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Vigilncia do desenvolvimento psicomotor e sinais de alarme

Mnica Pinto*

RESUMO
Nas ltimas dcadas tem havido um interesse crescente na patologia do desenvolvimento infantil e na sua deteco e interveno precoces. Com a evoluo da medicina curativa e preventiva nas restantes reas, o desenvolvimento emerge como um novo desafio a que os mdicos tm de fazer frente. Neste artigo, que no pretende ser exaustivo mas apenas um contributo para ajudar a encontrar respostas prticas, rev-se a importncia da vigilncia do desenvolvimento inserida na vigilncia de sade infantil e os sinais de alarme que devem alertar o mdico assistente para que possa tomar uma atitude atempada, permitindo minorar os problemas da criana. Palavras-chave: Desenvolvimento Infantil; Sinais de Alarme; Preveno; Vigilncia.

INTRODUO
esde os trabalhos de Piaget, que deu maior relevo perspectiva cognitiva na abordagem da criana, passando por Kohlberg, que introduz o conceito de desenvolvimento moral, e por Vigotsky, que insere trs vertentes no desenvolvimento cognitivo filognese (evoluo humana), histria cultural e ontognese (desenvolvimento individual) at ao modelo holstico integrado de Magnussen, foi-se gradualmente percebendo a complexidade do desenvolvimento infantil.1,2 O interesse pelo desenvolvimento infantil tem crescido nas ltimas dcadas. Progressivamente, foi aumentando a noo da multiplicidade de factores que podem interferir no desenvolvimento da criana e foi-se adquirindo uma maior capacidade de discernir estes diferentes aspectos e patologias. Da noo bsica de que havia um atraso do desenvolvimento psicomotor ou atraso na fala, foi-se progredindo para um melhor conhecimento das diferentes reas: a motricidade global (movimentos amplos dos membros), a motricidade fina (coordenao culo-manual), os sentidos (viso, audio, olfacto, paladar e tacto), a linguagem (compreenso e expresso), a cognio no verbal (realizao de construes, encaixes, etc.), o raciocnio prtico (noes abstractas), o

Pediatra do Desenvolvimento, Centro de Desenvolvimento do Hospital D. Estefnia Clnica GERAES. Centro DIFERENAS/APPT21.

comportamento, as emoes, as competncias sociais e a autonomia. Sabemos que a criana um produto de vrios factores: da evoluo adaptativa da sua espcie, dos genes que herdou dos seus pais, do ambiente fsico social e cultural em que vive e das experincias de interaco que vivenca nesse ambiente. O papel do mdico assistente , pois, fundamental na vigilncia dos diferentes aspectos do desenvolvimento, na deteco precoce dos desvios da normalidade e na orientao atempada para uma interveno eficaz. O conhecimento das diferentes etapas do desenvolvimento, a sua antecipao e o aconselhamento dos pais sobre as actividades que podem ajudar a promover a aquisio das competncias, podem evitar alguns dos problemas relacionados com factores ambientais e erros ou lacunas na estimulao da criana. Assim, mais do que apenas detectar os desvios patolgicos da normalidade, importante saber detectar tambm os desvios fisiolgicos e passveis de correco atravs de medidas simples. Pode fazer a diferena incentivar os pais a brincar com o seu filho de uma forma mais dirigida, ensinando-os a dirigir os seus estmulos e a saber que jogos usar. Por outro lado, o reconhecimento dos desvios patolgicos tambm importante para que as crianas sejam sinalizadas mais cedo. Uma avaliao do desenvolvimento mais completa e especializada e iniciar interveno o mais precocemente possvel, tentando aproRev Port Clin Geral 2009;25:677-87

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veitar a plasticidade cerebral para recuperar algumas competncias e para evitar o acumular de dificuldades. Mary Sheridan foi uma das pioneiras na noo da necessidade de vigilncia e deteco precoce dos problemas de desenvolvimento, ento muito relacionados com aspectos psicomotores e lingusticos. O seu trabalho e as suas escalas de vigilncia so, provavelmente, as mais usadas em todo o mundo e delas derivam todos os trabalhos que tm sido feitos nesta rea.3 Brazelton, com a escala NBAS (Neonatal Behavioral Assessment Scale)4 e Amiel Tison,5,6 fizeram focalizar a ateno no recm-nascido. Desde ento tm sido tambm acrescentados aspectos mais ligados com a comunicao, empatia, interaco, emoo e comportamento, no presentes nas escalas iniciais e que vo acrescentando complexidade a esta vigilncia infantil. Vrias escalas e guidelines tm sido desenvolvidas estando algumas, como as da Academia Americana de Pediatria,7 disponveis na internet. Estas guidelines, embora com um esquema de vigilncia ligeiramente diferente do nosso (incluem uma consulta aos 7 meses) so mais completas, uma vez que abordam aspectos comportamentais e emocionais que no eram contempladas nas escalas de Mary Sheridan. Foram tambm desenvolvidos testes de rastreio usando material especfico mas de aplicao rpida e adequados consulta de sade infantil, como o teste de Denver8 (que pode ser usado por Pediatras e pelos Mdicos de Famlia), e testes para deteco de patologias mais especficas, como o caso do M-CHAT (Modified Checklist for Autism in Toddlers),9 que deve ser usado especificamente nas consultas dos 18 e dos 24 meses, pelo mdico assistente da criana. Cada mdico poder usar uma grelha ou um teste mais estruturado ou desenvolver a sua grelha, consoante o instrumento que lhe parecer mais perceptvel e prtico, desde que mantenha a vigilncia das etapas e consiga detectar as situaes de risco. De seguida apresentam-se de forma prtica as etapas normais do desenvolvimento e os sinais de alarme a vigiar, com base na escala da Mary Sheridan mas adicionando alguns itens resultantes da crescente complexidade desta rea e da experincia obtida na prtica. Desta forma, as etapas e sinais de alarme que so apresentados resultam da compilao de vrias escalas, abordando aquisies no apenas psicomotoras,
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mas tambm emocionais, comportamentais e de autonomia que foram agregadas com base na experincia pessoal da autora e da sua equipa de trabalho, e que permitem vigiar os aspectos relevantes sem obrigar a recorrer a uma multiplicidade de escalas especficas.

PRIMEIRO EXAME DO RECM-NASCIDO

No primeiro exame do recm-nascido (RN) deve ter-se em ateno a sua postura e tnus, se reage ao som e se fixa o olho de boi ou a face humana e a presena dos reflexos primitivos ou inatos (como a suco, preenso palmar e plantar, reflexo tnico assimtrico do pescoo, reflexo de endireitamento do tronco, marcha automtica e o Moro). De notar que para valorizar os achados no exame devemos ter em conta em que estdio se encontra o RN (a dormir, sonolento, acordado, vigil e activo, irritado e a chorar). Idealmente, deve ser observado em viglia e importante perceber como regula a transio entre os estdios (por ex. se passa abruptamente do sono para a irritabilidade). Deve ainda avaliar-se a tenso da fontanela e a simetria dos movimentos e reflexos osteotendinosos. ALARME O RN demasiado rgido, irritvel, com espasticidade global ou localizada com reflexos osteotendinosos aumentados, pode ter uma leso cerebral periparto. A presena de assimetrias pode fazer-nos pensar em leses localizadas e a fontanela procidente com olhar em sol poente sinalizar hipertenso intracraniana. O RN demasiado hipotnico, que no recupera a sua posio em semi-flexo dos membros, que no tem bons reflexos primitivos, ou seja, presentes e simtricos, e que tem reflexos osteotendinosos fracos ou abolidos e dificuldade na regulao do sono pode ter patologia metablica ou neuromotora e deve ser referenciado. No esquecer, no entanto, que se o RN est a dormir, se acabou de comer ou se prematuro pode ter esta hipotonia sem patologia subjacente. Assim como se estiver com fome pode mostrar-se to irritado que se torna hipertnico. No entanto deve ser reavaliado em breve e ponderada a necessidade de referenciao. As escalas de Amiel-Tison ou de Brazelton podem ser teis na avaliao do RN.

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4-6 SEMANAS Motricidade global

Em decbito ventral, levanta a cabea de forma intermitente, no entanto se traccionado pelas mos ainda no tem controlo ceflico. Em decbito dorsal apresenta reflexo tnico assimtrico do pescoo. Mantm reflexos primitivos (marcha automtica, preenso palmar, etc.). Sentado, mantm o dorso em arco. Em suspenso ventral mantm cabea erecta e membros semi-flectidos.

3 MESES Motricidade global

Em decbito ventral eleva a cabea e o tronco, com apoio nos antebraos. Em decbito dorsal estica as pernas e d pontaps de forma ritmada e simtrica. Quando apoia os ps flecte as pernas no fazendo fora para ficar de p. Quando traccionado pelas mos, mantm a cabea erecta e rectifica a metade superior do dorso.

Motricidade fina/viso
Abre e fecha as mos. Brinca com elas e levando-as linha mdia ( boca). Tenta agitar objectos com a mo. Quando colocada na mo, segura a roca e leva-a para a face e agita-a. Olha com interesse para faces. Reconhece faces e objectos familiares a pouca distncia. A viso continua imperfeita mas segue na horizontal e na vertical o movimento da bola vermelha. Ainda pode ter estrabismo, sobretudo quando se aproxima o objecto, com pestanejo de defesa, uma vez que a convergncia no est bem consolidada.

Motricidade fina/viso
As mos ainda esto muito fechadas. A viso imperfeita, vendo apenas contrastes fortes e formas redondas (bola vermelha, olho de boi, face da me) que segue na horizontal se colocado a 20 cm da face e num ngulo de 90. Pode apresentar estrabismo, porque o controlo dos msculos oculares ainda pouco eficaz.

Linguagem/audio
Reage ao som da roca ou voz a 15 cm do ouvido, podendo parar ou olhar para a fonte do som. Pode ainda no ter capacidade motora para virar a cabea para a fonte sonora.

Linguagem/audio
Reage ao som, localizando a fonte sonora e virando a cabea. Sorri reconhecendo a voz da me. Emite monosslabos mais variados. Comea a imitar alguns sons. Gosta do dilogo em interaco com pequenos sons de resposta. importante a me incentivar este tipo de interaco e dar tempo para obter uma resposta do beb, de forma a que haja, de facto, uma comunicao entre ambos.

Autonomia/socializao/comportamento
Fixa a face da me quando esta o alimenta. Sorriso social s seis semanas. Chora com desconforto e emite sons guturais em situaes de prazer. J regula bem os estdios de sono/viglia e chora mas consolvel. ALARME Ausncia de tentativa de controlo ceflico. Hiper ou hipotonia (que podem ser sinais das patologias acima descritas no RN). No segue a face humana ou o olho de boi ou apresenta movimentos errticos dos olhos. No vira os olhos para o som (mesmo da voz humana), parecendo no reagir ao mesmo. Dificuldade em se manter alerta com transies abruptas entre o sono e a irritabilidade, revelando m regulao dos estdios.

Autonomia/socializao/comportamento
Sorriso social. Gosta de brincar com outras pessoas e pode chorar quando a brincadeira acaba. Mais expressivo, comunica mais com a face e o corpo. Faz movimentos de antecipao quando o vo pegar. Imita alguns movimentos e expresses faciais.
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ALARME No fixa nem segue objectos, nem mesmo a face humana. No vira os olhos para o som (sobretudo com a voz humana). No sorri. No tem controlo ceflico. Mos sempre fechadas, no as abrindo mesmo se estimulado o dorso da mo. Membros rgidos em repouso, espstico. Sobressalto ao menor rudo. Chora e grita quando se toca. Pobreza de movimentos. Mais uma vez estes sinais de alarme ajudam a detectar patologia periparto, metablica ou dfices sensoriais graves.

Linguagem/audio
Reage com localizao da fonte sonora a 45 cm do ouvido. Vocaliza com mono e disslabos variados, gostando de conversar e de interagir. Responde ao som fazendo sons. Reage ao seu nome e comea a perceber o no.

Autonomia/socializao/comportamento
Muito activo, atento e curioso, gostando do jogo social e manifestando alegria com frequncia. Interesse por imagens no espelho. Reage s expresses faciais dos outros. D os braos para o agarrarem ao colo. Inicia o treino da colher (papa e sopa). ALARME Ausncia de controlo ceflico. Membros inferiores rgidos, com passagem directa posio de p quando se tenta sentar, revelando espasticidade. No olha nem pega em objectos, o que pode ser por dfice sensorial, por falta de interesse na explorao ou por incapacidade motora para o fazer. Assimetrias (usar s uma mo, por exemplo, pode ser sinal de patologia localizada cerebral acidente vascular cerebral ou atrofia cortical localizada ps asfixia). No reage aos sons por surdez ou desinteresse. No vocaliza, silencioso ou muito monocrdico. Desinteresse do ambiente, no estabelece contacto, aptico. Irritabilidade, estremece sempre que tocado. Estrabismo manifesto e constante. Persistncia de reflexos primitivos.

6 MESES Motricidade global

Em decbito ventral, faz apoio nas mos. Em decbito dorsal eleva a cabea e os membros inferiores; descobre os ps podendo agarr-los e levar boca j que nesta fase h uma hipotonia transitria com grande flexibilidade de movimentos. Rola e vira-se, pode j conseguir deslocar-se tipo ponteiros do relgio quando em decbito ventral. Quando traccionado pelas mos, faz fora para sentar. Pode ficar sentado sem apoio, mas ainda no tem reaces de proteco lateral, pelo que pode cair. De p faz apoio.

Motricidade fina/viso
Faz preenso palmar, alcanando o objecto voluntariamente, transfere de uma mo para a outra e pode j segurar dois brinquedos. Leva objectos boca como forma de explorao (oral). No tem noo de permanncia do objecto pelo que esquece o que sai do seu campo visual, no procurando o brinquedo que cai. A viso agora ntida e a convergncia melhor, sendo o estrabismo raro ou inconstante e apenas em situaes extremas do olhar. Completa o desenvolvimento da viso cromtica. Amadurece viso distncia e capacidade de seguir objectos.
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9 MESES Motricidade global

Fica sentado, sem apoios, por 10-15 min, uma vez que tem reaces de proteco lateral e melhor equilbrio. Pe-se de p com apoio mas no se baixa. Desloca-se rastejando ou tentando gatinhar.

Motricidade fina/viso
Preenso e manipulao.

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Leva tudo boca para explorao oral. Aponta com indicador, gosta de premir botes e explorar buracos. Faz pina fina (apanha migalhas ou um fio da mesa). Atira objectos deliberadamente para o cho para ter noo do limite do seu corpo e da profundidade do espao. Procura objecto que caiu, pois j tem noo de permanncia do objecto.

Motricidade fina/viso
Explora os brinquedos de vrias formas. Procura o objecto escondido (debaixo de um pano ou embrulhado) e abre a caixa procura do contedo. Tem interesse visual para perto e para longe (j v o avio ou o passarinho). Bate um cubo no outro em imitao. Usa objectos de forma funcional (copo, telefone, escova cabelo, etc.).

Linguagem/audio
Reage de forma rpida a sons perto e longe. Localiza sons acima e abaixo do nvel do ouvido. Palra com polisslabos (mamama, tatata) e imita mais sons do adulto, sendo estes polisslabos um sinal importante de bom prognstico da evoluo da fala.

Linguagem/audio
Reage rpido a sons suaves. Volta-se quando o chamam pelo nome. Compreende ordens simples (d) e expressa o no com a cabea. Palra muito com sons parecidos com os do adulto variando o tom (jargo) e de forma expressiva. Tenta imitar palavras. Pode dizer 1 a 4 palavras ou sons, que aplica com inteno. Identifica, olhando, imagens quando nomeadas pelo adulto.

Autonomia/socializao/comportamento
Leva a comida boca (bolacha, po, massa) e apanha migalhas. Mastiga e, caso ainda no o faa por falta de estimulao, fundamental reforar a importncia de incentivar a mastigao e iniciar a manipulao da colher e do copo. Distingue os familiares dos estranhos (reaco ao estranho com choro) e manifesta afecto dando miminhos. ALARME No se senta. Permanece imvel e no tenta mudar de posio. Assimetrias, posturais ou de movimentos. Estrabismo, mesmo que inconstante. Sem preenso palmar e no explora objectos oralmente. No reage aos sons. Vocaliza monotonamente ou deixa de vocalizar Aptico e sem reaco aos familiares. Engasga-se com facilidade.

Autonomia/socializao/comportamento
Bebe pelo copo com ajuda. Segura a colher, mas no a usa sozinho. Come com a mo. Ajuda a vestir levantando os braos. Diz adeus, bate palminhas e imita gestos do adulto. Sorri ao espelho. Muito dependente do adulto e chora na separao. Tmido ou ansioso com estranhos. Demonstra afecto, gosta da interaco, do jogo social e da imitao do adulto. Completa a sua gestao extra-uterina ficando equiparado s crias precociais quando nascem anda, come, comunica - podendo a partir de agora transitar para o seu quarto e iniciar o processo de autonomia. ALARME No aguenta o peso nas pernas, por hipotonia; no se senta. Permanece imvel e no tenta mudar de posio. Assimetrias; estrabismo. No pega nos brinquedos ou f-lo s com uma mo. No faz pina fina.
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12 MESES Motricidade global

Passa de decbito dorsal a sentado. Tem bom equilbrio sentado. Gatinha ou desloca-se rastejando ou mudando de posio. Pe-se de p e baixa-se com ajuda das mos, anda com apoio.

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No responde voz, no emite polisslabos, fica muito silencioso. No brinca, nem estabelece contacto, no reage ao nome, no segue o apontar dos pais, podendo estes ser sinais de alerta para possibilidade de perturbao da empatia, ou seja, perturbao do espectro do autismo. No mastiga como j referido, fundamental fazer um treino activo da mastigao e das competncias de autonomia.

ALARME Ausncia de tentativa de se deslocar ou de explorar o ambiente. Explorao dos objectos ainda prioritariamente oral. No faz sons variados e polisslabos, no tenta imitar o som do adulto. No faz pina fina e no usa funcionalmente os objectos. No aponta ou tenta usar o gesto como suporte da comunicao. No cumpre ordens simples.

15 MESES Motricidade global

Comea a dominar a marcha, ainda de base alargada. Pode ainda andar s com apoio, j que a marcha autnoma pode surgir entre os 9 e os 18 meses, sendo mais importante a noo de que a criana se desloca de alguma forma.

18 MESES Motricidade global

Anda bem, recua, baixa-se e apanha um brinquedo do cho e d uma corrida pequena. Sobe escadas com apoio.

Motricidade fina/cognio no verbal Motricidade fina/cognio no verbal

Comea a definir a lateralidade dominante, usando mais uma mo, mas utilizando a outra como mo de apoio. Segura o lpis como se fosse escrever. Empilha dois cubos, rola a bola. Pe e tira objectos de recipientes. Tem a lateralidade mais definida, faz rabiscos no papel, empilha trs cubos. Olha para o livro e volta pginas, com mais interesse no contedo. Faz puzzle de trs peas com formas simples, com noo de forma e cor.

Linguagem/raciocnio prtico Linguagem/raciocnio prtico

Tem 4-5 palavras mas compreende muito mais e identifica objectos a pedido. Olha para o que os pais apontam, iniciando uma ateno conjunta e triangulando o olhar com os pais e objectos. Aponta para pedir (proto-imperativo) e depois para mostrar (proto-declarativo), como forma de interaco social. Tenta cantar, gosta de msica e de ver o livro de imagens. Usa 6-26 palavras reconhecveis e compreende muito mais. Mostra trs partes do corpo e mostra os sapatos a pedido. Identifica objectos de uso corrente e nomeia alguns (bola, carro). Usa o gesto para comunicar, aponta, mostra e partilha.

Autonomia/socializao
Bebe pelo copo sem entornar, segurando-o com ambas as mos. Usa a colher entornando pouco. Descala sapatos e pegas. No gosta que lhe peguem, demonstrando independncia crescente, mas quer muita ateno. Alguns comportamentos de desafio. Ansiedade de separao, que tem um pico por volta dos 18 meses e depois abranda de novo.

Autonomia/socializao/comportamento
Bebe pelo copo e usa a colher. Procura a independncia e tem noo de territrio e de posse. a altura em que foge aos pais e comea a fazer birras. Reage frustrao com atitudes primitivas: grita, arranha, morde.
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Imita actividades domsticas, inicia o jogo simblico. Imita o comportamento dos outros. Mais noo do seu eu e mais excitado com a companhia de crianas, iniciando a socializao. ALARME No se pe de p, anda em pontas; no anda; assimetrias. No faz pina fina, atira objectos ou leva-os sistematicamente boca, no apresentando uso funcional. Ausncia de resposta voz, no vocaliza espontaneamente, no tem a palavras perceptveis. No se interessa pelo que o rodeia, no estabelece contacto e no apresenta intencionalidade comunicativa. No cumpre ordens.

2 ANOS Motricidade global

Corre bem, chuta a bola, salta a ps juntos, sobe e desce degraus.

Pede alimentos mesa, come bem com a colher e bebe pelo copo sem entornar. Ajuda a vestir, pe o chapu e cala sapatos e identifica vrias partes do corpo. Imita comportamento dos adultos e outras crianas. Tem jogo imitativo - em que imita aces dos outros - e jogo simblico - em que usa objectos fingindo ser algo diferente ou recria personagens. Gosta de brincar com outros mas muito possessivo e com independncia crescente. Comea a testar limites e regras parentais, desafiante e faz birras. importante perceber a vinculao, a estruturao parental e as rotinas que esto implementadas em relao alimentao, sono, higiene, controlo de birras, para dar estratgias aos pais e evitar agravamento dos problemas no futuro. ALARME No anda ou anda sistematicamente em pontas, o que pode ser um sinal de hipertonia distal dos membros inferiores ou alertar para aspectos comportamentais (por ser uma estereotipia). Deita objectos fora e no constri nada. No parece compreender o que lhe dizem. No tem palavras inteligveis. No procura imitar, no se interessa pelo meio e pelas pessoas e no tenta interagir. No aponta, no pede, no mostra. Birras desajustadas em frequncia e intensidade ou sem motivos aparentes.

Motricidade fina/cognio no verbal

Lateralidade mais definida, usa mais uma mo. Constri torres de seis cubos. Imita rabisco circular. Coordena as duas mos, deitando gua de um para outro recipiente. V o livro, passando pgina a pgina. Tem noo de cores e formas e sabe seleccionar por grupos iguais. Desenrosca a tampa da garrafa.

Linguagem/raciocnio prtico
Diz o primeiro nome. Faz monlogos enquanto brinca. Diz holofrases (j t e d c) e junta palavras (me rua, quero papa). Identifica muitos objectos e pessoas e nomeia alguns objectos. Segue ordens simples. Repete palavras que ouviu.

3 ANOS Motricidade global

Tem equilbrio momentneo num p. Salta a ps juntos e sobe degraus alternando o p. Anda em bicos de ps de forma voluntria. Corre, chuta a bola e pedala o triciclo.

Motricidade fina/cognio no verbal

Faz torre de oito cubos, imita a ponte de trs cubos. Enfia contas, enrosca e tenta cortar com tesoura. Imita a cruz e copia o crculo (ainda incompleto). Selecciona por cores e faz puzzles tendo noo de forma e de tamanho. importante que conclua as tarefas, embora o tempo de concentrao seja muito curto (5-10 min).
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Autonomia/socializao/comportamento
Inicia treino dos esfncteres diurno. Pede brinquedos; ainda faz jogo paralelo mas gosta de interagir.

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Linguagem/raciocnio prtico
Sabe o nome e apelido e o sexo. Pergunta, canta, define objectos pelo uso. Usa frases de 3 a 5 palavras, com advrbios e adjectivos. Vocabulrio extenso mas que pode ser incompreensvel para estranhos e ter defeitos de articulao e imaturidades na fala. Conhece o dinheiro, tem noo de maior, compara tamanhos e repete trs dgitos (memria verbal imediata).

4 ANOS Motricidade global

Salta num p, corre, pedala e anda em cima de um muro, com maior capacidade de equilbrio. Sobe e desce escadas com alternncia dos ps.

Motricidade fina/cognio no verbal

Faz construes e puzzles mais complexos (escada de seis cubos). Copia a cruz e o quadrado. Desenha a figura humana (girino). Faz dobragens em imitao, corta com tesoura. Nomeia quatro a seis cores.

Autonomia/socializao/comportamento
Usa a casa de banho sozinho, mas pode no controlar a mico durante a noite. Come com colher e garfo. Desabotoa botes (ainda no abotoa). Tem jogo imaginativo e partilha a brincadeira com os outros; pode ter um amigo imaginrio ou brincadeiras com fantasia. Adquire noo de ironia, faz palhaadas e muito social, embora possa variar com o temperamento de cada criana. As birras so mais intencionais, surgem os terrores nocturnos, os medos e fobias porque tem mais noo do ambiente e dos perigos. Muito egocntrico e incapaz de adiar a recompensa ou de esperar a sua vez. J consegue estar separado dos pais sem grande ansiedade e tem alguma dificuldade em lidar com alteraes na rotina. ALARME Anda sistematicamente em pontas. Mantm flapping dos braos quando excitado. Este comportamento pode ser normal at esta idade, desde que seja isolado e no associado a outras estereotipias, mas deve desaparecer a partir dos trs anos. No parece compreender o que lhe dizem, no junta duas palavras. No usa funcionalmente os objectos e no tenta fazer algo construtivo ou criativo. No tenta interagir com os outros, no socializa, no mostra, no partilha, no pede. No usa o gesto como suporte da comunicao no caso de dificuldades na expresso verbal.
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Linguagem/raciocnio prtico
Linguagem compreensvel mesmo por estranhos, contando histrias, com mais vocabulrio e usando pronomes. Pode ter algumas substituies e trocas fonticas. Sabe onde vive e tem noo dos espaos dentro de espaos (que Lisboa fica em Portugal, por ex.). Compara tamanhos, comprimentos e pesos. Conta at quatro, com noo de quantidade. Memria de repetio de quatro dgitos. Sabe a idade.

Autonomia/socializao
Veste e despe-se com ajuda. Come sozinho com garfo e colher. Ajuda nas tarefas domsticas. Interessado em novas experincias e curioso. Brinca com outros e gosta do jogo simblico e de fantasia. Mais independente e comea a saber resolver conflitos. Tem noo dos seus pensamentos e sentimentos, alguns medos dos monstros e dificuldade em separar a fantasia da realidade. Aumento gradual da concentrao para 10-15 min e aprende a esperar a sua vez.

5 ANOS Motricidade global

Corre e chuta a bola, sobe e desce escadas e tem grande agilidade e autonomia. Atira bola ao ar e apanha.

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Motricidade fina/cognio no verbal

Desenha com mais detalhes a figura humana, faz uma casa e formas variadas, desenha o tringulo. Recorta bem com tesoura. Faz construes mais elaboradas e tem noo de padres e sequncias.

por espaos, etc.), o que deve ser corrigido e ensinado activamente. No so indicadores de dislexia, nem de necessidade de correco visual. Faz encaixes complexos e construes criativas e replica formas sem modelo.

Linguagem/raciocnio prtico Linguagem/raciocnio prtico

Discurso fluente podendo ter pequenas incorreces articulatrias ou sigmatismo que devem tentar ser corrigidos antes de iniciar a escola (nesta fase j h boa colaborao da criana). Grande aumento de vocabulrio, com definio de opostos, materiais, noes temporais e de velocidade. Usa frases de 5 palavras e com tempos verbais, embora por vezes com algumas incorreces gramaticais. Conta at 15 e conhece as moedas. Fala bem, com vocabulrio rico, palavras descritivas e partculas de ligao; boa sintaxe. Gosta de ajudar e sabe fazer tarefas de forma autnoma. Faz adies simples contando pelos dedos e tem memria de cinco dgitos. Tem um amigo preferido, interesses mais especficos e ateno dirigida (30-50 min), estando apto a iniciar a escola. ALARME (dos 4 aos 6 anos) Hiperactivo e agitado, ou distrado e com dificuldades de concentrao, que no vai melhorando ao longo deste perodo podem ser indicadores de Perturbao de Hiperactividade e Dfice de Ateno, se no houver um aumento progressivo do tempo de ateno. Comportamento muito difcil, opositivo e desafiante que no controlvel pelos pais justifica uma referenciao. Problemas de interaco social, associados ou no a comportamentos repetitivos e estereotipados e dificuldades na comunicao e empatia, que podem ser sinal de perturbao do espectro do autismo ou Sndrome de Asperger. Linguagem incompreensvel aos quatro anos, no conseguindo descrever uma figura, ou com substituies fonticas e erros articulatrios presentes aos cinco ou seis anos, necessitam avaliao e interveno. A criana com dificuldade na aprendizagem das letras ou que na escola (aos sete anos) no aprende a ler pode ter uma dislexia e dever tambm ser referenciada. Suspeita de dfices auditivos e visuais mais ligeiros que devem sempre ser vigiados e detectados, sobretudo em crianas com problemas do desenvolvimento. Se por um lado feito o rastreio de otoemisses ao nascer e nas diferentes etapas se foi avaliando a audio e viso, no caso de haver suspeitas de
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Autonomia/socializao
Lava-se, veste-se e despe-se sem ajuda. Come com faca e garfo. autnomo na casa de banho. Escolhe os amigos, gosta de lhes agradar e por vezes tenta imit-los. Gosta de danar, cantar e fazer teatro e j capaz de ficar sozinho com os amigos ou em casa de vizinhos. Distingue a fantasia da realidade. Compreende as regras do jogo. Concentrao aumenta (15-20 min).

6 ANOS Motricidade global

Bate a bola e apanha, atira ao ar e apanha. Saltita e salta bem ao p coxinho.

Motricidade fina/cognio no verbal

Desenha a figura humana e a casa com pormenor, escreve letras e alguns nmeros, escreve o seu nome. No caso de ainda no ter lateralidade bem definida (pode s se completar por volta dos sete anos) pode cometer erros visuoespaciais e desenhar letras em espelho e ainda no ter a noo das regras de escrita (sequncia da esquerda para a direita, que as letras devem ficar todas juntas e as palavras separadas

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dfices devem sempre ser avaliados e orientados por um oftalmologista ou otorrinolaringologista ou pedido audiograma e timpanograma e um rastreio da viso.

gico, mas sim uma franja cinzenta onde muito pode acontecer. E mesmo aps uma confirmao diagnstica, cabe-nos ajudar a abrir portas aos apoios, de forma a que os pais se sintam ajudados e no desistam de investir no futuro da sua criana.
AGRADECIMENTO
Quero deixar um agradecimento especial ao Dr. Miguel Palha, meu mestre e amigo que me ensinou muito e me fez dar os primeiros passos nesta matria.

O QUE PODEMOS FAZER E O QUE NO DEVEMOS FAZER

Todos os profissionais que seguem crianas e fazem a sua vigilncia devem ter ateno s variaes dentro da normalidade. , por isso, fundamental que tenham a noo do normal, das situaes em que podemos recomendar reforo da estimulao e manter vigilncia e das situaes em que a aco deve ser mais premente. necessrio ter presentes as etapas acima referidas e os sinais de alerta e, em cada consulta de sade infantil, no esquecer de rever estas aquisies. Podem ser usados testes ou grelhas de rastreio, mas o importante ter presente que a aco atempada pode fazer diferena. tambm importante valorizar as queixas/preocupaes dos pais, que so, frequentemente, fundamentadas. Ainda que por vezes o seu foco de preocupao no seja de facto no que est alterado , geralmente, um sinal de que algo no est bem. Devemos actualizar continuamente os nossos conhecimentos e ter a mente aberta evoluo desta rea da Pediatria, procurando no ser contaminados por antigos dogmas, como a criana vai falar quando for para a creche ou que no fala porque tem o freio curto ou porque a av falava pouco com ela. Devemos referenciar de forma atempada para confirmao das suspeitas, numa consulta de desenvolvimento ou investigar patologia sensorial ou neurolgica. No devem ser feitos prognsticos sobre a inteligncia futura de uma criana, porque o seu potencial e a sua plasticidade dependem de muitos factores que so imprevisveis e surpreendentes, como nos refere Illingsworth.10 Nem sempre podemos saber se uma alterao ou no transitria e, muitas vezes, s detectamos pequenas alteraes tardiamente, pelo que muito importante a forma de abordar os pais, valorizando-os, ouvindo-os, dando-lhes sempre apoio e nunca os deixando perder a fora e a esperana. Nunca devemos ser muito categricos nos diagnsticos at confirmao, uma vez que no h uma linha que separe o normal do patolRev Port Clin Geral 2009;25:677-87

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Matlin MW. Cognitive development throughout the lifespan. In: Cognition. Philadelphia, PA; Wiley; 2005. p. 451-64. 2. Illingworth RS.The development of the infant and young child, normal and abnormal. 9th ed. London: Churchill Livingstone; 1987. 3. Sheridan MD. From birth to five years: children development progress. Hong Kong: The Nfer-Nelson Publishing Company; 1984. p. 1-74. 4. Brazelton T. Neonatal Behavioral Assessment Scale. 2nd ed. Philadelphia, PA: Blackwell; 1984. 5. Amiel-Tison C. Explorao da funo cerebral do recm-nascido. Mdicine Prinatale; 1989. 6. Amiel-Tison C. Update of the Amiel-Tison neurologic assessment for the term neonate or at 40 weeks corrected age. Pediatr Neurol. 2002 Sep; 27 (3): 196-212. 7. Shelov S, Hannermann RE. Caring for your baby and young child: Birth to age 5. American Academy of Pediatrics; 2004. 8. Frankenburg WK, Dodds JB. The Denver Development Screening Test. J Pediatr 1967 Aug;71 (2): 181-91. 9. Robins DL, Fein D, Barton ML, Green JA. The Modified Checklist for Autism in Toddlers: an initial study investigating the early detection of autism and pervasive developmental disorders. J Autism Dev Disord 2001 Apr; 31 (2): 131-44. 10. Illingworth RS. Pitfalls in developmental diagnosis.Arch Dis Child 1987 Aug; 62 (8): 860-5. A autora declarou no possuir conflitos de interesses.

ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA

Mnica Pinto Av. Fontes Pereira de Melo, n3, 10 Dto. 1050-115 Lisboa E-mail: monicapinto2010@mail.com

dossier: neurodesenvolvimento infantil

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ABSTRACT
THE SURVEILLANCE AND WARNING SIGNS OF CHILDS DEVELOPMENT
Over the last few decades, there has been a growing interest in pediatric developmental problems, their early diagnosis and intervention. The advances in therapeutics and preventive medicine in other fields opened the way for development to emerge as a new challenge for doctors. This paper will review the importance of developmental surveillance within the pediatric clinical setting and the warning signs that should alert doctors to act timely to prevent or minimize disease progression.Although not exhaustive, this review article intends to give practical solutions to clinicians. Keywords: Child Development; Signs; Prevention; Surveillance.

Rev Port Clin Geral 2009;25:677-87