Machine Translated by Google
10 Avaliação Neuropsicológica
Margaret Semrud-Clikeman e Kenneth F. Swaiman
Uma versão expandida deste capítulo está disponível em www.expertconsult.com. Consulte a contracapa para obter detalhes sobre o registro.
INTRODUÇÃO
A neuropsicologia pediátrica difere da neuropsicologia adulta porque o
desenvolvimento é incompleto e as diferenças cerebrais surgem durante a
infância e a adolescência que interagem com o ambiente, alterando a
estrutura cerebral e as vias neurais (Giedd, 2004). Uma discussão sobre
avaliação neuropsicológica pode ser encontrada em vários textos excelentes
(Lezak et al., 2004). A equipe de neurologia e neuropsicologia pode fornecer
serviços de ponta para crianças, particularmente aquelas com distúrbios
complexos e refratários.
Como o desenvolvimento é um aspecto importante em ambas as
extremidades da vida, é importante reconhecer as diferenças
neuropsicológicas que podem ocorrer e a maneira como elas podem se
relacionar com as intervenções. Além disso, um aspecto importante para as
crianças é a capacidade de ir bem na escola. O funcionamento executivo é
um aspecto importante do sucesso acadêmico e social. O funcionamento
executivo nas áreas de planejamento, organização, controle emocional e
inibição são habilidades importantes para o sucesso. Freqüentemente, os
médicos são consultados sobre as dificuldades nessas áreas. Uma referência
importante para auxiliar médicos, professores e pais no trabalho com
crianças com dificuldades nessa área foi publicada por Lynn Meltzer
(Meltzer, 2007). Finalmente, estudos que relacionam diferenças de imagens
cerebrais em crianças com autismo (Adolphs, 2002) e transtorno de déficit
de atenção/hiperatividade (TDAH) (Semrud Clikeman et al., 2006) estão
fornecendo novas janelas para nossa compreensão desses transtornos.
AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA O que é uma
Avaliação Neuropsicológica?
As avaliações neuropsicológicas são frequentemente realizadas para
fornecer informações adicionais sobre uma variedade de transtornos mentais
em desenvolvimento. As perguntas de encaminhamento mais comuns
dizem respeito a distúrbios médicos, incluindo distúrbios genéticos,
concussão/lesão cerebral traumática, recuperação de câncer/tumores
cerebrais e outras preocupações neurológicas, como epilepsia e distúrbios
do movimento. Além disso, as crianças que adquiriram distúrbios, como os
resultantes da exposição ao chumbo ou outras substâncias teratogênicas,
também são frequentemente encaminhadas para avaliação. Distúrbios como
dislexia, TDAH, transtorno do espectro autista e transtorno do espectro
alcoólico fetal são motivos comuns de encaminhamento para avaliação,
principalmente quando as intervenções típicas não foram bem-sucedidas.
Distúrbios psiquiátricos como transtorno obsessivo-compulsivo, ansiedade
e depressão e desregulação comportamental são encaminhados para
avaliação para compreender melhor a dificuldade da criança e fornecer
recomendações para intervenção em casa e na escola.
A neuropsicologia clínica infantil é melhor visualizada dentro de uma
perspectiva integrativa para o estudo e tratamento de distúrbios da criança
e do adolescente. Ao abordar as funções cerebrais e as influências
ambientais inerentes a comportamentos humanos complexos, como
pensamento, sentimento, raciocínio, planejamento e funcionamento
executivo, os médicos podem ajudar neurologistas e
pediatras em fornecer o serviço mais adequado para crianças com distúrbios
graves de aprendizagem, psiquiátricos, de desenvolvimento e adquiridos
(Capítulos 50 e 58 e capítulos na parte XIX). Embora psicólogos clínicos e
neuropsicólogos usem medidas semelhantes, a interpretação é diferente.
Um neuropsicólogo vê os resultados dos testes através das lentes do
neurodesenvolvimento. Com o nosso crescente conhecimento do
desenvolvimento neural a partir de estudos de ressonância magnética serial,
somos capazes de entender mais completamente como o ambiente, a
genética, a idade, o sexo e a experiência podem alterar a atividade cerebral
e o desenvolvimento do cérebro (Shaywitz et al., 2004). . A atenção ao
escopo e à sequência do desenvolvimento das estruturas corticais e
comportamentos relacionados que surgem durante a infância permite uma
compreensão mais aprofundada do efeito das intervenções, oportunidades
de instrução e enriquecimento no processo de neurodesenvolvimento.
Devido à complexidade do cérebro e, em particular, do cérebro em
desenvolvimento, é mais apropriado utilizar uma abordagem transacional
para o estudo e tratamento de distúrbios da infância e adolescência. Uma
descrição de uma abordagem transacional é que ela leva em consideração
como as anormalidades ou complicações do desenvolvimento interagem
com o ambiente, como o próprio desenvolvimento afeta a natureza e a
gravidade da deficiência, como avaliar com mais eficiência essas dificuldades
e como determinar a abordagem mais apropriada. intervenções. Nesse
modelo, a avaliação neuropsicológica, corretamente realizada, é terapêutica.
Nesta visão, o desempenho da criança em medidas apropriadas mais o
feedback para o profissional médico, pais e escola fornecem uma base para
a compreensão dos pontos fortes e fracos da criança e para a participação
no desenvolvimento de intervenções apropriadas. Uma abordagem
transacional enfatiza a consulta e a colaboração com os cuidadores da
criança (assim como auxiliando a criança a se ajustar às suas áreas de
desafio), mas também com os médicos. Em resumo, a neuropsicologia
clínica infantil é melhor visualizada dentro de uma estrutura integrada,
incorporando fatores comportamentais, psicossociais, cognitivos e ambientais
em um modelo abrangente para avaliação e tratamento de distúrbios
relacionados ao cérebro em crianças e adolescentes.
A teoria atual postula que as regiões do cérebro têm uma influência
bidirrecional em vários sistemas funcionais neurais, que por sua vez afetam
a capacidade intelectual e perceptiva da criança. A manifestação
comportamental, psicológica e cognitiva da criança de um distúrbio infantil
provavelmente é influenciada pela interação desses sistemas funcionais.
Além disso, o funcionamento neurológico da criança também interage com
seus ambientes social, familiar e escolar que facilitam habilidades
compensatórias ou de enfrentamento na criança individual, que podem ser
úteis ou problemáticas.
Os teóricos levantaram a hipótese de que a regulação do desenvolvimento
está subjacente ao funcionamento comportamental e biológico. Em outras
palavras, as vulnerabilidades biológicas infuenciam e são infuenciadas pelas
habilidades de enfrentamento e estresses vivenciados na vida da criança.
Essa adaptação pode ou não ser eficiente ou “saudável”, mas pode ser vista
como uma tentativa da criança de alcançar a auto-estabilização.
Em tal paradigma, o indivíduo reage tanto a estímulos internos quanto a
65
Machine Translated by Google
66 PARTE I Avaliação Clínica
ambientes externos enquanto ele ou ela tenta fazer o seu caminho no mundo.
Verificou-se que crianças que sofrem negligência grave e/ou abuso no útero
exibem desregulação e interrupção significativas do eixo hipotálamo-hipófise
adrenal, afetando o desenvolvimento emocional e neuropsicológico (Tarullo e
Gunnar, 2006).
O modelo transacional incorpora essas descobertas ao assumir uma
interação dinâmica entre os sistemas biogenético, neuropsicológico, ambiental,
cognitivo e psicossocial. Além disso, as forças biogenéticas moldam as
experiências da criança e são mais predominantes durante a embriogênese e a
primeira infância. À medida que a criança se desenvolve, o ambiente social e
cultural em que ela vive começa a influenciar o desenvolvimento neurológico da
criança. Além disso, o temperamento da criança também interage com todos
esses ambientes e provoca mudanças nesses ambientes.
A qualidade da correspondência entre os temperamentos do cuidador e da
criança pode resultar em adaptação a comportamentos difíceis ou exacerbação
desse comportamento. Por exemplo, uma criança que é exigente e difícil não se
sairá tão bem com um pai ansioso ou dominador quanto com um pai mais
equilibrado.
Da mesma forma, uma criança “fácil” geralmente funcionará bem com qualquer
pai. Uma combinação “difícil” entre a criança e os pais “fáceis” pode ser
vantajosa, pois os pais podem ajudar a reduzir os efeitos adversos das tendências
biológicas inatas da criança. Assim, embora os cuidados parentais possam não
alterar as tendências biológicas da criança, podem atenuar as vulnerabilidades
biológicas (Rothbart e Sheese, 2007). Para aquelas crianças que experimentam
privação e/ou abuso precoce, o cuidado dos pais iniciado em idades posteriores
pode não ser capaz de amortecer totalmente as diferenças neurológicas
estabelecidas desde cedo. Em vez disso, a criança sempre pode ter essas
dificuldades e precisará de apoio adicional para desenvolver mecanismos de
enfrentamento apropriados. O médico está bem posicionado para entender o
desenvolvimento neurológico dentro das lentes da teoria transacional.
FATORES MULTICULTURAIS
É importante notar que a maioria das medidas neuropsicológicas não foi
padronizada em etnias além dos brancos de classe média. Expectativas e
costumes culturais apenas começaram a ser estudados na neuropsicologia. No
passado, a neuropsicologia sugeriu que o cérebro pode não estar ligado
culturalmente.
Atualmente, a cultura e o neurodesenvolvimento têm sido implicados na
lateralidade, especialização dos hemisférios cerebrais para tarefas e auto-relatos
de funcionamento comportamental (Carlson et al., 2000). Diferenças de
linguagem também podem afetar a avaliação neuropsicológica, mesmo quando
um intérprete é utilizado.
Algumas palavras ou conceitos não são facilmente traduzidos do inglês.
Além disso, as normas padronizadas podem não se aplicar à etnia do paciente.
Um exemplo dessas dificuldades é exemplificado em um estudo de Keith e
Fine (2005) , que se concentrou em possíveis diferenças étnicas na aprendizagem.
Qualidade e quantidade de instrução, realizações anteriores e motivação foram
avaliadas estatisticamente em grupos anglo-americanos, afro-americanos,
hispânicos, nativos americanos e asiáticos-americanos. Embora a maior
qualidade da instrução levasse a um melhor desempenho entre os grupos, a
qualidade da instrução parecia ser menos importante para os grupos de nativos
americanos do que a quantidade de instrução. A quantidade de instrução
também foi considerada importante para a população asiático-americana. Em
contraste, a motivação acadêmica e o desempenho anterior foram os melhores
preditores de aprendizagem para os alunos anglo-americanos. Também houve
diferenças para estudantes afro-americanos e hispânicos, onde a motivação, o
desempenho anterior e o trabalho do curso foram as influências mais fortes no
aprendizado resultante.
Esses achados indicam que crianças de diferentes etnias
podem se beneficiar de diferentes estratégias e que as diferenças culturais
podem desempenhar um papel importante no desempenho da tarefa.
TESTE NEUROPSICOLÓGICO
Os testes neuropsicológicos podem ser muito úteis para o neurologista ao
auxiliar no desenvolvimento de intervenções apropriadas. O teste
neuropsicológico é geralmente um complemento da avaliação neurológica e
pode ser útil para estabelecer áreas de pontos fortes e fracos que podem então
ser traduzidos em assistência em
o cenário escolar. A maioria dos neuropsicólogos usa uma bateria flexível que
cobre os principais domínios do funcionamento para avaliar crianças. Geralmente,
o foco da avaliação neuropsicológica com crianças e adolescentes gira em torno
dos seguintes princípios: a. É importante discriminar os comportamentos
presentes no quadro normal do neurodesenvolvimento daqueles que são
retardados ou resultantes de alterações do sistema nervoso central dado o
contexto socioambiental da criança.
b. Déficits/distúrbios de aprendizagem e dificuldades comportamentais são
examinados no contexto da função cerebral. c. A recuperação da função
após lesão cerebral, neurocirurgia e tratamento radiológico/quimioterapêutico
é monitorada para avaliar o efeito desses tratamentos no desenvolvimento
normal e no ajuste emocional/comportamental. d. O foco está presente
nos diferentes domínios neuropsicológicos de funcionamento,
particularmente nas áreas de cognição, funcionamento executivo, memória,
motor, comportamento e emoção durante a recuperação ou durante um
curso de neurodesenvolvimento. e. A neuropsicologia investiga os
transtornos psiquiátricos de crianças com distúrbios neurológicos graves.
f. A neuropsicologia auxilia no desenho de programas de remediação,
particularmente quando usada dentro de uma estrutura clínica integrada.
Pontuações em medidas neuropsicológicas são geralmente um dos quatro
tipos. Pontuações escalonadas são geralmente encontradas nos subtestes de
medidas principais, incluindo as Escalas Wechsler de Inteligência, escalas de
funcionamento executivo, bem como algumas das baterias de realização. As
pontuações escaladas médias estão entre 7 e 13, com uma média de 10. As
pontuações entre 5 e 7 estão abaixo da média e as de 4 e inferiores são
consideradas significativamente abaixo da média.
Pontuações escalonadas entre 13 e 15 estão acima da média e aquelas acima
de 15 estão significativamente acima da média. A Figura 10-1 ilustra esses
diferentes tipos de pontuações. As pontuações padrão são aquelas com média
de 100 e desempenho médio entre 85 e 115.
A maioria das medidas gerais de QI, funcionamento adaptativo e medidas de
funcionamento executivo são baseadas nessas pontuações padrão. Conforme
visto na Figura 10-1, as pontuações de 116 a 130 são consideradas médias
altas e aquelas acima de 130 superiores. Pontuações de 70 a 84 são
consideradas média baixa e abaixo de 70 são consideradas significativamente
abaixo da média. Os escores T são usados com algumas medidas de habilidade
(Bateria de Avaliação Kaufman para Crianças e Escalas de Habilidade Diferencial)
e com medidas de desenvolvimento (Escala Mullen de Aprendizagem Precoce),
bem como com muitas escalas de avaliação comportamental. As pontuações T
médias variam de 40 a 60, com pontuações acima de 60 classificadas como
altas ou acima da média e aquelas abaixo de 40 como abaixo da média ou média
baixa.
Em alguns casos, as pontuações serão apresentadas com percentis.
Os percentis não podem ser usados com tanta precisão quanto os escores em
escala, padrão ou T e não podem ser subtraídos ou somados. Em vez disso,
eles dão uma ideia de como a criança se compara a outras crianças de sua
idade. Às vezes, os equivalentes de idade e de série podem ser relatados, mas
essas são apenas estimativas aproximadas e devem ser usadas com extremo
cuidado. Uma criança na terceira série que pontua no nível da primeira série não
está se saindo como um aluno da primeira série.
Machine Translated by Google

Avaliação Neuropsicológica 67

10
Baixo média
Número
casos
de

média alta

Baixo Superior Muito

Média
Deficiente 2,14% 2,14% superior
0,13% 0,13%
Desvio 13,59% 34,13% 34,13% 13,59%
padrão
4 3 2 1 Significar 1 2 3 4
Pontuação do teste

Classificações de percentil

201051 30 50 70 80 90 95 99

pontuação T

10 20 30 40 50 60 70 80 90

pontuações padrão
(DP 15) 55 70 85 100 115 130 145

pontuações padrão
(DP 3) 1 4 7 10 13 16 19

Figura 10-1. Curva normal mostrando pontuações padrão, pontuações T, percentis e pontuações Z. (Modificado de www.assessmentpsychology.com. © 2005–2014. William
E. Benet, PhD, PsyD. Todos os direitos reservados.)

no material; em vez disso, significa que a criança compartilha com o aluno
médio da primeira série o número de itens corretos no teste e só deve ser
interpretado com referência ao grupo de comparação de série atual da
criança. Da mesma forma, os equivalentes de idade são obtidos pelo cálculo
da pontuação bruta média obtida por crianças em diferentes idades.
A Tabela 10-1 descreve as principais medidas usadas pela maioria dos
neuropsicólogos infantis. Não pretende ser uma lista exaustiva de todas as
medidas disponíveis, pois isso está além do escopo deste capítulo.
A Tabela 10-1 destina-se a fornecer informações básicas sobre as medidas
frequentemente relatadas em avaliações neuropsicológicas. Salvo indicação
em contrário, pontuações mais altas são desejáveis.
QUANDO REFERIR PARA NEUROPSICOLOGIA
AVALIAÇÃO
As avaliações neuropsicológicas são geralmente recomendadas nas
seguintes condições: 1. Condições que afetam o sistema nervoso central,
como traumatismo craniano, tratamento de quimioterapia/radiação, distúrbio
genético, distúrbios neurodegenerativos, transplante (órgão sólido ou
medula óssea) e convulsões. Avaliações seriadas são particularmente
importantes para essas crianças, a fim de monitorar a recuperação, bem
como avaliar a eficácia do tratamento.
2. Dificuldades de aprendizado que não responderam à intervenção
educacional tradicional, particularmente quando há sinais neurológicos
leves presentes. Sinais suaves incluem andar na ponta dos pés,
movimento simultâneo em uma parte do corpo não necessária para uma
tarefa motora (sincinesia), problemas com a percepção da localização
dos dedos, bem como sensações táteis (agnosia), problemas para
completar movimentos alternados rápidos em um membro ou corpo
parcial (disdiadococinesia) e localização tátil, bem como pequenas
assimetrias de reflexos na presença de desenvolvimento cognitivo
normal.
3. Humor grave e desregulação comportamental que têm sido resistentes a
intervenções psicofarmacológicas, psicológicas ou comportamentais
tradicionais.
4. Distúrbios de início agudo de memória, cognitivos, acadêmicos, motores,
de fala/linguagem, comportamentais e de desregulação comportamental.
5. Regressão de habilidades previamente dominadas.
O RELATÓRIO NEUROPSICOLÓGICO
Uma boa avaliação e relatório neuropsicológico incluirá medidas de
cognição, funcionamento executivo, aprendizado/memória (visual e oral),
motor fino, visual-motor, comportamento e emoção. Geralmente, os relatórios
neuropsicológicos começam com uma explicação da questão do
encaminhamento e, em seguida, passam para informações básicas sobre a
gestação, o parto, o desenvolvimento inicial e o histórico médico da criança.
Um dos aspectos mais importantes do relatório neuropsicológico é a
seção que descreve as observações comportamentais. Esta seção
descreve a reação da criança durante a sessão, bem como quaisquer
comportamentos incomuns observados. É dada ênfase particular à atenção
da criança à tarefa, à tolerância à frustração e à facilidade com que o
relacionamento é estabelecido.
Esses aspectos do comportamento da criança afetam os resultados
encontrados e são muito importantes para a compreensão da validade e
confiabilidade da avaliação. Bons relatórios neuropsicológicos não apenas
sintetizam de maneira compreensível os achados dos testes, mas também
incorporam as informações básicas, o histórico médico e as observações
comportamentais em uma história coerente para auxiliar no tratamento.
Além disso, o relatório deve fornecer recomendações personalizadas para
casa, escola e, se apropriado, tratamento médico. A Tabela 10-2 fornece os
aspectos de um bom relatório neuropsicológico. Um numeral romano
destacará esses aspectos nos trechos a seguir.
O exemplo de relatório contido nesta seção é representativo de um
relatório que foi considerado útil pelo neurologista que encaminhou a criança:
I. Motivo da avaliação: Sasha Small é um homem destro de 9 anos e
10 meses de idade que foi encaminhado ao Pediatra
Machine Translated by Google

68 PARTE I Avaliação Clínica

TABELA 10-1 Medidas neuropsicológicas mais comumente usadas

neuropsicológico
A medida Faixa etária Descrição Comentários

ESCALAS DE DESENVOLVIMENTO

Balança Bayley para Crianças
Desenvolvimento III (BSID III)
Escalas Mullen de Early
Aprendendo
Desenvolvimento de Denver
Teste de Triagem II
1–42 meses Fornece pontuações cognitivas gerais, bem como
pontuações nas áreas de linguagem, motor e
comportamento.
Nascimento até 68 meses Fornece pontuações e equivalentes de idade para
linguagem expressiva, linguagem receptiva, motricidade
fina, motricidade grossa e recepção visual (medida de
resolução de problemas).
Nascimento até 6 anos Fornece equivalentes de idade nas áreas motora, de
linguagem e social.
Excelente medida geral. A confiabilidade e a validade
são muito boas. Deve ser administrado por um
profissional treinado.
Muito adequado para crianças - tarefas atraentes que
são bastante práticos. Pode ser administrado por
enfermeiras treinadas, bem como por psicólogos.
Boa medida de triagem e deve ser
usado para encaminhar para testes adicionais, se necessário.
Enfermeiras e profissionais de enfermagem
podem administrar.

COGNITIVO

Wechsler primário e 2–6:7–3 Fornece pontuação geral, bem como pontuações em Excelente medida de capacidade cognitiva para
Escala pré-escolar de compreensão verbal, raciocínio perceptivo, memória crianças sem dificuldades de linguagem.
Inteligência (WPPSI) IV de trabalho e velocidade de processamento.

Inteligência Wechsler
Escala para Crianças V
6.0:16–11 Semelhante ao WPPSI. Uma das melhores medidas de capacidade geral,
fornecendo informações sobre memória de trabalho e
velocidade de processamento, bem como linguagem e
percepção geral. Propriedades psicométricas muito
fortes. Requer treinamento avançado para administração
e interpretação.

Avaliação de Kaufman
Bateria para Crianças II
Inteligência de Stanford-Binet
Escala 5
Escala de Habilidades Diferenciais II
Teste de Woodcock-Johnson
de Habilidades Cognitivas
Bateria Cognitiva IV
3–18 Fornece uma medida do funcionamento cognitivo com
menos dependência da linguagem.
Resultados em pontuações para
planejamento, conhecimento, raciocínio simultâneo e
sequencial; também tem uma pontuação não verbal.
2–85+ Fornece pontuações para habilidade verbal,
raciocínio perceptivo, memória de trabalho e
habilidade geral.
2–6:17–11 Fornece medidas de habilidades verbais, memória e
processamento não-verbal. Também tem uma escala
de realização.
2–85+ Medidas de raciocínio fluido, processamento
auditivo, memória, atenção, habilidades viso-
motoras. Mais como um teste acadêmico.
Boa medida para crianças de diferentes
culturas ou cuja primeira língua não é o inglês. É
relativamente fácil de administrar e pontuar.
Geralmente administrado por psicólogos/
neuropsicólogos.
Excelente medida para crianças menores com dificuldade
de atenção e controle motor.
Com idades mais avançadas, a carga na linguagem é
substancial.
Excelente medida para crianças com
habilidades de atenção, autismo e dificuldades de
regulação comportamental.
Bateria muito longa que pode levar mais de 90 minutos
para administrar. Não usado com frequência por
neuropsicólogos - mais usado na educação.

Não verbal universal
Teste de inteligência
Diretor Internacional
Escala de Inteligência-3
Teste Abrangente de
Inteligência não verbal 4
FUNCIONAMENTO EXECUTIVO
5–0:17–11 Fornece uma medida geral de habilidade - não usa Excelente medida para deficientes auditivos
linguagem. crianças, bem como alunos de inglês como segunda
língua.
3–75+ Teste não verbal. Bom para surdos, deficientes auditivos e
Alunos de inglês como segunda língua.
6–0:89–11 Medida não verbal. Tela bastante boa para habilidade, mas conforme definido,
não há componente de idioma.

Um Desenvolvimento 3–16 Teste abrangente de medidas de Excelente medida para o funcionamento executivo, bem
NEUROPSICOLÓGICA memória (verbal e visual), atenção, inibição, como para a memória e habilidades motoras.
Avaliação (NEPSY II) fluência verbal, habilidades sensório-motoras. A maioria dos médicos não usa a bateria completa,
pois pode levar mais de 2 horas para administrar.
Requer um psicólogo/neuropsicólogo para administrar.

Executivo Delis-Kaplan 8–89 Medida abrangente do funcionamento executivo, Excelente medida do funcionamento executivo.
Sistema de funções incluindo medidas de memória de trabalho, Requer um neuropsicólogo qualificado para
metacognição, tomada de perspectiva, atenção, interpretação. A maioria dos médicos usa alguns
planejamento e organização. subtestes em vez de uma bateria completa, pois pode
levar mais de 2 horas para ser administrado.
Inventário de Avaliação de 2–18 Pais, professores e autoavaliação das habilidades Fornece medida de controle emocional,
Comportamento de Funcionamento Executivo básicas de funcionamento executivo. regulação comportamental e metacognição.
Computador pontuado. Pode ser administrado por
pessoal médico, bem como psicologia.

Classificação de cartas de Wisconsin 6–6:89 Medida de flexibilidade cognitiva, atenção, distração A administração e pontuação complexas requerem
Teste e resolução de problemas. treinamento adicional – geralmente administrado por
neuropsicólogos.
Machine Translated by Google

Avaliação Neuropsicológica 69

TABELA 10-1 Medidas Neuropsicológicas Mais Usadas (Continuação)

10
neuropsicológico
A medida Faixa etária Descrição Comentários

MEMÓRIA

Aprendizagem Verbal da Califórnia
Teste—versão infantil
Escala Wechsler de Memória-IV
5–16.11 Requer que a criança aprenda uma lista de palavras e
fornece 4 tentativas de prática adicionais.
Também fornece um atraso, bem como dicas para
lembrar a lista.
16–0:90–11 Adequado para pacientes com 16 anos ou mais.
Fornece uma avaliação abrangente da memória, bem
como pontuações individuais de memória visual e
auditiva.
Medida boa e relativamente fácil de
memória de curto e longo prazo, bem como a taxa de
aprendizagem.
Boa medida de memória, tanto de longo como de curto
prazo. O teste completo requer mais de 1 hora para ser
administrado. A maioria dos médicos usa uma parte da
medida. Geralmente administrado por psicólogos.

Complexo Rey-Osterrieth 5–0 para adulto Exige que o paciente copie um Fácil de administrar - requer algum treinamento para
Figura Teste figura complexa e, em seguida, 20 minutos depois para interpretação. Mede planejamento e organização, bem
desenhar de memória. como habilidades viso-motoras.
Teste de memória e 5–0:59–11 Medidas de memória visual e auditiva, bem como a Boa medida da memória geral.
Aprendizagem-2 capacidade do paciente de aprender uma nova tarefa.

MOTOR

Teste de Pegboard de Purdue
Teste de Pegboard Ranhurado
3-adulto Medida de destreza motora fina. Consegue comparar as pontuações de dominante, não
dominante e ambas [mãos] juntas. Fácil de administrar
e pontuar.
5-adulto Medida de destreza motora fina. Pode comparar mãos dominantes e não dominantes. Mais
complexo que o Purdue, pois possui pinos que se
encaixam apenas de uma maneira no orifício.

tocando 5-adulto Medida da velocidade do motor fino. Fornece pontuações para dominante e
mãos não dominantes. O paciente deve tocar
rapidamente em uma tecla. Fácil de administrar e
pontuação.

Força de Aderência 6-adulto Medida da força da mão. Fornece medida da força da mão para
mãos dominantes e não dominantes. Fácil de administrar
e pontuar.

REALIZAÇÃO

Leitura oral cinza 6–0:23–11 Medida de precisão de leitura, taxa e compreensão. Medida boa e bastante rápida da capacidade geral de
Testes IV leitura.
Teste de Woodcock-Johnson 2–85+ Fornece uma medida detalhada da capacidade de Requer algum treinamento para administração.
de Realização Bateria V leitura, matemática, linguagem escrita e compreensão Deve ser pontuado por computador.
auditiva.
Wechsler individual 4–0:50–11 Fornece uma medida detalhada de leitura, matemática Requer algum treinamento para administração, pontuação
Teste de Realização III e linguagem escrita, bem como compreensão oral. e interpretação.

ESCALAS DE CLASSIFICAÇÃO DE COMPORTAMENTO

Avaliação Comportamental
Sistema para Crianças-2
Sistema Achenbach de
Com base empírica
Avaliação (Criança
Lista de Verificação de Comportamento)
2-adulto Esta é uma medida abrangente de
comportamento e desenvolvimento emocional.
Fornece pontuações T para comportamentos
de externalização, internalização e adaptação.
18 meses–90+ Esta é uma medida abrangente de
comportamento e habilidades emocionais. Os escores
T estão disponíveis para comportamentos de
internalização e externalização.
Tem um pai, professor e formulário de autorrelato.
Fácil de administrar e relativamente fácil de interpretar.
Tem pontuação de computador. É único, pois também
possui escalas de comportamento adaptativo.
Diferentes formulários para pré-escola, de 8 a 11 anos,
de 12 a 21 anos e adultos.
Amplamente utilizado. Tem um professor, pais e
formulário de autorrelato. Fácil de administrar e
relativamente fácil de interpretar com pontuação de
computador. A avaliação tem aplicações multiculturais
na África, Ásia e América do Sul.

ESCALAS DE COMPORTAMENTO ADAPTATIVA

Vineland Adaptive 0–90 Esta medida fornece informações aos pais, cuidadores
Escala de Comportamento e/ou professores quanto ao desempenho da criança
em comunicação, habilidades de vida diária,
socialização e, para crianças de 5 anos ou menos,
habilidades motoras finas e grossas. Há também uma
medida de comportamentos problemáticos.
Relativamente fácil de administrar e pontuar. A escala pode
ser comparada com pontuações de habilidade, bem como
com habilidades de linguagem. Existem dois formulários -
a escala de classificação preenchida independentemente
pelos pais ou a escala de entrevista. A escala de entrevista
requer treinamento adicional.

Comportamento adaptativo 0–89 Tem 5 formulários com base na idade. É preenchido por Muito fácil para os pais completarem. Tem
Sistema de Avaliação, 3ª pais e professores. Fornece 3 domínios adaptativos formulários para pais, professores/prestadores de creches,
edição (comunicação, socialização, habilidades de vida bem como um formulário para adultos.

diária).
Machine Translated by Google

70 PARTE I Avaliação Clínica

TABELA 10-2 Detalhes de um relatório neuropsicológico ideal

é ideal ter uma seção de resumo que discuta concisamente o nível atual de
funcionamento da criança. O trecho a seguir ilustra esse resumo:
Aspecto do relatório O que está incluído

I. Razão para Encaminhamento Explicação clara e concisa para encaminhamento;

nome do profissional de referência; informações
médicas relevantes.
II. História Fornece informações relevantes sobre
educação dos pais, composição e histórico
familiar, estressores atuais, histórico médico e
social.
III. Observação Esta seção muito importante fornece
Comportamental informações sobre como a criança abordou
as tarefas, atenção, linguagem, humor e
com que facilidade o relacionamento foi
estabelecido. Também inclui uma declaração
sobre a validade e confiabilidade dos resultados
obtidos.
II. Funcionamento Atual: Os pais de Sasha relataram preocupação
primária em relação às dificuldades de Sasha com regulação
comportamental e desenvolvimento social. Sua mãe indicou que o
comportamento de Sasha pode ser difícil de controlar quando ele está
com raiva ou quando não consegue o que quer. Ele terá longos “pés”
se seus pais lhe disserem para fazer coisas que ele não quer fazer (por
exemplo, escovar os dentes, trocar de roupa, tomar banho, desligar
aparelhos eletrônicos ou praticar matemática/ leitura). Sasha
freqüentemente fica com raiva ou com ciúmes de sua irmã, que não
tende a se comportar mal ou se meter em problemas. Ele frequentemente
grita com ela e às vezes se torna agressivo e bate nela. Seus pais
observaram que, apesar desses comportamentos, Sasha também pode
ser doce, bondoso e gentil às vezes.

Como dito, a seção de observações comportamentais é muito importante

4. Testes administrados Esta é uma breve lista de quais medidas foram
utilizadas.
V. Interpretação e Impressões Este é o corpo do relatório e
do Teste inclui informações sobre como a criança
pontuou em medidas de cognição, linguagem,
atenção, memória e habilidades motoras. Ele
conclui com uma declaração resumida que não
apenas fornece informações sobre o que esses
achados significam e quais diagnósticos são
apropriados, mas também relaciona esses achados
ao funcionamento neurológico e psicológico.
VI. Recomendações Esta seção fornece recomendações e geralmente é
agrupada em três seções: escolar, médica e
domiciliar.
Ambulatório de Neuropsicologia pela Clínica de Neurofibromatose. Sasha
tem histórico de neurofbromatose tipo 1 (NF1), uma síndrome genética
associada a manifestações físicas, como anormalidades na pele, além de
risco aumentado de dificuldades de aprendizado e problemas
comportamentais. Atualmente, Sasha frequenta a quarta série em uma
sala de aula regular. Ele recebe terapia da fala para tratar de questões
relacionadas à articulação. Seus pais relataram várias preocupações
comportamentais, incluindo comportamentos imaturos, dificuldade em
fazer amigos e freqüentes explosões de raiva. O objetivo da avaliação
atual foi avaliar o funcionamento neurocognitivo de Sasha e auxiliar no
planejamento educacional e de tratamento.
A próxima parte do relatório deve fornecer uma breve sinopse da família e da
história social. Esta seção deve incluir informações sobre os pais e sua
educação, a composição da família e quaisquer estressores que estejam
ocorrendo no momento. Além disso, o histórico médico e de desenvolvimento
deve fornecer informações sobre a gravidez e o parto, bem como os marcos
do desenvolvimento e quaisquer preocupações presentes durante a infância
e a primeira infância. Também deve fornecer informações sobre se a criança
sofreu ferimentos na cabeça, sofreu violência doméstica ou outro trauma e
informações sobre a visão, audição, sono e apetite da criança. Após esta
seção, as informações sobre o histórico escolar da criança são muito úteis,
principalmente descrevendo se a criança tem acomodações especiais, se foi
avaliada por sua escola ou por outro médico e quais relatórios os professores
fizeram sobre o progresso acadêmico da criança e funcionamento social e
comportamental. Também deve fornecer informações sobre quais serviços
psicológicos (terapia) foram colocados em prática para essa criança.
Finalmente, nesta seção,
para entender como a criança estava durante a avaliação, seu nível de
envolvimento, quão difícil/fácil foi estabelecer rapport e descrever áreas de
funcionamento como linguagem, atenção e humor. Ao ler o próximo trecho, a
pessoa deve ser capaz de imaginar Sasha durante a avaliação e se deve ter
fé nos resultados.
III. Observações Comportamentais: A mãe de Sasha o acompanhou
na avaliação. Sasha se apresentou como um menino vestido
casualmente que aparentava sua idade cronológica. Ele estava vestido
apropriadamente, mas frequentemente andava com os cadarços desamarrados.
Ele acompanhou de bom grado o examinador e sua mãe até a sala de
testes. Depois de se sentar e começar o teste, Sasha não tirou seu
pesado casaco de inverno até que o examinador o instruísse a fazê-lo.
Sasha conseguiu fazer a transição para os testes sem dificuldade. O
rapport foi facilmente estabelecido e mantido. A fala de Sasha era
fluente, mas ele tinha dificuldades de articulação e fazia várias
substituições sonoras, principalmente o som “r” (por exemplo, “três” =
“três”, “quebrar” = “acordar”). Sua fala era geralmente inteligível, embora
ocasionalmente o examinador precisasse solicitar que ele se repetisse
para entender o que ele dizia.
Sasha fazia perguntas ou comentários sobre os testes com frequência
e, ocasionalmente, fazia solicitações (por exemplo, pedindo uma pausa
ou um lanche). Sasha frequentemente fazia comentários quando sentia
que um item do teste era difícil. O contato visual de Sasha foi apropriado.
Nenhum problema foi aparente com habilidades motoras finas ou grossas,
e nenhum movimento motor incomum foi observado. Ele escrevia e
desenhava com a mão direita. Foi notável que durante uma tarefa de
pegboard, Sasha deixou cair pinos várias vezes ao tentar colocá-los no
quadro.
Sasha foi geralmente agradável e cooperativa durante toda a avaliação.
Ele tinha alguma dificuldade em regular o corpo e frequentemente se
levantava da cadeira durante as tarefas. Em algumas tarefas, ele teve
dificuldade em esperar que as instruções fossem concluídas antes de
tentar iniciar a tarefa, e o examinador frequentemente precisava induzi-
lo a ouvir todas as instruções. Ele geralmente estava atento às tarefas,
embora no final da sessão parecesse mais distraído e muitas vezes
olhava para outro lugar quando o examinador falava com ele.
Ele ocasionalmente se distraía olhando para alguns equipamentos de
playground do lado de fora da janela da sala de testes. Seu afeto
variava de acordo com o assunto, mas era adequado à situação. Ele
parecia cansado no final do teste e ocasionalmente perguntava quanto
tempo restava. Ele fez várias longas pausas no banheiro durante o teste.
Sasha mostrou alguns comportamentos que pareciam mais típicos de
uma criança mais nova. Por exemplo, quando perguntado se ele já havia
se machucado propositalmente, ele começou a bater com a cabeça e
brincou que era
Machine Translated by Google
"Diversão." Quando o examinador prosseguiu com perguntas adicionais,
ele negou o desejo de se machucar. No geral, Sasha parecia se esforçar
bastante nos testes e deu o melhor de si. Portanto, os resultados dos testes
são considerados um indicador válido e preciso do funcionamento de Sasha
nas áreas avaliadas.
A próxima seção discute os resultados e deve fornecer uma revisão concisa e
sistemática das medidas. A discussão sobre capacidade cognitiva, memória,
funcionamento executivo e funcionamento comportamental/emocional deve ser
discutida. Também é importante vincular esses resultados a qualquer diferença
médica, genética ou cerebral que esteja presente. A seguir, trechos muito curtos de
um relatório muito mais longo para dar uma ideia do que deve ser incluído em um
bom relatório neuropsicológico. Os testes usados estão em itálico e sublinhados,
permitindo um uso mais eficiente da Tabela 10-1.
4. Resultados e impressões: Sasha Small é um menino de 9 anos
e 10 meses com histórico de neurofbromatose tipo 1 (NF1). NF1 é um
distúrbio neurológico hereditário que pode afetar vários sistemas do corpo.
Está associada a sintomas como alterações cutâneas, neurofbromas (tumores
que se formam nos nervos sob a pele), anormalidades esqueléticas e outras
complicações. Além disso, problemas de saúde comportamental podem ser
uma das características mais significativas da síndrome para muitos indivíduos.
Pesquisas indicam que crianças com NF1 correm maior risco de deficiências
cognitivas e de aprendizado do que crianças não afetadas, bem como de
dificuldades sociais e comportamentais. Devido a esse risco aumentado, pode ser
útil obter avaliações periódicas de desenvolvimento para informar o planejamento
educacional e de tratamento.
Este parágrafo prepara o terreno para a compreensão da relação entre a NF1 e os
achados neuropsicológicos. O relatório então se move para os vários domínios que
foram avaliados começando com a cognição:
Os resultados da avaliação atual indicam que as habilidades intelectuais gerais
de Sasha estão amplamente dentro da faixa média (Escala Wechsler de
Inteligência para Crianças-V). Sasha teve um desempenho ligeiramente mais
fraco em testes verbais (ou seja, aqueles que avaliam seu conhecimento de
conceitos verbais e sua capacidade de raciocinar com palavras), pontuando
ligeiramente abaixo da média. Finalmente, como muitos indivíduos com NF1,
Sasha teve um desempenho abaixo da média em testes de memória de trabalho,
sugerindo uma relativa fraqueza na capacidade de manter informações em mente
por curtos períodos de tempo enquanto resolve um problema. Em conjunto, o
perfil de Sasha sugere que ele tem um funcionamento intelectual intacto, mas
ele se sai melhor em tarefas que exigem que ele processe informações visuais do
que em tarefas que dependem de habilidades verbais ou de memória de trabalho.
Consistente com suas habilidades cognitivas médias gerais, Sasha teve um
desempenho dentro da faixa média em uma medida que avaliava seu aprendizado
verbal e memória (Verbal Learning Test-Children's Version da Califórnia).
A próxima seção começa a caracterizar a atenção e o funcionamento executivo,
duas áreas que impactaram significativamente as crianças com NF. Esses achados
não resultaram em um diagnóstico de TDAH, mas resultaram em um achado de
disfunção executiva do lobo frontal. A disfunção executiva do lobo frontal é um
distúrbio caracterizado por dificuldades de organização, memória de trabalho e
planejamento. Essas dificuldades muitas vezes se traduzem em problemas nas
habilidades acadêmicas, particularmente nas áreas de matemática:
Habilidades de atenção são uma área de preocupação para muitas crianças com
NF1, e muitas crianças com esse diagnóstico também se qualificam para um
Avaliação Neuropsicológica 71
diagnóstico de transtorno de déficit de atenção/ hiperatividade (TDAH).
Os resultados da avaliação atual indicam que Sasha demonstra algumas 10
deficiências na atenção, mas no momento esses sintomas não são
suficientemente prejudiciais para garantir um diagnóstico de TDAH (Teste de
Variáveis de Atenção). Sasha mostra evidências de dificuldades em controlar
seus impulsos.
Em um questionário de avaliação de habilidades de funcionamento
executivo, Inventário de Classificação de Comportamento de Função
Executiva (BRIEF), a mãe de Sasha indicou preocupações significativas
relacionadas a iniciar tarefas, administrar suas emoções e monitorar seus
comportamentos. Em um questionário semelhante (BRIEF), seu professor
indicou preocupações significativas relacionadas a comportamentos inibitórios
e automonitoramento. Sasha teve um desempenho dentro dos limites normais
em medidas clínicas de funcionamento executivo (por exemplo, sua capacidade
de gerar palavras rapidamente de acordo com letras e categorias e sua
capacidade de escanear e sequenciar rapidamente conjuntos de números e
letras) (Delis Kaplan Tests of Executive Function) .
Os resultados da avaliação atual sugerem que Sasha se sai bem com as tarefas
quando recebe orientação e sugestões do examinador, mas luta com o controle
dos impulsos e automonitoramento quando trabalha de forma independente.
Esses resultados são consistentes com um déficit no lobo frontal e na função
executiva, que é comumente visto em crianças que apresentam sintomas de
TDAH e engloba as dificuldades de Sasha em organizar uma abordagem para
as tarefas escolares.
Um bom relatório neuropsicológico também aborda o funcionamento psicológico/
emocional/comportamental da criança. A seção a seguir é um exemplo de como um
diagnóstico de NF1 pode afetar o ajustamento da criança.
Emocionalmente, as avaliações dos pais e professores não indicaram
problemas graves o suficiente para indicar um transtorno de humor ou
ansiedade, embora seu diagnóstico de NF1 e o histórico familiar indiquem que
Sasha corre o risco de ter esses problemas no futuro. Portanto, seu bem-estar
socioemocional deve ser monitorado ao longo do tempo. Em uma medida do
questionário, sua mãe relatou comportamentos agressivos significativos (por
exemplo, muitas vezes discute com os pais, perde a paciência com muita
facilidade, irrita os outros de propósito) e tem sintomas depressivos (por exemplo,
fica facilmente chateado, reclama de não ter amigos, é negativo sobre as
coisas ), sugerindo que Sasha pode estar desenvolvendo frustração em torno de
suas dificuldades em gerenciar seus comportamentos e direcionar essa frustração
para os outros (Behavior Assessment System for Children-2). De fato, as
respostas de Sasha a uma medida de autorrelato indicaram preocupações
moderadas relacionadas a padrões de pensamento negativo e depressão (por
exemplo, sentir que ele tem muitos problemas, não parece fazer nada certo e
não é compreendido pelos outros).
Finalmente, um resumo dos resultados do teste é muito útil e é frequentemente o
parágrafo ao qual a maioria dos médicos recorre como base para a criança:
Em resumo, temos o prazer de observar que Sasha está funcionando nos níveis
esperados para a idade em várias áreas, incluindo o funcionamento intelectual,
sua capacidade de aprender e reter novas informações e sua flexibilidade
mental. No geral, Sasha não apresenta problemas intelectuais ou de aprendizado
significativos observados em algumas crianças com NF1, consistente com suas
características gerais leves. Esses pontos fortes sugerem que Sasha tem a
capacidade de continuar a se sair bem academicamente. As fraquezas de Sasha
com controle de impulso, consciência social e regulação do humor são
comumente vistas em crianças com NF1 e podem ser abordadas na sala de
aula, em casa ou em ambientes recreativos.
A seção final do relatório deve incluir recomendações que sejam razoáveis e que
possam ser implementadas (Parte VI na Tabela 10-2). Geralmente, as recomendações
em três
Machine Translated by Google
72 PARTE I Avaliação Clínica
áreas são fornecidas: acadêmico, comportamental e psicológico.
As recomendações acadêmicas são escritas para ajudar as escolas a fornecer serviços
adequados para crianças e podem recomendar a avaliação de um Plano Educacional
Individual exigido por lei para crianças com suspeita de deficiência. No caso de Sasha,
ele pode se enquadrar na categoria de “Outros problemas de saúde” ou, em alguns
estados, “Outros problemas de saúde” devido ao diagnóstico de NF1. Se ele não se
qualificar para educação especial, ele pode se qualificar para assistência sob a Lei dos
Americanos com Deficiência, que permite o apoio dentro da sala de aula regular para
crianças com distúrbios médicos.
A seção comportamental geralmente aborda a necessidade de psicoterapia, bem
como de suportes adicionais para o desenvolvimento emocional. Nesta seção,
também são fornecidas recomendações para o apoio dos pais, bem como orientações
para uma avaliação mais aprofundada, caso a criança tenha mais dificuldades. Por
exemplo, fizemos as seguintes recomendações:
V. Recomendamos que a família de Sasha, os profissionais da escola e o
terapeuta continuem monitorando Sasha em busca de sintomas de transtorno
de humor. No futuro, se seus cuidadores observarem um aumento nas
explosões de comportamento, diminuição do interesse ou prazer nas
atividades, afastamento de atividades que ele gostava anteriormente, aumento
da irritabilidade ou se Sasha estiver experimentando um aumento de
preocupações que se tornam angustiantes ou difíceis de controlar, eles podem
desejar faça com que ele seja reavaliado por um psicólogo ou neuropsicólogo
para determinar se são necessários mais suportes de saúde mental.
Recomendamos que os cuidadores de Sasha se concentrem em elogiar/
recompensar Sasha por seu esforço e por melhorias em sua capacidade de
regular seu comportamento (por exemplo, “Uau! Gostei de como você continuou
pensando sobre esse problema até encontrar uma solução; bom trabalho,
amigo !,” ou “Ótimo trabalho de escuta!”) em vez de elogiá-lo por conquistas ou
sucessos específicos.
Para crianças como Sasha, muito foco nos resultados (por exemplo, notas,
resultados de testes, conquistas atléticas como pontos marcados em um jogo)
pode servir para criar altos níveis de competitividade e insegurança. Elogios que
se concentram em realizações e conquistas podem, na verdade, servir para
aumentar as autopercepções negativas se a criança se encontrar lutando para
atingir uma meta.
Em vez disso, o reforço de coisas como o esforço, persistência e boa atitude de
Sasha pode ajudar a tirar seu foco de “vencer” e “conquistar” e provavelmente
resultará em Sasha sendo capaz de se divertir e se divertir mais em suas
atividades diárias.
Como acompanhamento deste caso, a escola usou este relatório para desenvolver um
plano de tratamento para fornecer a Sasha as intervenções apropriadas para ajudar
em seu desenvolvimento. Sasha estava participando de ludoterapia, que não estava
fornecendo nenhum
sucesso em mudar seus comportamentos ou humor. Depois de nossa discussão, a
terapia mudou da ludoterapia para uma terapia mais direcionada que fornecia a Sasha
ferramentas para controlar seus comportamentos.
CONCLUSÃO
As avaliações neuropsicológicas pediátricas podem servir como um importante
complemento à prática clínica. Um bom relatório neuropsicológico não apenas
fornecerá um resumo dos achados, mas também fornecerá intervenções e apoio
apropriados.
O feedback dos resultados aos pais é uma importante ferramenta terapêutica que pode
auxiliá-los no ajuste a algumas das dificuldades da criança, ao mesmo tempo em que
enfatiza os pontos fortes que a criança possui. A neurologia e a neuropsicologia são
uma aliança natural que pode auxiliar no suporte adequado para crianças e suas
famílias.
REFERÊNCIAS
A lista completa de referências para este capítulo está disponível no e-book em
www.expertconsult.com.
Consulte a contracapa para obter detalhes sobre o registro.
REFERÊNCIAS SELECIONADAS
Adolphs, R., 2002. Sistemas neurais para reconhecer emoções. atual
Opin. Neurobiol. 12 (2), 169–177.
Carlson, CI, Uppal, S., Prosser, M., 2000. Diferenças étnicas nos processos que
contribuem para a auto-estima de jovens adolescentes. j.
Adolesc precoce. 20 (1), 44-67.
Giedd, JN, 2004. Ressonância magnética estrutural do cérebro adolescente.
Ana. NY Acad. ciência 1021, 77–85.
Keith, TZ, Fine, JG, 2005. Influências multiculturais na aprendizagem escolar:
semelhanças e diferenças entre grupos. Em: Frisby, CL, Reynolds, CR (Eds.),
Manual Abrangente de Psicologia Escolar Multicultural. John Wiley & Sons,
Hoboken, NJ, pp. 457–482.
Lezak, MD, Howieson, DB, Loring, DW, 2004. Avaliação Neuropsicológica, quarta
ed. Oxford University Press, Nova York.
Meltzer, L., 2007. Função Executiva na Sala de Aula. Guilford, Novo
Iorque.
Rothbart, MK, Sheese, BE, 2007. Regulação do temperamento e da emoção.
In: Gross, JJ (Ed.), Handbook of Emotion Regulation. Guil ford Press, Nova
York, pp. 331–350.
Semrud-Clikeman, M., Pliszka, SR, Lancaster, J., et al., 2006. Diferenças de
ressonância magnética volumétrica no tratamento - crianças ingênuas versus
tratadas cronicamente com TDAH. Neurology 67, 1023-1027.
Shaywitz, BA, Shaywitz, SE, Blachman, BA, et al., 2004. Desenvolvimento de
sistemas occipitotemporais esquerdos para leitura habilidosa em crianças
após uma intervenção baseada na fonologia. Biol. Psychiatry 55, 926-933.
Tarullo, AR, Gunnar, MR, 2006. Maus tratos infantis e o desenvolvimento
Para instalar HPAxis. Horm. Para instalar Behav. 50, 632-639.