceitos:
• sensibilidade profunda:
• agnosia tátil: incapacidade de reconhecer um objeto pelo tato, sem o uso da visão.
6 OUTRAS AVALIAÇÕES
Na anamnese, é importante dar atenção a queixas de dor, palpitações, fadiga, dispneia. Também é
significativo avaliar tratamentos anteriores e histórico familiar, dentre outros componentes individuais
(BARROS, 2016).
O exame físico geral envolve a avaliação dos seguintes elementos, conforme BARROS (2016):
ponta do nariz e extremidades – leito ungueal e polpas digitais) pode indicar redução do
aporte de oxigênio.
• Padrão respiratório: atentar para dispneia (sensação de dificuldade respiratória), que pode estar
presente no repouso ou ser desencadeada pelo esforço. Deve‑se observar queixa de fadiga e
alterações do sono.
• Perfusão periférica: procurar indícios para avaliação da função ventricular esquerda e do débito cardíaco.
• Presença de estase jugular: inspecionar as veias do pescoço, pois a presença de distensões indica
alterações de volume e pressão no átrio direito. A pessoa examinada deve estar em decúbito de
45 graus. O resultado deve ser exibido numa classificação de escala de cruzes (de + a ++++,
conforme intensidade da estase).
• Presença de edemas: procurar em especial nos membros inferiores, em que a presença de edemas
indica insuficiência ventricular direita, que ocasiona o aumento de líquido e o consequente
aumento da pressão hidrostática vascular. O resultado também é uma avaliação em escala de
cruzes, de + a ++++.
— pressão arterial: força exercida pelo sangue contra a parede de uma artéria. Resultante do
débito cardíaco (DC) e da resistência vascular periférica (RVP) / PA = DC x RVP;
— pulso arterial;
— frequência cardíaca;
— temperatura;
— padrão respiratório.
• Volume de diurese.
A inspeção nessa avaliação cardiocirculatória abrange verificação do ictus cordis (mais facilmente
visualizado em homens magros e com cardiomegalia), localizado no quinto espaço intercostal, na linha
hemiclavicular, e de pulsações epigástricas e supraesternais (BARROS, 2016).
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Unidade III
A palpação, por sua vez, pode ser realizada ao mesmo tempo que a inspeção. É possível palpar o
local do ictus cordis em busca da verificação de frêmitos (fluxo turbulento do sangue pelas valvas
cardíacas – vibrações finas) (BARROS, 2016).
A ausculta revela informações valiosas na avaliação cardíaca. A pessoa a ser avaliada deve estar
relaxada e com o tórax descoberto.
• foco mitral: localizado no quinto espaço intercostal, na linha hemiclavicular (choque de ponta);
• primeira bulha (B1) “tum”: relaciona‑se ao fechamento das valvas mitral e tricúspide, que são
as valvas atrioventriculares (AVs);
• segunda bulha (B2) “tá”: está relacionada com o fechamento das valvas aórtica e pulmonar,
que são as valvas chamadas semilunares.
• O que os alivia?
Dentre as queixas mais frequentes, está a dispneia, que é dificuldade respiratória. Ela constitui‑se
num sintoma subjetivo percebido como falta de ar, sufoco, aperto no peito e perda de fôlego
(BARROS, 2016).
Objetivamente, é constatada pelo uso de musculatura acessória, retração das fossas supraesternal
(fúrcula) e supraclavicular e batimento de asa de nariz.
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AVALIAÇÃO CLÍNICA E PSICOSSOCIAL EM ENFERMAGEM
A dispneia pode ocorrer diante de pequenos, médios ou grandes esforços. O estado emocional, tal
como ansiedade e depressão, pode desencadear a falta de ar psicogênica (BARROS, 2016).
A tosse é uma resposta reflexa a estímulos irritantes da laringe, traqueia ou brônquios e pode ser
ocasionada por processos inflamatórios, fatores mecânicos, químicos e térmicos. Deve‑se avaliar o tempo
de presença desse sintoma, frequência, intensidade, se a tosse é seca ou produtiva (BARROS, 2016).
Na expectoração, a árvore traqueobrônquica produz aproximadamente 100 mL de muco por dia, que
fluem pelos cílios, das vias aéreas menores para as maiores e, ao alcançarem a traqueia, normalmente
misturam‑se com a saliva e são deglutidos. O escarro é a substância expelida pela tosse e deve ser
avaliado com relação a início, frequência e ligação com o posicionamento (deitado, decúbito lateral).
Além disso, devem ser observadas as seguintes características (BARROS, 2016):
• quantidade;
• odor;
Em caso de dor torácica, é necessário diferenciar se ela está associada a problemas pulmonares ou
cardíacos. O parênquima pulmonar, as vias respiratórias e a pleura visceral não transmitem sensações
dolorosas para o cérebro; assim, a ocorrência de dor de origem pulmonar pode estar relacionada à pleura
parietal, às vias aéreas, à parede torácica, ao diafragma ou a estruturas do mediastino (BARROS, 2016).
• abaulamentos/retrações;
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Unidade III
• chato ou plano;
• tonel ou globoso;
• em sino ou cônico;
• cifótico;
• cifoescoliótico.
• dinâmica respiratória;
— tiragem intercostal: depressão dos espaços intercostais em situação de dispneia intensa; pode
ser unilateral ou bilateral.
• Traqueia: palpar a distância entre a traqueia e o músculo esternocleidomastoídeo, que deve ser
simétrica bilateralmente. A traqueia pode ser suavemente deslocada de um lado para o outro.
Deve‑se pesquisar a presença de massas, crepitações ou desvio da linha média.
• Estrutura da parede torácica (pele, tecido subcutâneo, cartilagens e ossos): ajuda a avaliar
a simetria da amplitude dos movimentos, além de verificar crepitações, dor, tônus muscular,
presença de massas, frêmito palpável e presença de edemas.
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AVALIAÇÃO CLÍNICA E PSICOSSOCIAL EM ENFERMAGEM
• Frêmito brônquico: vibração das secreções nos brônquios de médio e grosso calibre durante a
respiração (BARROS, 2016).
Com a percussão dígito‑digital, proceder o exame do ápice, em direção à base, comparando um lado
com o outro. A percussão deve ser realizada nos espaços intercostais para verificação da presença de ar,
líquido ou massas sólidas. Os sons possíveis de serem encontrados são (BARROS, 2016):
A percussão também permite avaliar o movimento do diafragma: a distância verificada pela alteração
de sons emitidos pela percussão no momento da inspiração e da expiração deve estar entre 3 e 6 cm
(BARROS, 2016).
A ausculta é a técnica mais importante para avaliar o fluxo aéreo pelo trajeto traqueobrônquico.
Utiliza‑se o estetoscópio para ouvir os ruídos torácicos durante todo ciclo respiratório. A pessoa deve
estar preferencialmente sentada e com o tórax descoberto; o indivíduo deve respirar com a boca
entreaberta e mais profundamente do que de costume. O sentido de colocação do estetoscópio segue
a orientação da percussão, ou seja, do ápice para a base do pulmão, nos espaços intercostais e sempre
comparando um lado com o outro (BARROS, 2016).
• Som traqueal: presente nas áreas de projeção da traqueia (fenda glótica) e região supraesternal.
Mais audível na fase expiratória.
• Murmúrio vesicular: presente em toda a extensão do tórax, é mais intenso na fase inspiratória.
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Unidade III
• Crepitações ou estertores finos: sons agudos, mais nítidos na inspiração, com curta duração e
que não se modificam com a tosse. Podem se modificar conforme o posicionamento da pessoa.
Som semelhante ao de esfregar uma mecha de cabelo. Possíveis causas: pneumonia, congestão
pulmonar, doenças intersticiais.
• Roncos: sons mais graves, com maior duração, auscultados durante a inspiração e a expiração,
modificam‑se com a tosse. São decorrentes da passagem do ar por canais estreitos pela grande
presença de líquidos e secreções. Possíveis causas: pneumonia, bronquite, bronquiectasias.
• Sibilos: sons musicais e sussurrantes, agudos, com maior duração, não se modificam com a tosse
e são auscultados na inspiração e na expiração. São resultado da passagem de ar por vias estreitas.
Possíveis causas: broncoconstrição e presença de corpos estranhos.
• hábitos alimentares;
• alteração de peso;
• soluço;
• náuseas;
• vômitos;
• eructação;
• hábito intestinal;
• dor;
Na inspeção, observar:
• forma:
— plano;
— escavado.
• simetria;
• características da pele;
• acidentes anatômicos;
• retrações;
• cicatrizes;
• circulação colateral;
• hérnias;
Ruídos intestinais são denominados ruídos hidroaéreos (RHA) e são resultantes dos
movimentos peristálticos associados ao deslocamento de ar e líquidos pelas alças intestinais
(BARROS, 2016).
Devemos utilizar o estetoscópio com a parte do diafragma devidamente aquecida. Deve‑se iniciar a
ausculta pelo quadrante inferior direito e prosseguir em sentido horário. Pode ser necessário um
período de 5 minutos para identificação dos RHA. Os RHA podem ser hipoativos, normativos ou
hiperativos (BARROS, 2016).
Na percussão direta, utiliza‑se uma das mãos ou dedos diretamente na parede do abdome, por meio
de tapas.
Na percussão indireta, usa‑se a mão não dominante sobre o abdome e, com o dedo médio da mão
dominante em posição de martelo, percute‑se o dedo da outra mão. O percurso para realização da
percussão é o mesmo da ausculta, iniciando no quadrante inferior direito seguindo em sentido horário,
avaliando todos os quadrantes.
• timpânicos: são o que predomina em situação de normalidade (sobre estômago vazio e intestinos);
A palpação pode ser superficial ou profunda. Segue o mesmo trajeto da ausculta e percussão e avalia
o órgão alvo quanto a (BARROS, 2016):
• forma;
• posição;
• sensibilidade.
Avalia ainda a presença de massas e acúmulo de líquidos. Deve‑se identificar a resistência muscular,
que pode ser voluntária (de defesa) ou involuntária, característica da resposta inflamatória do peritônio
(BARROS, 2016).
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AVALIAÇÃO CLÍNICA E PSICOSSOCIAL EM ENFERMAGEM
O sistema renal e urinário é formado por dois rins, dois ureteres, bexiga urinária e uretra. Tais estruturas
auxiliam na remoção de substâncias não desejáveis ao organismo (BARROS, 2016).
• dores nas costas que se irradiam para o baixo‑ventre e seguem em direção às coxas;
• sensação de que ainda resta urina na bexiga mesmo após ter urinado;
Também é necessário investigar os fatores de risco para insuficiência renal, como diabetes melito,
doença renal policística, cálculo renal, doenças cardíacas, anomalias congênitas e uso de medicamentos
como anti‑inflamatórios (BARROS, 2016).
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Unidade III
• enurese: perda involuntária de urina durante o sono, considerada fisiológica até os 3 anos de idade;
• urina turva: alteração na coloração da urina, com perda da transparência e coloração esbranquiçada;
Em condições normais, não se detectam alterações na inspeção. No entanto, nos grandes aumentos
dos rins (hidronefrose e tumores), é possível observar abaulamentos localizados no flanco e na fossa
ilíaca correspondente; ou abaulamentos bilaterais em casos de rins policísticos (BARROS, 2016).
É preciso considerar que vários sistemas orgânicos podem afetar a função do trato urinário, bem
como que a disfunção do trato urinário pode afetar vários órgãos-alvo, e, por conseguinte, deve ser
realizada a inspeção cefalopodálica (CHEEVER; HINKLE, 2011). Podem ser encontradas alterações como
presença de edema periorbital, sacral e de extremidades, mudança na coloração e turgescência da pele,
estado mental, arritmias, hálito urêmico, alterações do peso e do volume urinário (BARROS, 2016).
Deve‑se também realizar a inspeção da urina, com a finalidade de observar a coloração, o aspecto e
o odor (BARROS, 2016).
As técnicas acentuadas a seguir auxiliam na avaliação renal quanto à forma, ao tamanho, à presença
de massas e líquido.
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AVALIAÇÃO CLÍNICA E PSICOSSOCIAL EM ENFERMAGEM
• Método de devoto: é realizado com o paciente em decúbito dorsal e com os joelhos levemente
flexionados. O enfermeiro solicita que o paciente tente relaxar a musculatura o máximo possível
e deve estar situado ao lado do órgão que pretende examinar. Coloca‑se uma mão contrária ao
rim a ser examinado, no ângulo lombocostal, exercendo pressão de trás para a frente, enquanto
a outra mão, espalmada sobre o abdome, abaixo do rebordo costal, procura sentir e pinçar o polo
inferior do rim na sua descida inspiratória (BARROS, 2016).
• Método de Israel: o paciente é posicionado em decúbito lateral, oposto ao lado do rim que será
palpado. A perna do lado correspondente ao órgão que vai ser examinado deverá ficar fletida sobre
a bacia e o outro membro deverá permanecer em extensão. O enfermeiro deverá se posicionar
ao lado do dorso do paciente, colocar uma das mãos no ângulo lombocostal, fazendo pressão de
trás para a frente, com a outra mão espalmada sobre o abdome, logo abaixo do rebordo costal, e
procurando pinçar o rim na sua descida inspiratória (BARROS, 2016).
Para o conforto do paciente, a palpação da bexiga deve ser realizada após o indivíduo ter urinado.
Inicia a aproximadamente 2 cm da sínfise púbica, na qual o enfermeiro pode sentir uma região firme e
lisa (BARROS, 2016).
Caso o paciente apresente retenção urinária, observa‑se reação dolorosa intensa e ocorrência de um
abaulamento no hipogástrio (VELOSO et al., 2013).
Para proceder à percussão, primeiro é preciso dizer ao cliente o que será feito; caso contrário, ele
poderá ficar assustado e o examinador poderá confundir tal reação com hipersensibilidade aguda
(ANDRIS et al., 2011).
Ao contrário do fígado e de outras estruturas, os rins não são delimitáveis pela percussão
dígito‑digital. Entretanto, nos processos inflamatórios agudos, renais e perirrenais, a pesquisa por meio
de punho‑percussão é de grande valia; tal avaliação é conhecida como sinal de Giordano, sendo positiva
quando há dor e negativa na ausência de dor (BARROS, 2016).
Para avaliar cada rim em relação à dor, pode‑se realizar a punho‑percussão indireta ou direta do
ângulo costovertebral.
Quanto à percussão da bexiga, deve ocorrer a 5 cm da sínfise púbica. O som obtido deve ser
timpânico. Caso o som seja maciço, é provável que a bexiga esteja cheia (BARROS, 2016).
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Unidade III
Os distúrbios do trato urinário ou sistema reprodutor masculino podem ter consequências de longo
alcance e influenciar outros sistemas do corpo. Há grande possibilidade de colocar em risco a qualidade
de vida, a autoestima e a sensação de bem‑estar de um homem. Apesar dessas possíveis consequências,
os homens ainda relutam em conversar sobre seus problemas geniturinários com os profissionais de
saúde. O enfermeiro deve compreender a formação cultural de seu cliente e sempre se comportar com
profissionalismo. A oportunidade de avaliar as necessidades do cliente é obtida quando se consegue
criar um ambiente no qual ele e o enfermeiro sentem‑se confortáveis para a realização do exame
(ANDRIS et al., 2011).
Na entrevista, deve‑se investigar a história pregressa de problemas no trato urinário, como infecções,
incontinência ou retenção urinária, anomalias congênitas, cirurgias urológicas, litíase renal, câncer e
doenças renais; avalia‑se ainda a história familiar, o estilo de vida e a história sexual (BARROS, 2016).
Deve‑se salientar a importância da anamnese urológica completa, uma vez que, especialmente
após a quinta década de vida, as doenças que acometem a próstata e a bexiga são mais frequentes,
relatando‑se altos índices de morbidade e mortalidade e pior qualidade de vida (SILVA, 2014).
O exame físico tem como objetivo a detecção das variações da normalidade. O enfermeiro deve
explicar claramente os procedimentos e os objetivos do exame físico, durante e após a sua realização,
para que haja a diminuição de ansiedade e constrangimento do paciente. Também é importante o
cuidado com o ambiente em relação à privacidade (BARROS, 2016).
Ao examinar o pênis, iniciar observando a distribuição dos pelos púbicos. A base do pelo deve
ser observada, a fim de detectar parasitas; na pele, deve ser avaliada a presença de vermelhidão ou
escoriações. A seguir, deve‑se verificar o tamanho e a forma do pênis, sendo o tamanho muito variável
(BARROS, 2016).
A face ventral e dorsal do corpo do pênis deve ser examinada procurando‑se por edema localizado,
alterações na cor, nódulos ou lesões. Caso o paciente não seja circuncidado, deve‑se retrair o prepúcio e
expor a glande, observando o tamanho do prepúcio e a ocorrência de secreções, lesões ou inflamações na
glande. Em seguida, passa‑se à palpação de toda a extensão do pênis, apreendendo‑o com o dedo polegar e
outros dois dedos, nas partes dorsal, ventral e laterais, buscando massas tumorais ou áreas de endurecimento.
Descrever as lesões de acordo com a localização, o tamanho e o tipo (vesícula, úlcera, cicatriz, nódulo, erosão
etc.), a profundidade (rasas ou fundas, com bases endurecidas ou não) e a cor, salientando‑se também se a
lesão é seca ou molhada e acentuando o tipo de secreção existente (BARROS, 2016).
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AVALIAÇÃO CLÍNICA E PSICOSSOCIAL EM ENFERMAGEM
Rebatendo‑se o pênis em direção à sínfise púbica, é possível inspecionar a face anterior do escroto;
já a face posterior fica evidente rebatendo‑se o escroto. A pele escrotal é enrugada e pequenas veias são
visíveis; o tamanho varia de acordo com a temperatura do ambiente, sendo normal a assimetria, com a
metade escrotal esquerda geralmente mais baixa do que a direita. É importante observar a presença de
edema, zona de despigmentação, lesões ou cistos (BARROS, 2016).
A palpação do escroto deve ser realizada atentando‑se à presença de massa intraescrotal; deve‑se
determinar se ela é parte do testículo ou está separada dele, descrevendo sua localização, o tamanho e
a consistência, assim como quaisquer sinais e sintomas, como dor ou febre (BARROS, 2016).
O exame da virilha deve ser realizado com o paciente em posição supina, como parte do exame
abdominal, e então repetido na posição em pé, como parte do exame da genitália externa; deve‑se
procurar hérnias, pedindo para o paciente tossir ou realizar algum esforço. Na palpação, usa‑se a mão
direita para palpar a região inguinal direita e a mão esquerda para a região inguinal esquerda. Junto do
ligamento inguinal, deve‑se procurar por aumento de gânglios linfáticos, utilizando-se três dedos para
palpar. Caso haja gânglios palpáveis, descrever o tamanho e a consistência (BARROS, 2016).
Como o câncer de mama é destaque entre os meios de comunicação, muitas mulheres têm
certo grau de conhecimento quanto aos fatores de risco, tratamentos e métodos diagnósticos.
Todavia, independentemente do grau de informação, a mulher pode sentir‑se ansiosa durante os exames
da mama, mesmo que não tenha observado qualquer problema (ANDRIS et al., 2011).
As mamas femininas passam por diferentes transformações durante todo o ciclo de vida.
O exame físico das mamas é um procedimento básico para o diagnóstico das doenças
mamárias. A partir da anamnese, define‑se o perfil de risco da paciente, caracterizam‑se as
queixas específicas e há o estabelecimento de uma sequência investigativa de procedimentos
subsequentes (BARRA; LUCENA, 2014).
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Unidade III
No exame físico, a inspeção estática deve ser realizada na mulher com os membros superiores ao
longo do corpo, sentada, tronco desnudo, voltada para o examinador e para a fonte de luz (BARROS,
2016). Deve‑se avaliar:
• Localização: estão localizadas na parede anterior do tórax, sobre os músculos grandes peitorais,
entre o segundo e o sexto espaço intercostal, entre a linha paraesternal e a axilar anterior.
— pendente: o arco do círculo inferior ultrapassa a base de implantação em mais de 2,5 cm.
• Mamilos: na região central de cada mama, há uma área com maior pigmentação, a aréola, no
centro da qual há o mamilo, que deve ser avaliado quanto à forma (BARROS, 2016):
— semiprotuso: mamilo geralmente curto, que apresenta protusão relativa ao estímulo tátil e
ângulo superior a 90º.
— hipertrófico: mamilo de tamanho aumentado, protuso, com borda em formato que lembra
cogumelo, mais frequente na raça negra.
Na inspeção dinâmica, solicita‑se que a mulher eleve os braços e, depois, coloque as mãos no quadril,
realizando movimentos para a frente.
A palpação é a etapa mais importante da propedêutica clínica das mamas. Uma rotina de exames
deve ser sistematizada. É importante examinar as mamas por completo, avaliando‑se superiormente até
a região da clavícula, inferiormente até o limite inferior da topografia das costelas, medialmente até o
esterno, e lateralmente até a linha axilar média (BARRA; LUCENA, 2014).
A palpação deverá ser realizada com movimentos firmes e suaves, a fim de não causar dor,
estabelecendo um clima de confiança entre o enfermeiro e a paciente (BARROS, 2016).
Na palpação dos gânglios, inicialmente, a paciente deve estar sentada. Utiliza‑se a técnica de
Bailey: com a paciente em frente ao enfermeiro, segura‑se com a mão direita o braço direito dela,
que deve ser mantido na posição horizontal e apoiado sobre o braço direito do enfermeiro, de modo
a deixar livre a região axilar; palpa‑se a região axilar com a mão oposta, aprofundando‑se tanto
quanto for possível à procura de linfonodos. Caso sejam localizados, registra‑se: o número, o volume,
a localização, a sensibilidade, a consistência e a mobilidade. Repete‑se o procedimento do lado
esquerdo (BARROS, 2016).
Depois, a paciente deve estar deitada, com os braços repousados nas laterais do corpo. Palpam‑se as
áreas supra e infraclaviculares com a face palmar dos dedos da mão dominante e, em seguida, os
gânglios axilares. Caso sejam palpáveis, registra‑se: o número, o tamanho, a consistência e a mobilidade.
Com os membros superiores elevados e fletidos e com as mãos sob a nuca, passa‑se à palpação das
mamas (BARROS, 2016).
As mamas devem ser palpadas delicadamente, utilizando as polpas digitais da mão dominante
espalmada. Deve‑se obedecer à divisão dos quadrantes, iniciando pelo quadrante superior externo,
incluindo a parte lateral superior do tecido mamário, que se projeta para cima e lateralmente na axila e
é denominada cauda axilar de Spencer, seguindo a direção dos ponteiros do relógio (BARROS, 2016).
É preciso avaliar os seguintes aspectos quando se observa presença de massa palpável (BARROS, 2016):
• tamanho: quando redonda, o diâmetro; quando oval, o maior diâmetro; quando tubular, o
comprimento, a largura e a espessura;
da aréola, comprimindo‑a. Toda a secreção que surgir, que não seja relacionada à lactação, deverá ser
classificada (BARROS, 2016):
Observação
O exame físico dos genitais deve ser feito em ambiente limpo e organizado, com temperatura
constante e luminosidade adequada, sendo essencial manter a privacidade, em respeito à exposição do
corpo (BARROS, 2016).
Deve‑se inspecionar estaticamente toda a vulva, o períneo e o monte púbico ou de Vênus. A vulva
compõe a porção mais superficial do triângulo urogenital, sendo constituída por monte de Vênus,
grandes e pequenos lábios, clitóris, hímen, introito vaginal, meato uretral e glândulas de Bartholin.
Devem‑se separar os grandes lábios e observar (BARROS, 2016):
• introito vaginal: em mulheres que nunca tiveram relação sexual, apresenta‑se recoberto pelo
hímen. Em mulheres que já iniciaram a vida sexual, encontra‑se entreaberto;
A inspeção do colo uterino e das paredes vaginais é feita pelo exame especular e deve anteceder
o toque vaginal. As paredes vaginais devem ser observadas quanto a coloração (geralmente rósea),
rugosidade, trofismo, comprimento e elasticidade. Além das paredes vaginais, é muito importante que
se observem os fundos de saco laterais, anteriores e posteriores, assim como secreções ou corrimentos e
suas características (coloração, presença ou ausência de bolhas, fluidez, odor) (PAIVA, 2014).
A pele é considerada o maior órgão do nosso corpo e é indispensável à vida. É responsável pelo
revestimento e proteção de todas as estruturas internas, isolando‑as do meio externo (SAMPAIO, 2007).
Ocupa lugar de destaque na esfera psíquica do ser humano, pois representa o elo entre o indivíduo, a
sociedade e o ambiente físico. Nesse contexto, a pele possui especial aptidão: a capacidade de falar por
si, e em muitas situações pelos demais órgãos do corpo humano, propagando resposta inflamatória,
infecciosa, potencial de vitalidade e saúde (DOMANSKI; BORGES, 2012).
A pele consegue expressar a história de vida de cada pessoa, pois ela é singular, tornando‑se um dos
indicadores evidentes do envelhecimento cronológico e biológico (DOMANSKI; BORGES, 2012).
Há uma intensa busca da ciência por uma melhor compreensão dos processos e fatores que
possam afetar a saúde da pele. A prevenção e o tratamento de afecções cutâneas, o retardamento do
envelhecimento, a manutenção da integridade da pele, de modo a reduzir impactos socioculturais e
financeiros, têm sido foco de inúmeros estudos científicos (BALLONE, 2007).
Tornou‑se relevante aos profissionais de saúde que atuam na área assistencial uma melhor
compreensão da formação desse complexo órgão, sua organização, suas diferenças nos distintos ciclos
da vida humana, como prematuridade, nascimento a termo, vida adulta e senilidade, e ainda os fatores
que podem influenciá‑lo (DOMANSKI; BORGES, 2012).
A pele humana é dividida em duas camadas: epiderme (camada externa) e derme (camada interna),
que são separadas por uma estrutura designada membrana basal. Abaixo da derme, há tecido conjuntivo
gorduroso denominado hipoderme ou subcutâneo (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 2004).
79
Unidade III
A epiderme é avascular e sua espessura é relativamente uniforme (75 a 150 mm), à exceção da planta
dos pés e da palma das mãos, que podem atingir 0,4 a 0,6 mm de espessura. É constituída de células
epiteliais, dispostas em camadas que, considerando‑se o sentido de dentro para fora, estão ordenadas
assim: germinativa ou basal, espinhosa, granulosa, lúcida e córnea (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 2004).
• Ceratinócitos: produzidas pelas células da camada basal, são mais numerosas. Sintetizam a
ceratina e, à medida que migram para a superfície, transformam‑se progressivamente, formando
a cama córnea ou ceratinizada.
• Melanócitos: são células especializadas presentes na camada basal e responsáveis pela síntese de
melanina, um pigmento escuro cuja função é proteger a pele contra os raios ultravioletas (RUV)
do Sol.
• Células de Langerhans: são células imunitárias gigantes produzidas pela medula óssea e que
migram para a epiderme, onde atuam como macrófagos e contribuem para a ativação do sistema
imunológico (GAYTON, 2017).
A derme cobre e sustenta o organismo, é resistente e flexível. Sua espessura varia, sendo
aproximadamente quatro vezes maior que a epiderme. Nas pálpebras, a derme é mais delgada e, na
palma das mãos e planta dos pés, mais densa. Amplamente vascularizada, tem papel importante no
controle de temperatura do corpo por meio da dilatação de seus vasos sanguíneos, que se enchem de
sangue para irradiar o excesso de calor para o exterior nos dias quentes, ou se esvaziam nos dias frios,
evitando o resfriamento interno do organismo (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 2004).
Os vasos sanguíneos também são responsáveis pela alimentação da epiderme, permitindo a difusão
de nutrientes e oxigênio para as camadas celulares mais profundas. A hipóxia e a falta de elementos
nutritivos ocasionam a migração e, em consequência, a morte das células das camadas mais superficiais.
As principais células da derme são os fibroblastos, que produzem grandes quantidades de fibras
conjuntivas de colágeno e elastina, estruturas que garantem a sustentação dos elementos dérmicos,
a extensibilidade e a resistência da pele, mas diminuem progressivamente com a idade (BOLOGNIA;
JORIZZO; RAPINI, 2003).
O tecido que forma a derme recebe a denominação tecido conjuntivo e divide‑se em três camadas:
• Derme papilar: situada abaixo da membrana basal da epiderme, é rica em células, capilares sanguíneos,
fibras nervosas e corpúsculos táteis. Nela se encontram fibras especiais de colágeno, fibras de elastina
e fibronectina, que condicionam as ondulações da junção dermoepidérmica, desempenhando papel
importante na aderência entre os tecidos (BOLOGNIA; JORIZZO; RAPINI, 2003).
80
AVALIAÇÃO CLÍNICA E PSICOSSOCIAL EM ENFERMAGEM
• Derme reticular: é mais densa e pobre em células, mas rica em colágeno, elastina, fibronectina,
fibroblastos, histiócitos e líquido intercelular. Contém vasos sanguíneos, glândulas sebáceas
e sudoríparas, receptores de pressão (corpos lamelares) e numerosas células fagocitárias
que impedem a passagem de bactérias para camadas mais profundas (BOLOGNIA; JORIZZO;
RAPINI, 2003).
• Folículos pilosos (pelos): na exposição ao frio, são levantados por meio dos músculos eretores,
aprisionando bolhas de ar estático junto da pele, o que retarda as trocas de calor (JAMES; BERGER;
ELSTON, 2006).
• Glândulas sebáceas: são responsáveis pela oleosidade da pele. Maiores e mais numerosas na
face, no couro cabeludo e na porção do tronco, não existem nas palmas das mãos nem nas plantas
dos pés. Excretam o sebo do folículo pilossebáceo. Muitas substâncias lipofílicas diluem‑se na
mistura formada pelo suor e o produto das glândulas sebáceas, e essa mistura aumenta o tempo
de contato com a pele, facilitando a absorção cutânea (JAMES; BERGER; ELSTON, 2006).
• Glândulas sudoríparas: são glândulas tubulosas simples e terminadas por um ducto único e
estreito. A porção secretora localiza‑se na derme e as glândulas podem ser de dois tipos (JAMES;
BERGER; ELSTON, 2006):
— Glândulas sudoríparas apócrinas: produzem o suor que contém materiais gordurosos, e estão
presentes principalmente nas axilas e em volta da área genital; sua atividade é a principal
causa do odor de suor, e esse fenômeno deve‑se às bactérias que quebram seus compostos
orgânicos no suor dessas glândulas.
— Glândulas sudoríparas écrinas: excretam o suor, que é uma solução extremamente diluída,
contém algumas proteínas, sódio, potássio, cloreto, ureia, amônia e ácido úrico e provoca
diminuição da temperatura corporal ao evaporar‑se da superfície da pele; estão mais
concentradas na axila, nas palmas das mãos e plantas dos pés.
A hipoderme ou subcutâneo faz a interface da derme com estruturas móveis, tais como: fáscia
muscular, tendões etc. Mantém‑se aderida à derme graças às fibras de colágeno e elastina, que
conferem a ela uma estrutura de extrema maleabilidade. É constituída de células especializadas no
armazenamento de gordura, que se agrupam para formar o tecido adiposo, servindo como reserva
lipídica, protegendo o organismo de choques e das variações externas de temperatura. Sua espessura
varia segundo a localização, o sexo e a idade. A hipoderme representa cerca de 15% a 30% do peso
corporal (JAMES; BERGER; ELSTON, 2006).
81
Unidade III
As funções da pele passaram a ser mais bem compreendidas após a década de 1940, e os estudos se
tornaram mais esclarecedores a partir dos anos 1960 (SULZBERG, 1985). No entanto, ainda há muito a
ser ilustrado sobre o tema. Sabe‑se que, ao longo da vida, as funções da pele sofrem importante prejuízo
devido à imaturidade do órgão do recém‑nascido ou ao envelhecimento (idoso). Até o momento,
algumas funções têm seu desempenho bem descrito:
• termorregulação e hemorregulação;
• metabolismo;
• sensibilidade e percepção.
6.7.3.1 Hidratação
Os mecanismos fisiológicos para manter a hidratação da pele, bem como as condições que são
capazes de quebrar esse equilíbrio e as intervenções necessárias para o restabelecimento da hidratação
cutânea, têm sido foco de inúmeros estudos (SHWAYDER; AKLAND, 2005).
Uma hidratação cutânea adequada possibilita que o conteúdo de água na epiderme seja mantido e
que a barreira epidérmica siga preservada (DRAELOS, 2005). O processo é desencadeado pela produção
de sebo e preservação do estrato córneo pelas células ceratinizadas. Quando há falha no processo, há um
aumento de perda transepidérmica de água (PTEA), ocasionando a xerose, com seus sinais e sintomas
clássicos: ressecamento, descamação, fissuras, tensão, vermelhidão e, ocasionalmente, sangramento
(NORMAN, 2003).
Sabe‑se que o conteúdo normal de água no estrato córneo é de 20% a 35% e que, quando esses
valores estão abaixo de 10%, os sinais e sintomas xerósicos são evidentes (DRAELOS, 2005). No idoso,
a xerose senil é frequente e gera muito desconforto devido à alteração nos aspectos visual e sensorial
82
AVALIAÇÃO CLÍNICA E PSICOSSOCIAL EM ENFERMAGEM
da pele. Reduzir os sinais de pele seca e suas consequências é um objetivo que vem transformando
essa clientela em um público promissor para o mercado cosmecêutico. O recém‑nascido também acaba
exigindo atenção especial, assim como os idosos, porque há comprometimento da produção de sebo
e a PTEA não está equilibrada como no adulto. A indicação correta do hidratante é vital, pois é preciso
identificar qual das causas encontra‑se mais evidenciada (DOMANSKI; BORGES, 2012).
6.7.3.2 Nutrição
A integridade de uma pele saudável pode ser mantida por meio de uma dieta equilibrada, que
contenha proteínas, carboidratos, gorduras, vitaminas C, D, A e B, piridoxina e riboflavina, além de sais
minerais, ferro, zinco, cobre e muitos outros. Em condições normais, o uso de suplementos vitamínicos
nesse caso não é indicado. Entretanto, na vigência de lesões cutâneas, é necessário aumentar a ingestão
diária de alguns nutrientes, por exemplo, a vitamina C para produção de colágeno, elemento importante
para a reparação tecidual (BOELSMA; HENDRIKS; ROZA, 2001).
Uma dieta rica em proteínas possibilita adequada síntese de colágeno. No caso das gorduras, elas são
quebradas e absorvidas para o fornecimento de energia para o metabolismo celular. As recomendações
de uma dieta adequada, tanto na quantidade como na qualidade dos nutrientes, devem estar de acordo
com as recomendações de ingestão diária (ROE, 1986).
6.7.3.3 Tabagismo
O tabagismo diminui o fluxo sanguíneo e muda o gradiente de oxigênio da pele devido ao seu
efeito vasoconstritor. Dados indicam que a derme em fumantes tem um número menor de
colágeno e elastina, ocasionando perda da elasticidade e da resistência da pele (KENNEDY et
al., 2003). Efeitos epidérmicos incluem displasias dos ceratinócitos, telangiectasia, rugosidade e
envelhecimento (LEOW; MAIBACH, 1988).
Existe uma forte relação entre o fumo e o envelhecimento; considerando‑se que a pele do idoso
naturalmente sofre uma série de espoliações, a associação ao fumo ocasionará envelhecimento mais
agressivo (LEOW; MAIBACH, 1988).
6.7.3.4 Medicamentos
Vários medicamentos afetam a pele, e a taxa de prevalência de reações cutâneas devidas ao uso de
medicamentos em indivíduos hospitalizados é de 2% a 3% (RAMDIAL; NAIDOO, 2009). Os medicamentos
mais estudados são os corticosteroides, que interferem na regeneração da epiderme e na síntese de
colágeno (POTTS, 1990).
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Unidade III
Erupções cutâneas têm sido frequentemente citadas como efeito adverso do uso de antibióticos,
antiepiléticos, antiarrítmicos e anticoagulantes (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 2004). A flora da pele pode
sofrer mudanças pelo uso de antibacterianos, esteroides e hormônios administrados oralmente.
Analgésicos e medicamentos anti‑inflamatórios não esteroides podem alterar a resposta inflamatória;
dessa forma, toda vez que um medicamento for prescrito e ocorrer alguma reação na pele, deve‑se
checar se ele é de fato a causa do quadro clínico (BRYANT; NIX, 2010).
Saiba mais
Resumo
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AVALIAÇÃO CLÍNICA E PSICOSSOCIAL EM ENFERMAGEM
Exercícios
Questão 1. (Ufes 2015, adaptada) A ausculta cardíaca é realizada em pontos do tórax nos quais é
captado o ruído das valvas. Esses pontos são chamados de focos de ausculta, que são: foco mitral, foco
tricúspide, foco aórtico e foco pulmonar. O foco tricúspide localiza-se:
A) Alternativa incorreta.
B) Alternativa incorreta.
Justificativa: as derivações precordiais direitas (V1) estão localizadas no quarto espaço intercostal
direito na linha paraesternal.
C) Alternativa incorreta.
Justificativa: é o foco mitral que se localiza no cruzamento do quinto espaço intercostal esquerdo
com a linha hemiclavicular (choque de ponta).
D) Alternativa correta.
E) Alternativa incorreta.
Justificativa: é o foco pulmonar que fica localizado no segundo espaço intercostal da borda esquerda
do esterno.
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Unidade III
Questão 2. (FCC 2018, adaptada) Um paciente procura uma unidade de saúde queixando-se de
oligúria. Essa terminologia corresponde:
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