Fisioterapia em Condições Neuromusculo-Esqueléticas 3

3º Problema - Lombalgia

Avaliação pediátrica
1. Observação

A avaliação começa no momento em que a família entra no consultório e

prolonga-se durante toda o exame subjetivo e exame objetivo. O fisioterapeuta deve
observar a criança interagindo com o meio, as respostas sociais, de comunicação e
cognição. Podemos observar quem traz a criança, a maneira como está no colo, a sua
postura, o interesse pelas coisas do ambiente e a interação com os adultos conhecidos e
desconhecidos. Esta observação pode ser feita enquanto o fisioterapeuta fala com os pais
e estabelece uma relação com a criança (Tecklin, 2007).

1. Anamnese

Durante este momento, é importante a obtenção dos dados relacionados a

possíveis fatores de risco para distúrbios do desenvolvimento, como a presença de baixo
peso ao nascimento, intercorrências neonatais, uso de drogas ou álcool e infeções durante
a gestação ou se se trata de um bebé pré-termo. Também é importante que o fisioterapeuta
se informe a respeito da história médica e familiar, além do motivo da consulta.

É fundamental o conhecimento não apenas da criança em questão, mas do

contexto familiar e social. Assim, deve-se obter informação sobre a gestação, se a
gestação foi ou não planeada, quais as expectativas da mãe e outros familiares sobre a
criança, quem é o responsável pelos seus cuidados, como é a rotina de vida do bebé e
quais foram as mudanças ocorridas nas relações familiares após o nascimento da mesma.

2. Inspeção
• Instabilidades ou assimetrias na anca e limitações nos 2 membros
• Alinhamento ósseo e deformidades articulares
• Distribuição de carga e simetria
• Pesquisar pele sensível, frágil
• Problemas vasomotores ao nível dos pés
• Tónus muscular
• Movimento simétrico diafragmático (paralisia do nervo frénico)

(Jornal de Pediatria)

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3. Avaliação do Sistema Sensorial

A avaliação do sistema sensorial, principalmente da audição e visão deve ser feita

desde as primeiras consultas. Isto permite detetar se o bebé é ou não capaz de ver e
escutar, se fica assustado com ruídos diferentes, se é capaz de reconhecer e se acalmar
com a voz materna, se focaliza objetos e se os segue com o olhar. (Jornal de Pediatria)

Na avaliação objetiva, desde as primeiras horas de vida o recém-nascido é capaz

de focalizar um objeto colocado a poucos centímetros de seu campo visual, tendo nítida
preferência pelo rosto humano. No início do segundo mês, a criança distingue contornos
curvilíneos de retilíneos e, a partir do terceiro mês adquire a perceção de formas
tridimensionais (Jornal de Pediatria).

Além disso, os olhos são inspecionados para verificar se estão presentes os sinais
de Síndrome de Horner, especialmente na presença de paralisia total. Os quatro sinais
vistos na síndrome de Horner são ptose, miose, enophthalmos e anidrose na face
ipsilateral. Estes resultados são tomados como indicações de ferimento proximal
(geralmente avulsão) do tronco inferior.

Sabe-se que a audição acontece a partir do quinto mês de gestação. Assim, no

nascimento, a criança já está familiarizada com os ruídos provenientes do organismo
materno e com as vozes de seus familiares. A avaliação objetiva da audição pode ser feita
com estímulos sonoros de várias frequências (Jornal de Pediatria).

4. Avaliação dos reflexos

Nos primeiros meses de vida, a presença, a intensidade e a simetria desses reflexos
podem ser usadas para avaliar a integridade do sistema nervoso central e para detetar
anormalidades periféricas, como alterações músculo-esqueléticas congénitas ou lesões de
plexos nervosos. Por outro lado, a persistência da maioria desses reflexos no segundo
semestre de vida, também indica anormalidades do desenvolvimento. O reflexo de
sucção, preensão palmar, plantar e o da marcha serão substituídos por actividades
voluntárias, outros, como o de Moro e o reflexo tónico-cervical assimétrico,
simplesmente desaparecerão. (Resegue & Wechsler)

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• Reflexo de Moro
A resposta global consiste em extensão e abdução seguidas de flexão e adução dos
4 membros. O estímulo é provocado pela perda de equilíbrio e consiste em puxar-se
bruscamente o lençol sob o recém-nascido ou quando a cabeça cai.

A duração da resposta vai diminuindo com o tempo:

➢ 1° Mês: 4 segundos
➢ 6° Mês: 0,5 segundo.

Quando o bebé não adquire o reflexo de Moro ao nascimento, pode indicar uma
disfunção do SNC, e se persiste para além do período esperado, pode indicar um problema
sensório-motor, adiando o sentar voluntário, o controlo da cabeça e outros marcos
motores. A assimetria deste reflexo, tal como os outros, pode indicar uma lesão de um
lado do cérebro.

(Graef, 2007)

• Reflexo de Preensão
Consiste em estimular a região de emergência dos dedos (das mãos e dos pés) com
um bastão, ou com o dedo do examinador; observa-se a flexão de todos os dedos sobre o
dedo do examinador. Uma resposta negativa ao estímulo na palma da mão é altamente
indicativa de anomalia neurológica, especialmente espasticidade. (Graef, 2007)

• Reflexo de Sucção
Quando um objeto é colocado na boca do recém-nascido a estimulação labial irá
desencadear imediatamente a sucção. (Graef, 2007)

• Reflexo da Marcha
Segura-se o bebé pelas axilas e deixa-se a sola do pé tocar na cama/mesa. Observa-
se a flexão/extensão das pernas alternadamente, simulando o caminhar. (Graef, 2007)

• Reflexo cutâneo-plantar
Consiste em estimular a planta do pé em sua borda lateral. No recém-nascido o
reflexo deve ser em extensão. Se houver extensão do hálux, é um reflexo patológico
chamado sinal de Babinski. Quando o paciente já anda, o reflexo deve apresentar-se em
flexão. Entre estes períodos a resposta é variável (este espaço abrange desde o fim do
primeiro semestre até por volta de 12 meses). (Graef, 2007)

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• Reflexos profundos
Com o recém-nascido em decúbito ventral, com cabeça centrada, faz-se um
estímulo paravertebral de cima para baixo e como resposta espera-se uma flexão lateral
do tronco no lado estimulado, deve ser feita bilateralmente. Difícil de serem avaliados
nos recém-nascido, pois deve haver um relaxamento muscular, assim como no adulto.
Muitas vezes há ausência de reflexos. Nesta fase deve se dar mais valor a uma assimetria.
(Graef, 2007)

• Reflexo pupilar à luz ou fotomotor

É um reflexo que controla o diâmetro das pupilas em resposta à intensidade da luz
que incide sobre a retina dos olhos. Maior intensidade de luz leva à diminuição das pupilas
(miose), permitindo menor penetração de luz, enquanto menores intensidades causam a
ampliação das pupilas (midríase), permitindo a penetração de mais luz. Nos recém-
nascidos onde se consegue manter as pálpebras abertas há resposta positiva. (Graef, 2007)

• Reflexo tónico cervical assimétrico

O recém-nascido assume uma posição característica (posição de “esgrimista”);
para o lado onde se vira ou está virada a cabeça, os membros deste lado ficam em extensão
(lado facial) e do lado oposto os membros assumem posição de flexão (lado nucal),
acompanhados por uma assimetria dos movimentos. Permanece até o 2/3 mês,
começando depois a assumir uma simetria, e a ganhar extensão do tronco, mas mesmo
assim ainda prevalece a flexão (Graef, 2007).

5. Avaliação muscular
A avaliação dos músculos permite determinar o potencial para futuras
deformidades e avaliar o desequilíbrio muscular em cada articulação (Resegue &
Wechsler).

O teste muscular só pode ser feito por volta dos 4/5 anos e quando mais velho,
maior a fiabilidade (Resegue & Wechsler).

Enquanto a criança não atinge esta idade, a habilidade e criatividade são pré-
requisitos para fazer teste muscular. A modificação dos procedimentos pode ser feita até
que a criança responda aos comandos verbais e possa fazê-lo com resistência. Como tal,
há várias vantagens na utilização da escala do movimento ativo, que pode ser usada nos
movimentos normais da criança em vez de em movimentos feitos por comandos do

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fisioterapeuta. As alterações nos movimentos devem ser registadas e usadas como uma
ferramenta de avaliação.

É essencial que o bebé esteja alerta, a chorar ou faminto, de modo a que as

respostas sejam desencadeadas (se sonolento ou a dormir, isto não é possível). Nos dois
últimos estados mencionados, os movimentos espontâneos surgem facilmente (Resegue
& Wechsler).

A força muscular pode ser graduada por grupos musculares ou simplesmente

anotar presença ou ausência de contração muscular. A escala a utilizar pode variar até que
a criança possa ser posicionada apropriadamente. Pode ser usada a escala de 0 a 5 e a
desenvolvida no Children’e Memorial Hospital (“X” indica movimento forte; “O”
quando não há resposta e “T” quando é palpada contração sem ser visto movimento; e
“R” quando o movimento é reflexo). Ou então, a escala de British Medical Councul-EMC
graduada de 0 a 3 em: 0 não há contração; 1 contração sem movimento; 2- contração com
movimento incompleto e 3 contração com movimento completo (Resegue & Wechsler).

6. Avaliação da sensibilidade
Não é possível fazer todo o teste de sensibilidade até que a criança tenha adquirido
habilidades de cognição e linguagem para responder aos testes.

Esta avaliação deve-se utilizar um alfinete ou objeto pontiagudo que deve ser
conduzido pelas áreas dos dermátomos até que se observe alguma reação dolorosa
(expressões faciais: fecho dos olhos, caretas, choro. Se durante a sucção, na alimentação,
sente o alfinete, o bebé para a atividade de sucçar ou retira a parte envolvida).

Na criança que já fala é possível avaliar o tato leve, a temperatura e a sensação de

posição articular.

7. Avaliação da dor
As principais variáveis comportamentais analisadas no contexto da dor são o
choro, a atividade motora e a expressão facial.

O choro é considerado como o método primário de comunicação nos bebés,

indicando que o bebé pode estar sob algo que lhe provoque stress e assim tenha
necessidade de se manifestar. No entanto é pouco específico, pois pode ser desencadeado
por outros estímulos não dolorosos, como a fome e o desconforto.

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A expressão facial aquando de fronte saliente, olhos espremidos, sulco naso-

labial aprofundado e lábios entreabertos, estão presentes em mais de 90% dos recém-
nascidos submetidos a um estímulo doloroso.

(Jornal de Pediatria)

8. Avaliação Funcional
Inicialmente deve-se avaliar quais as posições, as posturas e os movimentos que
o bebé consegue adquirir. Nesta avaliação pretende-se determinar o que a criança
consegue ou não fazer, a qualidade da ação e as suas limitações.

A avaliação do movimento generalizado espontâneo avalia aquando da sua

existência, a qualidade e a intensidade, que por sua vez, podem ser indicadores da
integridade funcional do sistema nervoso central do recém-nascido e vários padrões de
anormalidade em sua expressão estão relacionados a uma evolução neurológica
insatisfatória (Jornal de Pediatria).

O teste motor de Milani-Comparetti tem o objetivo de avaliar o nível funcional da

criança e detetar precocemente algum atraso ou déficit neuro motor e pode ser aplicado
desde o nascimento até crianças com dois anos. Esse exame não requer equipamentos
especiais e dura 4/8 minutos. Nele observa-se tanto comportamentos espontâneos
(controlo postural da cabeça e corpo em várias posições) quanto respostas evocadas
(reflexos primitivos, reações de endireitamento e equilíbrio). Logo, o desenvolvimento
motor é avaliado com base na correlação entre as aquisições funcionais motoras da
criança e as estruturas reflexas. A construção do teste depende de observações objetivas
além de declarações dos pais. (Resegue & Wechsler)

O teste de Gesell é um teste de referência, envolvendo a avaliação direta e a

observação da qualidade e da integração de comportamentos. Pode ser aplicado em
crianças de 4 semanas até 36 meses de idade cronológica. As categorias de análise desta
escala referem-se às seguintes áreas: comportamento adaptativo (organização e adaptação
sensório-motora, cognição); comportamento motor grosseiro e delicado (sustentação da
cabeça, sentar, engatinhar, andar, manipulação de objetos com as mãos); comportamento
de linguagem (expressiva ou receptiva); comportamento pessoal-social (relação com o
meio-ambiente). Os comportamentos acima descritos são observados nas idades-chave
de: 4 semanas, 16 semanas, 28 semanas, 40 semanas, 12 meses, 18 meses, 24 meses e 36

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meses. O resultado final é quantitativo e expresso como quociente de desenvolvimento

(QD), quando a criança é prematura deve ser usada a idade corrigida na avaliação. Tais
dados são comparados a uma escala elaborada a partir dos comportamentos padrão
apresentados por crianças em determinadas faixas etárias (Vieira, Ribeiro, & Formiga,
2009; Silva, et al., 2011).

Para uma melhor graduação da evolução das capacidades do bebé, podem usar-
se:

9. Escalas
• Peabody Developmental Motor Scale (Escala PDMS)
Esta escala tem como objetivos: identificar recém-nascidos com atraso no
desenvolvimento motor; avaliar o desenvolvimento motor em resposta à intervenção
assim como identificar estratégias de intervenção e pode ser aplicada em crianças até os
5 anos de idade. Através desta é possível medir as habilidades motoras grossas (reflexos,
equilíbrio, atividades estáticas, locomoção) e habilidades motoras finas (pressão, uso da
mão, coordenação olho-mão e destreza manual). (Vieira, Ribeiro, & Formiga, 2009)

• Medida de função motora ampla (GMFM)

Esta tem como objetivo avaliar a função motora ou o ponto máximo de
desenvolvimento motor que a criança é capaz de atingir. É particularmente aplicada em
crianças com paralisia cerebral. (Vieira, Ribeiro, & Formiga, 2009)

• Escala motora infantil de Alberta (AIMS)

Esta escala abrange tanto bebés de termo como de pré-termo entre o nascimento
e os 18 meses de idade de forma a identificar possíveis desvios no desempenho motor
quando comparados com o grupo padrão. São abordados conceitos como
neuromaturação, perspetiva da dinâmica motora e avaliação da sequência do
desenvolvimento motor tendo em conta três principais aspetos alinhamento postural,
movimentos anti gravíticos e superfície de contacto. (Vieira, Ribeiro, & Formiga, 2009)

Referências Bibliográficas:
Graef, J. (2007). Manual Of Pediatric Therapeutics.
Jornal de Pediatria. (s.d.). Avaliação da Dor e Tratamento.
Jornal de Pediatria. (s.d.). Importância da avaliação dos MG espontâneos.

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Resegue, D. R., & Wechsler, P. D. (s.d.). Desenvolvimento da Criança.

Silva, N. D., Filho, F. L., Gama, M. E., Lamy, Z. d., Pinheiro, A. d., & Silva, D. d.
(2011). Instrumentos de Avaliação do Desenvolvimento Infantil de Recém-
Nascidos Prematuros. Revista Brasileira do Crescimento e Desenvolvimento
Humano, 85-98.
Vieira, M. E., Ribeiro, F. V., & Formiga, C. K. (2009). Principais Instrumentos de
Avaliação do Desenvolvimento da Criança de Zero a Dois Anos de Idade.
Revista Movimenta, pp. 23-31.

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