DOENA DE PARKINSON

Prof. Roberto Csar

INTRODUO
Papa Joo Paulo II tinha parkinson: foi ficando mais encurvado, dificuldade de execuo do movimento, mas lcido!!
Vdeo: tremor de repouso, postura de anteflexao, fascies pouco expressivo, instabilidade postural (puxa para trs). Sinais
cardinais do parkinson: bradicinesia, tremor de repouso. O paciente estagio III.
Estagio III: levanta sozinho
Estagio IV
Estagio V: sem cadeira e nem anda mais

HISTRICO
James Parkinson (1817), "An Essay on the Shaking Palsy".
Mdico que observou o paciente com marcha caracterstica e descreveu a doena que chamou de "paralisia agitante"
porque era uma pessoa parada que tremia.
Charcot (1877), La maladie de Parkinson``
Alcalide de Beladona (Hioscinamina) efeito anticolinrgico
Deu algum tratamento. Anticolinrgico melhorava um pouco o tremor. No confundir anticolinrgico com
anticolinestersico - anticolinesterasico para Alzheimer. Anticolinrgico tem um efeito oposto e usado para parkinson,
mas no deve usar em idosos
Brissaud (1895), Locus nger base anatmica da DP
Tretiakoff (1919), Corpos de Lewy: corpos de incluso citoplasmaticas = patognomnico de parkinson!
Hornykiewick (1960), Depleo de dopamina nos circuitos motores subcorticais
Um pesquisador chamado HornyKiewicz em 1960 descobre que a deplecao de DOPAMINA nos circuitos motores
subcorticais pode causar tremores em extremidades. Mas lembrar que tremor em extremidades no e sinnimo de falta
de DOPAMINA.
Cotzias (1967), ... uso de D-L-Dopa por via oral.... Um grande passo para o tratamento de parkinson.
Langson (1976), MPTP modelos experimentais. Neurotoxinas: parkinsonismo secundrio ao uso de herona.
Clarke e Horsley (1906), Tratamento cirrgico estereotaxia

EPIDEMIOLOGIA
Prevalncia: 85 a 187 casos por 100.000 pessoas; 1% da populao acima de 65 anos
Estados Unidos: + de 1 milho de doentes
Brasil: cerca de 200 mil parkinsonianos
Faixa etria: entre 50 e 70 anos
Sexo: Homens/mulheres 3:2. Isso tem mudado

CONCEITOS
A Sndrome de Parkinson, Mal de Parkinson ou Parkinsonismo, conhecida tambm por Sndrome de Rigidez Acintica, uma
sndrome especfica causada por um conjunto de doenas neurodegenerativas de uma rea do crebro chamada substncia
negra. A mais importante forma de Parkinsonismo a Doena de Parkinson.
Se no sabe que doena de parkinson verdadeira, chama de parkinsonismo ou sndrome parkinsoniana a esclarecer
Parkinsonismo induzido por neurolptico. Uso de neurolptico gera parkinsonismo. Ex: hadol, ampilectil, etc. Pacientes
na clnica psiquitrica.
H uma modificao do receptor. No s tirar o remdio. Por exemplo, paciente que usa haldol h mais de 10
anos ao tirar o medicamento no tem melhora. Tirar o medicamento s resolve se for no incio. No casos desses
pacientes que usam h muito tempo: mantm o neurolptico e trata o parkinsonismo
Esse efeito colateral no ocorre em todos os pacientes.
Uma sada para isso o uso de ?
Bromoprida tambm podem causar efeitos extrapiramidais.
Para chamar mal de parkinson tem que ser um parkinson idioptico.

A doena caracterizada por uma desordem progressiva do movimento devido disfuno dos neurnios secretores de
dopamina nos gnglios da base, que controlam e ajustam a transmisso dos comandos conscientes vindos do Crtex
cerebral para os msculos do corpo humano. Pode ser devido Doena de Parkinson que idioptica (sem causa definida),
gentica ou secundria a outras doenas, acometendo pessoas de todas as idades e sexos, mas com prevalncia maior em
pessoas acima de 60 anos de idade.
A doena de parkinson NO gentica! idioptica e pode aparecer em qualquer pessoa de qualquer famlia. No
hereditria, uma doena espordica.
Causas genticas so muito raras.

EVOLUO DA DP

Fase pr sintomtica: o melhor seria dar o diagnstico aqui.

O neurologista bom e bem treinado j d o diagnstico tarde na fase inicial
Paciente comea oligossintomtico.
Hipertonia - roda denteada.
Fase avanada: postura de camptocormia. Postura extrema de 90 graus
Petit pass. Fascies ammica. Teste da instabilidade
Doena assimtrica.

Estgio 1: bulbo (n. motor dorsal do IX a X) + tubrculo olfatrio

Idosos com perda de olfao so predispostos a ter parkinson. Exceto se a perda da olfao for por trauma.
Comea no tubrculo olfatrio. O Screening pela olfao seria uma possibilidade, mas invivel.
Estgio 2: bulbo e tegmento pontino (n. caudal da raphe, n. reticular gigantocelular, complexo n. ceruleus e subceruleus) >>
Deficincia NA, SE.
Pega serotonina. Tem alterao do sono
Estgio 3: mesencfalo (SN compacta) >> Deficincia D
Comea a dar diagnstico aqui
J bilateral! Mas assimtrica
Estgio 4: prosencfalo (mesocrtex temporal e alocrtex)
Estgio 5: neocrtex (reas sensoriais associativas e pr-frontais)
Estgio 6: neocrtex (reas sensoriais associativas e reas pr-motoras)

Transtornos motores
Alteraes NP
Distrbios Autonmicos

Obs: plexo de Meissner e Auerbach so acometidos no parkinson -> constipao! Muitos pacientes tem constipao na fase pr
clinica

Esse sistema abaixo responsvel pela degradao de protenas. Paciente vai ter alterao do sistema com acmulo de
protenas txicas,

ETIOPATOGENIA
O parkinsonismo caracteriza-se pela disfuno ou morte dos neurnios produtores da dopamina no sistema nervoso central.
O local primordial de degenerao celular no Parkinsonismo a substncia negra, pars compacta, presente na base do
mesencfalo. Entretanto, vrios outros locais so acometidos durante o desenvolvimento da doena, mesmo fora do
sistema nervoso central, dando ao Parkinsonismo um carter complexo e multisistmico.
O neurotransmissor primordialmente deficiente a dopamina produzida pela substncia negra, pars compacta. Entretando,
outras estruturas alm de substncia negra podem estar acometidas (locus ceruleus, ncleo dorsal da rafe, ncleo
pednculo-pontino), levando a anormalidades de outros neurotransmissores, como a serotonina, a acetilcolina e a
noradrenalina.
Falta dopamina, mas tambm falta acetilcolina e noradrenalina,

Aspectos Patolgicos:
Degenerao neuronal na SN pars compacta e outras estruturas do TC e do prosencfalo basal; Corpos de Lewy;
Aumento de Ferro (Fe)
Tem que ter presena dos corpos de Lewy!!
Obs: no banco de crebro de Londres verificou-se que muitos pacientes que morreram com diagnostico de parkinson no
tinham parkinson e sim um parkinsonismo,

Aspectos Etiopatognicos:
Neurotoxinas ambientais;
Produo de radicais livres

Anormalidades mitocondriais
Predisposio gentica;
Envelhecimento cerebral.

FATORES GENTICOS E AMBIENTAIS

Apoptose dos neuronios ocorre por:
Estresse oxidativo
Disfuno mitocrondrial
Agresso protica
Aminocidos excitatiorios como glutamato esto aumentados. Obs: uma das drogas amantadina (mantidan). Antidamp:
retira o receptor dele
Amantadina age na excitotoxiciidade

DIAGNSTICO
O diagnostico da DP envolve, ento a clinica. preciso obrigatoriamente ter bradicinesia e pelo menos UM desses sinais:
rigidez, tremor de repouso que deve ter frequncia de 4 a 6 Hz, ou instabilidade postural. O paciente com DP para de sair de
casa por causa dos tremores. Ele tem vergonha disso. Lembrar que a instabilidade visual no pode ser causada por disfuno
visual, vestibular, cerebelar ou proprioceptiva.
Etapa 1- diagnstico
Bradicinesia. Lentido dos movimentos. Testa com o finger taps
Pelo menos um dos seguintes
Rigidez muscular
Tremor de repouso
Instabilidade postural no causada por disfuno vestibular, visual, cerebelar ou prprioceptiva.

Etapa 2- critrios de EXCLUSO da doena de parkinson. O que e que exclui a DP?.

Histrias de AVE de repetio
Histria de TCE repetitivos. Ex: boxeador. No DP, parkinsonismo
Histria de encefalite comprovada. Meningite com encefalite que teve convulso. Encefalite comprovada por exames de
imagem (RNM) ou laboratoriais
Crises oculgiras

Tratamento com Neurolepticos no incio dos sintomas. (haldol e um bloqueador do canal de dopamina)
Mais de um parente acometido. Pensar em um parkinsonismo gentico.
Remisso prolongada
Sintomas/sinais estritamente unilaterais aps trs anos. Parkinson comea de um lado e passa para o outro.
Obs: RNM s afasta outras causas, mas no diagnostica parkinson!
Obs2: SPECT cerebral com Trodat transportador de dopamina o melhor exame para confirmar parkinson, mas caro.
Mas ele no define, quem define a clinica

Outros critrios de EXCLUSO da DP.

Paralisia da mirada ocular, sinais cerebelares, envolvimento autonmico precoce e severo, demncia precoce e severa,
sinal de Babinski, presena de Tu cerebral ou hidrocefalia comunicante na TC de crnio.
Paralisia da mirada ocular supranumerria
Sinais cerebelares
Envolvimento autonmico precoce severo.
Sinal de Babinski. Indica leso piramidal. No est presente em parkinson
Presena de tumor cerebral ou
Exposio a MTPT

Etapa 3: Critrios PROSPECTIVOS para DP (3 ou mais sao necessrios para DP)

Inicio unilateral
Tremores de repouso presente
Doena progressiva
Assimetria persistente
Resposta excelente a levodopa
Coreia severa induzida por levodopa
Resposta a levodopa por 5 anos ou mais. Perodo de lua de mel
Evoluo clinica de dez anos ou mais.
Tem que ter 3 ou mais! Para diagnosticar DP deforma definitiva, ou seja, no tem mais volta. O paciente vai s piorar.
Obs: Tem a fase ON/OFF. O paciente toma a Levodopa e logo depois entra na fase OFF, fica igual estatua. Acaba o efeito
da Levodopa ele entra na fase ON. Ou seja, tem flutuao no decorrer do tratamento.
Obs: principal causa de morte: pneumonia aspirativa. Broncoaspira a prpria saliva ou o alimento

Outros critrios prospectivos de suporte para DP.

Resposta a Levodopa e excelente em 70 a 100% dos casos
Coreia induzida por Levodopa
Resposta a Levodopa por 5 anos ou mais. Lua de mel. O cara fica bom. Depois de uns 5 anos comea que a Levodopa no
atinge mais o resultado esperado. A evoluo clinica da DP e de 10 anos ou mais.

SPECT- CEREBRAL
Imagem esquerda: captao normal
Menor captao de dopamina
Indivduo no estagio 1 direita. Observar que assimtrico, sempre
assimtrico!

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE DP (investigar bem para diferenciar)

Condies no Parkinsonianas:
Tremor essencial - 8x mais frequente que parkinson. Essa familiar! Pode ser cabea, mo, voz. Melhora com
lcool - pode levar ao alcoolismo. Melhora com betabloqueador!
Tremor Senil
Tremor Rubral
Depresso. Indivduo que fica parado, rgido.
Artropatias
Categorias Parkinsonianas:
DP verdadeira idioptica ou no,
Parkinsonismo secundrio. Obs: uma sada para o Parkinsonismo secundrio ao haldol ouso de neurolpticos de
ltima gerao
Parkinsonismo heredodegenerativo
Parkinsonismo Plus. Atrofia de mltiplos sistemas. H disautonomia, evoluo rpida, no responde a levodopa e cai
a PA.

Obs: lembrar que Parkinson NO altera a lucidez!!!

TRATAMENTO
Lembra que a doena e degenerativa. No tem como regenerar a clula que sofreu danos irreversveis, entao, trata-se a
consequncia dessa leso celular.

Tratamento no medicamentoso.
Fisioterapia (ajuda muito).
Terapia Ocupacional
Fonoaudiologia, para no perder a capacidade de fala.
Psicologia (Psicoterapia breve, grupos de auto ajuda, grupos de atividades - coral, xadrez, artes)
Nutrio (tem muita constipao). Frutas, verduras, cereais, feijo, leite, queijo, carne, 08 copos de gua/dia. Muitos
anticonstipantes.

Tratamento medicamentoso
Terapia sintomtica
Drogas que aumentam atividade dopaminrgica (levodopa, agonistas do receptor da dopamina)
Drogas que reduzem atividade colinrgica (biperideno)
Terapia protetora: L-deprenil (Selegilina), antioxidantes

Tratamento na fase inicial.

Parmetros para iniciar tratamento:
Idade, grau de Parkinsonismo, qual a manifestao predominante,
Condies mentais, custo de medicao, atividade desenvolvida pelo paciente.
Opo por estratgias que proporcionem estimulao dopaminrgica contnua.
Opo por drogas com efeito neuroprotetor.
Drogas iniciais
Amantadina
Selegilina: Agonista DA levodopa ou LD + ICOMT
Anticolinergico
Se Selegilina no funcionar, entrar com Agonista Dopaminrgico
Se ainda assim falhar, entrar com Levodopa + Inibidor de CatecoL-o-metiltranferase (ICOMT). O ICOMT um inibidor
perifrico deixando mais dopamina disponvel. A catecol-o-metiltransferase destri a Dopamina, por isso tem que
usar o ICOMT, para ter mais Dopamina circulando.
Obs: associa carbidopa com levodopa para que a levodopa entre na clula

O padro ouro para o tratamento da DP a Levodopa. Traz qualidade de vida para o paciente.
Reabilitao motora e da fala

Na fase avanada da DP
Tem-se mais perda neuronal na substancia negra, o paciente tem depresso, distenso autonmica, deteriorao
cognitiva. Aqui se comea a perceber os efeitos colaterais das drogas antiparkinsonianas, que so os distrbios
psiquitricos (alucinaes principalmente), deteriorao autonmica, como queda da P.A., sudorese.
Por causa da deteriorao neuronal de forma continua, o paciente tem que comear a trocar o horrio da medicao. No
inicio ele toma de 12 em 12 h, depois de meses de 8 em 8 h, depois de meses de novo de 6 em 6 h, e assim
sucessivamente, que e para ter o mesmo efeito de antes. Esse fenmeno chama-se Wearing off.

Esquema de como age a Levodopa -------------->

O tratamento medicamentoso consiste em dar drogas que aumentem a

atividade dopaminrgica (levodopa e agonistas do receptor de
dopamina) e drogas que reduzem a atividade colinrgica (biperideno),
esse tem custo baixo e tem no SUS. Ele diminui os tremores. Esse
tratamento e para os sintomas da DP. Tem que fazer terapia protetora
com L-depressil (Selegilina) e antioxidantes. Lembrar dos efeitos
colaterais dessas drogas e que DP e doenca progressiva, se viver muito
tempo, vai ter Wearing Off.

Tratamento Cirrgico
Indicar quando doena unilateral e sintoma predominante sendo o tremor.
O tratamento cirurgico e feito por meio de:
Talamotomia estereotxica. Melhora muito, mas depois de um tempo volta.
Palidotomia estereotaxica
Estimulao Cerebral profunda (marcapasso) diminui tremor. a novidade.
DBS: marcapasso cerebral. Reduz tremor. Eletrodo com frequncia
Vantagem que pode controlar a frequncia a depender dos sintomas.
Transplante de celulas produtoras de dopamina (muito dificil na pratica): tem que ser da medula da adrenal ou da
substancia negra fetal.
Na prtica esses enxertos no funcionam
Ainda feita na Europa.

PROGNSTICO
O curso progressivo ao longo de 10 a 25 anos pais o surgimento dos sintomas
A sndrome de parkinson NO fatal, mas fragiliza e predispe pente a outras patologias como pneumonia de aspirao.