Módulo 3, Parte 1 : O Recém-nascido

estabilizou: O cuidado integrado do

Fonoaudiólogo e do terapeuta
ocupacional na UTI neonatal
Conteúdo
1. Conteúdo
2. Objetivos
3. Apresentação
4. Alimentando o recém-nascido
5. Estimulação oral sensório-motora
1. O bebê foi liberado para estimulação...
6. Avaliação da Sucção Não Nutritiva (SNN)
7. Avaliação da Sucção Nutritiva (SN)
8. Dinâmica de sucção/ordenha
9. Transição sonda/via oral
1. Copinho
2. Translactação
3. Mamadeira
10. Terapia de Alimentação
1. Aspectos sensoriais
11. Verificação do conhecimento
1. Resposta
12. Referências

Objetivos
Compreender a estimulação sensório-motora oral no bebê
Avaliar e diferenciar a sucção nutritiva da não nutritiva

Apresentação
Vimos nos módulos anteriores as especificidades do leite humano, as características do recém-
nascido (RN) a termo e pré-termo internado na UTIN e o cuidado que se deve ter com o
neurodesenvolvimento e a integralidade do cuidado quando se trata da complexidade que é a
alimentação do recém-nascido.

Agora ele estabilizou, então como vamos iniciar o processo de alimentação destes recém-
nascidos?
Mariangela Bartha

Referência técnica em Fonoaudiologia na UTI Neonatal do Instituto Fernandes

Figueira,

Unidade Materno Infantil da Fiocruz.

Alimentando o recém-nascido
A alimentação do recém-nascido é um dos temas mais importantes em discussão na
atualidade. O tema vem ao encontro de uma situação atual do mundo: o desenvolvimento
sustentável. Ele exige uma reflexão que ultrapassa os limites da questão nutricional da
amamentação.

Amamentar é reduzir morbidades, mortalidade e também a violência e danos ambientais. É um

resgate cultural da condição humana, é segurança alimentar e nutricional, é reduzir impactos
ambientais. É sustentável. (Graça & Novaes, 2016)

Quando os bebês estão intra-útero, eles recebem todos os nutrientes necessários para garantir
o crescimento saudável. No entanto, assim que chegam ao mundo extrauterino, a alimentação
precisa mudar para satisfazer os requisitos nutricionais que o organismo exige.

De acordo com a Organização Mundial da Saúde, a melhor fonte de alimentação para um

recém-nascido é o leite materno, pois possui todos os nutrientes que um recém-nascido
precisa.

No início da vida, na UTIN, o recém-nascido pré-termo pode necessitar de um maior aporte

alimentar devido a sua gravidade, necessitando receber os primeiros nutrientes através da
alimentação parenteral por via intravenosa. Após a sua melhora nutricional, o leite materno
ordenhado é oferecido através de uma sonda oro ou naso gástrica e o volume da alimentação
progride de forma gradual, proporcionando um tempo necessário para a adaptação do sistema
gastrintestinal ainda imaturo, até poder se alimentar por via oral no seio materno.
Estimulação oral sensório-motora
Quando devemos começar a estimulação sensório-motora oral (ESMO) no bebê?

Antes mesmo de iniciar a ESMO devemos nos apresentar a família. O vínculo com a
fonoaudióloga começa quando o bebê interna na UTI.

A família já recebeu as notícias do bebê? Está disponível para ouvir? Então, nos apresentamos e
conversamos, sentindo o momento, nos conhecendo e, se possível, falamos sobre
amamentação e lactação materna, sempre respeitando o momento da família.

A intervenção fonoaudiológica propriamente dita, de forma precoce, visa promover a

alimentação plena por via oral e a alta hospitalar o mais rápido possível e com segurança. O
programa de estimulação, objetiva a auto regulação do RN, respeitando o seu estágio de
desenvolvimento, a idade gestacional e a história clínica.

Em que momento o bebê pode ser estimulado?

Após discussão no round com a equipe multiprofissional e constatada a estabilidade clínica

daquele bebê, ele poderá iniciar a estimulação, pois este conceito é variável, e depende de um
conjunto de fatores.

A ESMO no neonato contribui para:

O adequado desenvolvimento do sistema sensório-motor oral;

Proporciona o planejamento e a coordenação sensório-motora para o desenvolvimento
das funções orais;
Permite ao bebê responder a cada estímulo de modo cada vez mais adequado e eficiente,
organizando assim as suas experiências sensoriais e desenvolvendo, de forma mais
complexa, as suas capacidades motoras e cognitivas. (Kutscher & Glick, 2011).

O bebê foi liberado para estimulação...

Devemos observar 7 aspectos importantes:

1. Presença da Família

A avaliação deve ser realizada preferencialmente na presença da família porque já a

conhecemos, já tivemos provavelmente alguns contatos com a mesma e agora chegou o
momento da avaliação fonoaudiológica.

Antes de avaliar o bebê conversamos com a mãe para saber se deseja amamentar, saber como
está o seu bebê, suas expectativas, como está a lactação materna.

Em nossa unidade as gestantes recebem informações sobre o aleitamento durante o pré natal
e no banco de leite humano. Deixamos a vontade para que ela esclareça algumas dúvidas. A
mãe acompanha a estimulação e observa as respostas do bebê.

Em nossa Instituição elaboramos um protocolo de atendimento onde colhemos os dados do RN,

dados pré e perinatais e dados das avaliações da sucção não nutritiva e da sucção nutritiva nas
vias alimentares utilizadas.

Primeiramente colhemos a história clínica para saber como este bebê nasceu, a partir do
prontuário: idade gestacional (IG), Apgar, peso, etc. Como somos um hospital de ensino
algumas variáveis são importantes como escolaridade e idade materna, número de consultas
de pré-natal e outros.

2. Estado de consciência
Após o contato com a mãe observamos o estado de consciência do bebê (lembram da escala
dos estados comportamentais de Brazelton, do Módulo 1?), se o bebê estiver em sono
profundo, não devemos intervir, aguardamos outro momento, se estiver sonolento podemos
realizar manobras vestibulares para acordá-lo.

A intensidade do manuseio e sua frequência devem ser orientados pelas respostas

comportamentais e fisiológicas do RN. Recursos como o próprio colo dos pais, pode ser
utilizado, reforçando o vínculo afetivo entre os pais e o recém-nascido. Se o bebê estiver
chorando, devemos realizar medidas de consolo, e em último caso, reavaliar as condições para
a continuidade da avaliação.

3. Padrão postural

Vamos avaliar também o tônus global. O tônus muscular é um estado de tensão constante a
que estão submetidos os músculos em repouso. Vamos avaliar se o tônus está hipotônico ou
diminuído, hipertônico ou aumentado ou normotônico e também se o padrão postural é
organizado ou desorganizado.

O fonoaudiólogo também precisa se atentar para o posicionamento do bebê.

Observar a postura e posicionar o bebê em flexão após o manuseio. O mal posicionamento

pode levar a deformidades craniofaciais e de palato, principalmente, nos bebês pré-termos com
extremo baixo peso ao nascimento e com longo período de internação. Mover o bebê
suavemente, evitando movimentos bruscos. Estes podem levar a instabilidade autonômica
gerando eventos como apnéia, quedas de saturação e bradicardia. O cuidado é
multiprofissional e deve ser compartilhado nos rounds através dos POPs e também por relatos
de experiências.

Preenchemos alguns dados importantes no protocolo, o peso atual, a idade corrigida (IC), caso
seja pré-termo, dias de vida (DV), a resposta ao toque se é de aceitação ou irritabilidade.

4. Reflexos orais

Avaliamos os reflexos orais de busca, mordida, GAG, sucção e deglutição, se estão completos e
eficientes, incompletos ou ausentes.

5. Estruturas orais

Avaliamos se há alguma alteração nas estruturas orais, língua, lábios, bochechas, mandíbula ou
palato. Observar postura de língua em repouso, vedamento labial, malformação oral (língua,
gengiva, frênulo de língua e de lábios, assimetria de mandíbula, úvula, fissuras labiais ou de
palato).

6. Funções orais

Avaliar as funções orais de sucção, respiração e deglutição, observando a frequência

respiratória, a deglutição de saliva e o padrão de sucção. Se apresentou sinais
comportamentais de estresse ou intercorrências clínicas durante a avaliação da sucção
nutritiva.

7. Prontidão para a mamada

Observamos finalmente se o bebê apresenta sinais de fome, ou seja, reflexos maduros, estado
de alerta e sucção nutritiva adequada.

Avaliação da Sucção Não Nutritiva (SNN)

Vedamento labial;
Movimentação da musculatura perioral;
 Movimentação e postura de língua;
Movimentação de mandíbula;
Ritmo de sucção (rajadas/pausas);
Frequência de sucção;
Pressão intra oral (PIO);
Sinais comportamentais de estresse e intercorrências clínicas durante a avaliação.

Esta estimulação possibilita a ativação da musculatura envolvida na sucção, amadurecendo o

padrão de sucção. Possibilita a detecção de alterações de tônus e mobilidade.

As medidas terapêuticas devem ser realizadas preferencialmente na presença da família. As

intervenções recomendadas seguem um processo colaborativo que envolve uma equipe
interdisciplinar e a família. É oferecido um treinamento sobre como estimular o bebê e usar
estratégias para facilitar a deglutição segura.

Como já vimos, desde o período embrionário o feto prepara-se para exercer as atividades de
sugar, respirar e deglutir que irão possibilitar sua sobrevivência ao nascer.

A estimulação Sensório-Motora Oral compreende a estimulação mão-boca, tão importante para

o RN pré-termo, ou o RN hipotônico ou mal formado que não se auto estimulou intraútero.

Realizando a estimulação reflexa amadurecemos o reflexo de busca e a necessária abertura de

boca para a sucção ao seio materno. Levando mãos à boca ele vai explorar a região peri e intra
oral amadurecendo o reflexo de sucção e deglutição e favorecendo a sua propriocepção. Para
mais tarde explorar também as características dos objetos, o peso, a forma, a textura e o
reconhecimento do seu próprio corpo, buscando sua organização postural e o contato com o
meio.

Além da estimulação reflexa, realizamos toques e deslizamentos nas bochechas, lábios, língua e
gengivas. Em relação a normalização da postura e posicionamento são realizadas técnicas para
organização postural visando o controle postural com ênfase no suporte de cabeça, mandíbula,
pescoço e tronco, evitando a extensão ou flexão exagerada da cabeça e buscando a
organização postural. Deve-se utilizar a postura simétrica com os membros superiores e
inferiores fletidos e voltados para a linha média.

Técnicas de relaxamento para reduzir o aumento do tônus e melhorar a função.

Avaliação da Sucção Nutritiva (SN)

Seio materno

Na avaliação da sucção nutritiva o aleitamento materno é a nossa primeira opção.

Iniciamos com seio materno para contato.

No seio materno, os bebês:

Mantém os lábios vedados;

Fortalecem e posturam corretamente a língua;
Estabelecem o padrão correto de respiração nasal;
Favorecem o crescimento harmonioso de mandíbula devido ao retrognatismo fisiológico;

A sucção pela técnica do seio materno esvaziado garante o prazer do contato da mãe com o
seu bebê, permite a experiência de sucção ao recém-nascido sem a presença do líquido ou com
um volume pequeno de leite, garantindo o estabelecimento da coordenação da sucção,
deglutição e respiração, com menor risco principalmente nos bebês de risco para disfagia.

Conversamos um pouco com a mãe sobre o seu bebê, avaliamos a SNN, conversamos sobre a
postura ao colo e seus conhecimentos sobre o aleitamento materno. É importante a observação
das mamas e solicitar permissão para tocá-las.

Observar se estão cheias, ingurgitadas ou macias e o tipo de mamilo, se são protrusos, curtos,
planos, longos, semi-invertidos, invertidos.

Dinâmica de sucção/ordenha
É preciso compreender que a ordenha no seio materno é uma forma particular de sucção.
Quando o bebê faz a pega na mama, ele preenche toda a cavidade oral. A mama de tecido
adiposo, macio, se amolda ao palato. O mamilo se estende. Cada mama é diferente uma da
outra, cada mamilo é diferente do outro. Não existe bico que imita o seio materno.

Com a apreensão da mama e o movimento de ordenha, o recém-nascido realiza um ciclo de

movimentos mandibulares, ou seja, abaixando inicialmente para abrir a boca, anteriorizando
para alcançar a mama, elevando para fechar a boca e iniciar a compressão da mama e
finalmente a posteriorização para extrair efetivamente o leite.

Este ciclo de movimentos estimula o crescimento dos côndilos mandibulares.

A língua recebe o mamilo em concha e com movimentos peristálticos pressiona a mama para
cima, propiciando a expressão do leite e o crescimento do palato. O maior contato da aréola e
do mamilo preenchendo toda a cavidade oral, estimula terminações nervosas periorais e
intraorais que modulam regiões do tronco encefálico, aperfeiçoando o reflexo de sucção. Este
contato é tão importante que a sucção lhe traz efeito analgésico, conforme descrito nos
protocolos de dor.

Transição sonda/via oral

O uso de estratégias para a retirada da sonda enteral em um menor tempo possível, é
importante uma vez que este dispositivo pode alterar a sensibilidade das estruturas orais e a
coordenação da sucção, deglutição e respiração.

O volume da dieta por sonda vai sendo parcialmente reduzido, conforme a melhora no padrão
de sucção e deglutição, tempo de mamada e no ganho ponderal, promovendo a alimentação
plena por via oral.

A retirada da sonda para o recém-nascido hospitalizado é um momento decisivo e importante e

tem a finalidade de garantir alimentação plena por via oral, com segurança.

A retirada da sonda é um indicador importante da qualidade do cuidado neonatal.

Copinho
Método não invasivo;
Evita a confusão de bicos;
Promove a auto regulação da ingesta;
Recurso temporário (para complementação da dieta).

Em nossa avaliação, observamos a organização postural no copinho, o ritmo, a frequência, o

tempo necessário ou se apresenta escape oral. Se o RN faz anteriorização e acanoamento de
língua e se apresenta alguma intercorrência clínica ou sinal de estresse durante a oferta.

Iniciamos a oferta com um volume pequeno e aumentamos de acordo com a resposta do bebê.

Como oferecer o copinho?

Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), um recém-nascido a termo sorve o leite,
cuspindo um pouco dele. Então, NÃO DERRAME o leite na boca do bebê.
Apenas segure o copinho próximo ao seu lábio inferior e deixe-o tomar por si mesmo.

Quando o bebê tiver recebido o suficiente, ele fecha a boca e não tomará mais. Se ele não
tomou a quantidade calculada, ele pode tomar mais na próxima vez, ou você pode necessitar
alimenta-lo mais frequentemente.

1. Segure o bebê sentado ou semi-sentado no seu colo;

2. Segure o copinho com leite junto aos lábios do bebê;
3. O copinho repousa levemente no lábio inferior do bebê e as bordas tocam a parte externa
do lábio superior do bebê;
4. Mova um pouco o copinho para que o leite toque os lábios do bebê;
5. O bebê se torna alerta e abre sua boca e olhos;
6. Um bebê de baixo peso ao nascimento começa a tomar o leite com a língua.

Translactação
Consiste em uma adaptação da técnica de relactação, na qual a oferta de leite materno
ordenhado é realizada por meio de uma sonda conectada em uma seringa ou acoplada em um
copo, com a outra extremidade fixada próxima à aréola, e introduzida no interior da cavidade
oral por meio do estímulo digital da comissura labial do RN durante a mamada. Deve ser
realizada após um tempo pré-definido de sucção ao seio materno.

Utilize a sonda número 4;

Mantenha o recipiente com o leite abaixo do nível da mama;
Recurso temporário.

Mamadeira
Quando o recém-nascido não consegue evoluir na amamentação, na complementação da dieta
com o copinho ou translactação, avaliamos a mamadeira.

Utilizamos preferencialmente o bico ortodôntico de silicone. É um recurso onde o bebê realiza

um trabalho muscular diferente do que ocorre no bico de látex.

É necessário o controle de fluxo e o suporte de mandíbula e bucinadores durante a sucção,

conforme as particularidades do RN. Como também propiciar as pausas necessárias a uma boa
coordenação, uma das dificuldades mais frequentes entre os pré-termos e os lactentes com
comprometimento pulmonar.

Quando as técnicas descritas não são suficientes para uma alimentação segura por via oral é
necessário a mudança na viscosidade do leite com limites específicos definidos. Abordaremos
este assunto mais tarde em outro módulo.

Terapia de Alimentação
Na terapia de alimentação observamos:

Tempo adequado para as dietas – ele não deve ser maior que 30 minutos;
Fracionamento do volume das dietas e espaço entre as mamadas: Cardiopatas podem
necessitar um espaço maior entre cada mamada, enquanto neonatos que apresentam
comprometimento pulmonar ou fadiga se beneficiam com volumes menores com
intervalos menores.
Suporte nutricional e hídrico;

Gerenciamento das desordens associadas

Devemos fazer também o gerenciamento das desordens associadas através de:

Controle dos sintomas respiratórios;
 Controle do refluxo gastroesofágico (RGE);
Monilíase;
Hipoatividade e fadiga;
Atraso no esvaziamento gástrico;

Os aspectos sensoriais e motores orais envolvidos no ato de sugar quando alterados limitam os
padrões de movimentos das estruturas orais, prejudicando padrões de movimentos
automáticos ou reflexos. Podem também reduzir o controle de cabeça e tronco que
proporciona a estabilidade postural e suporte dos movimentos.

Segundo Brazelton (1981) “com a reação a cada estímulo, o cérebro de um bebê tem a
oportunidade de acumular experiência para a sua aprendizagem”.

Aspectos sensoriais
Os aspectos sensoriais exercem grande papel em determinar o tipo de movimento que será
utilizado ou se o bebê vai explorar a experiência de aprendizagem de novos padrões de
movimentos para a alimentação.

Uma disfunção sensorial pode promover o desconforto limitando as experiências alimentares e

contribuindo para a recusa alimentar. Os reflexos dessa disfunção na integridade sensorial
acarretam mudanças no comportamento dos bebês que nem sempre são compreendidos pelos
cuidadores e equipe.

Uma questão importante é a ambiência, que também reflete na comportamento do bebê. Isso
significa que é primordial realizar procedimentos e práticas com a menor quantidade de ruídos
possível, conversar em tom de voz suave, atentar-se para uma forma mais delicada de abrir
embalagens próximo ao leito e acionar lixeiras. O trabalho integrado com a Terapia
Ocupacional, proporciona a qualidade do cuidado e o foco no desenvolvimento.

Verificação do conhecimento
Segundo Lau (2015), as estruturas funcionais que envolvem a sucção, respiração e deglutição
amadurecem em tempos diferentes, ocorrendo em dois níveis. Primeiro os elementos de cada
função deve atingir a maturação funcional que permita uma sincronicidade com os demais.
Segundo, os elementos de cada função distinta devem interagir de forma integrativa com
eficiência e segurança no transporte do alimento da cavidade oral até o estômago.

Responda as afirmativas abaixo com “V”, se forem verdadeiras e “F” se forem

falsas e marque a sequência correta:

(__) No desenvolvimento intraútero do bebê, o reflexo de sucção surge antes do reflexo de

deglutição.

(__) A alimentação no período neonatal é uma atividade bastante complexa principalmente para
o recém-nascido pré-termo, uma vez que exige uma eficiente coordenação entre S/D/R, que se
dará por volta de 30 semanas.

(__) Por características próprias da prematuridade, o RNPT, inicialmente, não consegue

alimentar-se por meio da sucção, sendo necessária a utilização da gavagem. Após melhora
clínica e estabelecimento da coordenação sucção-deglutição-respiração, faz-se necessário
iniciar a transição da gavagem para a amamentação ao seio.

A. F, F, F

B. V, F, V

C. F, F, V
 D. V, V, V

Resposta:

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Resposta

C. F, F, V

Referências
1. Brazelton, TB. Bebês e mamães (Á. Cabral, trad.). Rio de Janeiro: Campus, 1981

2. Douglas, CR. Fisiologia da sucção In Douglas CR Tratado de fisiologia aplicada à ciência da

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gramas: sentimentos e percepções maternos. Arq Med. 2004;7(2):5-28.

8. Ministério da Saúde. Atenção humanizada ao recém-nascido de baixo peso - Método Canguru

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9. World Healh Organization. Relactation: review of experience and recommendations for

pratice. Department of child and adolescent health and development. Geneva. p.01-48, 1998.

10. (Graça & Novaes, 2016)

11. Kutscher & Glick, 2011

12. Brazelton, 1981

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