Tonturas

Nayara Monteiro da Rocha

1. Tontura é um termo inespecífico utilizado para
descrever uma série de sintomas distintos:
● VERTIGEM: falsa sensação de movimento ou de
rotação;
● DESEQUILÍBRIO: sensação de instabilidade ou
oscilação;
● PRÉ-SÍNCOPE: perda de consciência; “apagão”;
desmaio;
● ATORDOAMENTO: sintomas vagos; sensação de
desconexão com a realidade;
A incidência da condição fica em torno 20-30% na
população geral, sendo responsável por cerca de 2,5%
das queixas referidas nos serviços de emergência. Dos
pacientes que recorrem aos serviços de saúde com
queixa de tontura:
● 45-54% são classificados como vertigem;
● 16% como desequilíbrio;
● 14% como pré-síncope;
● 10% não se encaixam nos quadros anteriores e são
classificados como atordoamento;
Menos de 10% dos pacientes que apresentam-se na
emergência com queixa de tontura possuem condições
cardíacas ou neurológicas graves, como arritmias ou acidente
vascular encefálico. Desordens otológicas e vestibulares são
as principais causas de vertigem.
As etiologias são diversas, divididas de acordo com a
classificação do tipo de tontura.
TABELA 1
VERTIGEM Causas periféricas:
● Vertigem posicional paroxística benigna (VPPB)
● Doença de Meniere
● Neurite vestibular
● Migrânea vestibular
Causas centrais:
● Doenças cerebrovasculares
● Doenças degenerativas
● Epilepsia
Medicamentos
DESEQUILÍBRIO ● Deficiências sensoriais
● Neuropatias periféricas
● Doença de Parkinson
● Patologias músculo-esqueléticas
● Acidente vascular encefálico
● Medicamentos
PRÉ-SÍNCOPE ● Estenose aórtica
● Arritmias
● IAM
● Estenose carotídea
● Hipotensão ortostática
● Síncope vasovagal
● Causas psicogênicas
● Medicamentos
ATORDOAMENTO ● Transtorno de ansiedade generalizada (TAG)
● Transtorno do pânico
● Depressão
● Trauma crânio-encefálico
● Hipoglicemia
● Intoxicação alcoólica
● Hiperventilação
Abordagem diagnóstica - fluxograma para tonturas:
 VERTIGEM

● sensação ilusória de movimento, geralmente

descrito como rotatória
● Pode ser acompanhada de sintomas como náuseas,
vômitos, palidez e suor.
● sua etiologia pode ser central ou periférica.
● Pode ser desencadeada tanto aos movimentos
quanto em repouso.

Abordagem diagnóstica

A determinação do tempo de evolução, sintomas associados,

fatores precipitantes e agravantes são fundamentais para o
diagnóstico.

- Qual o tempo de duração dos sintomas?

- Uso recente de medicamentos?
- Há redução da acuidade auditiva, plenitude auricular ou zumbido
associados?
- Há relação da sintomatologia com fatores posicionais?
Obs: a exacerbação dos sintomas com o movimento da cabeça é comum
na maioria das etiologias de vertigem, desse modo não deve ser utilizado
para diferenciar etiologias periféricas x centrais.
O exame físico direcionado para os sistemas cardiovascular e
neurológico contribui para a diferenciação entre etiologias
centrais e periféricas, sendo as periféricas usualmente
benignas e as centrais, potencialmente mais graves.

- Como pesquisar hipotensão postural?

- Como realizar a manobra de Dix-Halppike?
- Como pesquisar nistagmo?

Abordagem diagnóstica - fluxograma para vertigem

CAUSAS PERIFÉRICAS:
A)VPPB:
● causa mais comum de vertigem causada por desordem
benigna do ouvido médio causada pela presença de
otólitos nos canais semicirculares (95% no canal
posterior)
● Crises episódicas, recorrentes e desencadeadas por
movimentos laterais da cabeça.
● mais comuns em mulheres faixa etária entre 50-60 anos
● Se o paciente apresenta episódios efêmeros (10 a 15
segundos) e tem a vertigem desencadeada por
movimentos da cabeça, como rolar na cama, não é
necessário mais nenhuma exame.
● Manobra de Dix-Hallpike é pouco sensível (75% de
sensibilidade) não é necessária para o diagnóstico, mas
deve ser feita caso o paciente não preencha os critérios
acima.
● Dix-Hallpike pode ser considerada positiva caso o
paciente relate o desencadeamento dos sintomas à
manobra. Não é necessário que apresente nistagmo.
● Nistagmo comumente torcional ou horizontal após
período de latência de 2-20 segundos e facilmente
suprimível à fixação do olhar.
● Não solicite exames complementares.
Tratamento:
- Condição autolimitada, com tendência à resolução
espontânea
- Manobra de Epley muito efetiva na resolução do
problema (NNT=3-5)
- Pacientes costumam melhorar completamente após a
realização da manobra. Caso não melhore, refaça a
manobra para o lado oposto. ANEXO 5
- Não use nenhum medicamento para vertigem, por
exemplo…. Além de retardar a resolução do quadro
podem desencadear Parkinsonismo induzido por drogas
se forem usadas por longo prazo.
- Quando encaminhar?
Casos refratários ao tratamento

B) Neurite vestibular
● inflamação do nervo vestibular, que pode ser precedida
de infecção viral referida
● segunda causa mais comum de vertigem: aguda, sem
fatores predisponentes e com duração prolongada.
Quadro pode ser acompanhado de náuseas, vômitos e
instabilidade postural para um lado específico
● faixa etária: 40-50 anos
● homens e mulheres são afetados na mesma proporção
 ● Quadro agudo e espontâneo de vertigem severa,
náuseas, vômito e instabilidade de marcha (geralmente
na direção oposta ao nistagmo).
● Ao exame físico apresenta: nistagmo unilateral,
horizontal/horizontal-”torcional”, suprimido com a
fixação do olhar; teste positivo ao ter a cabeça girada
para o lado da lesão, mantendo-se incapaz de fixar o
olhar, porém também pode ser negativo.
● A função auditiva está preservada. Caso não esteja,
pensar em labirintite.
● A presença de teste negativo para rotação da cabeça,
mudança da direção do nistagmo ou estrabismo com
hipertropia em direção oposta (“skew deviation”), tem
100% de sensibilidade e 96% de especificidade para
AVE.

Tratamento:
- Tratamento inclui corticoterapia, antivirais,
sintomáticos e reabilitação vestibular.
- Caso não haja contraindicação ou efeitos colaterais, 10
dias de prednisona com 60 mg do dia 1 ao 5, 30 mg do 6
ao 7, 20 mg no dia 8, 10 mg no dia 9, 5 mg no dia 10.
- Antiheméticos, antihistamínicos, anticolinérgicos e
benzodiazepínicos podem ser usados para tratamento
dos sintomas.

C) Doença de Menière
● De etiologia idiopática, teoricamente é causada por
hidropsia endolinfática.
● Pode ocorrer em qualquer faixa etária, mas é mais típico
iniciar entre 20 e 40 anos.
● Tríade clássica de vertigem episódica (20 min a 24
horas), perda auditiva neurossensorial e zumbido (tom
baixo, como ouvir uma concha ou um maquinário). Pode
haver náuseas, plenitude auricular, sensação de pressão
no ouvido ou no lado acometido da cabeça.
● Os sintomas podem se apresentar separados em
diversos momentos com o prevalecimento de qualquer
um deles. A frequência dos quadros de vertigem podem
reduzir com o tempo.
● Em grande parte dos casos o diagnóstico é clínico,
podendo-se valer do teste terapêutico e fazer uso da
audiometria. Geralmente o paciente terá apresentado 3
a 5 anos de sintomas auditivos e/ou vestibulares.
● Os critérios diagnósticos pela AAO-HNS são: dois
episódios espontâneos de vertigem rotacional durando
ao menos 20 minutos; confirmação audiométrica de
perda auditiva neurossensorial; e zumbido e/ou
sensação de plenitude auricular.
● Exames que podem ser realizados são: audiometria,
teste vestibular; exames laboratoriais para exclusão de
hipo/hipertireoidismo, DM, doenças autoimunes e
neurossífilis; ressonância magnética para exclusão de
doenças do sistema nervoso central (SNC).
Tratamento:
- Os objetivos do tratamento são: reduzir a frequência e
a intensidade dos episódios de vertigem; reduzir ou
eliminar e perda auditiva e redução de zumbido
associados com as crises; aliviar os sintomas crônicos
(zumbido e desequilíbrios); minimizar os sintomas
incapacitantes e prevenir a progressão da perda auditiva
e do desequilíbrio.
- A terapia medicamentosa está fortemente associada
ao efeito placebo.
- As crises de vertigem podem ser controladas em 90 a
95% dos caso, porém a perda auditiva raramente
responde ao tratamento.
- Tratamento não medicamentoso inclui mudança de
estilo de vida e reabilitação. Podem se causadores de
crises a alta ingesta de sal, café, álcool, nicotina,
glutamato monossódico, estresse e alergias. Terapia
inicial com redução de sódio é recomendada
geralmente, com 2 a 3 g de sódio, distribuído ao longo
do dia.
- Episódios agudos de vertigem devem ser tratados com
supressores vestibulares (antihistamínicos,
benzodiazepínicos ou anticolinérgicos) e antieméticos,
começando por doses mais baixas.
- Terapia medicamentosa, quando a dieta hipossódica
não é suficiente, inclui uso diuréticos (com
hidroclorotiazida), antieméticos, ansiolíticos,
imunomoduladores (em pacientes com exacerbação
 severa por anticorpos autoimunes), antihistamínicos e
antibióticos ototóxicos (gentamicina, estreptomicina)
1. Diagnósticos diferenciais - a forma de organizá-lo
dependerá de cada síndrome. Descrever o tipo de
raciocínio aplicado
Doença de Meniere: hipo/hipertireoidismo, DM, doenças do
sistema nervoso central (como insuficiência vascular
cerebral, aneurisma, esclerose múltipla, síndrome
pós-concussão, estenose da circulação posterior, má
formações Arnold- Chiari, esclerose múltipla, tumor ou
pseudotumor cerebral), neurite vestibular recorrente,
doença autoimune, neurossífilis, ataque isquêmico
transitório, migrânea vestibular

2. Manejo na APS
a. Abordagem diagnóstica - fluxograma comum para
investigação
b. Quando encaminhar: critérios de solicitação, casos
específicos, plataformas de solicitação, descritivo
mínimo da solicitação

Para o regulador (exclusivamente)

1. Quando devolver - texto padrão
2. Quando negar - texto padrão