Módulo 1 : O Recém-nascido vai para UTI

Neonatal: cuidados com o

desenvolvimento sensório-motor oral e a
neuroproteção
Conteúdo
1. Conteúdo
2. Objetivos
3. Apresentação
4. Qual é a expectativa de nascimento de um bebê?
5. Então, como ele se desenvolve intra útero?
6. Chegou o nascimento: O bebê sai do ambiente intrauterino para a UTIN...
1. O que é a Teoria Síncrono-Ativa?
2. Subsistemas Neurocomportamentais
7. Então, como proteger estes bebês?
1. Como podemos ajudá-los?
2. Estratégia para parceria com as famílias
8. Verificação do conhecimento
1. Resposta
9. Referências

Objetivos
Compreender a importância da Programação Sensorial e Motora intraútero para o
desenvolvimento sensório motor oral
Identificar os estágios do desenvolvimento individual neonatal baseados na Teoria
Síncrono-Ativa

Apresentação
Parabéns para você que se inscreveu no curso e reservou uma parte do seu tempo para
conhecer um pouco mais sobre esse tema tão relevante que é o cuidado aos recém-nascidos
(RN) de risco. Cuidado este que é voltado para estimulação sensório-motora oral objetivando o
sucesso do processo de alimentação e do neurodesenvolvimento na UTI Neonatal. Porque não
basta apenas pensar no sucesso da alimentação, o trabalho desenvolvido na UTI Neonatal tem
que levar em conta o neurodesenvolvimento e a integralidade do cuidado. Ele é diferenciado.

Atendemos uma população de alta complexidade que está iniciando a vida. Há uma grande
expectativa da família em torno do bebê e da equipe do cuidado. Portanto, trabalhar com estes
seres “frágeis” é uma dádiva e também um desafio, porque temos que ter sensibilidade para
conhecer o que o bebê está nos dizendo, saber fazer a leitura de seus comportamentos e suas
respostas, objetivando a alta hospitalar o mais cedo possível, porém, de forma segura.
Mariangela Bartha

Referência técnica em Fonoaudiologia na UTI Neonatal do Instituto Fernandes

Figueira,

Unidade Materno Infantil da Fiocruz.

Qual é a expectativa de nascimento de um bebê?

Nascer é o primeiro grande desafio do bebê. O nascimento gera muitas expectativas na família.
Se espera que o recém-nascido (RN) tenha todos os sinais vitais perfeitos e que consiga fazer
interação com os estímulos do meio. Ele precisa ter todos os parâmetros clínicos adequados:
frequência cardíaca (FC) e frequência respiratória (FR) estáveis, a temperatura e todos os
sistemas funcionantes, com movimentação espontânea e harmoniosa, reflexos orais completos
e eficientes, e padrões de estado de consciência modulados de forma a oferecer proteção ao
sistema nervoso central ainda em desenvolvimento contra estímulos excessivos.

FC entre 120 e 160 bpm;

FR entre 40 e 60 irpm;
Temperatura 36,5oC;
Movimentação espontânea e harmoniosa;
Reflexos orais completos: busca, sucção, deglutição e preensão palmar;
Padrão de estado de consciência modulado;

Em termos fonoaudiológicos, o RN a termo apresenta:

Reflexos orais maduros;

Bolsas de gordura nas bochechas;
Estabilidade da mandíbula;
Sucção vigorosa;
Coordenação e ritmo entre a sucção, deglutição e respiração;
Tônus muscular flexor;
Portanto, o bebê apresenta prontidão para a mamada e se encontra neurologicamente
organizado.

O desenvolvimento neuro sensório-motor oral é um processo estrutural e funcional complexo e

está associado a maturação, crescimento e a aprendizagem, o amadurecimento do sistema
nervoso central (SNC) apresenta uma estreita relação entre o motor, o sensorial e o oral.

O desenvolvimento sensório-motor das funções orais repercute no desenvolvimento crânio

facial, no crescimento ósseo e na dentição. Tem influência na evolução nutricional, permitindo,
mais tarde, a adequada transição das consistências alimentares.

Contudo, o desenvolvimento neuro sensório-motor oral inicia-se no período intra uterino, onde o
feto sadio vai experimentar diferentes estímulos. Esta exposição neste período é fundamental
para a programação sensorial e motora envolvida nas funções orais, como a sucção, deglutição
e respiração e, posteriormente, na mastigação e na fala.

Segundo Thomas Brazelton, pediatra americano que revolucionou a pediatria porque chamou a
atenção para as competências dos RNs e para as potencialidades dos pais, grande parte do
comportamento do bebê desenvolve-se na base de reflexos. Com a reação a cada estímulo, o
cérebro do bebê tem a oportunidade de acumular experiências para a sua aprendizagem.

O desenvolvimento irá depender das experiências intrauterinas do bebê, da maturação do SNC,

da herança genética e da condição clínica do bebê.

Então, como ele se desenvolve intra útero?

Desenvolvimento Neuro Sensório-Motor Oral

4a semana: rudimentos linguais;

5a semana: formação do palato primário;

4a/6a semana: língua ocupará a posição medial;

6a/7a semana: fusão entre os processos nasais e o processo maxilar formando a pré-
maxila;

8a semana: surgem as narinas;

8a/12a semana: mandíbula irá aumentar de tamanho e a língua ocupará seu espaço na
cavidade oral permitindo o fechamento do palato;

9a/10a semana: leva mãos à boca;

10a/12a semana: deglutição presente, abre a boca e protrui a língua;

18a semana: dedos na boca com sucção;

24a semana: reflexo de busca;

26a semana: padrão básico crânio facial;

28a /31a semana: movimentos mais complexos;

32a / 34a semana: coordenação entre SxRxD;

Fonte: Xavier C, 1998.

Assistência à alimentação de bebês hospitalizados. Neonatologia:um convite à

 atuação fonoaudiológica

Durante a fase embrionária, já na 4a semana gestacional surgem os rudimentos linguais e até a

8a semana ocorre a formação do palato primário, pré maxila, das narinas e a língua irá ocupar
a posição medial. Por volta da nona semana gestacional já se pode observar no feto
movimentos de abertura e fechamento da boca e de levar mãos a face e na região perioral se
auto estimulando.

Os movimentos iniciais de deglutição ocorrem aproximadamente na 11ª /12asemana. Já os

movimentos de sucção ocorrem geralmente entre a 18a e a 24ª semana gestacional, sendo
possível notar também a coordenação da movimentação das mãos à face, estimulando o
reflexo de busca e os movimentos labiais tão importantes para favorecer o aleitamento
materno.

Embora na 24a semana as respostas de sucção e deglutição estejam aperfeiçoadas, ainda não
há uma coordenação entre estas duas funções. Somente entre a 32a/34a semana a sucção
estará coordenada com a deglutição e a respiração.

Chegou o nascimento: O bebê sai do ambiente intrauterino para a

UTIN...
Os cuidados necessitam ser individualizados, voltados para o desenvolvimento, com
modificações no ambiente e centrados na família. Principalmente naqueles que nascem pré-
termos, pois após 26 semanas de vida fetal há um rápido crescimento e diferenciação das
células cerebrais, o que torna este bebê vulnerável às alterações neurológicas e do
desenvolvimento.

A teoria da Dra. Heidelise Als vem ao encontro dessa concepção – psicóloga americana que
desenvolveu o Programa de Avaliação e Assistência ao Desenvolvimento Individualizado
Neonatal (NIDCAP).

O que é a Teoria Síncrono-Ativa?

Para Als era necessário a compreensão do desenvolvimento baseado na identificação do
comportamento dos bebês analisados a partir da interação entre os subsistemas do
desenvolvimento que são: autônomo, motor, os estados de consciência, atenção/interação e
regulador.

A teoria é chamada de síncrono-ativa porque durante cada estágio do desenvolvimento os

subsistemas estão se desenvolvendo independentemente e ao mesmo tempo interagindo um
com o outro e com o ambiente. Observamos uma série de círculos concêntricos com cada um
dos subsistemas promovendo a retroalimentação para os demais.

Vamos falar um pouco sobre estes sistemas:

Subsistemas Neurocomportamentais

SISTEMA AUTÔNOMO

É o primeiro a aparecer no bebê, compreende as funções vitais.

É o centro de funcionamento do organismo com canais de comunicação

que incluem a capacidade de controlar, por exemplo, a temperatura, a
coloração, oxigenação, os batimentos cardíacos e os movimentos
viscerais.
 SISTEMA MOTOR

Caracterizado pela postura, tônus muscular e movimentos.

SISTEMA DOS ESTADOS

Capacidade de atingir uma variação de 6 estados comportamentais,

segundo Brazelton, que vão do sono profundo ao choro, com suave
transição entre os estágios

Escala de estados de consciência de Brazelton

(MS, 2011)

Estado 1: Sono Profundo – olhos firmemente fechados, respiração

profunda e

regular, quase sem nenhuma atividade motora. Pequenos sobressaltos

eventuais separados por longos intervalos de tempo;

Estado 2: Sono Leve – olhos fechados mas com eventuais movimentos.

A

respiração é irregular e mais rápida. Caretas, sorrisos, movimentos bucais

e de

sucção. Movimentos corporais: pequenas contrações e espreguiçamento;

Estado 3: Sonolência – os olhos abrem e fecham, eventualmente ficam

mais

abertos, mas com aparência entorpecida. Ocasionalmente podem ocorrer

movimentos suaves de braços e pernas;

Estado 4: Alerta – o corpo e a face do bebê estão relativamente

inativos, com

os olhos de aparência brilhante e a respiração regular. Os estímulos

visuais e

auditivos originam respostas com facilidade. É o estado que mais favorece

a

interação;

Estado 5: Alerta com Atividade – olhos ainda abertos, mas com maior
atividade

corporal. O bebê pode estar protestando e choramingando;

Estado 6: choro – choro forte com manifestação de desconforto.

SISTEMA ATENÇÃO E INTERAÇÃO

Estão relacionados a habilidade em manter a atenção e interagir com os

cuidadores e o meio.

SISTEMA REGULADOR

A integração e auto regulação do sistema se dá com o esforço do bebê

em manter o equilíbrio através das mudanças de comportamentos como
resposta aos estímulos do meio. É um processo que dura a vida toda.

Então, a organização do bebê se refere na habilidade em estabelecer um nível integrado de

funcionamento dos subsistemas fisiológico e comportamental, que podemos observar através
dos comportamentos auto regulatórios estudados por Brazelton e Als, apresentados pelo bebê
pré-termo, a termo e em risco de atrasos no desenvolvimento, ou seja, como exemplo, no
sistema autônomo temos a frequência cardíaca e respiratória regular, boa oxigenação, cor de
pele e funções digestivas estáveis. No motor, quando o bebê mantém o tônus muscular,
aconchega-se e aninha-se no colo da mãe, leva as mãos à boca e à face, busca sucção, lambe
o leite no copinho. No sistema de estados, períodos estáveis de sono/vigília, estados facilmente
discerníveis, olhar interessado para a mãe, sono profundo, suave transição de estados, acalma-
se com facilidade. Atenção e interação é quando ele dirige o rosto para a face da mãe ou
outros objetos, franze a testa, contrai os lábios, eleva as sobrancelhas.

Assim, o nosso grande desafio é realizar a avaliação, o plano terapêutico e as orientações à

equipe e à família dentro de uma abordagem individualizada, de acordo com as condições
clínicas associadas. Ou seja, trabalhar com prevenção dentro de um ambiente intensivista e
com uma população de alta complexidade.

Documento científico da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP, 2017) indicou que a principal
causa de morte no primeiro ano de vida no Brasil é a prematuridade. Um estudo de
abrangência nacional também observou que a prevalência de nascimentos pré-termos no Brasil
está em torno de 11,5%, o que representa a 10a posição no ranking mundial. Isso significa que
em 3 milhões de nascimentos ao ano, 345 mil crianças nascem pré-termos, sendo 54 mil com
menos de 32 semanas, 1,2% entre 32/33 semanas e 8,5% entre 34/36 semanas (Leal et al,
2016).

Então, como proteger estes bebês?

O aleitamento materno e o Método Canguru, no qual o bebê fica em contato pele a pele com a
mãe e o pai, são algumas estratégias eficazes no tratamento de bebês pré-termos.

Porque estimular o aleitamento materno?

Relatórios recentes de organismos internacionais reafirmaram a importância do aleitamento
materno como prática protetora para diminuição da mortalidade infantil. O aumento nas taxas
de amamentação exclusiva salvam cerca de seis milhões de crianças a cada ano no mundo
(OMS,2018).

Evidências científicas também demonstram que o DESMAME PRECOCE é a causa mais

significativa de MORBIMORTALIDADE INFANTIL (UNICEF,OMS. 2018).

Portanto, o neonato na UTI neonatal está vivenciando um período de crise no seu

desenvolvimento, comportamento e crescimento. Principalmente, os RN menores de 32
semanas enfrentam vários problemas de adaptação que ocorrem nas primeiras semanas de
vida, e que afetam sua situação nutricional e sua capacidade de alimentação, e podem
provocar alterações no neurodesenvolvimento e eventos crônicos na vida futura como
hipertensão, diabetes, dislipidemias e obesidade.

Assim, a intervenção deve ser focada no neurodesenvolvimento.

Como podemos ajudá-los?

Os recém-nascidos pré-termos por serem pequenos e por não terem sido suficientemente
contidos no útero, apresentam um tônus muscular inadequado, necessitando de flexão e
contenção com maior aproximação dos membros à linha média e mãos à boca.

O ambiente extrauterino apresenta características físicas que influenciam o desenvolvimento

das habilidades motoras orais do bebê, tais como:

Gravidade;
Postura corporal;
Superfície de apoio;
Efeitos da estimulação terapêutica;

Em termos fonoaudiológicos o RN pré-termo apresenta características diferenciadas quanto

aos aspectos neuro sensoriais e motores, ou seja:

Reflexos orais incompletos;

Ausência de sucking pads (bolsas de gordura);
Fraca sustentação de mandíbula;
Sucção fraca ou inexistente;
Hipotonia global;
Não apresentam prontidão para a mamada e apresentam imaturidade neurológica;

Encontramos um cenário da prática com:

Condições clínicas desfavoráveis;

Prematuridade – imaturidade dos reflexos orais;
Cavidade oral e faríngea sujeita a estímulos dolorosos e traumáticos;
Trato aerodigestivo com manipulação aguda e crônica;
Habilidades orais prejudicadas;

Todo este cenário pode acarretar:

Dificuldade para sugar;

Dificuldade para deglutir;
Desorganização postural;
Incoordenação entre a sucção, respiração e deglutição;

Isso tudo pode resultar em volume insuficiente para se nutrir e consequentemente tempo de
internação prolongado, gerando também complicações durante o período de internação na
UTIN:
 Atraso no amadurecimento e na aquisição das habilidades sensório-motoras orais;
Hipersensibilidade ao toque peri ou intraoral;
Deformidades de palato devido ao uso de tubo orotraqueal e sonda gástrica;
Intercorrências clínicas como: queda na saturação de oxigênio, cianose, alterações na FC
(bradicardia e taquicardia), refluxo faringonasal, engasgos, tosse, regurgitação, cianose e
apneia, baixo ganho ponderal.

A mortalidade Neonatal representa 60-70% dos óbitos da taxa de mortalidade infantil ocorrida
nas últimas décadas. A incoordenação entre a sucção, deglutição e respiração pode
desencadear, em poucas horas após o nascimento, uma situação de risco que deve ser
imediatamente diagnosticada. Sendo assim, há necessidade urgente de avanços na ciência
para esta população com disfagia.

Estratégia para parceria com as famílias

A iniciativa hospital amigo da criança (IHAC), o método canguru e os cuidados centrados na
família são algumas estratégias do cuidado que promovem a aproximação o mais
precocemente possível entre a mãe e o bebê, para fortalecer o vínculo afetivo, garantindo a
enfermaria Canguru, tão logo as condições clínicas permitam.

Estas estratégias irão fortalecer o estímulo ao reflexo de sucção ao seio materno, necessário
para favorecer maior frequência, precocidade e duração das mamadas; melhor controle
térmico; diminuição da infecção hospitalar; promover a lactação materna; garantia de acesso
aos cuidados especializados necessários para a atenção ao recém-nascido de risco.
Crescimento adequado durante a permanência na UTIN é um indicador de qualidade da
atenção e de melhores condições de saúde a longo prazo.

No período neonatal a atuação do fonoaudiólogo visa a promoção das habilidades orais para
alimentação funcional e segura - condição de alta hospitalar a ser alcançada o mais
precocemente possível.

A intervenção precoce é um conjunto de ações tendentes a proporcionar ao bebê as

experiências sensório-motoras orais de que este necessita desde o seu nascimento, para
desenvolver, ao máximo, seu potencial neuropsicomotor.

No próximo módulo vocês vão poder conhecer um pouco mais sobre as

especificidades do leite humano.

Verificação do conhecimento
Na Teoria Síncrono-Ativa do Desenvolvimento de Heidelise Als (ver páginas 207 a 307) a
compreensão do desenvolvimento é baseada na identificação do comportamento dos bebês
analisados a partir da interação entre os subsistemas do desenvolvimento. Ela é chamada de
síncrono-ativa porque durante cada estágio do desenvolvimento os subsistemas estão se
desenvolvendo independentemente e ao mesmo tempo interagindo um com o outro e com o
ambiente. Marque a alternativa FALSA:

A. Palidez, moteamento de pele, mãos espalmadas e olhar errante, são alguns

sinais de retraimento que o neonato poderá demonstrar após um evento
hiperestimulante;

B. Pela Teoria Sincrono-Ativa do Desenvolvimento, o comportamento do neonato

é analisado através de quatro subsistemas: autônomo, motor, estados de
consciência e de autorregulação;

C. Quando a estimulação é adequada, o neonato irá manter sua atenção

enquanto estiver com um bom nível de equilíbrio dos subsistemas, podendo
apresentar sinais de aproximação: boa oxigenação, mãos à boca, movimentos
 suaves e coordenados, cor de pele estável;

D. O recém-nascido pré-termo pode “escolher” ficar inativo, irresponsivo, apático

e em estado de sono ou sonolência em determinados momentos ou por períodos
mais prolongados. Trata-se de uma forma de manter a homeostase e permite a
conservação de energia para o crescimento. Esse comportamento recebe o nome
de Apatia Protetora;

Resposta:

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Resposta

B. Pela Teoria Sincrono-Ativa do Desenvolvimento, o comportamento do neonato é

analisado através de quatro subsistemas: autônomo, motor, estados de
consciência e de autorregulação.

Referências
1. Xavier C. Assistência à alimentação de bebês hospitalizados. Neonatologia: um convite à
atuação fonoaudiológica. São Paulo: Lovise. 1998:255-75.

2. TB B. Bebês e mamães. Tradução de Álvaro Cabral. Rio de Janeiro: Campus. 1981:299.

3. Medeiros, A.M.C., 2007. The existence of an" integrated sensorimotor system" in new-born
humans. Psicologia USP, 18(2), pp.11-33.

4. Cramer B, Brazelton TB. As primeiras relações. 1992.

5. Als H. Toward a synactive theory of development: Promise for the assessment and support of
infant individuality. Infant mental health journal. 1982 Dec;3(4):229-43.

6. Als H, Lester BM, Tronick EZ, Brazelton TB. Toward a research instrument for the assessment
of preterm infants’ behavior (APIB). InTheory and research in behavioral pediatrics 1982 (pp.
35-132). Springer, Boston, MA.

7. Als H. Newborn individualized developmental care and assessment program (NIDCAP): new
frontier for neonatal and perinatal medicine. Journal of Neonatal-Perinatal Medicine. 2009 Jan
1;2(3):135-47.

8. Kudo AM, Marcondes E, Lins ML, Moriyama LT, Guimaraes ML, Juliani RC, Pierri SA.
Fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional em pediatria.1990.

9. do Carmo Leal M, Esteves-Pereira AP, Nakamura-Pereira M, Torres JA, Theme-Filha M,

Domingues RM, Dias MA, Moreira ME, Gama SG. Prevalence and risk factors related to preterm
birth in Brazil. Reproductive health. 2016 Oct 1;13(3):127.

10. Básica NA, Especializada NA. Ministério da Saúde Secretaria de Atenção à Saúde
Departamento de Ações Programáticas Estratégicas Área Técnica Saúde da Pessoa com
Deficiência. Atenção humanizada ao recém-nascido: Método Canguru: Manual Técnico. 3a Ed.
Brasília: Editora do Ministério da Saúde. 2017.

11. Sociedade Brasileira de Pediatria. Monitoramento do crescimento de RN pré-termos.

Departamento Científico de Neonatologia. No 1, Fevereiro de 2017.

12. UNICEF & WHO. Levels and Trends in Child Mortality Report 2018. September 2018; 44p.

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