Caso 1

Homem, 62 anos, bancário. Doente com manutenção do estado habitual de saúde até ontem,
por volta das 22h, altura em que, quando se levantou para ir à casa de banho à noite,
apresentou subitamente, perda de força muscular à direita, com queda subsequente. Sem
perda de consciência. O doente tentou levantar-se do chão, mas não conseguiu, tentou chamar
pela esposa, mas só conseguia dizer sílabas soltas e algumas palavras desajustadas. A esposa,
ouvindo um estrondo, encontrou o marido caído no chão. Acionaram o INEM, que depois
transportou o doente até ao hospital. A esposa conta que o doente terá queixado de dores de
cabeça naquela tarde, e sensação de visão turva.

História médica prévia:

Hipertensão arterial ligeira controlada; dislipidemia mista; Insuficiência Cardíaca Congestiva,
habitualmente em classe II de NYHA; DPOC, por enfisema pulmonar; sem história de doenças
infeciosas, designadamente sífilis, VIH; Sem história de traumatismos vertebro-medulares ou
cranioencefálicos; Sem história de outras patologias relevantes.

Medicação habitual:
● Pravastatina – 40mg, 1cp/dia;
● Lisinopril – 20mg, 1cp/dia;
● Bisoprolol – 5mg, 1cp/dia;
● AAS – 100mg/dia;
● Lasix – 40mg, 1cp/dia;
● Spiriva – 1 inalação/dia.

Exame objetivo:
Doente vígil e consciente; pouco colaborante. Afásico (afasia motora). Com paresia facial
central direita. Sem outras alterações dos pares cranianos. Diminuição da sensibilidade na
hemiface direita. Hemiparesia grau II à direita. Parestesias ao nível do membro inferior direito.
Sinal de Babinski à direita. TA = 189/80 mmHg; FC = 80 bpm; FR = 14cpm; apirético. SatO2 =
90%; AC normal. AP normal. Abdómen sem alterações de relevo. Sem outras alterações.

Exames auxiliares de diagnóstico:

Analiticamente sem alterações de relevo. TAC cerebral: presença de imagem hipodensa ao
nível do território da artéria cerebral média esquerda, compatível com enfarte isquémico
agudo.

Questões:

1. Identifique os sinais e sintomas que considera mais significativos para o diagnóstico

deste caso, identificando os fatores de risco modificáveis e não modificáveis.

Sinais e sintomas:
● Perda de força muscular à direita;
● Visão turva;
● Dislipidemia mista;
● Insuficiência cardíaca congestiva classe II de NYHA (Leve – atividade física comum
provoca fadiga, dispneia palpitação ou angina);
● Doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) por enfisema pulmonar;
● Afásico (perda parcial ou total da fala);
 ● Paresia facial central à direita / Diminuição da sensibilidade na hemiface direita /
Hemiparesia grau II à direita;
● Parestesias (sensação de dormência e formigueiro) ao nível do membro inferior direito;
● Sinal de Babinski (reflexo plantar patológico que em adultos indica lesão neurológica) à
direita;
● Hipertensão grau III (grave) 189/80 mmHg;
● Saturação O2 90% baixo (normal 95-99%).

Fatores de risco modificáveis:

● Hipertensão;
● Dislipidemia.

Fatores de risco não modificáveis:

Doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC).

2. Descreva o mecanismo fisiopatológico dos acidentes vasculares cerebrais isquémicos,

comparando os acidentes isquémicos transitórios com os acidentes vasculares
cerebrais propriamente ditos.

O sangue é fornecido para o cérebro por meio de dois pares de grandes artérias:
● As artérias carótidas internas, que levam o sangue do coração ao longo da frente do
pescoço;
● As artérias vertebrais, que levam o sangue do coração ao longo da parte de trás do
pescoço.
Um acidente vascular cerebral isquémico normalmente resulta de obstrução de uma
artéria que supre sangue para o cérebro, mais comumente um ramo de uma das artérias
carótidas internas. Consequentemente, as células do cérebro ficam privadas de sangue. A
maioria das células cerebrais morre se for privada de sangue por 4,5 horas. Normalmente, as
obstruções são coágulos sanguíneos (trombos) ou pedaços de depósitos de gordura (ateromas,
ou placas) devido à aterosclerose.
Acidentes isquémicos transitórios resultam numa alteração da função cerebral que,
normalmente, dura menos de uma hora e é causada por um bloqueio temporário do
fornecimento de sangue ao cérebro. Diferem de acidentes vasculares cerebrais isquémicos,
pois os sintomas geralmente se resolvem em uma hora e nenhuma lesão cerebral permanente
ocorre.

3. Discuta o significado da afasia motora?

Afasia é uma disfunção de linguagem que pode envolver deficiência na compreensão ou

expressão de palavras ou equivalentes não verbais de palavras. Resulta de disfunção dos
centros de linguagem no córtex cerebral e gânglios da base, ou das vias de substância branca
que os conectam.
Na afasia motora a capacidade de produzir palavras é prejudicada, mas a compreensão e
capacidade de formar um conceito são relativamente preservadas. Esse tipo de afasia resulta
de um distúrbio na parte dominante frontal esquerda ou área frontoparietal, incluindo a área
de Broca. Frequentemente causa agrafia (perda da capacidade de escrever) e prejudica a
leitura oral.

Caso 2
Homem, 82 anos, ex-agricultor, reformado. Doente com manutenção do estado habitual de
saúde até há cerca de 1 ano, altura em que o neto terá notado tremor exagerado da mão
direita, sobretudo quando estava parado ou quando tentava apontar o dedo numa dada
direção. Durante o sono o doente deixava de ter esse tremor. Entretanto, a marcha foi-se
tornando difícil, com decomposição de movimentos e dificuldade no início da mesma, dando
passos muito curtos e rápidos. Os reflexos foram-se tornando progressivamente mais lentos e a
voz foi ficando arrastada. Nas últimas semanas o doente terá tido várias quedas no domicílio
por tropeçar nos tapetes, na sequência da rigidez articular que entretanto se foi instalando. O
raciocínio do paciente também se foi tornando progressivamente mais lento, mantendo,
contudo, as funções cognitivas superiores preservadas. Pelo facto da clínica se tornar cada vez
mais debilitante, o neto levou o doente ao médico.

História médica prévia:

● Ex-fumador (86 UMA);
● Consome cerca de 1 café́ por dia; sem consumo de outras drogas;
● Patologia osteoarticular degenerativa como única patologia prévia;
● Sem medicação crónica;
● Sem alergias medicamentosas conhecidas.

História familiar:
Sem história de doenças de padrão familiar ou carácter genético.

Exame objetivo:
● Doente vígil, consciente, colaborante, orientado; corado e hidratado; sem cianose;
anictérico. Sem sinais de dificuldade respiratória. Postura rígida, com inclinação do
tronco para a frente;
● Tremor da mão direita como se estivesse a “contar dinheiro”. Passos curtos e rápidos,
alternando com passos mais largos e difíceis de iniciar;
● Desequilíbrio postural, sem lado preferencial, apresentando instabilidade postural
quando do “teste do empurrar de ombros”;
● Mostrava movimentos lentos, mas coordenados. Peso corporal normal. Sinais vitais
normais. AC e AP normais. Sem outras alterações de relevo ao exame objetivo.

Questões:

1. Identifique os sinais e sintomas que considera mais significativos para o diagnóstico.

Os tremores, a marcha dificultada, postura rígida, os reflexos cada vez mais lentos.

2. Para melhor enquadrar a sua escolha, discuta os possíveis diagnósticos diferenciais.

A escolha de diagnóstico para este paciente é ter a doença de Parkinson.

Outro possível diagnóstico que já justificaria os tremores é a doença de Huntigton, mas
como é referido no caso, o paciente não apresenta alterações ao nível cognitivo esta opção fica
descartada.
A opção da demência com corpos de Lewy também fica descartada pelo paciente não
apresentar alterações cognitivas como por exemplo a memória e o pensamento.
A paralisia supranuclear progressiva é uma doença degenerativa que afeta bastante os
movimentos oculares voluntários algo do qual não temos informação de estar afetado.
 3. Que exames auxiliares de diagnóstico recomendaria para corroborar a sua hipótese
diagnóstica? Justifique a sua resposta.

Pode-se realizar exames neurológicos, ressonâncias magnéticas, tomografia

computadorizada (TC) ou Tomografia por emissão de pósitrons, acompanhadas também de
uma avaliação psicológica por um psicólogo especialista de forma a avaliar a atividade cerebral
do paciente de forma a evidenciar que não existe alterações no nível cognitivo.
E também a utilização da Escala Unificada de Classificação da Doença de Parkinson para
quantificar a mentalidade do paciente, o comportamento, o humor, as atividades da vida
diária, o tremor, o exame motor e as complicações da terapia.

4. Explique a fisiopatologia da doença.

A etiologia primária parece ser o acúmulo de alfa-sinucleína em várias partes do cérebro,

principalmente a substantia nigra, levando à degeneração e subsequente perda de dopamina
nos gânglios basais que controlam o tônus e o movimento muscular. O acúmulo da proteína
alfa-sinucleína pode ser secundário a uma predisposição genética, como com a mutação
PARK-1 identificada na espécie Contursi de Nova Jersey ou desencadeada por um agente
ambiental desconhecido.
Caso 3
Doente de 20 anos, que recorre a consulta de psiquiatria trazido por familiares, por
história de comportamento de isolamento progressivo de cerca de 4 anos de evolução.
Inicialmente afastou-se dos amigos, posteriormente deixou de ir às aulas, e ficou cada
vez mais em casa até que passou a estar exclusivamente no quarto, com consumos
crescentes de canabinóides.
Na consulta, utente com apresentação descuidada, olhar não mantido com
entrevistador/a e no decorrer de entrevista refere que quando está sozinho ouve
pessoas que não conhece a falar umas com as outras sobre o seu comportamento,
com conteúdo depreciativo e a ordená-lo que faça coisas. O utente também refere que
sente que está a ser perseguido na rua, no Facebook e no Instagram porque as
pessoas olham para ele na rua de forma diferente, o seu telemóvel tem um cheiro
diferente e as luzes do telemóvel não têm o mesmo brilho. Pelo anterior iniciou-se
tratamento farmacológico com antipsicóticos.

Questões:
1. O atual quadro clínico sugere uma disfunção de comportamento que apresenta um
período prodrómico. Identifique-a justificando a sua resposta.
O jovem tem psicoses com alterações da realidade

2. Identifique os chamados sintomas positivos indicando porque se manifestam e qual

a sua expectativa sobre o mecanismo de acção dos antipsicóticos recomendados.
Os sintomas positivos são ouvir vozes,ver coisas que não existem, sentimento de
perseguição.Estes sintomas manifestam-se devido ao desequilíbrio de substâncias
químicas no cérebro, como dopamina, glutamato, ácido gamaminobutírico (GABA) e
acetilcolina.Os antipsicóticos vão atuar bloqueando os receptores D2 da dopamina.

3. O consumo de canabinoides e outros problemas de natureza social (migração,

urbanidade) podem influenciar a evolução da doença? Justifique.
Sim.O uso de canabinóides vai aumentar a capacidade de síntese de libertação de
dopamina.
Problemas de natureza social como a migração social, pode contribuir para o
desenvolvimento da doença as migrações levam ao isolamento social devido á
dificuldade de relacionar no meio inserido, eventos negativos, incluindo má adaptação
à migração, podem impactar no desenvolvimento cerebral induzindo um estado
persistente de vulnerabilidade à psicose.

Caso 4
Mulher, 35 anos que refere episódio de alteração de humor aos 20 anos, com 3 meses
de evolução marcado por anedonia (perda da capacidade de sentir prazer) e ideação
suicida. Nesse episódio inicial também são referenciados sintomas de ansiedade que
caraterizava como episódios súbitos, inesperados, de predomínio noturno, em que
acordava com sensação de morte iminente e que afetavam o seu desempenho laboral,
social e pessoal. Pelo anterior foi medicada pelo seu médico de família com
medicação antidepressiva.
Após a introdução do fármaco refere ter sentido por um período de 3 meses, sintomas
caracterizados por diminuição da necessidade de dormir (a utente chegava a dormir
uma hora por noite e dizia que não sentia sono), pensamento acelerado, com perda de
associação entre os mesmos, pensamentos de conteúdo megalómano(apreço só por
coisas de grande porte) e, desinibição com envolvimento em atividades de risco.
Recorreu então a consulta de psiquiatria onde foi retirado o fármaco antidepressivo e
introduzido um fármaco estabilizador de humor.
Além de todo o anterior e após atingida a resolução do episódio maníaco, desenvolveu
nos últimos 6 meses pensamentos recorrentes, persistentes e intrusivos de que tudo
estava contaminado com germes, motivo pelo que desenvolveu uma compulsão de
limpeza que aliviava as obsessões de contaminação.
Questões:
1. Esta história parece revelar um percurso associado a alterações neuronais, de
circuitos ou estruturas cerebrais. Explique.
AO Transtorno Bipolar compromete, inicialmente, conexões nervosas e, ao longo da
doença, há perda de células e atrofia de regiões específicas do cérebro

2. Neste contexto indique a sua opinião diagnostica, justificando a sua resposta

Esta paciente sofre de transtorno bipolar que é caracterizada por por variações
acentuadas do humor, com crises repetidas de depressão e mania.
3. Na sua opinião a “obsessão” está presente? justifique a sua resposta
Sim.

Caso 5

Um homem de 45 anos é levado ao serviço de emergência após ter caído de forma

repentina na fila de um restaurante e começado a se debater com características de
“convulsão tônico-clônica generalizada”. Não há qualquer outra informação médica
disponível. Ao exame físico, o paciente está confuso e não responde aos comandos. Ele
respira adequadamente e está recebendo oxigênio por cânulas nasais. O exame
neurológico é marcado por pupilas reativas (ndicando que as vias oculovestibulares no
tronco encefálico estão intactas), reflexo de engasgo preservado (sinal de que as vias
respiratórias estão bloqueadas, um pedaço de comida bloqueou parcial ou totalmente
a traqueia), redução dos movimentos do lado esquerdo do corpo e reflexos de
Babinski bilaterais. Além dessas alterações o exame físico é normal.

Notas:
As convulsões generalizadas são um tipo comum de convulsão, caracterizado por perda
da consciência, manifestações motoras disseminadas de contrações tônicas seguidas
de movimentos involuntários clônicos e nível de alerta suprimido após o evento.

Sintomas específicos: Ter espasmos musculares graves e movimentos bruscos por todo
o corpo, pois os músculos se contraem e relaxam rápida e repetidamente, Queda,
Cerrar os dentes, Morder a língua (geralmente ocorre), Babar ou espumar pela boca,
Perder o controle da bexiga e/ou dos intestinos

São generalizadas, porque há a presença de atividade epiléptica nos dois hemisférios.

Eles podem refletir uma epilepsia de início generalizado subjacente ou uma epilepsia
focal com generalização secundária

reflexos de Babinski bilaterais - Ao estimular a sola do pé, com uma caneta ou outro
objeto, indo de baixo para cima, o paciente pode flexionar seu dedo grande para trás e
seus outros dedos se abrem em forma de “leque”, também se curvando na direção do
peito do pé, com o dedo grande  

 sintoma de problemas neurológicos

1. Descreva o que quer dizer uma convulsão tônico-clônica generalizada.
As convulsões generalizadas são um tipo comum de convulsão, caracterizado por perda
da consciência, manifestações motoras disseminadas de contrações tônicas seguidas
de movimentos involuntários clônicos e nível de alerta suprimido após o evento.

É tônico-clônica porque os músculos se contraem (a parte tônica), em seguida,

rapidamente se alternam entre contrair e relaxar (a parte clônica).

Outros sintomas são: Perda de consciência, Contração involuntária e violenta de todo o

corpo, Palidez, Lábios azulados, Dentes travados, Salivação abundante, Eliminação
involuntária de fezes e urina em alguns casos

São generalizadas, porque há a presença de atividade epiléptica nos dois hemisférios.

2. Cite algumas causas dos distúrbios convulsivos.

crises epiléticas são causadas por:
Febre alta. A febre alta pode causar convulsão em algumas pessoas, sendo mais
comum em crianças, Epilepsia, Infeções, Hipoglicemia, Abstinência de substâncias,
Efeitos colaterais de medicamentos, Traumatismo craniano, Tumores cerebrais
causadas por vários distúrbios cerebrais, como anormalidades estruturais, acidentes
vasculares cerebrais.
3. Descreva fisiopatologia (o mecanismo que leva ao surgimento) das convulsões
desse utente
Devido á queda houve um (traumatismo craniano) lesão no crânio causada pelo
impacto, e assim uma anormalidade na atividade elétrica cerebral, começa em ambos
os lados do cérebro, pois é generalizado, a convulsão envolve contrações musculares
anormais devido a afetar a parte motora

Convulsão é o nome dado a uma crise epilética que tenha acometido o sistema motor.
 A crise epilética, por sua vez, pode ser definida como um evento neurofisiológico no
qual se observa uma anormalidade na atividade elétrica cerebral.
Como é generalizado, a convulsão começa em ambos os lados do cérebro, e prejudica a
consciência, provocando perda de consciência

Como a atividade elétrica do cérebro foi interrompida, deu-se a convulsão

Sendo Motoras envolve contrações musculares anormais como o reflexo

-Convulsões mioclônicas (envolvendo movimentos espasmódicos rítmicos dos

músculos, não precedidos de enrijecimento dos músculos)