Denise L Madureira

 Breve histórico
 Caracterização do ambiente hospitalar
 Avaliação da Deglutição/Alimentação do recém-
nascido
 Conduta Fonoaudiológica nos distúrbios da
deglutição/alimentação
 O atendimento do RN era inicialmente realizado pela
parteira, passando depois aos cuidados do obstetra ou
anestesista. Somente no ano de 1993 o Ministério da
Saúde firmou a obrigatoriedade do pediatra na sala de
parto.


 Stéphane Tarnier: No inicio do século XX apresentou em

uma maternidade de Paris, um incubadora semelhante a
uma chocadora de ovos, que conseguiu reduzir pela metade
o número de RNs nascidos com menos de 2 Kg
 Martin Coney(1896), com seu aprendizado na França, vai
para os Estados Unidos e passa a realizar os primeiros
atendimentos a RNPT no país.
 Alexandre Shaffer(1960) usou pela primeira vez o termo
“Neonatologia”, um importante marco científico nesse
campo.

 O advento da “Ventilação Mecânica” (1970) trouxe um

grande e significativo diferencial na criação dos Centros de
Cuidados Intensivos Neonatais.
 Os relatos das primeiras incubadoras utilizadas no Brasil,
datam de 1903 e foram encontradas no Dispensário
Moncorvo
 Apesar da garantia de sobrevida, os bebês nas incubadoras
eram sujeitos a situações de grande risco ao seu
desenvolvimento, notadamente aqueles causados por altas
concentrações de oxigênio.
 O avanço nos estudos proporcionado pela Neonatologia
culminou com a sobrevida de RNS em condições de grande
risco para o desenvolvimento, trazendo novos desafios para
todos os profissionais que atuam com estes pequenos
grandes seres.
 O início do trabalho de intervenção fonoaudiológica em
berçários de risco data da década de 80 sendo os primeiros
relatos de atuação no HSPE-SP ainda com embasamento
pautado na atuação fonoaudiológica clínica.
 Nos últimos anos, observa-se uma grande expansão da
atuação fonoaudiológica, ocupando grande parte dos
serviços de Neonatologia na busca pela prevenção dos
problemas advindos de um nascimento comprometido pelas
mais variadas adversidades.
 Mas como caracterizar a atuação do fonoaudiólogo dentro
da Unidade Neonatal? De que maneira ele é inserido na
Equipe Interdisciplinar atuante? Qual é a especificidade de
seu trabalho? Quais são os seus instrumentos ?
 UNIDADE NEONATAL

 def: setor da Maternidade criado para

prestar assistência aos recém-nascidos por
uma equipe multidisciplinar. Divide-se em:
Alojamento Conjunto
Unidade de recém-nascidos normais
Unidade de risco intermediário
Unidade de alto risco
 Área de concentração de recursos materiais e humanos
especializados e capazes de garantir assistência rigorosa e
tratamento adequado ao RN, com a possibilidade ou
presença confirmada de patologia, podendo levar à morte
ou seqüelas e comprometendo o seu desenvolvimento.


 “Crianças prematuras e com baixo peso ao

nascer apresentam risco de mortalidade
significativamente superior a crianças
nascidas com peso maior ou igual a 2.500g e
duração da gestação maior ou igual a 37
semanas. O baixo peso ao nascer e a
prematuridade são os fatores mais
importantes na determinação da mortalidade
neonatal(o baixo peso, particularmente pode
ser derivado tanto da prematuridade como do
retardo do crescimento intra-uterino).”4
 Os neonatos de risco são deslocados muito cedo do
“ambiente” adequado às suas necessidades e submetidos a
períodos longos de internação em ambientes com padrão
inadequado de estímulos e que pouco contribuem para o
seu desenvolvimento global.
 A grande maioria dos neonatos de risco requer cuidados
globais especializados de uma equipe interdisciplinar na
busca por uma atuação efetiva e direta com o RN, no apoio
às famílias e na adequação do ambiente físico.
 O aspecto nutricional é um dos principais aspectos do plano
de assistência ao neonato de risco. Alimentar-se é um
processo complexo que envolve o estado de consciência,
cognição, maturidade neuroanatomofisiológica e vínculo
mãe-bebê
 Muitos dos neonatos de risco são privados inicialmente da
alimentação oral e recebem a dieta pela via parenteral e/ou
enteral. O principal papel que o fonoaudiólogo tem a
desempenhar com esses bebês é o de promover
alimentação funcional e segura pela via oral destes bebês,
tão logo as suas condições permitam.
 “Todo prematuro tem direito ao tratamento
estabelecido pela ciência, sem distinção de
qualquer espécie, seja de raça, cor, sexo, ou de
outra natureza, origem nacional ou social, riqueza,
nascimento, ou qualquer outra condição. Sendo
assim, todo prematuro tem o direito de ser
cuidado por uma equipe multidisciplinar
capacitada a compreendê-lo, interagir com ele e
a tomar decisões harmônicas em seu beneficio e
em prol de seu desenvolvimento.”
Artigo IV - Declaração Universal dos Direitos do Bebê Prematuro
Dr. Luís Alberto Mussa Tavares(1)
 “Nutriradequadamente, com o
objetivo de proporcionar ao RNPT
crescimento semelhante ao
crescimento fetal, é um dos grandes
desafios da Neonatologia. A
importância da nutrição adequada
para a sobrevida, o crescimento e o
desenvolvimento dos RN é tão
grande que tem sido reconhecida
como uma emergência neonatal”(1)

ALIMENTAÇÃO DO RNPT
 Prematuridade extrema e
baixo peso extremo,
somados às dificuldades
de nutrição dos RN pré-
termo no período neonatal,
têm efeito negativo de
longa duração no seu
crescimento.(2)
ALIMENTAÇÃO DO RNPT
 “Devido à prematuridade,
geralmente os recém-nascidos
(RN) apresentam baixo peso e
déficits ou até mesmo ausência
dos reflexos incondicionados de
alimentação, entre outras
intercorrências clínicas,
contribuindo para seu estado de
desorganização” (3)

ALIMENTAÇÃO DO RNPT
Quando o neonato deverá ser encaminhado para
avaliação fonoaudiológica?

Utilização de sonda enteral

Queixa de incoordenação S/D/R
Sucção débil
“Failure to Thrive”
Alterações comportamentais durante alimentação
Recusa alimentar
Baba excessiva
Perda ou dificuldade de ganho ponderal
Alteração do padrão respiratório durante alimentação
Vômitos frequentes
 O melhor momento de avaliar o neonato é quando ele está
em estado de alerta e em prontidão para receber a dieta e
isto é frequentemente obtido nos horários estipulados para
a alimentação. No caso de não ser possível encontrar o
bebê em estado de alerta, devido à delicada condição clínica
em que esse bebê normalmente se encontra, opta-se por
começar por toques leves e sutis, buscando alcançar o
máximo do estado de alerta que for possível.
 A primeira etapa da avaliação consiste da coleta de dados
do prontuário, seguida do contato com equipe de
Enfermagem e, se possível, com o Neonatologista
responsável e também com os familiares.
 Devem ser levantados os dados da história clínica do
neonato em que constem os dados da história materna,
gravidez, condições de nascimento, condições de lactação e
experiência prévia de amamentação.
De acordo com a teoria sincronoativa do
desenvolvimento (Als, 1986 e 1994),
existem sinais importantes para a
observação do funcionamento cerebral
por meio da observação do
comportamento do neonato por meio da
análise dos cinco subsistemas:
autônomo, motor, de atenção, dos
estados de consciência e de
autorregulação.
SUBSISTEMA AUTÔNOMO(OU FISIOLÒGICO)

Funções neurovegetativas(vitais): temperatura,

freqüência cardíaca, freqüência respiratória,
pressão arterial e DOR.
Sinais indicativos de stress: queda na saturação de
O2, desconforto respiratório, pausas respiratórias e
até apneia, mudança do ritmo cardíaco, alteração
da cor e aspecto da pele, tremores de língua,
mandíbula, soluços, engasgo/tosse, salivação
excessiva, regurgitação e movimentos peristálticos
SUBSISTEMA MOTOR

Tônus muscular, postura, movimentos

voluntários e involuntários do bebê
Sinais indicativos de stress:
desorganização postural, flacidez motora
não patológica, períodos de hipertonicidade
motora não patológica.

SUBSISTEMA DOS ESTADOS
COMPORTAMENTAIS

Estados de consciência baseados na escala de

avaliação de Brazelton(1998) possuem relação
direta com o capacidade de autorregulação do
neonato. São seis os estados de consciência: sono
profundo, sono leve, sonolência, alerta inativo,
alerta com atividade e choro.
Estado que mais favorece a aprendizagem e a
interação: ALERTA INATIVO: corpo e face inativos,
olhos de aparência brilhante e respiração regular.
CAPACIDADE DE MANTER ATENÇÃO E
INTERAÇÃO

Tal capacidade apresenta relação direta com a

capacidade que o bebê possui para manter-se em
alerta, por meio do qual ele conseguirá realizar o
aprendizado das informações e comunicação com o
meio.
Sinais de stress: virar a cabeça para o lado oposto
ao estímulo, cobrir o rosto com as mãos, entrada
no sono profundo e choro.
SUBSISTEMA DE AUTORREGULAÇÃO

É medido pelo grau de equilíbrio e integração

entre todos os demais subsistemas. Um
neonato equilibrado consegue manter a tenção
suficiente para aproveitar ao máximo o
momento de estimulação, sempre que esta for
adequada às suas reais condições e
necessidades.


 Após higienização adequada das mãos e colocação de luva
estéril, damos início ao trabalho de inspeção oral.
 Durante a avaliação das estruturas devem
também ser contemplados aspectos anatomo-
morfológicos de olhos, nariz, lábios, palato,
bochechas, língua, equilíbrio dos traços da
face, simetria das hemifaces, malformações
de extremidades e outras localidades, tônus
postural e comportamento motor global.
Deve-se tocar ao redor da boca, mandíbula,
bochechas e estruturas intra-orais (língua e
palato)5,6,7
São avaliados os reflexos orais de defesa
(mordida e vômito) e alimentação
(procura, sucção e deglutição) de forma
isolada e na situação de alimentação,
sempre que for possível. Conhecer o
padrão de normalidade para cada etapa
do desenvolvimento é fundamental,
levando-se em consideração que crianças
com períodos prolongados de
hospitalização apresentam variação em
suas respostas de acordo com seu
padrão de evolução.5
AVALIAÇÃO DO REFLEXO DE BUSCA/
PROCURA

Tocar os 4 pontos cardeais ao redor dos

lábios e verificar sua presença/ausência,
presença parcial/total; tempo de latência
para elicia-lo.
Avaliação do REFLEXO DA SUCÇÃO NÃO
NUTRITIVA

 O melhor utensílio ainda é o dedo mínimo do

avaliador, que deve ser introduzido de forma a
pressionar o palato com a polpa do dedo e
devendo-se verificar a reação do bebê à
chegada do estímulo, o tônus da língua, a força,
a pressão exercida (positiva ou negativa), o
índice de sugadas por pausa, o padrão, ritmo e
manutenção dos padrões durante o movimento
Avaliação do REFLEXO DA SUCÇÃO NÃO NUTRITIVA

 Em uma sucção vigorosa e adequada, observa-se

toda a língua envolvendo o dedo, ultrapassando a
gengiva inferior, realizando um movimento ondulatório,
de fora para dentro, com a ponta permanecendo na
parte anterior da cavidade oral. Observa-se o
canolamento da língua(com elevação das bordas laterais
e sulco na região central) e os movimentos de
mandíbula com abertura e excursão moderadas,
exercendo movimentos suaves e ritmo constante. Os
lábios devem estar relaxados e permanecer abertos,
sem tensão.
Avaliação da ALIMENTAÇÂO


1.Compressão do mamilo pela contração
do orbicular dos lábios;
2.Elevação da mandíbula e língua;

3.Formação de sulco no dorso da lg onde

acumula o leite
4.Bolo de leite e ejetado para a faringe,
pela contração dos mm.
linguais(ondulações dorsais da lg)
5.A faringe aumenta de tamanho e inicia-
se a deglutição coordenadamente
“No instante em que se despede do ventre da mãe, o RN já
intui que, em algum lugar, deve existir uma espécie de
dispensa repleta de quitutes para seu deleite
exclusivo(...) Se aproximado do seio materno, minutos
depois de nascer, ele suga com convicção , feito qualquer
filhote de mamífero”
(Super Interessante,,1992, ano 6 n.4)
Ao amamentar a mãe deve
aconchegar o bebê bem
próximo ao corpo:
Horizontal inclinado
Vertical (posição ortostática)

Assim ocorre a sucção

adequada com lábios bem
acoplados, não se
desprendem da mama
impedindo a entrada e ar.
O bebê deve ficar com a
cabeça ligeiramente mais
elevada, para evitar que
o leite escorra para a
tuba auditiva e causando
otites freqüentes.
 O bebe que e amamentado executa de 2000 a 3500
movimentos de mandíbula;
 Ao utilizar a mamadeira estes movimentos reduzem-se
para cerca de 1500 a 2000;
 Conclusão

O aleitamento materno provoca

no bebe melhores condições
de desenvolver o SE
A maneira com os bebês despertam
para o mundo da alimentação com as
suas habilidades, refletem não só o seu
estado de saúde geral como também a
sua integridade neurológica.

A disfagia pode ser a primeira

manifestação das muitas formas de
prejuízo neurológico e doenças
sistêmicas.

ALIMENTAÇÃO DO RNPT
 Existem alguns instrumentos que auxiliam o
fonoaudiólogo no momento da avaliação.
Apesar de não serem capazes de definir o
diagnóstico final da deglutição/alimentação,
eles merecem ser incorporados ao arsenal de
materiais utilizados pelo avaliador. Os
instrumentos mais utilizados são o estetoscópio
para a ausculta cervical e o oxímetro de pulso.

INSTRUMENTOS AUXILIARES NA
AVALIAÇÃO
 Além de ser um instrumento não invasivo, o
estetoscópio é de uso prático, devendo
constituir parte integrante do protocolo de
avaliação da deglutição/alimentação

AUSCULTA CERVICAL NA PRÁTICA

CLÍNICA
 A ausculta cervical funciona como instrumento
complementar da avaliação clinica e consiste
no uso do estetoscópio na fase faríngea da
deglutição visando determinar a integridade do
mecanismo de proteção das vias aéreas
inferiores por meio da avaliação do timing
desses sons associados à deglutição

AUSCULTA CERVICAL NA PRÁTICA

CLÍNICA
O aparelho deverá ser
colocado na parte lateral da
junção da laringe e a
traquéia, anterior à artéria
carótida e buscando-se obter
a melhor relação sinal/ruído.

AUSCULTA CERVICAL NA PRÁTICA

CLÍNICA
 Considera-se “normal” o som audível de dois
cliques acompanhados de um som expiratório
“limpo”. Ao se ouvir um som similar ao de um
último resto de água descendo pela pia
acompanhado de um borbulhar sutil, existe um
grande indício de ocorrência de
broncoaspiração. Quando o que se ouve é um
som “estridor” após a deglutição e/ou a
presença de fonação com som molhado, o que
pode ter ocorrido é o fenômeno conhecido por
penetração laríngea.

AUSCULTA CERVICAL NA PRÁTICA

CLÍNICA
 Parece haver um grau de concordância elevado
entre muitos profissionais da área acerca do valor
inestimável da ausculta cervical como instrumento
capaz de prever episódios de ocorrência de
penetração laríngea e/ou aspiração traqueal
durante a avaliação clinica da deglutição, o que
pode atingir o índice de 85% ao ser comparado
com dados de avaliação objetiva da deglutição.
Existem, porém algumas variáveis implícitas como a
boa qualidade do instrumento associados ao
treinamento e à experiência do avaliador.

AUSCULTA CERVICAL NA PRÁTICA

CLÍNICA
 A oximetria consiste em medir a saturação
arterial do oxigênio (SpO2) no sangue periférico
através de aparelho denominado oxímetro ,
posicionado na polpa digital e analisado por
meio de um sistema fotoelétrico. Existem
algumas imprecisões previstas na aferição
levando-se em conta a mobilização do artefato,
insuficiência de hemoglobina e contenção da
perfusão periférica.

O USO DO OXÍMETRO
DE PULSO
NA AVALIAÇÃO CLÍNICA
 O oxímetro de pulso constitui um método não
invasivo, portátil, de fácil acessibilidade, que exige
cooperação mínima do paciente e promove
medidas objetivas quantitativas. Além disso, o
instrumento proporciona monitoração contínua da
condição de deglutição do paciente ao longo de
uma refeição, possibilitando o armazenamento e
análise computadorizada das informações obtidas.
Entretanto, a veracidade do instrumento como
detector de ocorrência de aspiração é ainda
controverso.

O USO DO OXÍMETRO DE PULSO

NA AVALIAÇÃO CLÍNICA
 A hipótese é baseada no princípio que a
presença de alimento nas vias aéreas causa o
reflexo do broncoespasmo, o que conduz ao
mau direcionamento do ciclo perfusão-
ventilação seguida da dessaturação de
oxigênio. Entretanto, quando se correlaciona os
achados das medidas obtidas na oximetria e
aqueles obtidos por meio de exame objetivo
como o videodeglutograma, ocorrem
discrepâncias entre os resultados.

O USO DO OXÍMETRO DE PULSO

NA AVALIAÇÃO CLÍNICA
 A ausência ou debilidade do
reflexo de tosse, pode ocasionar
“aspiração silenciosa” ou
“aspiração silente”.

 Pneumonia aspirativa é causa

de grande morbidade e
mortalidade

ALIMENTAÇÃO DO RNPT
 O exame clínico é
considerado um método
subjetivo de investigação da
deglutição

AVALIAÇÃO DA DEGLUTIÇÃO
 Com a necessidade de
avaliações mais objetivas, o
exame de videofluoroscopia
surge como a opção de
padrão-ouro por muitos
autores

AVALIAÇÃO DA DEGLUTIÇÃO
 Permite avaliar:
 integração de todas as fases da
deglutição
 fase preparatória oral e trânsito oral
 elevação e posteriorização do
complexo hio-laríngeo
 Abertura do EES
 Trânsito esofágico

VIDEOFLUOROSCOPIA DA
DEGLUTIÇÃO
 ESNN

 Embora sua natureza seja reflexa, a sucção

pode ser intensificada ou modificada de acordo
com a experiência. A freqüência da sucção é
modificada pelo treino, mas o padrão de
sucção do neonato é atingido pelo
amadurecimento.

ESTÍMULO ORAL E
ALIMENTAÇÃO
 ESNN

 O comportamento de sucção varia de acordo

com o tamanho, a forma e material utilizado, o
tamanho do orifício da saída do leite; a presença
ou ausência de líquido, ao padrão de saciação
e a viscosidade do líquido.

ESTÍMULO ORAL E
ALIMENTAÇÃO
 ESNN
 O estímulo da sucção não nutritiva pode interferir no
desenvolvimento da sucção em RNPT, podendo
antecipar o inicio da alimentação pela via oral.

 Os utensílios mais comumente utilizados para a SNN

são a chupeta, dedo enluvado e também com o
seio materno vazio. A estimulação da SNN é
realizada concomitante ao momento da
administração da dieta por gavagem visando a
aceleração da maturação do reflexo de sucção,
estimulação do tempo de trânsito intestinal e
associação entre a saciedade e a sucção.

ESTÍMULO ORAL E
ALIMENTAÇÃO
 ESN(estímulo da sucção nutritiva)
 Finger feeding(sonda-dedo): comprometimento
acentuado das funções orais em casos de RNPT,
desordens neurológicas e respiratórias importantes
visando iniciar a estimulação da
sucção/deglutição e a coordenação entre elas e
a respiração.

ESTÍMULO ORAL E
ALIMENTAÇÃO
 De acordo com a evolução das habilidades de
sucção, a alimentação passa a ser feira
paulatinamente pela via oral até que essa seja a
via exclusiva e não seja mais necessário o uso da
via alternativa.

ESTIMULAÇÃO ORAL E
ALIMENTAÇÃO
 Rodrigues FPM; Magalhães, M. Normas e Condutas em
Neonatologia. Serviço de Neonatologia do Departamento
de Pediatria da Santa Casa de SP. 2a Ed. São Paulo: Editora
Atheneu, 2011.
 Tronchin DMR, Toma E. Estrutura e Organização da Unidade
Neonatal. Aspectos de Enfermagem. In Leone CR; Tronchin
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Normal e de risco. São Paulo: Ed. Lovise, 1996. P:25-42
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BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
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Berçário Normal e de risco. São Paulo: Ed. Lovise, 1996. P:43-98
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em recém-nascidos de alto risco com dificuldades na dieta via oral.
In: Modes LC, Almeida EC(org). Leitura do Prontuário.Rio de Janeiro:
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BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA