RECOMENDAÇÕES PARA A PRÁTICA CLÍNICA DA

SAÚDE MENTAL INFANTIL E JUVENIL NOS CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS
COORDENAÇÃO NACIONAL PARA A SAÚDE MENTAL

RECOMENDAÇÕES PARA A PRÁTICA CLÍNICA DA

SAÚDE MENTAL INFANTIL E JUVENIL NOS CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS
COORDENAÇÃO NACIONAL PARA A SAÚDE MENTAL

Esta publicação pode ser consultada a partir do sítio na Internet do Alto Comissariado da Saúde: http://www.acs.min-saude.pt/pt/saudemental

PORTUGAL, Ministério da Saúde, Alto Comissariado da Saúde, Coordenação Nacional para a Saúde Mental Plano Nacional de Saúde Mental 2007-2016 — Resumo Executivo Lisboa: Coordenação Nacional para a Saúde Mental, 2009 – 52 p.

Autores Colaboradores

Cristina Marques, Teresa Cepêda (Psiquiatria da Infância e Adolescência) Paula Barrias, Paula Correia, Teresa Goldschmidt (Psiquiatria da Infância e Adolescência) Cristina Marques, Paula Barrias, Paula Correia, Teresa Goldschmidt (Psiquiatria da Infância e Adolescência), Marco Torrado (Psicologia Clínica) ciação Portuguesa de Psiquiatria da Infância e da Adolescência (APPIA)

Revisão de Texto

Agradecimentos Teresa Gomes (Medicina Geral e Familiar), Ricardo Costa (Pediatria), Asso-

Editor

Coordenação Nacional para a Saúde Mental Av. António Augusto Aguiar, 32 – 2º 1050-016 Lisboa
T. +351 21 330 50 50 , F. +351 21 330 50 20

Design Impressão ISBN Depósito Legal Tiragem

Syntaxe www.textype.pt 978-989-96263-2-4 300 114/09 8000 exemplares Outubro 2009

Recomendações para a Prática Clínica da Saúde Mental Infantil e Juvenil nos Cuidados de Saúde Primários Índice

Pág.

I

INTRODUÇÃO

07

II

AVALIAÇÃO, TRIAGEM E REFERENCIAÇÃO EM SAÚDE MENTAL INFANTIL E JUVENIL GRELHA DE AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA DISTINÇÃO NORMAL / PATOLÓGICO REFERENCIAÇÃO À CONSULTA DE SAÚDE MENTAL INFANTIL E JUVENIL

09 11 14 15

01. 02. 03.

III 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09.

PATOLOGIAS MAIS RELEVANTES INTRODUÇÃO PERTURBAÇÕES DISRUPTIVAS DO COMPORTAMENTO HIPERACTIVIDADE / DÉFICE DE ATENÇÃO DIFICULDADES DE APRENDIZAGEM PERTURBAÇÕES DA ANSIEDADE PERTURBAÇÕES DO HUMOR RECUSA ESCOLAR TENTATIVAS DE SUICÍDIO PERTURBAÇÕES DE EXPRESSÃO SOMÁTICA
9.1. PERTURBAÇÕES DO SONO 9.2. PERTURBAÇÕES ALIMENTARES 9.3. ENURESE 9.4. ENCOPRESE

19 21 22 24 26 28 29 31 33 35 35 36 40 41 42 43 45

10. 11. 12.

PERTURBAÇÕES PSICÓTICAS PERTURBAÇÕES DO ESPECTRO DO AUTISMO SITUAÇÕES PARTICULARES

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS SÍTIOS A CONSULTAR NA INTERNET ANEXO

47 48 49

INTRODUÇÃO I .

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avaliação. De entre as crianças que apresentam perturbações psiquiátricas apenas 1/5 recebe tratamento apropriado 2. . • Maior eficácia da intervenção em situações complexas e com forte vertente social / comunitária. estima-se que 10 a 20% das crianças tenham um ou mais problemas de saúde mental 1. destacando-se a importância desta primeira linha de actuação na triagem. • Formação de outros técnicos no âmbito da Saúde Mental Infantil e Juvenil. A grande maioria das situações problemáticas recorre inicialmente aos Cuidados de Saúde Primários. e muitas delas podem ser precursoras de perturbações na idade adulta 1. • Implementação de programas de prevenção primária e de intervenção precoce. Neste âmbito. quer em termos humanos quer financeiros. não só pelo conhecimento das famílias e da sua trajectória de vida como pelo conhecimento das necessidades e recursos locais. os Centros de Saúde possuem os recursos necessários a uma intervenção na comunidade. Se por um lado as equipas especializadas têm a competência na área da saúde mental infanto-juvenil. Podemos então apontar algumas das vantagens deste trabalho de articulação: • Detecção precoce de situações de risco e intervenção atempada. embora os valores variem consideravelmente. a articulação entre as equipas de saúde mental da infância e adolescência e os Cuidados de Saúde Primários torna-se imprescindível para um trabalho integrado mais coeso e eficiente. O diagnóstico de situações psicopatológicas e de risco e a implementação atempada de estratégias preventivas e terapêuticas deve pois transformar-se numa prioridade.Saúde Mental Infantil e Juvenil nos Cuidados de Saúde Primários Recomendações para a Prática Clínica I Introdução  INTRODUÇÃO A prevalência de perturbações emocionais e do comportamento na infância e adolescência foi investigada em vários estudos e. intervenção e orientação dos casos. Segundo a Associação Americana de Psiquiatria da Infância e da Adolescência (AACAP) uma em cada cinco crianças apresenta evidência de problemas mentais e esta proporção tende a aumentar 2. As perturbações psiquiátricas da infância e da adolescência trazem grandes encargos à sociedade.

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REFERENCIAÇÃO À CONSULTA DE SAÚDE MENTAL INFANTIL . GRELHA DE AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA 02. DISTINÇÃO NORMAL / PATOLÓGICO 03.II E JUVENIL AVALIAÇÃO. TRIAGEM E REFERENCIAÇÃO EM SAÚDE MENTAL INFANTIL E JUVENIL 01.

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TRIAGEM E REFERENCIAÇÃO EM SAÚDE MENTAL INFANTIL E JUVENIL A avaliação diagnóstica pelo Médico de Família deverá ter como objectivos primordiais 3: • Definir o tipo e a gravidade do problema. etapas do desenvolvimento psicomotor. intercorrências médicas. Triagem e Referenciação 11 AVALIAÇÃO. Neste contexto. início. factores desencadeantes / agravantes / protectores. sugerimos a avaliação dos seguintes pontos: 01. • Clarificar o motivo do pedido. o que foi feito para resolver.Saúde Mental Infantil e Juvenil nos Cuidados de Saúde Primários Recomendações para a Prática Clínica II Avaliação. tipo de prestação de cuidados. • Antecedentes Pessoais: • Gravidez. sono. de gerações. parto. “parentalização” da criança. GRELHA DE AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA 3 • Identificação do Problema(s) / Sintoma(s): • Caracterização: descrição. • Sintomas associados. reacção à separação. . • História Familiar/ Genograma/ Ambiente Familiar: • Avaliação da qualidade da relação pais-criança. assim como de eventuais factores protectores. existência de patologia psiquiátrica. tipos de comunicação e padrões de interacção. o contexto em que surge. • Avaliar a importância relativa dos diversos factores intervenientes no desencadeamento e manutenção dos sintomas. frequência. “atmosfera” emocional da família. • Nível de desenvolvimento (adequado ou não à idade cronológica). • Planear a intervenção terapêutica e eventual referenciação. relação precoce. • Observação da criança (física e do estado mental). alimentação. com despiste de organicidade. existência de confusão de papéis. existência de rede social / familiar alargada.

É importante avaliar o funcionamento nas seguintes áreas: • Escola: aproveitamento. não é necessário que todos eles sejam exaustivamente pesquisados em todos os casos. humor depressivo ou irritável. actividades.12 Saúde Mental Infantil e Juvenil nos Cuidados de Saúde Primários Recomendações para a Prática Clínica II Avaliação. intolerância à frustração. • Atenção/ controle de impulsos/ nível de actividade. adaptação. sono. • Emocional: sintomas de ansiedade (ex: preocupações e medos excessivos). O médico deverá orientar a entrevista de acordo com o seu senso clínico e identificar as questões mais relevantes face à problemática de cada criança/adolescente/família. A presença da criança durante a entrevista com os pais deve. • Comportamento: agressividade. • Factores de stress /mudanças recentes no meio sócio-familiar. De forma resumida. • Sintomas associados. em alguns casos. • Experiências traumáticas anteriores. • Duração/frequência/intensidade. . • Social: relação com pares. alimentares. capacidade de comunicação. • Necessidade eventual de observação por outras especialidades. Esta grelha de avaliação diagnóstica sugere alguns pontos aos quais o Médico de Família deverá estar atento. 1. absentismo. • Sintomas funcionais: motores. A entrevista clínica aos pais deverá abranger uma gama variada de situações. deverá ser-lhe dada a possibilidade de escolher entre estar ou não presente durante a entrevista com os pais ou. ser evitada. de ser atendido antes dos pais. deverá abordar 4: • Tipo de problema/sintoma e suas características. de forma a protegê-la da exposição a situações de humilhação/culpabilização. ainda. Caso se trate de um adolescente. Triagem e Referenciação • Exames Complementares de Diagnóstico. comportamentos anti-sociais. controle de esfíncteres. No entanto.

hostis. Na observação do estado mental da criança/adolescente o médico deverá estar atento a4: • Forma como a criança se relaciona com o observador: evitamento. Há que observar 4: • Forma como os pais se envolvem com a criança: excessivamente permissivos. se a criança se referencia aos pais perante situações potencialmente ameaçadoras ou para pedir ajuda e se os pais parecem estar atentos. • Pensamento (evidenciado pelo tipo de discurso): organizado e coerente ou desorganizado e difícil de compreender. zangado. • Tipo de humor: ansioso. A interacção pais-criança é particularmente importante nos primeiros anos de vida. exigência extrema. agitado. ideias bizarras. passa rapidamente de uma actividade para outra. vestuário adequado. mantém ou não contacto pelo olhar. afectuosos. linguagem peculiar. • Estratégias que usam para lidar com a criança: firmeza. pouco envolvidos. eufórico. compreende ou não o que lhe é dito. tom calmo ou desafiador. lentificado. • Nível de actividade: calmo. organização do discurso. • Linguagem: adequada ou não à idade. calma no pedido. . desinvestimento/ /distanciamento. sinais de negligência física. proximidade excessiva. • Se os pais funcionam como “base segura”. • Ideação suicida. • Como responde a criança e como se adaptam os pais às suas respostas: tentam mudar de estratégia se esta não funciona ou há ausência de flexibilidade e de capacidade adaptativa dos pais. 3.Saúde Mental Infantil e Juvenil nos Cuidados de Saúde Primários Recomendações para a Prática Clínica II Avaliação. triste. “frustradores”. • Aparência geral: estado de nutrição. • Capacidade de manter a atenção/ impulsividade: completa ou não uma tarefa. capacidade de associação entre as ideias. • Movimentos anormais/ tiques/ vocalizações bizarras. demasiado intrusivos. indiferença. coerção física. isto é. Triagem e Referenciação 13 2.

sem que na maioria das vezes os pais tenham a noção deste seu papel.14 Saúde Mental Infantil e Juvenil nos Cuidados de Saúde Primários Recomendações para a Prática Clínica II Avaliação. Os sintomas adquirem significado no contexto sócio-familiar e no momento evolutivo da criança. . compreendidos e respeitados. as perturbações que a criança apresenta podem perdurar e afectar o seu desenvolvimento. manter uma atitude de escuta empática. Deste modo. Por outro lado. sendo geralmente transitórios e sem evolução patológica). Por si só um sintoma não implica necessariamente a existência de psicopatologia (diversos sintomas podem aparecer ao longo do desenvolvimento normal de uma criança. Já num meio intolerante. Triagem e Referenciação • Que qualidade de vínculos existem na relação pais-criança. na presença de um ambiente familiar tolerante e tranquilizador. reforçando o sintoma. Apresentamos de seguida alguns indicadores que nos ajudam a efectuar a distinção entre normal e patológico. dando-lhe uma importância excessiva. De sublinhar a necessidade de. Os seus esforços para combater determinada situação problemática acabam por criar um estado de tensão na criança. durante a recolha de dados. o sentimento de terem sido escutados. até se tornar um problema. para que os pais e a criança/adolescente tenham. no fim da entrevista. agressivo ou angustiante. DISTINÇÃO NORMAL / PATOLÓGICO Em saúde mental da infância e da adolescência é por vezes difícil traçar uma fronteira entre o normal e o patológico. existe uma maior probabilidade de os sintomas diminuírem e até desaparecerem. 02. Sabe-se muitas vezes que pais impacientes ou ansiosos concentram a sua atenção num dado acontecimento ou sintoma. fortalecendo-o. o mesmo sintoma pode estar presente nos mais variados quadros psicopatológicos.

• Causam grave restrição em diferentes áreas da vida da criança. Características: • Transitórios. • Pouco intensos. • Meio envolvente patológico. • A criança fala neles com facilidade. • Repercussão no desenvolvimento psicológico normal. • Dificuldade do bebé em se auto-regular e mostrar interesse no mundo. 03. • Associação de múltiplos sintomas. Triagem e Referenciação 15 Sintomas Normais (inerentes ao desenvolvimento) Surgem no decurso de conflitos inevitáveis e necessários ao desenvolvimento psicológico da criança. • Restritos a uma área da vida da criança. • Sem disfunção familiar evidente.Saúde Mental Infantil e Juvenil nos Cuidados de Saúde Primários Recomendações para a Prática Clínica II Avaliação. REFERENCIAÇÃO À CONSULTA DE SAÚDE MENTAL INFANTIL E JUVENIL 1º Estar atento a eventuais sinais de alerta para referenciação Na primeira infância: • Dificuldades na relação mãe-bebé. Sintomas Patológicos Características: • Intensos e frequentes. • Sem repercussão sobre o desenvolvimento. . • Persistem ao longo do desenvolvimento. • Desadequados em relação à idade. • Dificuldade do bebé em envolver-se na relação com o outro e em estabelecer relações diferenciadas.

Na adolescência 5 : • Incapacidade para lidar com problemas e actividades quotidianas. Na idade escolar 5: • Dificuldades de aprendizagem sem défice cognitivo e na ausência de factores pedagógicos adversos. • Comportamentos anti-sociais repetidos. • Humor depressivo.16 Saúde Mental Infantil e Juvenil nos Cuidados de Saúde Primários Recomendações para a Prática Clínica II Avaliação. ideação suicida. pesadelos muito frequentes. • Ansiedade excessiva. • Hiperactividade / agitação (excessiva ou para além da idade normal). • Restrição alimentar. violência. preocupação com o peso. com isolamento ou relacionamento desadequado com pares ou adultos. • Agressividade. isolamento relacional. birras inexplicáveis e desadequadas para a idade. • Sintomatologia obsessivo-compulsiva. • Recusa escolar. • Ansiedade. • Dificuldades na socialização. comportamentos auto-agressivos. tentativas de suicídio. preocupações ou medos excessivos. oposição persistentes. fugas. • Somatizações múltiplas ou persistentes. . • Dificuldades em adormecer. • Somatizações múltiplas ou persistentes. • Alterações do pensamento e da percepção. comportamentos purgativos. • Passagens ao acto impulsivas (agressivas ou sexuais). • Insónia grave. persistente. • Insónia grave. • Perturbações alimentares graves com cruzamento de percentis e sem causa orgânica aparente. Triagem e Referenciação • Ausência de reciprocidade interactiva e de capacidade de iniciar interacção.

Em caso de agravamento do quadro ou ausência de melhoria. sinalizar à equipa de Saúde Mental de referência. Dada a dificuldade em estabelecer critérios bem definidos de urgência em Pedopsiquiatria. escolar e social. A motivação da família para aderir à consulta é um aspecto crucial e deve ser alvo da atenção do médico. nomeadamente ao nível familiar. 3º A eficácia das medidas implementadas deverá ser avaliada ao fim de 3 meses. Triagem e Referenciação 1 2º Nos casos com sintomas patológicos de gravidade ligeira a moderada deverão ser implementadas estratégias de intervenção comunitária. antes de sinalizar à equipa de Saúde Mental (ver recomendações no capítulo III). o Serviço de Saúde Mental Infantil e Juvenil de referência deve ser contactado directamente para discussão do caso sempre que surjam dúvidas acerca da gravidade da situação. .Saúde Mental Infantil e Juvenil nos Cuidados de Saúde Primários Recomendações para a Prática Clínica II Avaliação.

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PERTURBAÇÕES DE EXPRESSÃO SOMÁTICA 10.III 01. PERTURBAÇÕES PSICÓTICAS 11. DIFICULDADES DE APRENDIZAGEM 05. SITUAÇÕES PARTICULARES . PERTURBAÇÕES DA ANSIEDADE 09. ENURESE 9. PERTURBAÇÕES ALIMENTARES 9.4. PERTURBAÇÕES DO SONO 9. HIPERACTIVIDADE / DÉFICE DE ATENÇÃO 04.1.2. TENTATIVAS DE SUICÍDIO 9. INTRODUÇÃO 06.3. PERTURBAÇÕES DO HUMOR 07. ENCOPRESE PATOLOGIAS MAIS RELEVANTES 02. RECUSA ESCOLAR 08. PERTURBAÇÕES DO ESPECTRO DO AUTISMO 12. PERTURBAÇÕES DISRUPTIVAS DO COMPORTAMENTO 03.

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Este último grupo de perturbações constitui cerca de 90% de todas as perturbações psiquiátricas na idade escolar 6. INTRODUÇÃO A CID – 10 identifica duas grandes categorias específicas em Psiquiatria da Infância e da Adolescência: Perturbações do Desenvolvimento Psicológico e Perturbações do Comportamento e Emocionais. 05. 12. 08. 06. 02. do humor. 04. Neste capítulo considerámos útil fazer referência não só aos grupos de patologias com maior prevalência (perturbações do comportamento. Há ainda que referir que muitas das perturbações mais frequentemente observadas em adultos podem ter início durante a infância. 09. prognóstico) tornam imprescindível um diagnóstico precoce e uma intervenção terapêutica específica (perturbações do espectro do autismo.Saúde Mental Infantil e Juvenil nos Cuidados de Saúde Primários Recomendações para a Prática Clínica III Patologias Mais Relevantes 21 01. perturbações psicóticas). 07. 10. 03. anorexia nervosa) como também a situações menos frequentes mas cujas características (gravidade. tendo vindo a ser diagnosticada com frequência crescente na infância e na adolescência 1. 11. Na 1ª categoria estão incluídas perturbações do desenvolvimento de funções específicas como a aprendizagem e perturbações globais do desenvolvimento (o autismo. a hiperactividade/défice de atenção e as perturbações emocionais da infância. A 2ª categoria inclui as perturbações do comportamento. A depressão é disso um exemplo. dificuldades de aprendizagem. Perturbações disruptivas do comportamento Hiperactividade / défice de atenção Dificuldades de aprendizagem Perturbações da ansiedade Perturbações do humor Recusa escolar Tentativas de suicídio Perturbações de expressão somática Perturbações psicóticas Perturbações do espectro do autismo Situações particulares . por exemplo). perturbações da ansiedade.

caracterizado por um padrão persistente de: • Dificuldade em aceitar regras. em particular aquelas que diminuem a capacidade de controlo de impulsos (epilepsia. • Passagens ao acto agressivas. • Dificuldades de aprendizagem. • Exposição a situações de violência e maus-tratos.22 Saúde Mental Infantil e Juvenil nos Cuidados de Saúde Primários Recomendações para a Prática Clínica III Patologias Mais Relevantes 02. Estas são mais frequentes no sexo masculino e estão presentes em cerca de 5% dos rapazes em idade escolar 8. sendo os comportamentos anti-sociais mais frequentes no período da adolescência 7. • Situações de vulnerabilidade somática da criança. Nesta faixa etária predominam os comportamentos heteroagressivos. • Comportamentos anti-sociais de gravidade variável (roubos. agressividade para pessoas e animais). • Temperamento difícil da criança. PERTURBAÇÕES DISRUPTIVAS DO COMPORTAMENTO Aspectos Gerais Grupo complexo de situações que engloba perturbações de oposição e perturbações do comportamento propriamente ditas. • Baixo nível socioeconómico. mentiras. destruição de propriedade. que vão diminuindo a partir da pré-adolescência. • Alternância aleatória entre rigidez excessiva e ausência de controlo/limites. • Doença mental/ comportamentos aditivos dos pais. lesão cerebral). fugas. . desencadeadas frequentemente por situações de frustração. As perturbações de oposição surgem como forma menos grave de perturbações do comportamento e precedem-nas frequentemente. situações de elevada conflitualidade intrafamiliar. Factores de Risco • Disfunção familiar: • Experiências traumáticas e carenciais precoces.

. Referenciação • Orientar para consulta de Pedopsiquiatria se as medidas anteriormente tomadas não levarem a atenuação da sintomatologia.Saúde Mental Infantil e Juvenil nos Cuidados de Saúde Primários Recomendações para a Prática Clínica III Patologias Mais Relevantes 23 Intervenção • Ter em conta factores desencadeantes e perpetuadores a nível familiar. • Motivar a família para a mudança. • Articulação com a rede de apoio social e com projectos de intervenção sociocultural locais. • Desaconselhar punições físicas. • Trabalho de articulação com a escola: planear intervenções ao nível da escola que facilitem a integração no grupo de pares e o investimento de actividades lúdicas/desportivas. número e tipo de sintomas. • Impedir benefícios secundários com o sintoma. • Apoio e orientação aos pais: • Evitar exposição a situações de violência. Alguns casos com sintomas múltiplos. • Fomentar outras formas de expressão da agressividade. se a problemática social assim o justificar. quando se associam dificuldades de aprendizagem. • Sublinhar a importância da coerência de regras/atitudes. principalmente se existir evidência de associação com perturbações emocionais. social ou escolar. • Orientar para o SPO (Serviço de Psicologia e Orientação) ou outros serviços de apoio educativo. de gravidade moderada a severa e disfunção familiar coexistente. Prognóstico Variável. de acordo com a gravidade. • Orientar para serviços sociais locais. podem evoluir para perturbações de personalidade na idade adulta.

o trabalho a realizar deverá ser o de informar sobre as características da . O início é precoce e frequentemente associado a problemas de desenvolvimento e do comportamento. escola.24 Saúde Mental Infantil e Juvenil nos Cuidados de Saúde Primários Recomendações para a Prática Clínica III Patologias Mais Relevantes 03. Na idade escolar e na adolescência o quadro é semelhante. • Lesões cerebrais (por ex. pela sua incapacidade total de permanecerem sentadas ou envolvidas em actividades tranquilas (por exemplo. ouvir uma história). principalmente se associadas a atraso mental. epilepsia). grau de impulsividade e défice de atenção interferem significativamente (ou não) com o desempenho escolar. apresentando um estado de irrequietude extrema. Intervenção • Se a criança parece manter uma boa adaptação. O quadro pode variar em função da idade e do nível de desenvolvimento e o diagnóstico deve ser cauteloso em crianças pequenas. conter e organizar o comportamento da criança). O défice de atenção e a impulsividade geralmente mantêm-se. • Relacionais (ligados à capacidade da família compreender. as crianças com esta perturbação diferem das crianças normalmente activas.. situações sociais). défice da atenção e impulsividade. os quais persistem ao longo do tempo e se evidenciam em pelo menos dois contextos (ex: casa. por vezes associado a comportamentos potencialmente perigosos 8. embora ao longo do tempo a hiperactividade se torne menos intensa e acompanhada de sentimentos de inquietação. relações com os pares e funcionamento familiar e se causam grande sofrimento à criança 5. HIPERACTIVIDADE / DÉFICE DE ATENÇÃO Aspectos Gerais Perturbação caracterizada pela associação de sintomas de excesso de actividade motora. Na idade pré-escolar. Factores de Risco • Genéticos e constitucionais. A questão diagnóstica fulcral consiste em avaliar se os níveis de actividade.

• Orientar para Consulta de Pedopsiquiatria se existirem outros sintomas psicopatológicos associados (nomeadamente perturbações do humor. há que: Ao nível da família: • Explicar aos pais a situação. da ansiedade. turma com nº reduzido de alunos. ensino especial). • Incentivar o estabelecimento de regras e limites bem definidos. sem no entanto os desresponsabilizar quanto ao manejo da situação. Ao nível do jardim-de-infância / escola: • Promover relação com figura de referência (educadora. • Se a relação com os pares. • Avaliar dificuldades instrumentais associadas. para consulta de especialidade (Pediatria. promover atitudes parentais adequadas no modo de lidar com a criança. as quais podem requerer investigação e intervenção. perturbações graves de oposição e do comportamento) ou em casos de psicopatologia/ disfunção familiar grave.Saúde Mental Infantil e Juvenil nos Cuidados de Saúde Primários Recomendações para a Prática Clínica III Patologias Mais Relevantes 25 perturbação. desmistificando a ideia de que a criança é “má”. • Ponderar integrar a criança no horário da manhã. professora) que funcione como contentora e organizadora do comportamento da criança. Referenciação Se as medidas anteriormente tomadas se mostrarem ineficazes ou existir agravamento da situação: • Orientar. . a adaptação e o desempenho escolares estiverem comprometidos. aconselhar os pais a articular com a escola e manter uma vigilância da situação. • Promover relação próxima e securizante com os pais. Neuropediatria ou Pedopsiquiatria). designadamente ao nível da linguagem e psicomotricidade. de acordo com a análise do caso clínico. • Avaliação pedagógica e implementação de plano educativo de acordo com as necessidades individuais (ex: apoio acrescido. • Incentivar e valorizar desempenhos positivos.

social). Factores de Risco • Défice cognitivo. A associação com perturbações do comportamento. . • Sinais neurológicos minor. • Atraso de linguagem. • Problemas emocionais e do comportamento. • Associadas ou não a outra problemática da criança/familiar/ /social. escolar. • Problemas familiares e sócio-culturais. • Défice cognitivo. culturais e sócio-familiares. dificuldades na integração com os pares e níveis elevados de hostilidade nas relações intra-familiares determinam um pior prognóstico. • Com início precoce ou mais tardio. relacionadas com factores individuais. no qual há ainda que distinguir diversos tipos de dificuldades: • Limitadas a uma área do conhecimento ou generalizadas. • Défice sensorial (visão. A prevalência é assim muito variável (de 2 a 10%). Intervenção • Investigar a existência de 4: • Défice sensorial. dependendo do tipo de avaliação e das definições adoptadas. • Dificuldades específicas da aprendizagem. audição).26 Saúde Mental Infantil e Juvenil nos Cuidados de Saúde Primários Recomendações para a Prática Clínica III Patologias Mais Relevantes Prognóstico Variável de acordo com a intensidade dos sintomas e as atitudes do meio (familiar. 04. DIFICULDADES DE APRENDIZAGEM Aspectos Gerais Grupo muito abrangente de situações.

• Orientação para consulta de Pediatria (Geral. de acordo com as necessidades específicas da criança). antecedentes/ /sinais neurológicos. Prognóstico Variável de acordo com a situação em causa. . Divulga-se em anexo o Fluxograma de referenciação elaborado pela Associação Portuguesa de Psiquiatria da Infância e da Adolescência (APPIA). com características de sintomas patológicos ou em casos de psicopatologia/ disfunção familiar grave. dismorfias. • Avaliação compreensiva da situação em articulação com a escola. nomeadamente através da equipa de Saúde Escolar. • Referenciação • Orientação para serviços de apoio educativo da escola sempre que as dificuldades de aprendizagem forem significativas. • Orientação para consulta de Pedopsiquiatria se existirem sintomas emocionais ou do comportamento associados.Saúde Mental Infantil e Juvenil nos Cuidados de Saúde Primários Recomendações para a Prática Clínica III Patologias Mais Relevantes 2 Dismorfias faciais ou outras (sugestivas de síndrome específico). em colaboração com o Professor. • Planear orientação/intervenção de acordo com os resultados desta avaliação: • Intervenção ao nível da escola (desenvolvimento de estratégias pedagógicas/ relacionais. • Eventual intervenção familiar/ social. do Desenvolvimento) se existir atraso do desenvolvimento.

autonomia). no entanto. • Incentivar a criança a encontrar soluções para enfrentar a situação problemática. • Factores familiares (ex: pais hiperprotectores e ansiosos. comportamentos regressivos / imaturos. grande susceptibilidade às críticas. • Factores de stress / mudanças no meio familiar. considerar-se patológica quando9: • Muito intensa e prolongada. • Situações de doença crónica na criança/adolescente. PERTURBAÇÕES DA ANSIEDADE Aspectos Gerais Preocupações / medos exagerados ou desadequados relativamente ao nível de desenvolvimento da criança. interferindo com o desenvolvimento e quotidiano da criança (capacidade de socialização. comportamentos obsessivos ou fóbicos. Intervenção 4 • Aconselhar os pais a tranquilizar a criança mas mantendo uma atitude firme e segura. Pode. • Acontecimentos desencadeantes específicos. • Surgem tardiamente sintomas considerados normais em estadios mais precoces do desenvolvimento (por exemplo: a ansiedade de separação que é normal aos 2-3 anos mas não aos 8-10 anos). . Factores de Risco 4 • Factores genéticos e constitucionais. Os sintomas mais frequentes incluem queixas somáticas. padrão de agregação familiar para certos tipos de fobias). A ansiedade desempenha um papel adaptativo no desenvolvimento da criança. medo da separação.28 Saúde Mental Infantil e Juvenil nos Cuidados de Saúde Primários Recomendações para a Prática Clínica III Patologias Mais Relevantes 05. patologia psiquiátrica nos pais. irritabilidade. • Muito invasiva.

Prognóstico 4 Na maioria dos casos verifica-se uma melhoria mas mantém-se frequentemente a tendência para manifestar perturbações emocionais ao longo do desenvolvimento. Na criança pequena predominam sintomas de irritabilidade e agressividade. . isolamento social. sem no entanto forçar a criança para além da sua capacidade de adaptação. Os sintomas incluem: humor depressivo. alterações do sono e alimentares. Referenciação Orientação para consulta de Pedopsiquiatria se houver persistência/ agravamento dos sintomas.Saúde Mental Infantil e Juvenil nos Cuidados de Saúde Primários Recomendações para a Prática Clínica III Patologias Mais Relevantes 29 • Não favorecer evitamento excessivo das situações que causam ansiedade. no adolescente os sintomas de depressão são frequentemente semelhantes aos do adulto 10. 06. se causam sofrimento intenso ou se os pais se mostram incapazes de lidar com a situação. se estes são invasivos da rotina quotidiana da criança. podendo necessitar de suporte em situações de maior tensão. As perturbações do humor são o factor de risco mais importante para o suicídio na adolescência. perturbações do comportamento e baixa do rendimento escolar. fadiga e outras queixas somáticas. Associam-se habitualmente sintomas de ansiedade. desinteresse/falta de prazer nas actividades habituais. PERTURBAÇÕES DO HUMOR Aspectos Gerais Caracterizam-se por sentimentos de desvalorização/culpabilidade persistentes e que interferem com a vida da criança ou adolescente.

• Mudanças no meio familiar ou escolar. familiar. • Quando existir risco de suicídio. • Vinculação insegura. • Mostrar disponibilidade para ouvir as preocupações da criança ou adolescente. Intervenção • Avaliação médica e exclusão de causas orgânicas. experiências de separação ou perda. • Articulação com a rede de apoio social e com projectos de intervenção sociocultural locais (ex: escuteiros. devendo ser uma medida coadjuvante a outros tipos de intervenção (psicoterapêutica. pedagógica).30 Saúde Mental Infantil e Juvenil nos Cuidados de Saúde Primários Recomendações para a Prática Clínica III Patologias Mais Relevantes Factores de Risco 4 • Temperamento: crianças com dificuldades de adaptação a mudanças têm maior tendência para depressão. • Aconselhamento familiar: sensibilização dos pais para o sofrimento da criança/adolescente e discussão de estratégias para lidar com o problema (ex: valorização de competências). • Situações de tensão prolongada. • Quando existir necessidade de intervenção farmacológica. • História familiar de depressão. • Se as medidas anteriores se revelarem ineficazes. ATL. . outras actividades organizadas). • Avaliar se existe risco de suicídio. Referenciação Orientar para consulta de Pedopsiquiatria: • Casos de maior gravidade (sintomas persistentes e com impacto significativo em diversas áreas da vida da criança/adolescente). • Trabalho de articulação com a escola: planear intervenções ao nível da escola que facilitem a integração no grupo de pares e o investimento de actividades lúdicas/desportivas. • A medicação tem indicação em situações específicas.

no entanto também surgem casos que tendem a persistir durante a idade adulta. cefaleias em crianças mais velhas). principalmente as depressões major e a doença bipolar. Os quadros que se iniciam em idades precoces (pré-escolar. . É importante distinguir de casos de absentismo escolar associado a desinvestimento das actividades académicas. escolar) podem perpetuar-se. A recusa em frequentar a escola associa-se frequentemente a angústia intensa. A presença de angústia. RECUSA ESCOLAR Aspectos Gerais Surge mais frequentemente nas transições escolares (com picos de prevalência aos 7. 07. perturbação do sono. principalmente na adolescência 10. 11 e 14 anos) e corresponde habitualmente a dificuldades de separação dos pais ou a ansiedade no desempenho.Saúde Mental Infantil e Juvenil nos Cuidados de Saúde Primários Recomendações para a Prática Clínica III Patologias Mais Relevantes 31 Prognóstico A evolução é variável. estas últimas evidenciam-se nos momentos que antecedem a ida para a escola. principalmente se não houver uma intervenção atempada. de bom prognóstico. não existindo nestes últimos ansiedade face à separação ou medo irracional da escola. medos e queixas somáticas (dores abdominais e vómitos em crianças mais pequenas. comportamento dependente. Na adolescência podem surgir situações transitórias. receio de ficar só. O quadro clínico inicia-se habitualmente no início do ano escolar ou após as férias escolares. Pode ser a manifestação inaugural de uma perturbação psiquiátrica emergente. o desejo imperioso de permanecer em casa e o interesse conservado pela escolaridade constitui uma tríade muito sugestiva de fobia escolar.

tendem a evoluir para perturbações da ansiedade na vida adulta. doença mental ou física dos pais (ex: pais incapazes de cuidar de si próprios. inibição. • Articulação concertada pais/escola/médico. Referenciação Orientar para consulta de Pedopsiquiatria nos casos de recusa escolar persistente (superior a 2 semanas). dependência. Intervenção • Atitude firme dos pais. Prognóstico Casos de menor gravidade resolvem-se com alguma rapidez. No entanto é aconselhável que o faça de forma gradual (forçar a permanência na escola por períodos mais longos do que a criança inicialmente suporta pode comprometer o regresso). • Factores relacionados com a escola: insegurança/ violência no meio escolar. situações de conflito ou de humilhação com professores e pares. depressiva). . Implica investigar e abordar em estreita colaboração os factores envolvidos. que ocorrem sobretudo em crianças mais velhas com problemas emocionais graves. A criança deve participar activamente na criação de estratégias que permitam o regresso à escola. situações de doença (ou outras) que favoreçam a manutenção de uma relação de hiperprotecção ansiosa.32 Saúde Mental Infantil e Juvenil nos Cuidados de Saúde Primários Recomendações para a Prática Clínica III Patologias Mais Relevantes Factores de Risco4 • Factores relacionados com a criança: características de passividade. • Factores relacionados com a família: dificuldade em promover a autonomia dos filhos. doença psiquiátrica (perturbação da ansiedade. pais ansiosos e hiperprotectores (dificuldades de separação mútuas). podem funcionar como desencadeante em crianças mais vulneráveis. escola e médico que encorajem a criança a regressar à escola o mais brevemente possível. As situações persistentes. dificuldades de aprendizagem. associada a outros sintomas emocionais ou do comportamento ou quando a família se mostra incapaz de lidar com a situação (ex: doença mental ou disfunção familiar grave). o que pode levar criança a ter receio de deixar os pais).

• Contacto recente com tentativa de suicídio. TENTATIVAS DE SUICÍDIO Aspectos Gerais Entre os comportamentos auto-destrutivos englobam-se as tentativas de suicídio. encontrar-se sozinho no momento. No entanto. história familiar de suicídio. São frequentemente desencadeadas por crises na relação com familiares. particularmente Perturbações do Humor (depressão. existência de nota prévia de suicídio. • Verbalização de intenção expressa de morte (antes ou depois da tentativa). Factores de Risco7 • Isolamento social ou emocional do adolescente. os suicídios consumados são duas vezes mais frequentes no sexo masculino 7. • Patologia psiquiátrica. • Situações de doença crónica somática. letalidade do método usado. . namorados/ amigos ou por conflitos no meio escolar. doença bipolar). • Tentativa(s) de suicídio anterior(es). • Famílias com alto nível de conflitualidade ou existência de doença psiquiátrica nos pais. físico ou psicológico. abuso sexual. As tentativas de suicídio são três vezes mais frequentes no sexo feminino. Perturbações Disruptivas do Comportamento com predomínio de passagens ao acto impulsivas e Perturbações Psicóticas (menos frequentes mas de elevado risco). não procurar ajuda posteriormente). que surgem com mais frequência na adolescência. Intervenção 4 • Aspectos a serem objecto de avaliação prioritária: • Motivação/planeamento do acto: avaliar se houve intenção de morte (ex: tentativa de ocultar o acto. • Comportamentos aditivos.Saúde Mental Infantil e Juvenil nos Cuidados de Saúde Primários Recomendações para a Prática Clínica III Patologias Mais Relevantes 33 08.

tendo em conta que a intervenção prioritária é assegurar a protecção da criança / adolescente. • Referenciação Orientar para o Serviço de Urgência ou Consulta de Pedopsiquiatria de acordo com a gravidade da situação. tendo em conta os índices de pior prognóstico. • Uso de método violento ou de elevada letalidade. • Associação com comportamentos aditivos. alterações súbitas do humor ou sintomas psicóticos). remover o acesso a meios letais para o acto. Prognóstico Existe possibilidade de recidiva da tentativa de suicídio nos casos com índices de pior prognóstico. • Rede de suporte (familiar. escolar. informação sobre sinais de risco para comportamento suicida e sobre serviços de urgência onde podem recorrer. isolamento social. • Tentativas de suicídio anteriores. . de forma a possibilitar o desenvolvimento de um plano concertado de protecção à criança/adolescente. • Aconselhamento aos pais: vigilância. • Verbalização de intenção expressa de morrer. • Existência de patologia mental (principalmente presença de sintomas psicóticos) na criança/adolescente ou na família. que podem requerer intervenção de urgência. • Orientar para o Serviço de Urgência ou Consulta de Pedopsiquiatria de acordo com a gravidade da situação. impulsividade. • Factores precipitantes (como perdas/ roturas afectivas recentes. situações de humilhação). • Patologia mental na família. alterações súbitas do humor. serviços da comunidade). • Tratamento psiquiátrico prévio e qual a resposta ao tratamento. e que são: • Planeamento do acto (com intenção de morte) e ausência de factores desencadeantes externos.34 Saúde Mental Infantil e Juvenil nos Cuidados de Saúde Primários Recomendações para a Prática Clínica III Patologias Mais Relevantes Patologia mental da criança/adolescente (nomeadamente presença de grande impulsividade.

Saúde Mental Infantil e Juvenil nos Cuidados de Saúde Primários Recomendações para a Prática Clínica III Patologias Mais Relevantes 35 09. os bebés (nos primeiros dois anos de vida) podem ter necessidades particulares. • Organização de rotinas de adormecimento. luz de presença acesa). criando um ambiente tranquilo e evitando momentos de excitabilidade/ /hiperestimulação no momento de deitar (ex: ler uma história. somnilóquia. • Factores de stress / mudanças do meio familiar que provoquem sentimento de insegurança na criança. . entre outras. PERTURBAÇÕES DO SONO Aspectos Gerais Grupo de perturbações cuja queixa fundamental consiste na dificuldade em iniciar ou manter o sono. • Dificuldades regulatórias do processamento sensorial. • Acontecimentos perinatais adversos. PERTURBAÇÕES DE EXPRESSÃO SOMÁTICA 9. Intervenção • Regularização dos horários do sono e de outras rotinas diárias (insistir com os pais na importância da consistência). Inclui situações de insónia. nomeadamente de regular o sono através de uma maior proximidade física com os pais. Factores de Risco 7 • Crianças com dificuldades de separação. deixar a porta do quarto da criança ligeiramente aberta. sonambulismo. ritmias do sono e pesadelos. • Incentivar o estabelecimento de limites (ex: não prolongar excessivamente o momento do adormecer). • O uso de objectos transicionais (peluche.1. No entanto. cobertor) pode ajudar a criança a tranquilizar-se. terrores nocturnos. Não usar o biberão para adormecer a criança. • Incentivar a criança a adormecer sozinha e em quarto próprio.

nomeadamente as queixas de falta de apetite. vómitos e choro.36 Saúde Mental Infantil e Juvenil nos Cuidados de Saúde Primários Recomendações para a Prática Clínica III Patologias Mais Relevantes • As estratégias têm que ser discutidas com os pais e avaliada a sua eficácia uma vez que nem todas são terapêuticas para uma determinada criança ou família. Muitas vezes as refeições decorrem num clima de grande tensão. recusa alimentar com queixas de falta de interesse pela comida ou presença de peculiaridades alimentares. dificuldade em aceitar a diversificação alimentar. com birras intensas. correspondem por vezes a expectativas parentais excessivas em relação às necessidades da criança. Referenciação Orientar para a consulta de Pedopsiquiatria apenas quando: • As medidas acima referidas não resultam (sintomas frequentes e persistentes). . • Existe associação com outros sintomas psicopatológicos. Prognóstico Geralmente transitórias. Melhoria significativa com intervenção adequada. • A medicação só tem indicação em situações específicas. são frequentes e normais entre os 2 e os 5 anos de idade.2. • Existem dificuldades acentuadas na capacidade dos pais de lidar com a situação. não devendo ser prescrita como rotina. PERTURBAÇÕES ALIMENTARES PERTURBAÇÕES ALIMENTARES PRECOCES Aspectos Gerais Situações frequentes na criança pequena: recusa do peito ou biberão. Alguns sintomas. 9.

Referenciação Orientar para a consulta de Pedopsiquiatria quando: • As medidas acima referidas não resultam ou os sintomas são frequentes. Intervenção 7 • Avaliação do crescimento e estado nutricional da criança. não permitir que estas se prolonguem excessivamente. por vezes associadas a outros sintomas psicopatológicos. • Associação com outros sintomas psicopatológicos. não “conflitualizar” a situação alimentar (atitude emocionalmente neutra dos pais). • Atraso do crescimento ou do desenvolvimento.Saúde Mental Infantil e Juvenil nos Cuidados de Saúde Primários Recomendações para a Prática Clínica III Patologias Mais Relevantes 3 Factores de Risco 7 • Temperamento difícil da criança. Nos casos mais graves as dificuldades podem persistir. • Depressão materna. • Dificuldades regulatórias do processamento sensorial. • Aconselhamento dos pais no sentido de diminuir a ansiedade em torno da alimentação. • Excluir patologia orgânica. avaliar a interacção mãe-criança durante a situação alimentar. • Avaliação do estado mental da mãe. É importante regularizar os horários das refeições. não forçar excessivamente a criança (respeitar o seu ritmo e características individuais). • Perturbações alimentares graves com cruzamento de percentis e sem causa orgânica aparente. • Se possível. . • Dificuldades acentuadas na capacidade dos pais de lidar com a situação ou perturbação grave da relação pais-criança. Prognóstico Frequentemente transitórias e relacionadas com fases do desenvolvimento ou dificuldades na relação mãe-criança. • Perturbação da relação mãe-criança (pode ser consequência e não causa). graves e persistentes (> de 3 meses). problemas gastrointestinais.

Factores de Risco 7 • Contacto ou desejo de pertencer a grupos onde exista um ideal de magreza (bailarinas. caprichos alimentares. A intervenção deve ser feita sobretudo junto dos pais no sentido de estimular a autonomia dos filhos e evitar a conflitualidade que frequentemente está associada às refeições. • Alteração da imagem corporal. • Grande preocupação com a aparência. por vezes associadas a vómitos. diuréticos). destacam-se dois quadros clínicos. Bulimia Nervosa 8: • Episódios recorrentes de ingestão alimentar compulsiva (mínimo de 2 vezes por semana durante 3 meses) associados a comportamentos compensatórios para impedir o ganho de peso (vómitos.38 Saúde Mental Infantil e Juvenil nos Cuidados de Saúde Primários Recomendações para a Prática Clínica III Patologias Mais Relevantes PERTURBAÇÕES ALIMENTARES DA SEGUNDA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA Aspectos Gerais Perturbações caracterizadas por hábitos alimentares particulares: restrição ou excesso alimentar. em geral associados a dificuldades nas relações com os familiares próximos. e sobretudo na adolescência. Anorexia nervosa 8: • Restrição progressiva da ingestão. Ao longo da infância são relativamente frequentes períodos de alterações do comportamento alimentar. receio em ganhar peso. . modelos). • História familiar de anorexia nervosa. • Traços obsessivos de personalidade. uso de laxantes. • Amenorreia. • Dietas rígidas e excessivas. mau equilíbrio nutricional. com recusa na ingestão de alimentos ou na autonomia alimentar. pela sua potencial gravidade. Dentro das perturbações do comportamento alimentar. uso de laxantes e diuréticos.

• Depressão grave. • Participação activa da família no processo terapêutico. • Ciclos ininterruptos de ingestão alimentar compulsiva (binge eating). ideação suicida ou associação com outros sintomas psicopatológicos graves. em particular sintomas psicóticos. • Atitude firme em relação ao ganho de peso. peso e forma corporal.Saúde Mental Infantil e Juvenil nos Cuidados de Saúde Primários Recomendações para a Prática Clínica III Patologias Mais Relevantes 39 Intervenção 7 • Avaliação médica e exclusão de causas orgânicas. • Situações médicas coexistentes não controladas (ex: Diabetes mellitus ). com metas e objectivos a atingir semanalmente. Referenciação • Orientar para consultas de Pedopsiquiatria e Pediatria/ /Endocrinologia no caso das medidas anteriores se revelarem ineficazes. As perturbações graves da personalidade estão também frequentemente associadas à Bulimia Nervosa. Prognóstico Nos casos de Anorexia Nervosa cerca de 1/3 recupera completamente. sexualidade. vómitos/uso de laxantes e restrição alimentar. • Complicações médicas agudas (ex: disritmias cardíacas. motivação para a mudança. Deve incluir: exame físico. • Avaliação do humor e das atitudes face a: autonomia. exames laboratoriais e electrocardiograma. • Referenciação urgente ou internamento se 4: • Perda de peso rápida (> 30% em 6 meses) ou desnutrição grave. 1/3 nunca consegue atingir um peso satisfatório e mantém graves perturbações da personalidade 7. • Avaliação da dinâmica das relações intra-familiares. alterações electrolíticas graves). . 1/3 mantém um peso razoável mas continua a apresentar preocupação excessiva com a aparência e dificuldades relacionais.

outras alterações renais ou neurológicas. • Ir ao WC antes de deitar. diurna ou ambas. perda de alguém próximo. Existem vários subtipos: primária versus secundária. ENURESE Aspectos Gerais Incapacidade de controlar o esfíncter vesical após os 5 anos (mínimo de 2 episódios semanais durante 3 meses consecutivos). • Diminuir a ingestão de líquidos à noite.3. em muitos casos existe história familiar. O subtipo mais frequente é a enurese nocturna primária. Factores de Risco 7 • Imaturidade vesical. enurese diurna ou sinais de infecção na urina asséptica. Intervenção 11 • Avaliação médica e exclusão de causas orgânicas. • A medicação a utilizar depende da avaliação da situação. a enurese secundária é frequentemente psicogénica e está associada a factores desencadeantes. É mais frequente no sexo masculino. • História familiar de enurese. Pode incluir: exame microscópico e bacteriológico da urina (rotina) e outros exames urológicos caso se verifiquem queixas urinárias. • Factores de stress / mudanças no meio familiar (ex: nascimento de um irmão. • Infecções do tracto urogenital. . • Pode ser ponderado o uso de alarme sonoro para a enurese nocturna primária. entrada para a escola) ou situações que resultem em treino vesical inconsistente ou coercivo. • Valorizar as noites secas.40 Saúde Mental Infantil e Juvenil nos Cuidados de Saúde Primários Recomendações para a Prática Clínica III Patologias Mais Relevantes 9. em relação ao ritmo nictemeral pode ser nocturna. • Evitar os castigos.

4. • Problemas emocionais e familiares.Saúde Mental Infantil e Juvenil nos Cuidados de Saúde Primários Recomendações para a Prática Clínica III Patologias Mais Relevantes 41 Referenciação • Se houver suspeitas de organicidade pode ser necessário orientar para consulta de Pediatria. • Medidas educativas (regularizar evacuação. Prognóstico Tende a desaparecer ao longo do desenvolvimento. tratar obstipação). ENCOPRESE Aspectos Gerais Perturbação do controle do esfíncter anal após os 4 anos (pelo menos um episódio por mês durante um mínimo de 3 meses). Factores de Risco 12: • Problemas durante a aquisição do controle de esfíncteres. Referenciação • Orientar para consulta de Pediatria no caso das medidas anteriores se revelarem ineficazes. Intervenção • Avaliação médica e exclusão de causas orgânicas. • Dificuldade em lidar com a agressividade. 9. • Orientar para consulta de Pedopsiquiatria se a encoprese persistir ou se estiver associada a outros problemas emocionais ou do comportamento ou a disfunção familiar grave. . • Se a enurese for persistente ou se estiver associada a problemas emocionais ou do comportamento pode ser necessário orientar para consulta de Pedopsiquiatria.

social). 10. • Instabilidade psicomotora acentuada com passagens ao acto agressivas. • Desarmonia entre as várias áreas do desenvolvimento psicomotor (linguagem. Perturbação invasiva de várias áreas do funcionamento mental e do desenvolvimento (afectiva. cognitiva. ideias delirantes). desconfiança. Factores de Risco • Factores genéticos/familiares. perturbação da comunicação com o mundo exterior e da apetência afectiva para se relacionar com o outro. . PERTURBAÇÕES PSICÓTICAS Aspectos Gerais Grupo de patologias caracterizadas pela existência de rotura com a realidade. • Consumo de drogas. • Dificuldade nas interacções sociais. • Grande intolerância à frustração. comportamentos obsessivos invasivos). isolamento relacional. habitualmente desaparece na adolescência.42 Saúde Mental Infantil e Juvenil nos Cuidados de Saúde Primários Recomendações para a Prática Clínica III Patologias Mais Relevantes Prognóstico Evolução lenta. motricidade. • Confusão entre fantasia e realidade. afectiva). Grande variabilidade semiológica dependendo do tipo de quadro e da idade de início: • Crises de angústia catastrófica face à separação/mudança ou sem desencadeante aparente. • Ideias e comportamentos bizarros (com medos irracionais intensos. cognição. • Sintomas produtivos (alucinações.

As manifestações clínicas evidenciam-se antes dos 3 anos de idade e podem incluir graus variáveis de 8: • Défice nas interacções sociais: falta de reciprocidade social . • Suporte sócio-familiar e articulação com a escola. Referenciação Orientar para consulta de Pedopsiquiatria o mais precocemente possível para diagnóstico e intervenção terapêutica. As psicoses de início precoce correm o risco de evoluir para quadros deficitários. Prognóstico Incerto quanto à evolução futura. • Início pós-pubertário. Os casos de melhor prognóstico são aqueles em que existe 7: • Personalidade pré-mórbida normal. Incluem o autismo e outras perturbações da relação e da comunicação de gravidade e evolução muito diversas. PERTURBAÇÕES DO ESPECTRO DO AUTISMO Aspectos Gerais Perturbações globais do desenvolvimento que se caracterizam por uma alteração da capacidade de comunicar e de se relacionar com o outro. Nas psicoses com início na adolescência há maior probabilidade de recidivas dos episódios psicóticos. • Bom nível intelectual. lesão expansiva intracraniana. patologia infecciosa). principalmente se início súbito ou associado a sintomas neurológicos. 11.Saúde Mental Infantil e Juvenil nos Cuidados de Saúde Primários Recomendações para a Prática Clínica III Patologias Mais Relevantes 43 Intervenção • Avaliação médica e exclusão de causas orgânicas (epilepsia.

esteriotipias motoras. • Orientar para consulta de Pediatria do Desenvolvimento se houver necessidade de diagnóstico diferencial com outras patologias do desenvolvimento ou neurológicas. Intervenção • Importante fazer diagnóstico diferencial com situações de surdez e atraso do desenvolvimento da linguagem. • A criança com autismo necessita de uma avaliação especializada e compreensiva e de programas de intervenção específicos.44 Saúde Mental Infantil e Juvenil nos Cuidados de Saúde Primários Recomendações para a Prática Clínica III Patologias Mais Relevantes (ex: não partilham brincadeiras). • Interesses restritos. pelo que a referenciação deve ser efectuada com a maior brevidade possível. • Alterações do processamento e reactividade sensorial. ecolália ou outras bizarrias da linguagem). Referenciação • Orientar para consulta de Pedopsiquiatria para diagnóstico e intervenção terapêutica. Os pais podem inicialmente pensar que a criança é surda 4. Factores de Risco • Factores genéticos. • Desorganização do comportamento perante a alteração mínima das rotinas ou do meio. Prognóstico A aquisição da fala e um nível cognitivo normal/alto são indicadores de um melhor prognóstico. • Factores neurobiológicos. com crises de hetero e autoagressividade. evitamento do olhar. • Perturbação da comunicação (ex: ausência ou atraso de linguagem. . • A dificuldade dos pais em adaptar o seu estilo interactivo às modalidades relacionais e padrões de reactividade particulares da criança com autismo pode levar a um agravamento do quadro.

embora frequentemente necessária. como pela intervenção da rede de suporte familiar e social. A referenciação à consulta de Pedopsiquiatria. não só da sinalização adequada do caso. nunca é uma medida de 1ª linha. 12. . SITUAÇÕES PARTICULARES As situações de negligência. sendo a prioridade assegurar a protecção da criança através. à Comissão de Protecção de Crianças e Jovens (CPCJ) da área ou directamente ao Tribunal de Menores.Saúde Mental Infantil e Juvenil nos Cuidados de Saúde Primários Recomendações para a Prática Clínica III Patologias Mais Relevantes 45 A intervenção adequada e atempada pode conduzir a melhoria do quadro. maus-tratos. abuso sexual ou outras que exijam uma protecção imediata da criança/adolescente devem ser referenciadas com a maior brevidade possível ao Núcleo de Apoio a Crianças e Jovens em Risco (NACJR) do Centro de Saúde respectivo.

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Psicomotricidade) .) Encaminhamento directo ou através do médico especialista para outros Técnicos de Educação e Saúde (Psicologia. Genética. doença neurológica. da linguagem e da motricidade e de perturbações específicas da aprendizagem (leitura. Terapia da Fala. escrita. outros organismos Psiquiatria da Infância e da Adolescência Colaboração das Especialidades Médicas implicadas (Pediatria. perturbações da adaptação e perturbações globais do desenvolvimento ) Rastreio de patologia orgânica (Défice sensorial.. outras alterações) Rastreio de perturbações do desenvolvimento cognitivo. ORL. Comissão de Protecção de Crianças e Jovens. cálculo) Serviço Social. da ansiedade. Neuropediatria. Terapia Ocupacional. endocrinopatias.. Oftalmologia.Saúde Mental Infantil e Juvenil nos Cuidados de Saúde Primários Recomendações para a Prática Clínica Anexo 49 AVALIAÇÃO E ENCAMINHAMENTO DE CRIANÇAS COM DIFICULDADES DE APRENDIZAGEM E OUTROS PROBLEMAS ASSOCIADOS Avaliação da criança pelo Médico de Família (incluindo avaliação sócio-familiar e informação escolar) Dificuldades de Aprendizagem + Outros Problemas Associados Equipas ligadas aos Apoios Educativos e Ensino Especial (Avaliação psicopedagógica e implementação de medidas educativas apropriadas) Rastreio de psicopatologia Rastreio de condições sociais e escolares desfavoráveis (Perturbações disruptivas do comportamento. do humor. Fisiatria. síndrome genética.

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