SAE :

O PACIENTE COM
DISFUNÇÃO NEUROLÒGICA

Universidade Estadual do Piaui- UESPI

Coordenação de Enfermagem
Profª Erlane Brito da Silva
Professora Auxiliar II – Curso de Enfermagem
Enfermeira HU-PI/Teresina
Objetivos
 Apresentar conceitos de Nivel de consciencia e PIC
 Enumerar os principais sintomas dos disturbios
neurologicos
 Discutir a SAE ao paciente neurologico com
principais DE e condutas/prescrições de
enfermagem
 Elucidar questionamentos e duvidas apresentados
a cerca do tema
Histórico : O Exame Neurológico
 História de Saúde : início, natureza, gravidade,
duração, localização, frequência dos ss e sintomas;
 Doencas anteriores e uso de medicamentos
 Queixas, fatores precipitantes, evolução;
 Aparência geral, estado mental, postura, movimentos e
afetividade;
 ? Traumatismo, quedas, álcool, medicamentos
 As vezes e preciso presença familiar ou amigo
 Manifestações
Clínicas

 Variados, sutis ou intensos, permanentes ou não

 Dor -subjetiva, aguda e regride com ttt; crônica

 Hipertermia
 Hipertensão intracraniana- aumento PIC
 Alteraçaõ padrão respiratório ou inconsciencia
 Convulsões - curtas ou longas, 1º sinal lesão
 Tonteiras e vertigens – queixa comum
 Distúrbios Visuais
 Fraqueza
 Sensação Anormal – dormência a perda de sensação – soma-se a
dor /fraqueza e afeta equilíbrio e coordenação
Exame Físico
 Sistemático e inclui vários testes;
 Escalas de avaliação
 Avaliação indireta do cérebro e medula espinhal

 Cinco componentes exame neurologico :

 função cerebral
 nervos cranianos
 sistema motor
 sistema sensorial e reflexos;
 A) Avaliando Função
Cerebral :
 Estado mental ( cuidado,consciência,
orientação – consciência de tempo , espaço
e pessoa)
 Função Intelectual
 Conteúdo do Pensamento
 Estado emocional
 Consciencia : Percepção – respostas e reatividade
 Estimulos - auditivos , tateis , doloroso- leito ungueal, supra-
orbital,trapezio, esterno – se não responde a auditivo ou tatil
 Capacidade Motora
 Capacidade de linguagem - afasia, disfasia
Impacto sobre Estilo de Vida
 B) Nervos Cranianos

 C ) Examinando sistema Motor : tônus , força,

coordenação e equilíbrio;
 Força Muscular
 Equilíbrio e coordenação

 D )Examinando os Reflexos

 E ) Exame Sensorial – sensação tátil, dor superficial,

vibração e propiocepção,
Avaliação Neurológica :
Considerações Gerontológicas
 SN vulnerável a doenças sistêmicas;
 Alterações estruturais : peso, fluxo sanguíneo,
lentidão geral respostas, outras
 Alterações Motoras : atrofia, postura flexionada,
marcha arrastada, diminui
força e agilidade
 Alterações Sensoriais : ansiedade por perda visual/auditiva
 Mais frio e menor sensação de dor;
 Alteração paladar e olfato
 Alterações táteis e visuais
 Avaliar Estado Mental – delírio, depressão e demência
Cuidado de Enfermagem
X Alt. Neurológicas em Idosos
 Avaliar impacto sobre AVD’s, uso de
dispositivos auxiliares, ajuste individual
 Ajuste terapia dietética e medicações
 Orientação ambiente domiciliar
 Iluminação adequada, cores contrastantes, letras
maiores
 Preparo para testes diagnósticos
 Orientação sem pressa, voz baixa e clara
 Uso de vocabulário adequado/compatível
Avaliação Diagnóstica
 TC de crânio
 Não-invasivo, indolor
 Orientar Não fazer movimentos cabeça
 Monitorar paciente
 Usar sedação – se agitação
 Uso de contraste sn – via IV/jejum/alergias?

 RM
 Diagnóstico precoce / acompanhamento lesões e ttt crônicos
 Orientar paciente quanto duração exame e possibilidade
de comunicação com equipe
 Remover objetos metálicos antes exame
 Indolor mas com ruídos
 Angiografia Cerebral
 Estudo de Doenças vasculares
 Antes - Hidratar paciente e orientar urinar
 Uso contraste – orientar sensação calor em face
 Após exame – vigiar se déficit neurológico, monitorar P e local
punção

 Mielografia
 Eletroencefalograma
 Eletromiografia
 Punção lombar e Estudo do LCR

 Outros
ALTERAÇÕES DO NÍVEL DE
CONSCIÊNCIA E
AUMENTO DA PRESSÃO
INTRACRANIANA (PIC)
Alterações do NÍVEL DE CONSCIÊNCIA

 Inúmeras disfunções do corpo afetam SN;

 SE orientado, obedece comandos. fasico
 RNC – e o parametro mais sensível da insuficiência
encefálica
 Pode iniciar com pequena confusão mental e
chegar a sonolência ou ate o COMA.
 Avaliação contínua :

cognição plena   ao coma;

Alterações mais comuns do Nível de
consciência
 LETARGIA OU SONOLENCIA
 Acorda ao estimulo auditivo, orientado, respostas lenta e cessado
estimulo volta a sonolencia

 CONFUSÃO AGUDA OU DELIRIUM –

 Carater flutuante com intervalos de lucidez.

Pode ocorrer : diminuição de respostas ou concentração,

desorientação , RNC, entre outros

 OBNUBILAÇÃO –
 muito sonolento, estimulos intensos
pode atender comendos simples , resposta apropriada a dor .
 TORPOR :
 não responsivo – responde dor , sons imcompreensiveis , AO as
vezes
 Coma – ausência de resposta. Não interage com meio ,
inconsciente , olhos fechados
 Respostas não intencionais a estímulos dolorosos ou
reflexos do tronco cerebral.

 Estado vegetativo persistente

 Síndrome do bloqueio – tetraplegia

 Nível de consciência –
 indicador mais importante da condição do
paciente;
Fisiopatologia do nível de consciência

 A causa pode ser neurológica, toxicológica ou

metabólica;
 Alterações nas células neurológicas,
neurotransmissores ou estruturas anatômicas;
 Traumatismos , edemas, tumores, aumento ou
diminuição da circulação(sangue ou LCR);
Avaliação do Nível de consciência

pupilar Abertura Resposta

ocular verbal

Resposta
motora

 Considerar continuum..
HISTÓRICO E ACHADOS
DIAGNÓSTICOS - NEUROLOGICOS
 Exame neurológico permitido por nível de consciência

 Escala de coma de glasgow : de 3 a 15

 Se menor que 8 – avaliar pupila, motricidade ocular , padrões respiratório e motor

 Abertura de olhos, resposta verbal e resposta motora

 EXAMES :
 TC,RM e EEG
 ANGIOGRAFIA CEREBRAL
 MIELOGRAMA
 PUNÇÃO LOMBAR
 CINTILOGRAFIA CEREBRAL

 Glicose, eletrólitos, amônia, uréia, outros

Escala de Coma de Glasgow
Classificação do Paciente em coma

COMA SCORE - GLASGOW

Grave < 8
Moderado 9-12
Leve > 12
Complicações

 Insuficiência respiratória;
 Pneumonia;

 Úlceras de pressão;

 Aspiração;
TRATAMENTO MÉDICO
 Obter e manter via aérea permeável –
Se Necessário : TOT, traqueostomia ( TQT), VM
 Cateter IV;
 Monitorar FC e PA
 Cuidado neurológico específico-
 Uso de drenos e cateteres cerebrais- especialmente em
POI neurocirurgias- drenagens de hematomas
 Derivação ventricular externa – DVE – drenagem LCR
 Suporte nutricional - SNG
 Tratamento farmacológico e Prevenção de
complicações;
SAE : O Paciente com
Alt. do Nível de Consciência
 HISTÓRICO
 Avaliar resposta verbal
e abertura ocular (observar edema periorbital),

 resposta motora ( ao comando verbal, doloroso,

respostas anormais –descorticação e
descerebração)
 Monitorar estado respiratório, sinais oculares e
reflexos;
 Diagnósticos de Enfermagem

 Eliminação traqueobrônquica ineficaz relacionada à

alteração do nível de consciência;
 Risco de lesão relacionado ao rebaixamento do nível
de consciência;
 Déficit de volume de líquido relacionado à
incapacidade de tomar líquidos pela boca;
 Membrana mucosa oral alterada relacionada à
respiração pela boca, ausência de reflexo laríngeo e
alt. Da ingestão de líquidos;
 Risco de integridade da pele prejudicada relacionada
à imobilidade
 Termorregulação ineficaz relacionada a danos ao
centro hipotalâmico
 Eliminação urinária alterada relacionada à
alteração na percepção neurológica e do controle
neurológico;
 Incontinência intestinal relacionada à alteração na
percepção neurológica e no controle neurológico
 Sensopercepção alterada relacionada à alteração
neurológica;
 Processos familiares disfuncionais relacionados á
crise de saúde;
mais DE ...
 Mobilidade física comprometida;
 Processos de raciocínio alterado;
 Comunicação verbal comprometida;
 Nutrição alterada para menos que as necessidades
corporais;
 Hipertermia relacionada ao processo infeccioso e edema
cerebral;
 Risco de déficit de volume hídrico relacionado à febre e à
ingesta diminuída;
 Perfusão tecidual cerebral alterada que se relaciona ao
processo infeccioso e ao edema cerebral;
 Dor ligada a irritação meníngea;
 Mobilidade física comprometida relacionada ao repouso
prolongado no leito.
Problemas interdependentes /
Complicações Potenciais

 Dificuldade ou insuficiência respiratória

 Pneumonia
 Aspiração
 Úlcera de Pressão
 TVP
 contraturas
Planejamento e Metas
 Manutenção de uma via aérea desobstruída;
 Proteção contra lesões
 Obter equilíbrio do volume hídrico;
 Manter mucosas orais integras e integridade da pele;
 Termorregulação efetiva
 Eliminação urinária eficaz;
 Percepção correta dos estímulos ambientais;

 Compensar ausência dos reflexos protetores;

 Prevenção de quedas e lesões;
 Prevenção de quedas e lesões;
 Prevenção de complicações da imobilidade;
 Otimizando as capacidades cognitivas;
 Facilitação da comunicação;
 Facilitação da independência;
 Promovendo ingesta oral prejudicada;
 Obtenção do controle vesical;
 Fortalecimento da reintegração familiar;
Prescrições de Enfermagem
 Mantendo a Via Aérea
 Elevar cabeceira a 30º
 Aspirar secreções orofaríngeas
 Realizar higiene oral
 Auscuta pulmonar
 Cuidados ao paciente em VM/traqueostomia

 Protegendo o Paciente
 Identificarfontes de lesão
 Levantar grades laterais/ usar contenções
 Proteger privacidade
 Mantendo Equilíbrio Hídrico e Controlando as
Necessidades Nutricionais
 Avaliar hidratação, ingesta, excreta
 Líquidos IV lento

 Cuidados com SNG

 Proporcionando o Cuidado com a Boca

 Realizar higiene oral
 Lubrificar lábios

 Cuidados com TOT

 Mantendo a Integridade da Pele e Articulações
 Mudar de decúbito regularmente ( 3/3 h)
 Realizar exercício passivo de articulações

 Manter posição correta do corpo

 Proteger proeminências ósseas

 Preservando a Integridade da córnea
 Realizarhigiene ocular e umidificar
 Colocar compressas frias – se edema

 Uso de tapa-olhos sn

 Mantendo a temperatura Corporal

 Monitorar temperatura
 Usar estratégias para reduzir temperatura
Outras Prescrições de Enfermagem
 Redução da febre e dor;
 Atentar para a perfusão cerebral;
Vigiar nivel de consciencia
Manter cabeceira a 30 º
Comunicar se sinais de aumento da PIC
 Promovendo o retorno ao melhor nível de
funcionamento;
 Orientações de cuidado e auto-cuidado;
 Educação e manutenção da saúde;
 Vigiar se convulsões
 Evitando a retenção Urinária
 Promover o funcionamento Intestinal
 Monitorar evacuações e distensão abdominal
 Proporcionando Estímulo sensorial
 Falar e orientar paciente
 Atender necessidades da Família
 Monitorar e tratar complicações potenciais
Evolução/ Resultados Esperados
 Mantém via aérea livre e evidencia sons
respiratórios apropriados;
 Não apresenta lesões;
 Obtém ou mantém equilíbrio hídrico adequado;
 Mostra mucosas orais sadias;
 Mantém integridade cutânea normal;
 Não apresenta irritação da córnea;
 Mantem termorregulação;
 Não apresenta retenção urinária;
 Não apresenta alterações evacuações;
 Recebe estimulação sensorial adequada;
 Membros da família enfrentam a crise
 Paciente não apresenta complicações;
AUMENTO DA PRESSÃO
INTRACRANIANA ( PIC )

Pressão do tecido cerebral, sangue e LCR sobre a abóbada craniana.

Normal de 10-20mmHG
 Fisiopatologia da elevação
da PIC

 O aumento da PIC diminui a perfusão cerebral,

estimula edema e pode deslocar tecidos cerebrais;
 isquemia e morte celular;
 Alt PA , P e respirações podem indicar aumento
da PIC;
 Edema cerebral aumenta a PIC
 PPC = PAM – PIC (70-100mmHg)
 Se PPC<50- lesão cerebral irreversível
Manifestações Cerebrais

 Alterações nível de consciência,

 respostas respiratórias e vasomotoras anormais;

 Inquietação,

 confusão,

 Sonolência

 torpor,

 respostas motoras anormais,

 morte.
 Histórico e Achados Diagnósticos
 TC,RM, angiografia cerebral;

 Complicações
 Herniação do tronco cerebral
 Diabetes insípido

 Síndrome da secreção Inadequada do ADH

Tratamento Médico

 Diminuição do edema cerebral,

 redução do volume do LCR ou a diminuição do
volume sanguíneo cerebral
 manutenção da perfusão cerebral;
 Diuréticos osmóticos , hipotermia, restrição de
líquidos
 Drenagem do LCR
 Controle da febre
 Manutenção da PA
 Monitorar PIC
Processo de Enfermagem :
o Paciente com PIC aumentada
 HISTÓRICO

 História dos eventos q levaram doença atual e

história médica pregressa
 Avaliação contínua neurológica,
 pupilas,
 SSVV,
 Glasgow;
 Diagnósticos de Enfermagem

 Eliminação traqueobrônquica ineficaz relacionada

á diminuição dos reflexos protetores;
 Padrão respiratório Ineficaz relacionado á
disfunção neurológica
 Perfusão cerebral alterada relacionada aos
efeitos da PIC aumentada;
 Déficit do volume de líquido relacionada á
restrição líquida;
 Risco de infecção relacionado ao sistema de
monitoramento da PIC
 Problemas Interdependentes / Complicações
Potenciais
 Herniação do tronco cerebral, diabetes insípido e
SIADH

 Planejamento e Metas
 Manutenção de uma via aérea permeável
 Normalização da respiração
 Perfusão cerebral adequada
 Restauração do equilíbrio hídrico
 Ausência de infecção e complicações
 Prescrições de Enfermagem
 Mantendo a Via Aérea Permeável
 Aspirar secreções cuidadosamente;
 Oferecer o2 antes e após aspiração;
 Desencorajar tosse;
 Elevar cabeceira a 30º;
 Auscultar pulmonar;

 Obtendo um Padrão Respiratório adequado;

 Vigiar padrão respiratório;
 Fornecer O2
 Otimizando a Perfusão do Tecido Cerebral;
 Manter posicionamento no leito
 Elevar cabeceira

 Evitar esforço na defecação

 Mobilizar cuidadosamente / diminuir estímulos

ambientais
 Evitar atividades que aumentam a PIC / Manter
ambiente calmo
 Mantendo um Balanço Hídrico Negativo
 Monitorar estado hídrico
 Supervisionar hidratação IV - lenta

 Observar ss de ICC / edema pulmonar – se uso Manitol

 Monitorizar SSVV

 Instalar SVD – se prescrito

 Monitorar débito urinário

 Realizar higiene oral

 Prevenindo Infecções
 Manter assepsia com cateter
 Observar drenagem

 Vigiar ss e sintomas de meningite;

 Monitorar e tratar Complicações Potenciais

 Detectar sinais precoces de aumento da PIC;
 Nívelconsciência, respiração,pupilas, cefaléia, fraqueza
muscular
Medidas de proteção neurologica
 Evitar temperaturas acima de 36,5º C
 Manter glicemia entre 80 e 110mg/dl
 Manter PAM em torno de 100mmHg
 Manter Sódio e CO2 em níveis normais
Evolução/ Resultados esperados
 Mantém via aérea permeável;
 Obtém padrão respiratório ótimo
 Demonstra perfusão cerebral ótima
 Orientado, obedece e responde perguntas

 Mantém restrição de líquidos

 Não apresenta ss nem sintomas de infecção
 Ausência de complicações
 PIC com limites normais
 Bom débito urinário
Não Esqueça...
 Evolução de paciente neurológico :

 nível de consciência, padrão respiratório,

fala,resposta pupilar, déficit motor, SSVV,
aspectos fisiológicos gerais, queixas,
controles (sondas), higiene, HV, AVP/AVC,
cuidados realizados
EX . 01
 8:20- Paciente evolui consciente, orientado, fásico,
respirando espontaneamente sem aporte de O2,
pupilas isocóricas e fotorreagentes, sem déficit motor
aparente, SSVV, normocorado, acianótico,
hidratado, sem queixas no período, aceita dieta
oferecida, boa diurese por SVD com cor
característica, boa higiene. HV por AVP em MSD
sem anormalidades. Realizou CT de Crânio de
controle.
Ex 02
 8:20- Paciente evolui sonolento, atende aos
comandos verbais simples,disfásico, respirando
espontaneamente com aporte de O2 sob catéter
nasal, pupilas isocóricas e fotorreagentes, sem déficit
motor aparente, SSVV, normocorado, acianótico,
hidratado, sem queixas no período, aceita dieta
oferecida, boa diurese por SVD com cor
característica, boa higiene. HV por AVP em MSD
sem anormalidades. Realizou CT de Crânio de
controle.
EX O3
 8:20- Paciente evolui grave, comatoso, reage aos
estímulos álgicos ( localiza dor),afásico, com piora
do padrão respiratório, respiração ruidosa, O2 por
máscara de venturi (8l/min), pupilas anisocóricas
(D>E) e fotorreagentes, com aparente hemiplegia á
D , SSVV, normocorado, acianótico, hidratado,
dieta por SNG com boa tolerânciao, oligúrico por
SVD ( 800ml/24h) concentrada, boa higiene. HV
por AV em Subclávia D com boa perfusão. Realizou
CT de Crânio de controle.
Estudo de caso
 Paresia a Laura, 51 anos , professora, deu entrada num
hospital escola com HD de AVC e tem historia de cefaléia
há 6hs, seguida de desvio de comissura labial e paresia a
D. Trazida em maca por SAMU e acompanhada de
familires. Apresentava-se inquieta, desorientada, disfasica
, respirando espontaneamente, pupilas isocoricas e
fotorreagentes . Não consegue deambular. Familiares
relatam que a mesma e hipertensa e diabetica e faz uso de
medicações diarias que não sabem descrever as mesmas.
Desconhecem alergias medicamentosas. Relatam episodio
de diurese espontanea em roupas .Determine após
avaliação e historico de enfermagem :
 DE
 Condutas e
 Prescriçoes de enfermagem para a sra Laura
 Obrigada ...