Escola Superior de Cincias da Sade- ESCS

Internato - Unidade de Pediatria - HRAS

Caso Clnico: Neurocisticercose

17-03-2010

Discentes Marcela de Paula Agostinho Thiago Librelon Pimenta

Docentes Dra. Luciana Sugai Dra. Sueli Falco

www.paulomargotto.com.br

Braslia, 25/3/2010

Identificao
M.L.A.C., sexo feminino,branca, 4 anos, 13,5 kg, natural e procedente de Braslia (DF); End.: SMPW Qd 26 Conj. 10 Lt. 06. Casa E Ncleo Bandeirante.

Queixa principal: Desmaio h 20 dias

H.D.A.

Me refere que h 20 dias criana apresentou sncope na escola, associado a crise convulsiva parcial, caracterizada como movimentos repetitivos E, no sabe a durao, sem liberao esfincteriana. Repetiu a crise cerca de 30 minutos aps, com desvio da cabea e dimdio para E e olhar fixo. Houve perda de conscincia e permaneceu no responsiva por 2 horas. Foi atendida pela UTI vida, medicada com diazepan e trazida para HMIB.

H.D.A.

Foi internada no HMIB para investigao do quadro. Realizou diversos exames. Inconclusivos. No houve intercorrncias na internao, recebendo alta 7 dias aps, para investigao ambulatorial.

H.D.A.

Realizado RNM 4 dias aps a alta e pelas alteraes apresentadas tornou-se necessrio internao imediata para tratamento.

Histria fisiolgica
Me: GIIPIIA0. Gestao com ameaa de parto prematuro, usou inibina. Nega outras comorbidades. Parto cesrea. RNPT: 35 semanas, PN=2235g, E=44 cm. Apgar: 8 e 9. Alta 48h aps o nascimento. SME at 3 meses, aps complemento.

Histria Patolgica Pregressa

Criana acompanha com alergista h 5 meses por rinite alrgica. OMA h 4 meses, que evoluiu com hipoacusia, sendo orientada a usar corticoide (5ml 3x/dia) por otorrino. Estava no 20 dia de tratamento. Usou albendazol em novembro (GECA). Nega crises convulsivas anteriores, perda de conscincia e desmaios.

Histria social

Moram em casa no Park Way, criam gato e cachorro. Alto nvel scio-econmico. Pai procurador e me trabalha no frum. Criana estuda no colgio Mackenzie (Lago Sul). Na vizinhana temos a informao que criam apenas galinhas. Rede de esgoto e gua encanada. Alimentao variada. Criana gosta de comer frutas e verduras. Come morango e tomates sem maiores cuidados.

Antecedentes familiares
Pais sadios; Irmo 12 anos: sadio; Nega epilepsia na famlia; Avs com histria de HAS;

Exame fsico
BEG, LOTE, responsiva, agitada, corada, anictrica, hidratada, eupneica; AR: MVF sem RA; ACV: RCR 2 T sem sopro; Abd: flcido, RHA +, indolor, sem tumoraes palpveis. Neurolgico: marcha, fora muscular, pares cranianos, equilbrio e sensibilidade normais.

Hipteses diagnsticas ????

Resultado dos exames

Resultados de exames
Hemograma 18/02/10
Hemceas Hemoglobina Hematcrito Leuccitos 4.000.000 11,8 35 15.000

Bioqumica
VHS Glicemia Clcio Sdio 10 82 9,2 138

- segmentados
- bastes - linfcitos

74%
2% 18%

Potssio
Cloro Magnsio

4
108 1,9

- moncitos
- eosinfilos Plaquetas

6%
0% 397.000

TGO
TGP

31
14

Resultados de exames

Resultados de exames

Resultados de exames

Resultados de exames

Resultados de exames
ANLISE DO LQUOR
Marcador Glicose Protenas Cloretos Valor 55 mg 28 mg 129 mEq/L Referncia 50 mg/dl ou > 75% Dx 20-45 mg/dl -

Hemaceas
Leuccitos

140 por mm3

3 por mm3

zero
< 7/mm

H.D.
Convulso febril Abscesso Cerebral AVCI Neurocisticercose

Avaliao diagnstica geral das crises epilpticas

Definies
Convulso: perturbao episdica da funo do SNC; descarga neuronal excessiva autolimitada.

Mal convulsivo: - Convulso que dura mais de 30 minutos, contnua ou em crises recorrentes, sem recuperao da conscincia. - considerado REFRATRIO se apesar de tratamento ideal, durar mais de 60 min.

Classificao
Crises generalizadas: as manifestaes clnicas indicam envolvimento de ambos os hemisfrios cerebrais desde o incio. H comprometimento da conscincia e o envolvimento motor, quando presente, bilateral e relativamente simtrico desde o incio.

Classificao
Crises generalizadas:
- Tnico / Clnicas - Atnicas - Mioclnicas - Ausncia

Classificao
Tnico / clnicas
Fase tnica - contrao generalizada ininterrupta dos flexores ou extensores por alguns segundos.

Fase clnica: - atividade rtmica e simtrico, contrao e relaxamento - Remisso espontnea em 5 min. - Respirao:irregular e estridosa - Incontinncia esfinctrica. - Ao trmino, perodo varivel de confuso e letargia (persiste durante minutos a horas) o sono comum.

Classificao
Atnicas: - Perda abrupta do tnus postural e flacidez. Sinais e sintomas ps ictais presentes.

Mioclnicas - Contraes muito breves e aleatrias de um msculo ou grupo de msculos que ocorrem em 1 ou ambos os lados e isoladamente ou em conjunto. A conscincia costuma ser preservada

Classificao
Ausncia - Episdios muito curtos de alterao da conscincia durante os quais h parada momentnea da atividade; olhar no vazio. Raramente so vistas antes dos 3 anos e a maioria inicia-se at 10 anos de idade

Classificao
Crises parciais: - sugestivas de que apenas uma rea restrita, ou hemisfrio so envolvido. Podem generalizar-se.

Classificao
Crises parciais Simples
-

Motoras ou sensitivas focais: espasmo focal da parte distal de um membro, que pode tornar-se em uma hemiconvulso. As crises sensitivas focais podem iniciar-se com uma sensao de dormncia ou formigamento num membro, tambm pode alastrar-se.

Classificao
Crises parciais complexas Expresses clnicas variadas com comprometimento de:

conscincia cognitivo afetivo somatossensorial automatismos motores semivoluntrios formas compostas

Etiologia
Fase ps-neonatal Febril - infeco intracraniana (meningite, encefalite, abscesso cerebral e tromboflebite dos seios durais) - infeco extracraniana (CF)

Etiologia
Fase ps-neonatal Afebril - leses intracranianas no evolutivas - Leses intracranianas evolutivas - perturbaes metablicas - intoxicaes exgenas - perturbaes circulatrias gerais - epilepsia idioptica (por excluso).

Diagnstico
- O diagnstico eminentemente clnico mesmo sem etiologia definida. Eliminar falsas convulses Anamnese: - histria neonatal - uso de medicamentos - traumas ou infeces recentes - quadros anteriores de vmitos recorrentes e/ou internaes - antecedentes familiares e desenvolvimento neuropsicomotor. - Se epilptico: falha no uso de medicao ou quadro infeccioso.

Diagnstico
Exame fsico: - focos de infeco - dados do exame neurolgico que possam auxiliar no diagnstico. - Progresso da patologia de base

Diagnstico
Exames complementares Pacientes sem histrico de crises: - gasometria,sdio, potssio, cloro, clcio, magnsio, glicemia, lactato, urina (verificar se h cetose nesse momento).

Diagnstico
Exames complementares LCR: - Pra qualquer suspeita clnica de infeco do SNC. Exames de neuroimagem: - Diferenciar de processos expansivos ou de leso aguda do SNC.

Diagnstico
Exames complementares EEG: - Um EEG normal no descarta o diagnstico (VPN) - EEG anormal no o confirma (VPP)

Deve se levar em conta o contexto da idade, anamnese e achados fsicos

Tratamento
- Vias areas prvias (posicionamento e aspirao) - oxigenao - acesso venoso - avaliao e estabilizao hemodinmica - Proteo mecnica

Convulso febril
Desordem convulsiva mais comum da infncia (3 a 4% em pr-escolares); 9 meses e 5 anos de idade; Investigar doena infecciosa; Forte predisposio gentica: gene nos cromossomos 19p e 8q13-21; Rara progresso para epilepsia;

Convulso febril
- geralmente benigna - episdio nico - Dispensa a realizao de exames complementares (EEG, puno lombar, exames de imagem) ou tratamento especfico na maioria das vezes

Convulso febril
Fatores preditivos de recorrncia: - menores de 18 meses. - histria familiar de convulso febril e/ou epilepsia. - febre pr-convulsional durando menos de 1 hora - Apresentao de complicaes * Havendo um ou mais desses fatores, a profilaxia deve ser considerada

Riscos das crises

Aps duas crises o risco de recorrncia em torno de 80 a 90%. Os riscos conseqentes s crises so: - Morte sbita; - leso fsica; - comprometimento cerebral; - conseqncias psicossociais.

Abordagem da crise afebril

Toda crise convulsiva afebril deve ser avaliada clnica e laboratorialmente; Exame fsico e coleta de dados minunciosa; Dosagem srica de glicose em jejum e eletrlitos; EEG; RNM: epilepsia parcial complexa, sinais neurolgicos focais durante ou aps a crise, em crises que aumentam de frequncia e intensidade e na evidncia de aumento da PIC.

TRATAMENTO
1a crise convulsiva afebril: observao e acompanhamento (70% jamais sofrero nova convulso); Uma nova crise em intervalo curto de tempo, constitui-se indicao de tto. A escolha da droga vai depender dos achados clnicos e EEG (tabela).

Tratamento

Aps o incio da terapia, as crianas que permanecerem livres por cerca de 2 anos e que no pertenam a grupo de risco podem ter suas drogas suspensas. Grupo de risco: incio aps 12 anos, disfuno neurolgica, historia de crise neonatal e mltiplas crises at o controle teraputico adequado. Cirurgia: opo para crises intratveis em que o foco epilepitognico localizado com preciso.

Abscesso cerebral

Em crianas relacionado com

Cardiopatias congnitas; Celulite orbitria; Sinusite, otite, mastoidite; Meningites; Aps procedimentos cirrgicos e trauma craniano; 30% sem causa subjacente;

Agentes: estreptococos, estafilococos e bacteriides, no sendo raro a coexistncia de 2 ou mais agentes.

Quadro Clinico

Febre, cefalia, confuso mental, rebaixamento do nvel de conscincia, crises epilpticas, rigidez de nuca, hemiparesia e HIC; DIAGNSTICO:Radiolgico.

Tratamento

Na fase de cerebrite, apenas ATB suficiente. Na fase em que h cpsula pode ser necessrio ATB e planejamento de conduta cirrgica.

TC semanais durante o perodo da internao e mensais at o total desaparecimento das leses. No necessrio manter por mais de 6 semanas naqueles que tiverem boa resposta clinica, mesmo que a resoluo radiolgica no tenha sido completa.

Acidente Vascular Cerebral Isqumico

Causas de AVCi
- tromboembolismos, seja de vasos intracranianos ou extracranianos, ou provenientes do corao, causados por desordens cardiovasculares ; - alterao inflamatria direta nos vasos do SNC, sendo que a arteriopatia pode ser classificada em aguda, transitria ou progressiva; - distrbios hematolgicos que levam a estados hipercoagulveis.
(TAKEOKA e TAKAHASHI, 2002; LYNCH et al., 2002)

Cisticercose humana

Tenase
Ag. Etiolgico: Taenia solium e T. saginata Ciclo: Homem ingere carne infectada (boiT.saginata; porcoT.solium) com cisticercosverme adulto no intestinoovos e proglotes nas fezes boi e porco contaminadoscisticercos no msculo. Q.C.: Assintomtico ou dor abdominal,nuseas, perda ponderal e fraqueza.

Neurocisticercose (NC)
Ag. Etiolgico: T. solium; Ciclo: homem ingere ovos e proglotescisticercos disseminados no SNC, TCSC, msculo, olhos, etc. Q.C.: Crises convulsivas (mais comum), associadas inflamao parenquimatosa ao redor dos cisticercos; hidrocefalia por obstruo do LCR; HIC; meningite crnica; hidrocefalia comunicante ou AVE;

Diagnstico
Tenase: deteco de ovos ou proglotes nas fezes. Neurocisticercose: clnica + neuroimagem + teste sorolgico (ELISA no LCR) + LCR (pleocitose, eosinofilorraquia e positividade para reao do complemento) + histria de exposio;

NC

TC e RNM visualizam os cistos ou ndulos permitindo analisar nmero e estgio evolutivo dos cistos; As reaes patolgicas podem ser discretas sendo descobertas ao acaso. Outras vezes, a reao inflamatrio intensa em torno do parasita, provocando convulses ou HIC; Manifestaes clinicas mais freqentes: crises epilpticas,cefalia,HIC, sd menngea e distrbios cognitivos.

NC
O cisticerco no SN atinge pequenos vasos sanguneos entre a substncia branca e cinzenta, onde se desenvolve um cisto (Cysticercus cellulosae). Parnquima cerebral, espao subaracnide, meninges, medula, sistema ventricular;

Ao patognica da NC
1- efeito mecnico provocado pelo volume: HIC... 2- efeito txico devido reao inflamatria, fibrose residual (gliose), granuloma e calcificao. O cisto se retrai, sua cpsula se espessa e o esclex calcifica. O SN reage com formao de fenmenos degenerativos nos neurnios, desmielinizao da substncia branca, infiltraes e proliferao glial.

Ativa e inativa
Formas ativas: aracnoidite,encefalite, ventriculite,cistos parenquimatosos e subaracnideos e o infarto cerebral por vasculite; Formas inativas: granulomas parenquimatosos calcificados e fibrose residual das leptomeninges.

Tratamento
Apenas aqueles com doena ativa, sintomticos, com cistos viveis, mltiplos, parenquimatosos e com positividade das provas imunolgicas no LCR precisam de antiparasitrios Albendazol 15 mg/kg por 8 dias ou Praziquantel 50 mg/kg por 21 dias. Sempre associar glicocorticoides a fim de controlar reao inflamatria e, se preciso, anticonvulsivante.

Tratamento

Formas inativas: no necessitam de medicao anti-helmntica, e tem sido controladas com anticonvulsivantes habituais.

Bibliografia

Condutas em neurologia infantil UNICAMP; Academia Mineira de Medicina Diagnstico e Tratamento da Neurocisticercose; ANTIEPILEPTIC DRUGS. BEST PRACTICE GUIDELINES FOR THERAPEUTIC DRUG MONITORING: A POSITION PAPER BY THE SUBCOMMISSION ON THERAPEUTIC DRUG MONITORING, ILAE COMMISSION ON THERAPEUTIC STRATEGIES. Febrile Seizures: Clinical Practice Guideline for the Long-term Management of the Child With Simple Febrile Seizures American Academy of Pediatrics Practice parameter: Treatment of the child with a first unprovoked seizure American Academy of Neurology SEGUIMENTO DE RECM-NASCIDOS, CRIANAS E ADOLESCENTES COM ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUMICO - UFRGS