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Resumo
A paralisia Cerebral (PC) acomete crianas no perodo neonatal, uma das patologias de
difcil diagnstico por causa das caractersticas do desenvolvimento motor no qual causa
distrbios posturais por causa da leso cerebral que ocorre durante o parto ou at mesmo
ocorrendo nos primeiros anos de vida, levando as famlias destas crianas procurarem por
tratamentos que as leve evoluo do desenvolvimento motor, mesmo que mnimos mas que
tragam melhor funo aos membros. A fisioterapia a rea da sade que fornece ao
paciente melhor qualidade de vida dos pacientes com paralisia cerebral, pois visa a inibio
da atividade reflexa anormal para normalizar o tnus muscular e facilitar o movimento
normal. Este artigo tem como objetivo revisar a literatura a fim de atualizar os profissionais
de fisioterapia nos tratamentos de facilitao neuromuscular proprioceptiva e o conceito
neuroevolutivo de Bobath para que haja maior compreenso das tcnicas e mostrar
resultados obtidos por outros fisioterapeutas.
1. Introduo
1
Ps-graduanda em Fisioterapia em Pediatria e Neonatologia.
2
Orientadora: Graduada em Fisioterapia; Especialista em Metodologia do Ensino Superior; Mestranda em
Biotica e Direito em Sade.
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ajustar e aceitar a criana e sua deficincia. Tal evento desencadeia uma srie de
reaes que dependem, em ltima instncia, de fatores como o grau de instruo,
conceitos e preconceitos familiares, fatores de ordem cultural, bem como o tipo de
abordagem utilizada pela equipe de sade no incio do processo e no
acompanhamento do caso. Cuidar da criana com PC uma experincia difcil para
a famlia, pois a doena apresenta um prognstico reservado e, dependendo do tipo e
gravidade da leso, uma baixa qualidade e expectativa de vida (DANTAS et al,
2010).
O lactante (a criana) portador de PC exibe os resultados complexos de uma leso
do crebro ou de um erro de desenvolvimento cerebral. medida, que a criana
cresce e evolui, outros fatores se combinam com os efeitos da leso para agravar as
deficincias funcionais. Esses fatores compreendem os efeitos da falta de atividade
sobre a flexibilidade do sistema osteomuscular, assim como os efeitos que um
repertrio de atividade muscular limitado e estereotipado exerce sobre o sistema
nervoso, A fisioterapia do lactante e da criana deve consistir no treinamento
especfico de atos tais como levantar-se, dar passos ou caminhar, sentar-se, pegar e
manusear objetos, alm de exerccios destinados a aumentar a fora muscular e
melhorar o controle sobre os movimentos. O ambiente ser organizado de modo a
permitir os exerccios que a criana deve praticar; as sesses de treino tm por
objetivo aumentar o nmero das repeties realizadas e favorecer a flexibilidade de
ao. Mtodos de mensurao devem ser adotados, com a finalidade de quantificar
os efeitos da interveno sobre o desempenho dos atos funcionais (SHEPHERD,
1996).
A abordagem fisioteraputica teria a finalidade de preparar a criana para uma funo, manter
ou aprimorar as j existentes, atuando sempre de forma a adequar a espasticidade. Entretanto,
o prognstico da paralisia cerebral depende evidentemente do grau de dificuldade motora, da
intensidade de retraes e deformidades esquelticas e da disponibilidade e qualidade da
reabilitao (LEITE e PRADO, 2004).
A facilitao neuromuscular proprioceptiva (FNP) visa a facilitao de padres motores
diagonais e a utilizao de tcnicas sensoriais e comportamentais com o alongamento, o
contato manual, a posio articular, o estmulo verbal, a temporizao, o reforo e a
resistncia mxima (KNOTT e VOSS, 1968 apud COELHO, 2008)
Dentre as modalidades teraputicas disponveis para a reabilitao de portadores de PC,
destaca-se o Conceito Neuroevolutivo de Bobath, originado dos estudos de Karol e Bertha
Bobath, nos anos 40, na Inglaterra, que auxilia na inibio de padres motores anormais, na
facilitao dos movimentos normais e na adequao do tnus muscular (VALVERDE e
SERRANO, 2003 apud PALCIO et al, 2008).
Este artigo tem como objetivo revisar a literatura a fim de atualizar os profissionais de
fisioterapia nos tratamentos de facilitao neuromuscular proprioceptiva e o conceito
neuroevolutivo de Bobath para que haja maior compreenso das tcnicas e mostrar resultados
obtidos por outros fisioterapeutas.
2. Desenvolvimento da Criana
Fonte: http://neuroxonados.blogspot.com.br/2013/08/desenvolvimento-motor-normal-0-12-meses.html
Figura 1 Estgios do desenvolvimento
Fonte: http://saladeespera3.blogspot.com.br/2013/08/conceito-neuroevolutivo-bobath.html
Figura 2 Progresso cronolgica do desenvolvimento motor
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3. Paralisia Cerebral
Diplegia: Todo corpo afetado, mas as pernas so mais afetadas que os braos;
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Fonte: http://marianagussopsicologa.files.wordpress.com/2014/02/pc.jpg?w=650
Figura 3 Classificao da PC
Brasileiro e Moreira (2008) tambm afirmam que existem outras manifestaes decorrentes
da leso neurolgica, como: convulses, dficit cognitivo, distrbios de linguagem e
deglutio, alteraes no sistema cardiorrespiratrio e gastrintestinal, entre outros.
que em crianas mais velhas ou mais gravemente afetadas, os padres anormais so mais
pronunciados (BOBATH e BOBATH, 1989).
A descrio de como uma criana com paralisia cerebral vive com sua condio de sade
pertinente dada necessidade em compreend-la como um todo, visto que movimento e aes
esto interligadas com percepo e cognio, e que a habilidade em cumprir demandas de
tarefas est diretamente relacionada sua interao com o ambiente, determinando sua
capacidade funcional (BRASILEIRO e MOREIRA 2008).
4. Tratamento Fisioteraputico
A fisioterapia tem como objetivo a inibio da atividade reflexa anormal para normalizar o
tnus muscular e facilitar o movimento normal, com isso haver uma melhora na fora, da
flexibilidade, da amplitude de movimento (ADM), dos padres de movimento e, em geral, das
capacidades motoras bsicas para a mobilidade funcional (LEITE e PRADO, 2004).
A famlia faz todo um esforo para se adaptar situao por meio da alterao na
rotina diria e nos projetos de cada membro. Assim, importante a orientao de
profissionais sensibilizados com esse problema e competentes tecnicamente para a
implementao de um projeto teraputico que atenda s necessidades ampliadas da
criana e da famlia. Nesse processo, a famlia ser a cuidadora por excelncia, para
um desenvolvimento satisfatrio da criana, portanto, receber o diagnstico de PC,
muitas vezes, impacta de tal modo que a famlia se sente impotente para cuidar do
filho (DANTAS et al, 2010).
O atendimento fisioteraputico sempre deve levar em considerao as etapas do
desenvolvimento motor normal, utilizando vrios tipos de estimulao sensitiva e sensorial,
haja vista que este tipo de desenvolvimento depende da tarefa e das exigncias do ambiente,
havendo, portanto, a necessidade de manter estreitas relaes com o desenvolvimento visual,
cognitivo e da fala (SARI e MARCON, 2008).
A interveno fisioteraputica na paralisia cerebral poderia ser descrita de forma
sucinta, por um conjunto de itens redutores. Para o terapeuta, todas as crianas
espsticas devem ser tratadas segundo os seguintes objetivos: (a) normalizar o tnus
postural, (b) inibir os padres posturais anormais e facilitar padres posturais e de
movimentos mais normais, (c) obter simetria corporal, (d) prevenir deformidades
e contraturas, (e) inibir as reaes associadas e (f) promover a existncia de um
movimento mais funcional. Para o mesmo terapeuta, a interveno nas crianas
hipotnicas seria caracterizada por: (a) facilitar o apoio da cabea e do tronco, (b)
promover o controle postural em posturas contra a gravidade, (c) prevenir
aspiraes, (d) prevenir a luxao da anca. Finalmente, no respeitante das crianas
com tnus flutuante, os objetivos seriam: (a) estabilizar a criana, (b) graduar o
movimento, (c) obter a estabilizao de posturas com carga proprioceptiva e (d)
obter mais autocontrole. Teramos, portanto, um conjunto de objetivos gerais de
reabilitao, modificveis consoante o tipo presente de paralisia cerebral (COELHO,
2008).
O mtodo de tratamento mais usado atualmente foram criados h quatro dcadas. A reviso da
literatura clnica sugere que desde ento pouco mudou na fisioterapia destinada aos lactentes e
as crianas com PC (SHEPHERD, 1996).
Os pacientes com PC devem ser tratados por uma equipe multidisciplinar, na qual o
principal enfoque teraputico , sem dvida, o fisioterpico e, nestes casos,
diferentes mtodos utilizados em fisioterapia so empregados de acordo com o
quadro clnico. Dentre eles, utilizam-se, principalmente, trs mtodos: o de Bobath,
que se baseia na inibio dos reflexos primitivos e dos padres patolgicos de
movimentos; o de Phelps, que se baseia na habilitao por etapas, dos grupos
musculares, at chegar independncia motora e a praxias complexas e o de Kabat,
que se baseia na utilizao de estmulos proprioceptivos facilitadores das respostas
motoras, partindo de respostas reflexas, e chegando motricidade voluntria
(ROTTA, 2002).
5. Metodologia
Para o desenvolvimento deste artigo de reviso, foi realizado o levantamento da literatura
onde os artigos cientficos pesquisados atravs da busca nos bancos de dados e bibliotecas
virtuais como, Bireme, Scielo, Pub Med, Medline, entre o perodo de 2012 a 2014 com as
palavras-chave: Paralisia cerebral, Bobath, Facilitao neuromuscular proprioceptiva. Foram
utilizados livros especficos com os conceitos do assunto para que juntamente com os artigos
encontrados fosse elaborado este artigo.
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6. Resultados e Discusso
Brasileiro e Moreira (2008) realizaram um estudo exploratrio em 140 crianas com paralisia
cerebral que estavam realizando tratamento fisioterpico 2 vezes por semana. Concluram que
a Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade apresenta modelo
adequado para avaliar crianas com paralisia cerebral, no qual, proporciona melhor
comunicao entre a equipe multidisciplinar que far atendimento dessas crianas e viabiliza
o melhor programa fisioteraputico que no caso o de maior necessidade para a melhora dos
pacientes.
Nunes et al (2010) realizaram um estudo experimental em um paciente com histrico de PC
do tipo hemipartica espstica com idade de 15 anos, com marcha independente. O tratamento
baseou-se em FNP, alongamento esttico e reeducao postural no qual teve durao de 11
sesses 2 vezes por semana durante 50 minutos. Como resultados da aplicao de FNP no
houve o resultado esperado, houve aumento do padro flexor do membro superior esquerdo e
das compensaes da cabea, ombro, quadril e membro inferior esquerdo, porm o paciente
demonstrou muita fora durante o FNP.
Peres et al (2009) observaram o tnus pela Escala de Ash Worth modificada e a fora
muscular de 4 pacientes diparticos espsticos com idade entre 6 e 8 anos aps atividades
funcionais estticas e dinmicas por meio de do Conceito Neuroevolutivo Bobath. Foram
realizadas 25 sesses, duas vezes por semana com durao de 40 minutos. Como resultados
obtiveram diminuio do tnus e aumento da fora muscular em todos os pacientes e
concluram que o tratamento proporcionou melhora nas atividades funcionais estticas.
No estudo realizado por Palcio et al (2008), foi selecionada uma paciente com hemiparesia
espstica, de um ano e quatro meses. O instrumento utilizado com avaliao foi o Gross
Motor Function Measure (GMEM) no qual composto por 88 itens descritivos de
movimento. Foram realizadas 25 sesses de fisioterapia com durao de 50 minutos, todos os
dias, utilizando o Conceito Neuroevolutivo de Bobath. Os autores concluram que os
resultados foram favorveis, contribuindo para o aprimoramento da funcionalidade motora e
na preveno das deformidades do paciente tratado.
S et al (2004), avaliaram seis crianas, com idades entre 6 e 8 anos apresentando leso
bilateral do crebro. As crianas foram distribudas em 2 grupos, 3 em cada grupo. O primeiro
grupo era o grupo Kabat ou FNP e o segundo era o grupo Bobath no qual cada grupo recebia
o tratamento tal qual o nome recebido. Estas crianas realizavam 2 sesses por semana, com
durao de 30 minutos por 3 meses. Como resultados os autores perceberam que as crianas
tratadas com FNP no apresentaram aumento do tono muscular, contrariando assim a ideia da
tcnica mas houve a melhora do controle motor neste grupo. Por outro lado, as crianas
tratadas com o Conceito Bobath no apresentaram melhora em relao ao centro de
gravidade. Os autores concluram que as crianas com PC espstica dipartica do grupo
Bobath, obtiveram melhores resultados cognitivos mais evidentes do que o grupo Kabat e que
as mudanas no comportamento motor e sensorial foram mais evidentes no grupo Kabat.
Peres et al (2009) realizaram um estudo com quatro pacientes diparticos espsticos com
idade entre 5 e 8 anos. Como tratamento foi escolhido o Conceito Neuroevolutivo de Bobath,
no qual consistiu em 25 sesses de 40 minutos durante 3 meses. Ao final do tratamento, os
autores perceberam que houve diminuio do tnus muscular e aumento de fora muscular,
adequao em algumas atividades funcionais estticas e dinmicas.
Morimoto et al (2004) trataram duas crianas entre 0 e 2 anos durante 20 sesses de FNP,
verificando sempre o tono muscular e as atividades funcionais estticas e dinmicas. Nos dois
casos o FNP levou as crianas a melhoras significativas em relao s atividades funcionais
estticas e dinmicas, sendo assim, uma opo para o tratamento de PC.
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7. Concluso
A fisioterapia na paralisia cerebral tem como objetivo a melhora da capacidade motora,
melhor qualidade de vida, entre outros, para o paciente e, consequentemente, para os
familiares das crianas que nascem com esta patologia.
Durante a reviso da bibliografia pde-se verificar que a grande maioria dos pacientes que
foram tratados com o conceito neuroevolutivo de Bobath e FNP obtiveram resultados
totalmente diferentes pois alguns estudos mostraram-se controversos com relao teoria das
tcnicas para a evoluo dos pacientes.
Mesmo assim outros artigos mostraram que as tcnicas so eficazes para que haja melhora da
qualidade de vida dos pacientes com PC.
Contudo, houve a dificuldade de encontrar mais evidencias sobre esses tratamentos em forma
de artigos cientficos nos peridicos. Apesar se serem tcnicas muito utilizadas para o
tratamento da paralisia cerebral, existe a necessidade de haver mais estudos sobre as mesmas
para que haja a atualizao dos fisioterapeutas e demais profissionais da sade.
Portanto, as duas tcnicas estudadas neste artigo, apesar de haverem artigos que mostraram
sua incapacidade de reabilitar os pacientes, trazem alguns benefcios para a paralisia cerebral
mas faz-se necessrio maior quantidade de evidncias atualizadas sobre o assunto.
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