UNIVERSIDADE CRUZEIRO DO SUL

Estágio Supervisionado Neurofuncional Adulto

Emerson de Carvalho Nascimento RGM 2148135-1
Identificação

É o momento inicial onde faz as perguntas como nome, idade (data de

nascimento), sexo, cor, naturalidade (onde nasceu), endereço, estado civil,
profissão, escolaridade. Mas, devemos fazer tais perguntas com muita cautela,
para que não ofendamos ninguém.

HMPA:

Parte mais importante da anamnese, onde você escreve a doença do paciente,

de acordo com a semiologia. Deve escrever de ordem cronológica. Quando
iniciou a doença, grau de intensidade, se houve irradiação para outro local, em
qual momento do dia se torna mais forte etc.Exemplo: Paciente relata que há
cerca de 5 dias, iniciou um quadro de dores na coluna torácica, irradiando para
a lombar. De intensidade 8 de 10. Desencadeia quando abaixa e/ou pega peso,
persistindo nos períodos vespertinos. Fez uso do anti-inflamatório Meloxican
pelos últimos 3 dias de 12/12 horas. Nega dispneia, nega tosse, nega trauma
físico.

Medicamentos em uso:
Saber sobre o uso de medicamentos é importante pois saberemos sobre o tipo
de medicamentos estão em uso e sobre q
Níveis de consciência:

Para se entender a Alteração do Nível de Consciência, é necessário

entender o que é consciência. A consciência é o perfeito conhecimento de si
próprio e do ambiente.

O rebaixamento do nível de consciência (RNC) é um dos diagnósticos

sindrômicos mais frequentes e mais importantes em uma emergência,
possuindo uma grande quantidade de etiologias diferentes. Independentemente
da etiologia, a presença de alteração de consciência é sempre indicativa de
gravidade, pois traduz a falência dos mecanismos que promovem sua
manutenção.

Pode afetar pacientes de qualquer faixa etária e pode se manifestar de forma

variada, desde desorientação temporo-espacial até um estado de coma
profundo. Na prática clínica é extremamente comum o médico se deparar
frente a um paciente com alteração do nível de consciência. Dentre as
etiologias comuns que ocasionam essa alteração estão as causas metabólicas,
tóxicas e infecciosas.

Abordagem inicial ao paciente com Alteração do Nível de Consciência

O papel inicial do médico ao receber um paciente é avaliar o seu nível de

consciência. Diante de pacientes orientados e com nível de consciência
preservado pode-se continuar a avaliação. Já diante de pacientes rebaixados,
principalmente comatosos, é preciso verificar a respiração e o pulso, para
avaliar a necessidade de RCP.

Pacientes que não respiram, mas que estão com pulso preservado, exigem que
se verifique possibilidade de obstrução de via aérea e posterior necessidade de
intubação orotraqueal (IOT).

Após a abordagem inicial, deve-se proceder a história e ao exame físico,

procurando identificar o diagnóstico diferencial. Nesse momento, é crucial
determinar se existem sinais localizatórios (lesões estruturais do sistema
nervoso central), inclusive pares cranianos (lesão de tronco cerebral). Na maior
parte dos casos, a anamnese cuidadosa e exame físico vão direcionar a uma
curta lista de possibilidades e ao início imediato do tratamento.

Exames complementares: laudos e datas

Os exames complementares são indispensáveis na rotina de atendimentos

dos pacientes. Servem para embasar as decisões clínicas do fisioterapeuta, a
partir da verificação do local e da dimensão de cada lesão. Importante que o
exame seja feito em locais sérios qualificados e sejam também recentes.
Os exames complementares, podem nos dar a base para entendermos a
lesão e estabelecermos um prognóstico a respeito da doença. O AVE é uma
das doenças incapacitantes mais comuns e estima-se que 5% da população
mundial já tenha sofrido um episódio isquêmico ou hemorrágico.

Sensibilidade tátil:

Entre os diversos tipos de sensibilidade, está a tátil, sendo

uma sensibilidade consciente e superficial. A sensibilidade pode estar
alterada ou prejudicada. É importante estar atento ao corpo e suas respostas e
ao perceber qualquer alteração.
Para a capacidade de perceber um objeto pontiagudo, o melhor teste de
triagem utiliza um alfinete de segurança ou outro objeto para tocar levemente
a face, o tronco e os 4 membros; pergunta-se ao paciente ele sente a mesma
picada nos 2 lados e se a sensação é pontual ou imprecisa. O objeto
pontiagudo é descartado após o uso para evitar transmissão de distúrbios
hematogênicos (p. ex., HIV e hepatite).

Como fazer o exame sensorial ÍDEO

A função sensorial cortical é avaliada pedindo-se ao paciente para
identificar um objeto familiar (p. ex., moeda, chave) colocado na palma de sua
mão (estereognosia) e números escritos na palma (grafestesia) e para
discriminar entre 1 e 2 pontos aplicados na palma da mão e nos dedos
(discriminação de 2 pontos).
Outro indicador da função sensorial cortical prejudicada é extinção, que
consiste na incapacidade de identificar um estímulo em um dos lados— um
que pode ser identificado quando um dos lados do corpo é testado de uma
vez—quando ambos os lados do corpo são testados simultaneamente. Por
exemplo, quando a extinção está presente, os pacientes relatam sentir
sensibilidade em único lado quando tocado simultaneamente nos dois lados,
embora eles possam sentir sensibilidade em ambos os lados quando um dos
lados é testado de uma vez.

Sensibilidade à temperatura é geralmente testada com um diapasão frio.

A posição articular é testada ao se flexionar e estender as falanges dos
dedos das mãos e dos pés do paciente, alguns graus. Se o paciente não
puder identificar esses pequenos movimentos com os olhos fechados, são
realizados movimentos mais amplos antes de testar as articulações vizinhas
mais proximais (p. ex., o tornozelo, se o movimento dos dedos dos pés não
for identificado).
A pseudoatetose refere-se a contorções involuntárias, movimentos
serpenteantes de um membro (atetose) resultantes da perda do sentido de
posição; as vias motoras, incluindo as dos núcleos da base, são preservadas.
O encéfalo não pode “perceber” onde o membro está no espaço, de forma
que o membro se move sozinho e o paciente precisa usar a visão para
controlar seus movimentos. Quando os olhos estão fechados, normalmente o
paciente não pode localizar o membro no espaço.

A incapacidade de ficar com os pés juntos e os olhos fechados (teste de

Romberg) indica prejuízo do sentido postural nos membros inferiores. Quando
há doença cerebelar, o paciente tenta ficar em pé com os pés afastados, mas
o mais próximo possível sem cair, e só então fecha os olhos. Raramente, um
resultado positivo se deve à perda grave bilateral da função vestibular (p. ex.,
toxicidade por aminoglicosídeos).

Para testar a sensibilidade vibratória, o examinador coloca o dedo sob a

articulação interfalangiana distal e percute levemente com um diapasão de
128 Hz no lado oposto da articulação. O paciente deve perceber o fim da
vibração ao mesmo tempo que o examinador, que a sente pela articulação do
paciente.
Toque leve é testado com uma mecha de algodão.
Se a sensibilidade estiver prejudicada, o padrão anatômico sugere a
localização da lesão ( Dermátomos sensoriais, Distribuição do nervo cutâneo:
membro superior e Distribuição do nervo cutâneo: membro inferior):
 Distribuição em “luva e meia” sugere neuropatia periférica

 Distribuição dermatômica ou em ramos nervosos: nervos isolados

(mononeurite múltipla) ou raízes nervosas (radiculopatia)
 Deficits irregulares sensoriais, motores e reflexos em um membro
sugerem lesões do plexo braquial ou pélvico
 Sensibilidade reduzida abaixo de certo nível: medula espinal
 Perda sensorial em sela: cauda equina
  Padrão cruzado face-corpo: tronco encefálico

 Perda hemissensitiva: cérebro

 Perda hemissensitiva na linha média: tálamo ou funcional (psiquiátrica)

A localização das lesões é confirmada por verificação, se a fraqueza motora e

as alterações reflexas seguirem um padrão similar.

Postura: A coluna vertebral é uma estrutura importante para a flexibilidade,

locomoção e suporte do corpo. Quando alterações posturais acontecem,
algumas regiões do corpo ficam sobrecarregadas e acabam gerando sintomas
muito incômodos.

O que são alterações posturais?

como a coluna não é completamente reta, ela apresenta algumas curvaturas

naturais, na cervical, na coluna torácica e na lombar. O que acontece é que,
devido às alterações posturais, desvios anormais podem surgir na coluna.

O posicionamento de seu paciente irá falar muito sobre a sua possível lesão
e/ou patologia. Por isso, no momento de realizar a avaliação postural dele você
deve posicioná-lo de forma na qual você consiga dar a volta por seu corpo.
Lembre-se de não mexê-lo para não alterar a suas influências tônicas. O
posicionamento de seu paciente irá falar muito sobre a sua possível lesão e/ou
patologia. Por isso, no momento de realizar a avaliação postural dele você
deve posicioná-lo de forma na qual você consiga dar a volta por seu corpo.
Lembre-se de não mexê-lo para não alterar a suas influências tônicas.

Importância da avaliação postural

Realizar a avaliação Postural é de extrema importância para fazer um
tratamento específico para lesões, ou fortalecimento por exemplo.

Ao avaliar o seu paciente, você explora o corpo do mesmo de uma forma

biomecânica, o que ajuda no descobrimento de possíveis patologias na região
ou até mesmo maneiras adequadas de trabalhar este indivíduo para obter seus
objetivos.
Além disso, com a avaliação postural, você pode mensurar desequilíbrios e
então adequar movimentos que possam corrigir esta condição, reestruturando
as cadeias musculares.

Como realizar a avaliação postural

Antes de começar a avaliação postural, você deve perguntar ao paciente quais

são seus reais objetivos. Existem pessoas que fazem avaliação para ter ganho
de força ou emagrecimento, enquanto outras buscam a avaliação postural para
melhorar possíveis dores, lesões e patologias.

Em seguida, auxilie ele a realizar movimentos simples para que você possa
avaliar o seu jeito de sentar, gesticular, falar e expressar dor (caso haja).
Lembre-se de anotar todos os itens.

Por exemplo, como sabemos que a cadeia muscular de flexão ou antero

mediana tem sua origem no assoalho bucal. Portanto, se notarmos um
prognatismo nesse indivíduo, já temos uma pista para fecharmos nossos
objetivos, diagnósticos e condutas diante do caso pois sabemos que nesta
cadeia haverá tensão.

Nada deve passar despercebido pela sua avaliação postural neste momento,
leve em conta tudo que notar e anote tudo para chegar em uma conclusão
eficaz da avaliação de seu paciente.

Então, agora que já sabemos que lidamos com um corpo viscerado,

começaremos nossa colheita de dados. Quero deixar bem claro aquique não
estou propondo um protocolo de avaliação postural, mas sim uma sugestão de
como ela poderá ser feita de uma maneira otimizada e clara.
Equilibrio: Dentre os testes clínicos para avaliação do equilíbrio, os mais
comumente utilizados e encontrados na literatura são o Teste de Alcance
Funcional (TAF) (Functional Reach Test - FRT), a Escala de Equilíbrio de Berg
(EEB), o teste "Timed Up and Go" (TUG), e o Teste de Equilíbrio de
Tinetti (Performance Oriented Mobility Assessment - POMA)

Escala de Equilíbrio Berg (EEB)

É muito utilizada principalmente para determinar os fatores de risco para perda

da independência e para quedas em idosos. A escala avalia o equilíbrio em 14
itens comuns à vida diária. Cada item possui uma escala ordinal de cinco
alternativas que variam de 0 a 4 pontos, sendo a pontuação máxima, portanto,
56. Os pontos são baseados no tempo em que uma posição pode ser mantida,
na distância que o membro superior é capaz de alcançar à frente do corpo e no
tempo para completar a tarefa18.

Quanto menor a pontuação atingida pelo indivíduo, maior será o seu risco de
queda. Porém, a pontuação com o resultado não constituem uma relação
linear, pois uma pequena variação nos pontos pode indicar uma grande
diferença no risco de quedas.

Teste de Alcance Funcional Anterior (TAF)

Determina o quanto o idoso é capaz de se deslocar dentro do limite de

estabilidade anterior. É bastante utilizado para identificar o risco de queda.

A fita métrica é presa à parede, paralela ao chão, e posicionada na altura do

acrômio do voluntário. O indivíduo, descalço, é posicionado com os pés
confortáveis e paralelos entre si, perpendicularmente em relação à parede e
próximo ao início da fita métrica. Com punhos em posição neutra, cotovelos
estendidos e ombro com flexão de 90º, o voluntário é instruído a realizar a
inclinação para frente sem tocar na fita e, em seguida, deve-se verificar o
deslocamento sobre ela.

O resultado do teste é representado pela média, após três tentativas, da

diferença entre a medida na posição inicial e a final registrada na régua.
Deslocamentos menores que 15 cm indicam fragilidade do paciente e risco de
quedas20,23,24. Gai et al.25, no entanto, relatam que idosos com alcance
funcional menor ou igual a 17 cm apresentam 13 vezes maiores chances de
cair

Timed Up and Go (TUG)

Tem como objetivo avaliar a mobilidade e o equilíbrio funcional. O teste

quantifica em segundos a mobilidade funcional por meio do tempo que o
indivíduo realiza a tarefa de levantar de uma cadeira (apoio de
aproximadamente 46 cm de altura e braços de 65 cm de altura), caminhar 3
metros, virar, voltar rumo à cadeira e sentar novamente 26.
No TUG, o idoso parte da posição inicial com as costas apoiadas na cadeira. A
cronometragem é iniciada após o sinal de partida e parada somente quando o
idoso se colocar novamente na posição inicial, sentado com as costas
apoiadas na cadeira.

Bischoff et al.27 consideram que a realização do teste em até 10 segundos é o

tempo considerado normal para adultos saudáveis, independentes e sem risco
de quedas; valores entre 11-20 segundos é o esperado para idosos com
deficiência ou frágeis, com independência parcial e com baixo risco de quedas;
acima de 20 segundos sugere que o idoso apresenta déficit importante da
mobilidade física e risco de quedas. Os mesmos autores determinam um
desempenho de até 12 segundos como tempo normal de realização do teste
para idosos comunitários.

Escala de Tinetti (Performance Oriented Mobility Assessment-POMA)

Foi traduzida para o português e validada no Brasil por Gomes24. Esse teste é
dividido em duas partes, uma avalia o equilíbrio, e a outra, a marcha. A Escala
de Tinetti consiste em uma escala de 22 tarefas, sendo que 13 delas fazem
parte da escala de equilíbrio, e as outras nove, da parte de avaliação da
marcha. Semelhantemente ao teste de Equilíbrio de Berg Balance, a Escala de
Equilíbrio de Tinetti consiste em diversas tarefas representativas das atividades
de vida diária, as quais são avaliadas por meio da observação do examinador.
A Avaliação do Equilíbrio Orientada pelo Desempenho pode ser classificada
em três categorias: normal, adaptativa e anormal, sendo as pontuações
correspondentes a 3, 2 e 1, respectivamente. A Avaliação da Marcha Orientada
pelo Desempenho pode ser classificada em duas categorias: normal e anormal,
correspondendo a pontuações 2 e 1, respectivamente. As Avaliações do
Equilíbrio e da Marcha Orientada totalizam, portanto, no máximo 39 e 18
pontos, respectivamente (máximo de 57 pontos na soma das escalas). Ainda
não foram descritas, na literatura, as pontuações de corte que representam
riscos de queda para a POMA-Brasil. Os escores atualmente relatados
correspondem à Escala de Tinetti, que originalmente possui 14 tarefas (oito na
escala de equilíbrio e seis para avaliação da marcha), e cuja pontuação varia
de 0 a 28 pontos no máximo. Escores abaixo de 19 pontos e entre 19 e 24
pontos representam, respectivamente, um alto e moderado risco de quedas28.

Marcha

O que avaliação na marcha fisioterapia?

A avaliação da marcha visa identificar padrões de movimentos que podem
causar interferências como dor e sobrecarga nas regiões dos pés, joelho,
quadril e coluna, durante as atividades do dia-a-dia e prática esportiva.
O teste da caminhada de 6 minutos (TC6'), o teste da Marcha Estacionária de 2
minutos (TME2') e o teste Timed Up and Go (TUG) são indicados para esta
 avaliação. Estudos em idosos saudáveis mostram a associação entre
esses testes, facilitando a avaliação da capacidade funcional.
A avaliação da marcha é um momento importante para o fisioterapeuta diante
do paciente que apresenta queixas álgicas musculoesqueléticas. Algumas
lesões e disfunções podem causar alterações na marcha e,
consequentemente, gerar mais disfunções e lesões. Este processo pode gerar
um ciclo vicioso.
É importante que o fisioterapeuta entenda o ciclo da marcha dita “normal” para
então poder detectar alterações durante o processo de deambulação do
paciente.

O ciclo da marcha
O ciclo da marcha é dividido em Fase de Apoio e Fase de Balanço.
 Fase de apoio: é caracterizada pelo contato inicial do membro inferior com o
solo, correspondendo a cerca de 60% do ciclo. Dentro da fase de apoio
existem períodos de duplo apoio e apoio simples:
– Períodos de duplo apoio: ocorre nos 10% iniciais e 10% finais da fase de
apoio. Acontece quando há contato de ambos os membros no solo;
Períodos de apoio simples: corresponde aos 40% centrais da fase de apoio.
Acontece quando há contato de apenas um membro com o solo;
Figura 1: Fase de apoio da marcha.

 Fase de balanço (Figura 2): ocorre quando não existe contato do membro
inferior com o solo. Essa fase corresponde a 40% do ciclo da marcha;
Figura 2: Fase de balanço da marcha.
Ciclo total da marcha “normal”
Equivale a junção da fase de apoio e da fase de balanço (Figura 3).
Figura 3: Ciclo da marcha “normal”
 É importante lembrar que:
 Quanto mais instável e lenta for a deambulação, maior é a fase de apoio e
menor será a fase de balanço;
 Quanto maior a velocidade da marcha, menor será a fase de apoio e maior a
fase de balanço.
Subfases da Fase de Apoio da marcha
 Contato inicial

Caracterizado pelo duplo-apoio, o toque inicial começa com o toque do

calcâneo no solo, quando o peso do corpo começa a ser transferido para o
membro que inicia o ciclo. Nesse momento, o joelho está terminando a fase de
balanço do ciclo anterior (pensando na marcha de forma contínua). Dessa
forma, no início do contato inicial, o joelho entra em extensão completa, através
da ativação do quadríceps concentricamente.
Enquanto isso, o músculo tibial anterior tem que manter o tornozelo em posição
neutra (90º) também através de uma contração concêntrica. Ainda para manter
a fase do contato inicial, os músculos extensores do quadril devem manter-se
contraídos concentricamente para estabilizar o quadril e evitar um colapso
flexor, uma vez que a força de reação ao solo passa anteriormente ao centro
articular e gera um momento externo flexor (representada na figura pela seta
pontilhada em vermelho).
Resposta a carga

Seguindo-se a fase de contato inicial, ocorre a fase de resposta à carga,

caracterizada pelo apoio simples. Nessa fase, para que não haja uma
sobrecarga excessiva nos membros inferiores, dois mecanismos entram em
ação com intuito de amortecer o impacto gerado por esse evento. Esses dois
mecanismos principais são:
– Primeiro rolamento dos tornozelos: na fase de resposta a carga, a força de
reação ao solo fica localizada posteriormente ao centro articular do tornozelo.
Logo, isso gera um momento externo flexor plantar, que vai favorecer o
movimento de flexão plantar do tornozelo; é como se o momento externo flexor
que passa atrás da articulação do tornozelo fizesse uma força que
“empurrasse” o tornozelo em flexão plantar.
Essa ação é modulada pela contração excêntrica do tibial anterior, que vai
gerar um momento interno dorsiflexor. Ou seja: se não fosse pela contração
excêntrica do tibial anterior “segurando” a tendência a flexão plantar gerada
pelo momento externo flexor plantar, o tornozelo “cairia” em flexão plantar de
forma abrupta e o indivíduo “bateria” com o pé no chão fortemente;
– Primeira onda de flexão dos joelhos: quando os pés atingem suavemente o
solo através do primeiro mecanismo de rolamento dos tornozelos, a força de
reação ao solo desloca-se posteriormente com relação ao centro da articulação
dos joelhos. Este movimento produz um momento externo flexor que irá iniciar
uma flexão dos joelhos. Para que não ocorra um colapso em flexão (e o
indivíduo caia), o quadríceps se contrai excentricamente (momento interno
extensor) para “frear” esse movimento. Uma vez controlada essa primeira onda
de flexão dos joelhos na resposta à carga, o quadríceps inicia uma contração
concêntrica para gerar a extensão da articulação do joelho.
Considerações:
Ainda na resposta à carga, a força de reação ao solo permanece anterior ao
centro articular dos quadris, gerando um momento externo flexor. Neste
instante, entram em ação os extensores primários (glúteo máximo)
e secundários (isquiotibiais) do quadril gerando um momento interno extensor,
realizando uma contração concêntrica dando início à extensão da articulação
do quadril.
Consideração prática importante: a contração concêntrica dos extensores do
quadril na fase de resposta à carga produz uma aceleração do membro. Logo,
é por esse motivo que os extensores do quadril são considerados um dos mais
importantes propulsores da marcha normal, junto com os gastrocnêmios e
flexores do quadril.
Médio apoio
Caracterizado pelo apoio simples, o principal objetivo dessa fase é promover o
avanço do corpo sobre o pé estacionário. Nesse evento ocorre o Segundo
mecanismo de rolamento. No final da resposta à carga, a força de reação do
solo desloca-se anteriormente ao tornozelo gerando um momento externo
dorsiflexor. A partir daí a dorsiflexão do tornozelo aumenta progressivamente
durante o apoio médio. Entretanto, para que essa dorsiflexão não ocorra de
forma exagerada, é necessária uma modulação realizada pela contração
excêntrica músculo solear. Assim, esse processo gera um momento interno
flexor plantar, no intuito de “frear” a dorsiflexão exagerada.
O aumento e modulação progressivos da dorsiflexão do tornozelo, mais o
impulso gerado pela contração concêntrica dos extensores do quadril e joelhos,
é responsável por um deslocamento da força de reação ao solo anteriormente
ao centro articular do joelho. Logo, isso provoca um momento externo extensor.
Dessa forma, a extensão do joelho a partir da fase de médio apoio é realizada
de maneira passiva, sem contração do quadríceps.
Esse restante de extensão é realizado de forma passiva, para que não ocorra
o recurvatum; deve ocorrer um momento interno flexor. Este momento é gerado
pelas estruturas posteriores do joelho com os músculos isquiotibiais, cápsula
articular e ligamentos.
Consideração prática importante: no apoio simples, ocorre a elevação da pelve
e a adução do quadril no plano coronal. Então, nesse momento, a força de
reação ao solo passa medialmente ao centro articular do quadril, gerando um
momento externo adutor. Portanto, esse processo torna necessária a ação dos
abdutores (gerando um momento interno) para a manutenção da estabilidade
da pelve, evitando a queda excessiva da hemipelve contralateral. Por isso, para
se ter um período de apoio simples adequado, é necessária uma boa
estabilidade de membro inferior.
Apoio terminal
O apoio terminal também é caracterizado pelo apoio simples. É durante este
tipo de apoio que ocorre a extensão máxima dos joelhos e quadris. Nesse
evento, ocorre:
– Estabilização articular dos quadris: acontece para contrapor a força de
reação ao solo que, nesse momento, é deslocada posteriormente ao centro da
articulação do quadril, gerando um momento externo extensor. Essa
estabilização é realizada pelas estruturas capsuloligamentares anteriores, que
vão gerar um momento interno flexor;
– Pico de dorsiflexão do tornozelo: nesse momento a força de reação ao solo
ainda é anterior à articulação, produzindo um momento externo dorsiflexor.
Nesse período, o músculo solear mantém sua contração excêntrica com
objetivo de evitar o aumento da dorsiflexão no apoio terminal.
No texto a seguir, falaremos das fases de pré-balanço e balanço da marcha.
Lembrem-se de avaliar sempre seu paciente antes de prescrever condutas!

Dispositivos auxiliares da marcha

Dispositivos auxiliares de marcha. A: bengala convencional; B: bengala de

alumínio convencional; C: bengala quatro pontas; D: muleta de Lofstrand; E:
andador fixo.
Bengala

A principal função das bengalas é aumentar a base de apoio, melhorando assim

o equilíbrio. Sua utilização se dá na mão oposta ao membro afetado a fim de
diminuir a sobrecarga na musculatura do quadril (as bengalas podem transmitir,
das extremidades inferiores, de 20 a 25% do peso do corpo), diminuir a
compressão das articulações e favorecer o paciente em situações como subir e
descer escadas.10 A Tabela 1 mostra as variações da bengala e suas
características.
Marcha e transferências com o uso da bengala

Marcha

A bengala deve ser posicionada no membro superior oposto ao membro afetado.

Ao deambular, a bengala e o membro inferior contralateral devem avançar
simultaneamente. A bengala deve encontrar-se relativamente próxima ao corpo,
porém sem ser posicionada à frente dos dedos do membro inferior.
Quando o envolvimento for bilateral (tanto de membros superiores quanto de
inferiores) é preciso decidir de que lado do corpo a bengala permanecerá.
Deverá ser avaliado qual lado o paciente apresenta melhor equilíbrio e
resistência física para deambulação, segurança durante a marcha e força de
preensão palmar, entre outros aspectos.

Subir e descer escadas

Para subir, deve-se segurar o corrimão (se possível), levando para o degrau
primeiro o membro inferior que apresentar melhores condições físicas, a seguir
levar a bengala disposta na mão oposta ao membro inferior acometido e subir
um degrau com o membro inferior acometido. Para descer a escada, o indivíduo
deve primeiro posicionar a bengala no degrau, então apoiar o membro inferior
com piores condições e finalmente o outro membro inferior, o qual suportará o
peso do corpo.

Sentar e levantar

Para se levantar, o indivíduo é orientado a mover o corpo para frente na cadeira,

inclinar o tronco anteriormente, pressionar para baixo com as duas mãos contra
os apoios de braços/assento, caso seja necessário e, após levantar-se, segurar
a bengala.

Para sentar-se, o paciente aproxima-se da cadeira realizando um pequeno

círculo em direção ao lado não envolvido até que sinta a cadeira contra suas
pernas, então encosta a bengala, alcança o apoio de braços e senta-se.10

Muletas

As muletas são úteis para indivíduos que necessitam usar seus membros
superiores para sustentação de peso e propulsão.12 Essa transferência de peso
para os membros superiores permite a deambulação funcional e, ao mesmo
tempo, mantém uma situação de sustentação de peso restrita. 13 Em geral, são
utilizadas bilateralmente.

Existem três modelos básicos de muletas: muletas axilares; de antebraço ou

Lofstrand (erroneamente chamadas canadenses); e de descarga de peso
antebraquial,12 representadas na Tabela 2.
Marcha e transferências com o uso da muleta

Marcha tipo mergulho

Indicada quando há incapacidade de descarregar completamente o peso nos

membros inferiores por fratura, dor, amputação ou pós-operatório, entre outros.
Deve-se iniciar essa marcha levando-se as muletas à frente do corpo e,
enquanto há descarga de peso total nos membros superiores, os membros
inferiores devem ser impulsionados e deslocados até a frente da linha entre as
muletas ao mesmo tempo.12

Este padrão favorece uma velocidade de marcha rápida, porém com gasto
energético elevado e grande exigência de força de membros superiores. 12

Marcha tipo semimergulho

Este padrão é indicado quando há fraqueza em ambos os membros inferiores.

Primeiramente ambas as muletas devem ser levadas à frente, e, enquanto há
descarga de peso total nos membros superiores, ambos os membros inferiores
devem ser levados à frente ao mesmo tempo, porém as muletas não devem ser
ultrapassadas.13

A aprendizagem desse padrão é fácil, porém há grande exigência de força de

membros superiores.13

É importante frisar que não se deve apoiar as axilas na muleta durante a marcha.
A força toda deve acontecer no cotovelo e no punho, evitando dessa forma
compressão da artéria e nervo axilar.12

Marcha de três pontos

É indicada quando há incapacidade de descarregar o peso em um dos membros
inferiores - membro acometido por fratura, dor, amputação, pós-operatório, entre
outros. Primeiramente, ambas as muletas devem ser levadas à frente e, em
seguida, o membro afetado. O peso do corpo deve ser descarregado sobre as
muletas e por último o membro não afetado irá à frente. Possui como vantagem
a eliminação de descarga de peso sobre o membro afetado, porém é necessário
que o paciente tenha um bom equilíbrio.12

Marcha de quatro pontos

É indicada quando há fraqueza em ambos os membros inferiores ou

coordenação insuficiente. A sequência de movimentos nesse padrão de marcha
é a alternância entre os membros, ou seja, muleta esquerda, pé direito; muleta
direita, pé esquerdo. Possui como vantagem a garantia de estabilidade uma vez
que sempre há três pontos de apoio no solo. A desvantagem é a baixa
velocidade de marcha e a necessidade de coordenação dos movimentos por
parte dos pacientes.12

Marcha de dois pontos

A marcha de dois pontos é indicada quando há fraqueza em ambos os membros

inferiores ou coordenação deficiente. A sequência de movimentos nesse padrão
de marcha é a seguinte: muleta esquerda e pé direito juntos; muleta direita e pé
esquerdo juntos.12

Essa marcha possui como vantagem a velocidade mais rápida do que na marcha
em quatro apoios. Porém, como desvantagem, existe a dificuldade em aprender
a sequência dos movimentos.12,13

Subir e descer escadas

Ao subir as escadas, o membro inferior menos acometido deve ser posicionado

no primeiro degrau e as muletas, assim como o membro inferior acometido no
degrau seguinte, progredindo a subida pelos demais degraus.14

Ao descer as escadas, o membro inferior mais acometido e as muletas devem

iniciar o movimento de descida, sendo posicionados no primeiro degrau,
seguidos pelo membro inferior menos acometido, progredindo a descida dessa
maneira pelos degraus restantes.14

Caso seja muito difícil ao indivíduo realizar a subida e a descida progredindo

pelos degraus, ele poderá ser orientado a adotar esse padrão, porém deve
progredir a subida e a descida degrau a degrau.

Em escadas onde houver corrimãos por toda sua extensão e que estejam
devidamente fixados na parede, esse recurso poderá ser utilizado como suporte
(ambas as muletas devem ser seguradas no lado contralateral ao corrimão).

Sentar e levantar

O indivíduo deve ser orientado a levar o membro inferior mais acometido à frente
e segurar ambas as muletas em uma das mãos, utilizando a outra mão para
sentir o assento da cadeira, e sentar lentamente. Ao ficar em pé, as muletas
devem ser colocadas ligeiramente à frente da cadeira, ambas as muletas devem
ser seguras na mão ipsilateral ao membro inferior menos acometido. O indivíduo
deve deslocar seu corpo para frente na cadeira, impulsionar-se para cima e
deslocar seu peso para o membro inferior menos acometido. 14

Andador

Os andadores fornecem três a quatro pontos de contato com o solo e assim

melhoram o equilíbrio por meio do aumento da base de suporte, maior
estabilidade anterior e lateral e suporte do peso da pessoa. Propiciam também
maior senso de segurança às pessoas que apresentam medo de cair ao andar. 10

Os tamanhos dos andadores são ajustáveis sendo sua altura variável entre 81 a
92 cm. Geralmente são feitos de alumínio tubular e pegadores de vinil moldado.

Existem alguns recursos adicionais que o andador pode fornecer, como cestas,
sistemas de travagem, assentos, deslizadores, apoios de mãos, mecanismo
dobrável e pegadores.10,15

Quando necessário, podem ser postas plataformas junto aos andadores para
melhor redistribuição do peso corporal, exigindo menor esforço para os membros
superiores.16

Há cinco tipos de andador: articulado; fixo; com rodas dianteiras; de quatro

rodas; e de três rodas. Na Tabela 3, encontram-se as descrições, vantagens e
desvantagens de cada tipo de andador.
Marcha e transferências com o uso do andador

Marcha

Deve-se prestar atenção a alguns pontos quanto ao uso do andador a fim de

utilizá-lo com a máxima efetividade e segurança. Os quatro apoios deste
dispositivo devem ser transferidos e posicionados simultaneamente, evitando o
balanço dos apoios ou deslizamento anterior do andador. A pessoa é instruída a
olhar para frente, manter um bom alinhamento postural e não pisar perto demais
da parte anterior do dispositivo para não reduzir a base de sustentação e ter o
risco de queda posterior.10
As pessoas que utilizam o andador fixo são orientadas a retirar completamente
o andador do chão, colocá-lo à frente - cerca de um braço de comprimento -,
levar o primeiro membro inferior (comprometido ou não) para frente e, depois, o
segundo membro inferior, com um passo à frente do primeiro.10

No andador articulado, não há necessidade de erguer o andador. O paciente

move um lado do andador para frente junto ao membro inferior e depois faz o
mesmo no outro lado.

Os andadores com três e quatro rodas promovem uma progressão suave e

contínua à frente, não havendo necessidade de erguer o dispositivo. No andador
de rodas dianteiras, é necessário inicialmente que se o posicione à frente, sem
necessidade de erguê-lo - leva-se o membro inferior para frente e depois o
segundo, dando o passo mais à frente que o primeiro membro.

Deve-se tomar cuidado ao deambular com o uso do andador em rampas,

principalmente os andadores com rodas, a fim de evitar possíveis acidentes,
como quedas.

Subir e descer escadas

Os idosos devem ser orientados a nunca subir escadas ou usar escadas rolantes
com o andador, devido à dificuldade de manuseá-lo e ao risco de queda.

Sentar-se e levantar-se

Para levantar-se, orienta-se o paciente a deslocar o corpo para frente, posicionar

o andador na frente da cadeira, inclinar o tronco anteriormente, pressionar para
baixo com as mãos nos apoios de braços/assento, se necessário, e, assim que
se levantar, estender as mãos (uma de cada vez) para segurar o andador.

Para sentar-se, o indivíduo aproxima-se da cadeira com o uso do andador,

realizando um pequeno círculo em direção ao lado mais forte, até sentir a cadeira
contra suas pernas. Logo após, estende uma mão por vez em direção aos apoios
de braço e desce de modo controlado até a cadeira.10

Ajuste dos DAM

Para medir a altura, a bengala é colocada aproximadamente a 15 cm da borda

lateral dos dedos dos pés. O topo da bengala deve ficar aproximadamente na
altura do trocanter maior, e o cotovelo deve estar flexionado de 15º a 30º. Devem
ser levadas em consideração as variações anatômicas de cada indivíduo.

Para selecionar a altura do andador, utiliza-se o mesmo método descrito para

bengala.10

Os modelos de muletas axilares em geral possibilitam o ajuste do comprimento

total e também para o apoio da mão. Em ortostatismo estático, o ponto mais alto
da muleta, deve situar-se dois a três dedos abaixo da axila até um ponto cerca
de 15 a 20 cm afastado lateralmente do seu pé. As mãos devem estar
posicionadas de tal forma que permitam uma flexão de cotovelo de cerca de 30º.
Nas muletas de antebraço, o posicionamento deve permitir uma flexão de cerca
de 30º de cotovelo. A muleta deve tocar no solo cerca de 5 a 10 cm para fora e
cerca de 15 cm à frente do pé.

Orientações gerais

A utilização adequada dos DAM depende, entre outros fatores, de modificações

no ambiente domiciliar do paciente. A seguir serão expostas algumas medidas
importantes e simples que podem evitar quedas durante o uso desses
dispositivos auxiliares de marcha:

retirar tapetes, fios elétricos e qualquer outro objeto que possa levar a uma
queda;
no banheiro, utilizar tapetes antiderrapantes, barras de apoio, assento
elevado de vaso sanitário e cadeira para banho;
simplificar a casa, mantendo os itens de maior uso ao alcance das mãos e
retirando aqueles que não são utilizados;
utilizar sacolas, pastas, cestas e mochilas para auxiliar no transporte de
objetos.14

DISCUSSÃO

O uso adequado dos DAM é resultado de um conjunto de fatores que envolvem

os critérios de prescrição, a escolha do dispositivo e o desempenho durante a
marcha, de acordo com as características físico-funcionais, segurança e
especificidades de cada indivíduo (Figura 2).

Tabela 2. Seleção adequada dos dispositivos auxiliares de marcha.

A Tabela 4 mostra as principais evidências na prática clínica com relação às
recomendações dos DAM.8,16-18

Reflexos
Reflexos tendinosos profundos
O teste do reflexo tendíneo profundo (estiramento muscular) avalia as fibras
aferentes, as conexões sinápticas no interior da medula espinal, as fibras
motoras e as vias motoras descendentes. As lesões de neurônio motor
inferior (p. ex., aquelas que afetam o corno cinzento anterior, a raiz do nervo
espinal ou o próprio nervo) diminuem os reflexos; as de neurônio motor
superior (distúrbios não relacionados com os núcleos da base localizados em
qualquer local acima do corno anterior) aumentam os reflexos.

Os reflexos testados incluem:

 Bíceps (inervados por C5 e C6)

 Braquial radial (por C6)

 Tríceps (por C7)

 Flexores dos dedos distais (por C8)

 Reflexo do joelho no quadríceps (por L4)

  Reflexo do tornozelo (por S1)

 Reflexo da mandíbula (pelo 5º par craniano)

Qualquer aumento ou diminuição assimétrica é notado. A manobra de

Jendrassik pode ser usada para aumentar os reflexos hipoativos: o paciente
engancha uma mão na outra e puxa-as vigorosamente para separá-las,
enquanto um tendão no membro inferior é percutido. Alternativamente, o
paciente pode apertar os joelhos juntos, enquanto o tendão do membro
superior é testado.

Reflexos patológicos
Reflexos patológicos (p. ex., de Babinski, de Chaddock, de Oppenheim, de
protrusão labial, fundamental, de preensão) são regressões a respostas
primitivas e indicam perda de inibição cortical.

Os reflexos de Babinski, Chaddock e Oppenheim avaliam a resposta

plantar. A resposta reflexa normal é a flexão do hálux. A resposta anormal é
mais lenta e consiste em extensão do hálux com abdução dos outros dedos,
geralmente acompanhadas de flexão do joelho e do quadril. Esta reação é de
um reflexo de origem espinal e indica desinibição espinal decorrente de lesão
do neurônio motor superior.
Para o reflexo de Babinski, percute-se firmemente a região lateral da planta
do calcanhar até o metatarso do pé com um abaixador de língua ou com a
extremidade de um martelo. O estímulo deve ser doloroso, mas sem causar
lesão; essa percussão não deve ser muito medial, pois pode induzir
inadvertidamente um reflexo primitivo de preensão. Em pacientes sensíveis, a
resposta reflexa pode ser mascarada pela súbita retirada voluntária do pé, o
que não é um problema ao se testar os reflexos de Chaddock e Oppenheim.

Para o reflexo de Chaddock, percute-se a margem lateral do pé, do maléolo

lateral ao dedo mínimo, com um instrumento rombo.

Para o reflexo de Oppenheim, a tíbia anterior é firmemente percutida, da

patela ao pé, com o “nó” de um dedo da mão. O teste de Oppenheim pode ser
usado com o teste de Babinski ou o teste de Chaddock para tornar o
afastamento menos provável.

O reflexo orbicular dos lábios (snout reflex, reflexo do focinho) ocorre

quando, à percussão dos lábios com um abaixador de língua, há
enrugamento dos lábios.
O reflexo de voracidade ou pontos cardeais quando há movimento da boca
no sentido do estímulo ao tocar-se a região lateral do lábio superior.
O reflexo de preensão está presente quando se toca delicadamente a palma
do paciente, leva-se a flexão dos dedos e a segurar o dedo do examinador.
O reflexo palmomental está presente quando a percussão da palma da mão
provoca contração do músculo mentual ipsolateral no lábio inferior.
O sinal de Hoffmann está presente se uma pancada leve na unha do polegar
e indicador elicita flexão involuntária da falange distal dos dedos médio e
anular.
O sinal de Tromner é semelhante ao sinal de Hoffman, mas o dedo é puxado
para cima.
Para o sinal glabelar, a fronte é percutida para induzir o piscar; normalmente,
os primeiros 5 estímulos provocam um piscar único, depois há fadiga do
reflexo. O piscar persiste em pacientes com disfunção cerebral difusa.
Outros reflexos
O teste para o clônus (alternâncias rápidas e rítmicas de relaxamento e
contração muscular causadas pelo estiramento passivo e súbito do tendão) é
realizado pela dorsiflexão rápida do pé no tornozelo. O clônus sustentado
sugere lesão de neurônio motor superior.
O reflexo abdominal superficial é provocado tocando levemente os 4
quadrantes do abdome perto do umbigo com um bastão de madeira aplicador
de algodão ou uma ferramenta similar. A resposta normal é a contração dos
músculos abdominais fazendo o umbigo se mover para a área sendo tocada.
Recomenda-se tocar a pele no umbigo para descartar a possibilidade de que
o movimento foi causado pela pele que é puxada pelo toque. A diminuição
desse reflexo pode decorrer de lesão central, obesidade ou flacidez de
músculos esqueléticos (p. ex., após a gestação); sua ausência pode indicar
lesão da medula espinal.
Os reflexos de esfíncter podem ser testados durante o exame retal. Para
avaliar o tônus do esfíncter (níveis das raízes de S2-S4), o examinador insere
o dedo enluvado no reto e solicita ao paciente que aperte. Alternativamente,
quando a região perianal é tocada levemente com algodão, a resposta normal
é a contração do esfíncter externo do ânus (reflexo da prega anal). O tônus
retal torna-se frouxo tipicamente em pacientes com lesão espinal aguda ou
síndrome da cauda equina.
Para o reflexo bulboesponjoso, que testa os níveis S2-S4, o dorso do pênis
é percutido; a resposta normal é a contração do músculo bulboesponjoso.
Para o reflexo cremastérico, que testa o nível L2, a área é percutida para
cima na porção média da coxa 7,6 cm abaixo da prega inguinal; a resposta
normal é a elevação do testículo ipsolateral.

Atividade funcional Escala FIM OU MIF

A necessidade de mensuração do sucesso em reabilitação das pessoas com
déficit motor, cognitivo e sensitivo contribuiu para que fossem criadas várias
escalas para medir a capacidade funcional, dentre as quais podemos
mencionar a de Perfil pulses, o Índice Katz de Independência em Atividades de
Vida Diária (AVDs), o Índice de Barthel e a Functional Independence
Measure (FIM), em português, Medida de Independência Funcional
(MIF).7 Embora a MIF seja pouco utilizada no Brasil, já existem estudos
mostrando sua importância e aplicabilidade em pessoas com lesão medular. 8-
9 Esta escala também é aplicada de forma bem sucedida para avaliar outras

populações, como os idosos.10

Entende-se como avaliação funcional a designação dada para uma função

específica, a capacidade de realizar autocuidado e atender suas necessidades
básicas diárias, ou seja, as atividades de vida diária (AVDs). A MIF mensura
capacidade funcional e independência, estimando o grau de dificuldade ou
limitações atribuídas a cada pessoa. Foi desenvolvida na década de 1980, por
uma equipe dos Estados Unidos da América, organizada pela Academia
Americana de Medicina Física e Reabilitação e pelo Congresso Americano de
Medicina de Reabilitação, com o objetivo de criar um instrumento capaz de
medir o grau de independência das pessoas com deficiência para realização de
tarefas motoras e cognitivas, tendo sido validada em 1986.11

A tradução e a validação da MIF foram realizadas no Brasil12 com base na

versão original do manual em inglês e da versão em língua portuguesa
realizada em Portugal, e seguiu a orientação da Organização Mundial da
Saúde (OMS). O processo contou com tradutor e pessoal médico bilíngue,
familiarizados com a natureza do estudo, tendo sido enfatizada a tradução
conceitual e não a estritamente literária. Foi realizada a versão do instrumento
em português, de volta ao inglês, e não foram encontrados conflitos de
interpretação, pois o processo inicial de tradução já incluiu o acerto de termos
que pudessem ser fontes de confusão. A equivalência cultural, segundo o
estudo, foi realizada com 25 profissionais de saúde ligados a centros de
reabilitação de vários estados brasileiros, capacitados para sua aplicação por
treinamento formal.

A Escala de Medida de Independência Funcional (MIF) é um instrumento

multidimensional que avalia o desempenho da pessoa nos domínios motor e
cognitivo/social nos aspectos: alimentação, higiene pessoal, banho, vestir
metade superior do corpo, vestir metade inferior do corpo, uso de vaso
sanitário, controle da urina, controle das fezes, transferências para leito,
cadeira, cadeira de rodas, transferência para vaso sanitário, transferências
para banheira ou chuveiro, locomoção, locomoção em escadas, compreensão,
expressão, interação social, resolução de problemas, e memória. Cada item
varia em sete níveis com as respectivas mensurações, sendo, o nível sete o de
independência total e o nível um o de dependência total. Nos valores
intermediários tem independência modificada (escore seis), dependência
moderada com necessidade de supervisão ou preparação (escore cinco) ou
com de auxílio direto (escores de um a quatro). No total da escala, uma pessoa
sem qualquer deficiência alcança o escore de 126 pontos e aquela com
dependência total o escore de 18 pontos. Quanto mais dependente, menor o
escore.13 A MIF mede aquilo que a pessoa está realizando exatamente à época
da avaliação.

A avaliação funcional é realizada para que se possam avaliar os cuidados

pessoais e o desempenho do indivíduo nas atividades da vida diária. Para isto
a escala de mensuração em escore utilizada com os 18 aspectos direciona a
equipe interdisciplinar a programar os objetivos a serem alcançados para sua
independência ou treino familiar, observando e ressaltando a sua capacidade
preservada e as possibilidades de intervenção. É aplicada por um profissional
da saúde previamente treinado, sendo preconizada a sua aplicação em dois
momentos: na admissão ou até 72 horas, e por ocasião da alta hospitalar,
geralmente 72 horas antes da saída do paciente.

Embora a evolução da independência funcional da pessoa com lesão medular

seja meta primordial dentro de um programa de reabilitação, pouco se faz para
avaliar o potencial de crescimento e a eficácia desses programas no contexto
da reabilitação. Uma das vantagens da aplicação e emprego da MIF é a
possibilidade de se traçar metas e objetivos no momento de sua admissão da
pessoa no programa de reabilitação e a modificação desses objetivos e metas
de acordo com sua evolução e participação efetiva dentro do programa até o
momento de sua alta hospitalar.

Conhecer a independência funcional das pessoas com lesão medular

participantes dos serviços de reabilitação possibilita a estes serviços
reorganizarem-se para atender às demandas dessa população de modo mais
eficiente. Permite o acompanhamento da evolução do paciente em seu
processo de reabilitação, contribuindo para o refinamento das intervenções
terapêuticas e a verificação de ganhos até que se estabeleça uma redução da
velocidade de aquisição de melhorias. A MIF é usada para quantificar o ganho
efetivo dentro de um programa de reabilitação, e por ser um instrumento
padronizado é mais utilizada na reabilitação. A avaliação dos resultados de um
programa de reabilitação por intermédio da MIF permite trabalhar com o
desenvolvimento do programa, fazendo com que se possa estabelecer metas
funcionais de acordo com cada pessoa, de modo a reinseri-la o mais rápido
possível, capacitando-a para o convívio familiar e social. Avaliar a capacidade
funcional das pessoas com lesão medular permite aos integrantes da equipe de
saúde uma visão mais precisa quanto ao grau de independência de cada
pessoa.

Teste de mobilidade
Os testes clínicos de mobilidade funcional para detectar déficit de equilíbrio
postural de idosos, até o momento, são predominantemente dirigidos aos
idosos institucionalizados e/ou com baixa condição física e com dificuldades
para realizar AVD, comprometendo sua validação cientifica.

Teste avaliação nervo craniano

1º par craniano
O olfato, função do I par craniano (olfatório), geralmente é avaliada apenas
depois de trauma na cabeça ou quando houver suspeita de lesões na fossa
anterior (meningioma) ou se pacientes relatarem odor ou paladar anormal.

Pede-se ao paciente para identificar odores (p. ex., sabonete, café, cravos)
colocados junto às narinas enquanto a outra narina é ocluída. Álcool, amônia
e outros irritantes, submetidos aos nociceptores do V par craniano (trigêmeo),
são usados apenas quando houver suspeita de simulação.

2º par craniano
Na avaliação do 2º par craniano (óptico), a acuidade visual é testada
utilizando um quadro de Snellen para visão a distância ou um quadro manual
para visão de perto; cada olho é avaliado individualmente, com o outro olho
coberto.

A percepção de cores é avaliada utilizando placas pseudoisocromáticas de

Ishihara ou Hardy-Rand-Ritter que têm números ou figuras dentro de um
campo de pontos especificamente coloridos.

Os campos visuais são avaliados por confrontação direta nos 4 quadrantes

visuais. As respostas pupilares diretas e consensuais são avaliadas. Também
é realizado exame fundoscópico.
3º, 4º e 6º pares cranianos
Na avaliação dos pares cranianos 3º (oculomotor), 4º (troclear) e 6º
(abducente), os olhos são observados quanto a simetria de movimento,
posição do globo ocular, assimetria ou queda das pálpebras (ptose) e
espasmos ou tremulações dos globos ou das pálpebras. Os movimentos
extraoculares controlados por esses nervos são testados pedindo-se ao
paciente para acompanhar um alvo em movimento (p. ex., dedo do
examinador, sinal luminoso) nos 4 quadrantes (inclusive através da linha
mediana) e em direção à ponta do nariz; esse teste pode detectar nistagmo e
paralisia de músculos oculares. O nistagmo de amplitude tênue breve do olhar
na extremidade lateral é normal.

Anisocoria ou diferenças nos tamanhos pupilares devem ser observadas em

um quarto com luz fraca. O reflexo pupilar à luz é testado para simetria e
rapidez.

5º par craniano
Para avaliação das 3 divisões sensoriais (oftálmica, maxilar e mandibular) do
5º nervo (trigêmeo), o examinador usa um clipe para testar a sensibilidade
facial e passa uma mecha de algodão na parte inferior ou lateral da córnea
para avaliar o reflexo da corneano. Quando há perda de sensibilidade facial,
deve-se examinar o ângulo da mandíbula; a preservação dessa área
(inervada pela raiz espinal C2) sugere um deficit trigeminal. Um piscar fraco,
decorrente de fraqueza facial (p. ex., paralisia do VII par craniano), deve ser
distinguido de um reflexo corneano diminuído ou ausente, comum em
indivíduos que usam lentes de contato. Um paciente com fraqueza facial
normalmente sente a mecha de algodão em ambos os lados, até mesmo com
o piscar diminuído.

A função motora do trigêmeo é testada palpando-se o músculo masseter,

enquanto o paciente cerra firmemente os dentes, e pede-se para que abra a
boca contra resistência. Quando o músculo pterigoideo está fraco, a
mandíbula desvia-se para o lado desse músculo.

7º par craniano
O 7º par craniano (facial) é avaliado verificando a fraqueza hemifacial. Com
frequência, a assimetria de movimentos faciais é mais evidente durante a
conversação espontânea, em especial quando o paciente sorri ou, se estiver
mentalmente confuso, fizer caretas perante um estímulo nocivo; no lado
debilitado, o sulco nasolabial aprofunda-se e a rima das pálpebras amplia-se.
Se o paciente apresentar apenas fraqueza facial inferior (i. e., o enrugamento
da fronte e o fechamento das pálpebras são preservados), a fraqueza do VII
nervo é central e não periférica.

A sensibilidade gustativa nos dois terços anteriores da língua pode ser

testada com soluções doces, azedas, salgadas e amargas colocadas em
ambos os lados da língua.

Hiperacusia, indicando fraqueza do músculo estapédio, pode ser detectada

posicionando-se um diapasão em vibração próximo à orelha.

8º par craniano
Como o 8º par craniano (vestibulococlear, acústico, auditivo) transmite
entradas auditivas e vestibulares, a avaliação envolve

 Exames de audição
 Testes da função vestibular

A audição é testada primeiro em cada ouvido sussurrando algo e ocluindo a

orelha oposta. Qualquer perda suspeita devem levar imediatamente a testes
audiológicos para confirmar os resultados e ajudar a diferenciar perda auditiva
condutiva de perda neurossensorial. Os testes de Weber e Rinne podem ser
realizados no leito para tentar diferenciar os dois, mas eles são difíceis de
fazer de modo eficaz, exceto em ambientes especializados.
Pode-se avaliar a função vestibular testando o nistagmo. A presença e
características (p. ex., direção, duração, gatilhos) do nistagmo vestibular
ajuda a identificar distúrbios vestibulares e, às vezes, diferenciar vertigem
central de periférica. O nistagmo vestibular tem 2 componentes:
 Um componente lento causado pela entrada vestibular

 Um componente rápido corretivo que provoca o movimento no sentido

oposto (chamado batimento)

A direção do nistagmo é definida pela direção do componente rápido, pois é

mais fácil de ver. O nistagmo pode ser rotatório, vertical ou horizontal e pode
ocorrer espontaneamente, com o olhar, ou com o movimento da cabeça.

Ao tentar diferenciar causas centrais de periféricas da vertigem, as seguintes

diretrizes são confiáveis e devem ser consideradas no início:

 Não existem causas centrais da perda auditiva unilateral porque a

entrada sensorial periférica das 2 orelhas é combinado quase que
instantaneamente à medida que os nervos periféricos entram na ponte.

 Não existem causas periféricas de sinais do sistema nervoso central. Se

um sinal do sistema nervoso central (p. ex., ataxia cerebelar) aparece ao
mesmo tempo que a vertigem, é praticamente certo que a localização é
central.

A avaliação da vertigem usando testes de nistagmo é particularmente útil nas

seguintes situações:
  Quando os pacientes têm vertigem durante o exame

 Quando os pacientes têm síndrome vestibular aguda

 Quando os pacientes têm vertigem posicional episódica

Se os pacientes têm vertigem aguda durante o exame, nistagmo costuma

ser aparente durante a inspeção. Mas a fixação visual pode suprimir o
nistagmo. Nesses casos, o paciente é solicitado a usar um diopter de +30 ou
lentes de Frenzel para evitar a fixação visual de modo que o nistagmo, se
presente, pode ser observado. Pistas que ajudam a diferenciar vertigem
central de periférica nesses pacientes incluem:
 Se o nistagmo está ausente com a fixação visual, mas presente com
lentes de Frenzel, ele é provavelmente periférico.

 Se o nistagmo muda de direção (p. ex., de um lado para outro quando,

p. ex., a direção do olhar muda), ele é provavelmente central.
Entretanto, a ausência desse resultado não exclui causas centrais.

Se o nistagmo é periférico, os olhos se afastam do lado disfuncional.

Ao avaliar pacientes com síndrome vestibular aguda (início rápido da

vertigem grave, náuseas e vômitos, nistagmo espontâneo e instabilidade
postural), a manobra mais importante para ajudar a diferenciar vertigem
central de vertigem periférica é a manobra de compressão da cabeça. Com o
paciente sentado, o examinador segura a cabeça do paciente e pede que ele
focalize um objeto, como o nariz do examinador. Então o examinador de
repente e rapidamente vira a cabeça do paciente em cerca de 20° para a
direita ou para a esquerda. Normalmente, os olhos continuam focalizando o
objeto (por meio do reflexo vestíbulo-ocular). Outros resultados são
interpretados como a seguir:
 Se os olhos se afastam temporariamente do objeto e então um
movimento corretivo frontal retorna os olhos para o objeto, o nistagmo é
provavelmente periférico (p. ex., neuronite vestibular). O aparelho
vestibular em um dos lados é disfuncional. Quanto mais rápido a cabeça
é girada, mais óbvio é o movimento corretivo.

 Se os olhos continuam focalizando o objeto e não há necessidade de

um movimento corretivo, o nistagmo é provavelmente central (p. ex.,
enfarto cerebelar).

Quando a vertigem é episódica e provocada pela mudança de posição, a

manobra de Dix-Hallpike (ou Barany) é feita para testar a obstrução do canal
semicircular posterior com cristais otoconiais deslocados (para vertigem
posicional paroxística benigna [VPPB]). Nessa manobra, o paciente senta
ereto na mesa de exame. O paciente é rapidamente abaixado para trás em
uma posição supina com a cabeça estendida em 45° abaixo do plano
horizontal (ao longo da borda da mesa de exame) e girado em 45 ° para um
dos lados (p. ex., para o lado direito). Observam-se a direção e duração do
nistagmo, bem como a sensação de vertigem. Volta-se o paciente à posição
vertical e a manobra é repetida com a rotação para o outro lado. Nistagmo
secundário à VPPB tem as seguintes características quase patognomônicas:
 Um período de latência de 5 a 10 segundos

 Normalmente, o nistagmo vertical (olhar para cima) quando os olhos se

afastam da orelha afetada e nistagmo rotativo quando os olhos se
aproximam da orelha afetada

 Nistagmo que causa fadiga quando a manobra de Dix-Hallpike é

repetida

Em comparação, a vertigem posicional e nistagmo relacionado com a

disfunção do sistema nervoso central não têm um período de latência e não
causam fadiga.

A manobra de reposição canalicular de Epley pode ser feita em ambos os

lados para ajudar a confirmar o diagnóstico de VPPB. Se o paciente tem
VPPB, há uma alta probabilidade (até 90%) de que os sintomas
desaparecerão após a manobra de Epley, e os resultados de uma manobra
repetida de Dix-Hallpike serão então negativos.

9º e 10º pares cranianos

O IX par craniano (glossofaríngeo) e o X par craniano X (vago) geralmente
são avaliados em conjunto. Observa-se se há elevação simétrica do palato
quando o paciente diz "ah". Se um lado é parético, a úvula é levantada e
separada do lado parético. A parte posterior de cada lado da faringe pode ser
tocada com um abaixador de língua para checar o reflexo faríngeo (de ânsia),
e a assimetria do reflexo faríngeo é observada; a ausência bilateral do reflexo
faríngeo é comum em pessoas saudáveis e pode não ser importante.

Em um paciente entubado, não responsivo, a sucção no tubo endotraqueal

deflagra tosse.

Quando há rouquidão, inspecionam-se as pregas vocais. A rouquidão isolada

(com reflexo faríngeo e elevação do palato normais) deve motivar a busca por
lesões (p. ex., linfoma mediastinal, aneurisma de aorta) que comprimam o
nervo laríngeo recorrente.

11º par craniano

O XI par craniano (acessório espinal) é avaliado testando-se os músculos que
inerva:

 No caso do esternocleidomastoideo, pede-se ao paciente para girar a

cabeça contra a resistência imposta pela mão do examinador, enquanto
este palpa o músculo ativo (oposto ao lado da rotação).

 Para a parte superior do trapézio, pede-se ao paciente para levantar os

ombros contra a resistência imposta pelo examinador.

12º par craniano

O XII par craniano (hipoglosso) é avaliado pedindo-se ao paciente para
estender a língua e verificando-se se há atrofia, fasciculações e fraqueza
(ocorre desvio para o lado da lesão)

Sensibilidade Proprioceptiva
Propriocepção Consciente, Tato Epicrítico e Sensibilidade Vibratória
Fascículos Grácil e Cuneiforme

Os receptores de tato são os corpúsculos de Ruffini, de Meissner e os discos

de Merkel. Os receptores da propriocepção consciente são os fusos
neuromusculares e órgãos neurotendinosos (de golgi). Já os receptores para a
sensibilidade vibratória são os corpúsculos de Vater Paccini.

a) Neurônios I – localizam-se nos nervos espinhais dorsais. O prolongamento

periférico liga-se ao receptor e o prolongamento central penetra na medula e
divide-se em um ramo descendente, curto, e um ramo ascendente, longo,
ambos adentram nos fascículos grácil e cuneiforme; os ramos ascendentes
longos terminam no bulbo, fazendo sinapse com os neurônios II.

b) Neurônios II – localizam-se nos núcleos grácil e cuneiforme do bulbo. Os

axônios destes neurônios mergulham ventralmente, constituindo as fibras
arqueadas internas, cruzam o plano mediano e ascendem para formar o
lemnisco medial. Este termina no tálamo, fazendo sinapse com os neurônios III.

c) Neurônios III – estão situados no núcleo ventral posterolateral do tálamo,

originando axônios que constituem radiações talâmicas que chegam à área
somestésica passando pela cápsula interna e coroa radiada.

Por esta via, chegam ao córtex impulsos nervosos responsáveis pelo tato
epicrítico, a propriocepção consciente (cinestesia) e a sensibilidade vibratória.
O tato epicrítico e a propriocepção consciente permitem ao indivíduo a
discriminação de dois pontos e o reconhecimento da forma e tamanho dos
objetos colocados na mão (estereognosia). Os impulsos dessa via se tornam
conscientes em nível cortical, ao contrário das duas vias anteriores.

Sensibilidade Combinada
Pode ser avaliada com o paciente de olhos fechados e o examinador
movimentando, por exemplo, o membro superior e perguntando sua posição
num determinado momento. Pode se posicionar a mão do paciente (que
permanece com olhos fechados) a uma certa altura e pedir que coloque a outra
mão no mesmo nível.
Coordenação motora
São na maioria suficientes para avaliação da propriocepçõ e coordenação dos
membros superiores index-index e index-nariz. Equivalente no membros
inferiorese o tese de alcançar o joelho do outro membro e escorrega o
calcanhar lentamente pela tíbia.
Inspeção

Realizar avaliação anteriormente, posteriormente e lateramente de ambos os

lados verificação da marca, postura , cicatrizes, edema, coloração e
deformidades.
Palpação:
Verificar avaliação de tonos, cicatrizes, presença de dor sensibilidade,
flexibilidade, densidade do tecido, verificação de pontos gatilhos, verificar
temperatura
Amplitude de movimento:
observar se o paciente consegue ter movimento total de acordo com os graus
de adm.
Força Muscular:
Verificação de força com utilização de escala de Kendell podendo ser de 0:
sem evidencia de contração muscular ate 5: Amplitude de movimento completa
contra a gravidade e resistncia máxima

Objetivos a curto Prazo:

É montado um cronogramapara focar em pontos iniciais ou continuidade de
tratamento com objetivos simplese claros verificandoa evolução do paciente: