PROVA DE SETEMBRO: meningoencefalite, HIV 1 e 2, TB 1 e 2

Meningoencefalites

CASO 1
Paciente do sexo feminino, 25 anos, solteira, natural e procedente de SJRP. Há 7 dias com
cefaléia temporal de forte intensidade, intermitente sem irradiação, com pobre resposta a
analgésicos. Há 3 dias vem apresentando febre e há 24 horas teve piora com náuseas e
vômito, dificuldade de deambulação, confusão mental, não reconhecendo os familiares,
sendo encaminhada da UPA. Antecedentes de crises nervosas há 5 anos sem
acompanhamento, sem etilismo, tabagismo e ou uso de drogas, sem doenças sexualmente
transmissíveis prévias.
Exame físico:
Estado geral regular, torporosa, responde a estímulos, eupnéica, hipocorada +/4+,
hidratada, acianótica, anictérica, afebril (T.Ax: 36,6).
Ritmo cardíaco regular, bulhas normofonéticas. PA: 120x80 mmHg. Frequência cardíaca: 75
bpm. Pulsos periféricos palpáveis e isócronos.
Murmúrio vesicular audível bilateralmente, sem ruídos adventícios.
Abdome: flácido, depressível, indolor à palpação superficial e profunda.
Sem visceromegalias. Ruídos hidroaéreos presentes. MMII: Panturrilhas livres. Pulsos
palpáveis e simétricos. Sem edema.
Neurológico: Torporosa, sem abertura ocular ao chamado verbal, pupilas isocóricas e
fotorreagentes, retirando os quatro membros ao estímulo álgico, sem nistagmo. Reflexos
normais. Rigidez de nuca interrogada, Glasgow 10.
Foi realizado, anti HIV (negativo), líquor com 150 células (normal é <5), predomínio
linfomonocitário, proteína 45 (normal 20-45) glicorraquia 60 (>50 ou ⅔ da glicemia).

a) Elabore o(s) diagnóstico(s) clínico(s) necessário(s) e suficiente(s), justificando cada um

deles, discutindo os dados da anamnese, antecedentes e exame físico;
b) Seria necessário algum procedimento de imagem assim que realizadas as hipóteses
diagnósticas, justifique;
c) Quais seriam os agentes etiológicos mais prováveis neste caso, justifique cada um deles,
correlacionando com o quadro clínico e o líquor;
d) Quais outros exames solicitaria para complementar o diagnóstico e ou confirmar a
etiologia;
e) Que tratamento medicamentoso específico poderia ser oferecido para este caso.

Resposta de alguém do drive:

a) A paciente apresenta um quadro arrastado, com duração de 7 dias, caracterizado por
cefaléia de forte intensidade, febre e rebaixamento do nível de consciência. Além disso, no
exame físico não são notados sinais de toxemia (paciente apresenta pressão arterial e
frequência cardíaca normais, afebril no momento da consulta, sem petéquias, rash cutâneo
ou sinais de hemorragia). Somando-se ao fato de que a paciente não possui antecedentes
de imunossupressão (AIDS, transplantada, diabética, etc.), a principal hipótese é a de
meningoencefalite viral.
b) Dado que a paciente não apresenta sinais de lesão neurológica focal (déficits
motores/sensitivos localizados), não há necessidade de exames de imagem anteriores à
coleta do líquor. Apesar disso, o uso de exames de imagem (principalmente RM) pode
fornecer subsídios para diagnóstico, por exemplo, no caso de meningoencefalite herpética,
em que é possível notar alterações no lobo temporal.

c) O quadro clínico e o líquor são sugestivos de meningoencefalite viral. Dentre as

principais etiologias podemos citar: HSV-1, HSV-2, varicela-zóster, arbovírus.

d) Além do líquor e da Ressonância Magnética, podem ser realizados: EEG, PCR para
pesquisa do vírus, sorologias específicas no líquor e no sangue.

e) Caso confirmada meningoencefalite herpética, o tratamento de escolha é o aciclovir. Em

caso de outras meningoencefalites virais, serão adotadas apenas medidas de suporte e
corticosteróides em casos específicos.

Resposta do Gongora:
Trata-se de um caso de uma paciente jovem, sem antecedentes importantes, com uma
síndrome neurológica apresentando rebaixamento do nível de consciência, muito sugestivo
de uma encefalite. O intuito do caso é que o aluno reflita em relação a ocorrência da
encefalite comunitária mais frequente. Estimula o aluno a discutir o uso de imagem para
complementar o diagnóstico. Correlacionar os diagnósticos com a clínica e o líquor de
meningite viral. Além disso, raciocinar em relação aos agentes etiológicos e o tratamento
quando possível.

CASO 2
D.R.R., 82 anos, sexo feminina, natural e procedente de São Paulo, deu entrada no
pronto-socorro trazida por familiares devido a rebaixamento súbito do nível de
consciência, disartria e astenia. Ao exame físico, apresentava-se em regular estado geral,
torporosa, moderadamente descorada, bastante desidratada, taquipneia (F.R. = 30 ipm),
taquicárdica, (F.C. = 148 bpm) e temperatura de 39oC. À ausculta cardíaca, apresentava
bulhas rítmicas normofonéticas taquicárdicas em dois tempos, sem sopros audíveis. O
sistema tegumentar apresentava lesões maculares e petéquias disseminadas por todo o
corpo, associadas a livedo reticular principalmente em face medial de coxas. Ao exame
neurológico, apresentava-se com abertura ocular espontânea, emitindo sons
incompreensíveis, localizando estímulos dolorosos, sem déficits motores e sensitivos com
moderada rigidez de nuca.
a) Qual seria a sua hipótese diagnóstica e o(s) microrganismo envolvido no caso?
b) Cite os exames diagnósticos necessários para a condução do caso
c) Frente à sua hipótese, cite as possíveis alterações encontradas no exame responsável
pelo diagnóstico do processo infeccioso.
d) Como você trataria esse paciente?
RESPOSTA
a) A principal hipótese diagnóstica para o caso é de uma meningite bacteriana. Dada a
idade da paciente, os principais microorganismos envolvidos são: Listeria, meningococo e
pneumococo.
b) O principal exame que auxiliará na condução do caso é a coleta no líquor, com análise da
bioquímica liquórica, bacterioscopia, cultura para bactérias e pesquisa de antígeno
bacteriano específico.
c) As alterações encontradas no líquor que contribuem para o diagnóstico são: aumento da
pressão, pleocitose (>1000 leucócitos/mm3) com predomínio de polimorfonucleares
(neutrofílico), hiperproteinorraquia e hipoglicorraquia, presença de bactérias a
bacterioscopia.
d) Inicialmente, o paciente deve ser tratado de forma empírica com ampicilina ou ceftriaxona
a fim de evitar evolução desfavorável do quadro. Após identificação do agente e realização
de antibiograma, o tratamento pode ser ajustado.

Resposta do Gongora:
a) Meningoencefalite ou Meningite Bacteriana. Streptococcus pneumoniae, Listeria
monocytogenes, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae
b) TC de crânio, líquido cefalorraquidiano, hemograma, duas amostras de hemocultura,
creatinina
c) TC de crânio normal, líquido cefalorraquidiano (coloração de Gram, pleocitose às custas
de predomínio de neutrófilos, aumento de proteína, hipoglicorraquia, teste de látex, cultura)
hemograma (leucocitose), duas amostras de hemocultura (positivas para o
micro-organismo), creatinina (normal no limite).
d) Dexametasona, Ceftriaxona + Vancomicina

CASO 3
Paciente 48 anos, imunodeprimido importante (transplantado renal há 5 anos), procurou
ambulatório com queixa de lesão infiltrada no antebraço esquerdo, superfície
granulomatosa, bordas nítidas, 10x12 cm diâmetro, que apareceu há 1 mês. Foi
encaminhada à dermatologia que suspeitou de etiologia fúngica e solicitou biópsia da lesão
e está aguardando resultado desta. Há 5 dias vem apresentando cefaleia importante sem
fatores de melhora. Ao exame clínico não mostrou sinais meníngeos, mas pelo histórico do
paciente foi solicitado LCR e T.C. crânio.
1)Discuta clinicamente o caso e o que você espera dos exames solicitados.

Resposta: O primeiro dado importante a ser considerado é o estado de imunossupressão do

paciente, o que o torna susceptível a infecções dificilmente encontradas em pacientes
imunocompetentes, como doenças fúngicas, neurotoxoplasmose, neurotuberculose, entre
outras. Devido a história de lesão de pele prévia com características de doença fúngica e
quadro de cefaléia de forte intensidade, sem outros sinais, a principal hipótese é
neurocriptococose. Assim, os achados no LCR seriam: aumento da pressão liquórica,
pleocitose discreta com predomínio linfomonocitário, proteínas levemente elevadas e
discreta hipoglicorraquia, levedura ao exame micológico direto (tinta da China) e detecção
do antígeno através da aglutinação por látex. Exames de imagem, como TC e RM, não
seriam úteis para o diagnóstico.
Resposta do Gongora: Paciente imunodeprimido importante, com lesão compatível com
lesão fúngica (criptococose) e com suspeita de comprometimento SNC, espera na TC,
imagem compatível com acometimento meníngeo ou criptococoma. Se tiver
comprometimento meníngeo (o mais frequente), o LCR terá: pressão aumentado, discreta
celularidade as custas de linfomonócitos, proteína alta e glicose normal ou rebaixada.

CASO 4
Paciente do sexo feminino, 33 anos, solteira, vendedora, natural e procedente de
São José do Rio Preto, procura serviço médico referindo sensação de mal estar e febre, em
evolução há aproximadamente três semanas, que se seguiram de aparecimento de cefaléia
holocraniana há duas semanas. A dor de cabeça, a princípio, cedia com o uso de
analgésicos, mas há três dias mostra-se constante e de forte intensidade. Juntamente com
a piora da cefaléia a paciente refere fotofobia e apresentação de vômitos não relacionados
com a alimentação. O acompanhante da paciente relata que ela apresenta há três semanas
tosse persistente, principalmente no período da manhã e que parece ser produtiva,
associada a obstrução nasal e que reclamava no início de "ter o ouvido direito tampado com
diminuição da audição" e "sensação de peso na testa". Além disso, informa que a paciente
apresenta febre esporádica (+/- 37 a 38°C) e adinamia crescente.
Ao exame físico a paciente mostra-se em regular estado geral, com peso de 62 Kg,
altura de 1,70 m, hidratada, hipocorada +/4+, acianótica, anictérica e febril (38,5oC). Os
seios da face mostram-se levemente dolorosos à palpação; a otoscopia revela conduto
auditivo direito hiperemiado, sem secreção; a membrana timpânica encontra-se levemente
hiperemiada. A orofaringe mostra-se sem alterações. Ela está consciente, não tem outros
déficits motores, refere dor e apresenta rigidez de nuca terminal. A palpação de cadeias
ganglionares mostra dois gânglios de +/- 1 a 2 cm em cadeias cervical anterior e posterior à
esquerda, de consistência borrachóide e levemente dolorosos. O exame de tórax revela
som bronco-vesicular em região infraescapular direita; o frêmito tóraco- vocal apresenta-se
aumentado no local e à percussão tem-se som claro pulmonar. O precórdio com ritmo duplo
regular, com frequência de 105 / minuto e ausência de sopros ou desdobramentos. O
abdômen apresenta-se normotenso; visceromegalias ou sinais de irritação peritoneal estão
ausentes. As extremidades mostram-se bem perfundidas, com pulsos periféricos palpáveis
e simétricos.

Baseado no enunciado acima:

a) Apresente uma hipótese diagnóstica para o caso, considerando e enumerando as
queixas que acabaram por levar a paciente a procurar auxílio médico e o exame físico da
paciente.
b) Apresente dois agentes etiológicos que consideraria para o quadro e justifique com
dados de história e exame físico os microrganismos citados.
c) Descreva o resultado do exame complementar que confirma a hipótese diagnóstica
apresentada na resposta à 1a questão e considerando os microrganismos citados na 2a
questão.

Resposta:
a) O quadro de cefaleia de forte intensidade, associado a vômitos não relacionados a
alimentação nos levam a pensar em uma possível hipertensão intracraniana. A associação
desses sintomas a febre e sinais meníngeos (rigidez de nuca), bem como a história de
infecção de vias aéreas superiores prévia (obstrução nasal, dor à palpação dos seios
paranasais, conduto auditivo hiperemiado), levam ao diagnóstico de meningite aguda
bacteriana.
b) Os principais agentes envolvidos seriam Streptococcus pneumoniae e Haemophilus
influenzae. A história de infecção de vias aéreas superiores (obstrução nasal, dor à
palpação dos seios paranasais, conduto auditivo hiperemiado), cujos dois agentes citados
são os principais envolvidos, representa um importante foco parameníngeo, ocorrendo
disseminação por contiguidade e, por tanto, esses dois agentes devem ser implicados no
diagnóstico de meningite.
c) O exame que confirma a hipótese diagnóstica é o líquor, no qual pode ser encontrado
aumento da pressão liquórica, pleocitose elevada a custas de polimorfonucleares
(neutrofílico), hiperproteinorraquia e hipoglicorraquia, além de bacterioscopia e cultura
específica para bactéria positivas. Além disso, o hemograma poderia revelar leucocitose.

Resposta do Gongora:
a) A hipótese diagnóstica é meningite infecciosa aguda dada apresentação de síndrome
infecciosa caracterizada por febre, síndrome de hipertensão intracraniana caracterizada por
cefaléia e vômitos e síndrome de irritação meníngea caracterizada por rigidez de nuca.

b) A meningite desenvolve-se, geralmente, a partir de focos secundários à distância, através

de disseminação hematogênica, mas pode também ser decorrente disseminação do agente
infeccioso por contiguidade ou continuidade. Nesse caso, o aluno deverá valorizar os
quadros infecciosos em sistema auditivo (otite/sinusite) e sistema respiratório (pneumonia).
Dessa forma, dentre os agentes a serem considerados devem constar os seguinte
microrganismos: Streptococcus pneumoniae, e Haemophilus influenzae.

c) O exame que confirma a hipótese diagnóstica é a avaliação citológica e bioquímica

preliminares do líquor, associadas ao resultado de cultura do material a ser disponibilizada
posteriormente. Nesse caso a pressão de abertura à coleta do líquor mostra-se elevada, a
celularidade mostra-se elevada, com predomínio de neutrófilos, a proteinorraquia também
está aumentada e a glicorraquia diminuída. Provas sorológicas para avaliação de antígenos
capsulares das bactéria mencionadas resultam positivas (Látex) e a bacterioscopia revela
cocos gram positivos no caso de Streptococcus pneumoniae e bacilos ou cocobacilos gram
negativos no caso de Haemophilus influenzae.

CASO 5
Paciente do sexo masculino, 28 anos, casado, natural e procedente de São José do Rio
Preto, procura serviço médico com história de apresentar dor em orelha esquerda iniciada
há 15 dias e seguida de saída de secreção espessa e amarelada através da mesma há 10
dias. Refere ter procurado serviço médico onde foi estabelecido diagnóstico de “otite média”
e foi-lhe prescrito antibiótico que utilizou sem apresentação de melhora. Há três dias relata
apresentação de cefaléia que não cede com uso de analgésicos e há dois dias vem
apresentando febre. O paciente refere ter boa saúde e ter como único “problema” a
apresentação de quadro de infecção de ouvido com frequência desde a infância; diz que
“sempre que entra em contato com água em piscinas e rios” desenvolve depois o quadro de
infecção mencionado. Ao exame físico o paciente mostra-se em bom estado geral,
consciente, hidratado, corado, acianótico, anictérico e subfebril (37,7°C). Os seios da face
mostram-se levemente dolorosos à palpação; a otoscopia revela conduto auditivo esquerdo
com secreção espessa; a membrana timpânica não está íntegra. A orofaringe mostra- se
sem alterações. A palpação de cadeias ganglionares mostra gânglios de +/- 2 cm em cadeia
cervical anterior e cervical posterior à esquerda, dolorosos à palpação. O exame do sistema
respiratório e do precórdio mostram-se sem alterações. O abdômen apresenta-se
normotenso; visceromegalias ou sinais de irritação peritoneal estão ausentes. As
extremidades mostram-se bem perfundidas, com pulsos periféricos palpáveis e simétricos.
No exame neurológico não foram observada alterações. O paciente foi admitido no setor de
pronto atendimento para realização de exames e nas horas de espera seguintes evoluiu
com febre (T°C = 39°C), rebaixamento de nível de consciência, e apresentação de rigidez
de nuca no exame físico.
Mediante tal alteração no quadro o médico assistente estabeleceu a hipótese diagnóstica de
meningoencefalite.
a) Você concorda com a hipótese diagnóstica estabelecida? Justifique.
b) Enumere os exames complementares que solicitaria para estabelecer o diagnóstico
clínico e etiológico, apresente os considerados mais importantes para a condução do caso.
c) Tendo em vista que o quadro de meningoencefalite é uma emergência antibiótica,
enumere os microrganismos que optaria por cobrir com a prescrição empírica de
antimicrobianos até o conhecimento dos resultados dos exames solicitados.

Resposta do Gongora:
A hipótese diagnóstica mencionada (meningoencefalite) mostra-se correta e o aluno deverá
justificar sua apresentação com base na história clínica e exame físico que descrevem
quadro infeccioso (síndrome infecciosa) caracterizado por febre e provável infecção de
sistema auditivo a qual explicaria foco de origem do processo, quadro (síndrome) de
hipertensão intracraniana caracterizada pela apresentação de cefaléia e alteração de
consciência e quadro de comprometimento meníngeo descrito pela apresentação de rigidez
de nuca. O rebaixamento do nível de consciência sugere acometimento contíguo de
parênquima cerebral e consequentemente quadro de encefalite associado a meningite. A
meningite/meningoencefalite desenvolvem-se, geralmente, a partir de focos secundários à
distância, através de disseminação hematogênica, mas pode também ser decorrente
disseminação do agente infeccioso por contiguidade ou continuidade. Nesse caso, o aluno
deverá valorizar o quadro infeccioso em sistema auditivo e/ ou apresentar outro foco que
considere a origem do(s) patógeno(s). A investigação do quadro deverá requerer a coleta
de líquor para documentação do quadro de meningite/meningoencefalite e de hemocultura
caso o foco de origem seja distante e a disseminação ao sistema nervoso central tenha
ocorrido por disseminação hematogênica. A realização de exame de imagem,
independentemente de sua indicação para condução do caso, deve ser indicada por
contribuir para o diagnóstico clínico, documentando o acometimento estrutural (sinais de
hipertensão intracraniana) e a presença de complicações decorrentes do quadro (áreas de
infarto, complicações vasculares). Tendo em vista os dados de história e a evolução
apresentadas o aluno deverá valorizar o caráter “agudo” do quadro e os antecedentes do
paciente (idade, condições prévias de saúde, infecções de ouvido de repetição e
desencadeamento das mesmas após contato com água). Dessa forma dentre os agentes a
serem cobertos por terapia antimicrobiana empírica devem constar os seguinte
microrganismos: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Pseudomonas
aeruginosa e Staphylococcus aureus.

CASO 6
Paciente L.G.R.; 68 anos; sexo masculino; natural e procedente de São José do Rio Preto;
aposentado. Com história colhida com familiar, refere que o paciente iniciou com mal estar
geral há 8 dias, há 5 dias vinha apresentando cefaléia com piora progressiva. Há 24
horas teve piora da cefaléia, sonolência e distúrbio de comportamento. Há 2 horas o
paciente apresentou convulsão tônico-clônica generalizada, com liberação de esfíncteres
e abundante quantidade de vômito durante a convulsão, sendo trazido na emergência do
hospital. De antecedentes o familiar refere que é diabético não insulino dependente e
hipertenso controlados. Mora na periferia da cidade e costuma consumir leite fresca
fervida dos vizinhos. Relata que o paciente apresentava a muitos anos um quadro de
cervicalgia crônica, sendo que piorou nos últimos dois dias. Ao exame físico estava em
regular um estado geral, levemente desidratado, cianótico, anictérico, mucosas coradas.
Sinais vitais: pulso: 110/minuto, frequência respiratória: 30/minuto, PA: 150/100 mmHg, ToC:
38,7oC. Paciente dispneico apresentando batimento de asas, tiragens intercostais, na
ausculta apresentava murmúrio vesicular audível bilateralmente; porém com abundantes
roncos. O exame do precórdio normal. O abdômen mostrava-se plano, sem
visceromegalias. As extremidades mostram-se sem edema, com pulsos periféricos
palpáveis, cheios e simétricos, apresentava boa perfusão periférica. Glasgow 12, pupilas
isocóricas e fotorreagentes, sem déficit motor, reflexos profundos presentes, rigidez de
nuca interrogada, fundo de olho prejudicado. Confuso porém reconhece a família.

Exames de laboratório: hemograma com 15000 leucócitos com predomínio neutrofílico,

hemoglobina de 12 com plaquetose. Creatinina de 1,4 e Glicose 85. Liquor com 1800
células, neutrofílico, glicorraquia 22, proteinorraquia 135.

a) Cite e discuta os diagnósticos clínicos mais importantes e justifique. Discuta se é

necessário realizar tomografia de encéfalo e com que objetivo e em que momento.
b) Discuta três agentes etiológicos relacionados com os diagnósticos feitos e justifique,
correlacione com a epidemiologia e os diferentes aspectos da história.
c) Discuta os exames do paciente e cite os exames complementares que pediria para
esclarecer o diagnóstico.

Resposta Gi:
a) Paciente de 68 anos com síndrome infecciosa (febre, mal-estar geral, prostração e
estado toxêmico), síndrome de hipertensão intracraniana (cefaléia, vômitos, convulsões,
alterações de nível de consciência), fazendo pensar no diagnóstico de meningite por
Listeria, e diagnóstico diferencial de encefalite por Listeria, que é caracterizado por vômito,
deterioração da consciência e convulsões e pode evoluir tendo como manifestação mais
crítica a insuficiência respiratória. Além disso pode ter pneumonia aspirativa, por aspirações
de secreções orais pelo rebaixamento de nível de consciência e desorientação,
caracterizada pela dispneia, FR aumentada, roncos na ausculta, batimento de asa e tiragem
intercostal.
b) O quadro de meningismo, febre, confusão mental, idade do paciente e a história de
consumir leite não pasteurizado faz pensar em meningite por Listeria monocytogenes, que é
uma bactéria que leva a um quadro agudo ou subagudo principalmente em idosos. Além da
Listeria, o indivíduo idoso também é acometido por pneumococo, meningococo e
enterobactérias, causando meningite aguda.
c) O exame liquórico apresenta pleocitose variável, com predomínio tanto de
polimorfonucleares como de células mononucleares, hiperproteinorraquia e a glicorraquia é
normal em grande proporção de casos

Resposta do Gongora:
Trata-se de um paciente com quadro sugestivo de meningite, idade acima de 65 anos com
epidemiológica sugestiva de meningite por listeria, devido a idade pode apresentar confusão
mental, estimula o aluno a fazer diagnóstico diferencial com encefalite. Raciocinar na
utilização da tomografia. Discutir o líquor do paciente. Observar outros problemas clínicos
como uma provável pneumonia aspirativa.

CASO 7
MESMO CASO DE CIMA, muda que outra pessoa respondeu .
a) Elabore o(s) diagnóstico(s) clínico(s) necessário(s) e suficiente(s), justificando cada um
deles, discutindo os dados da anamnese, antecedentes e exame físico;
b) Seria necessário algum procedimento de imagem assim que realizadas as hipoteses
diagnósticas, justifique;
c) Quais seriam os agentes etiológicos mais prováveis neste caso, justifique cada um deles,
correlacionando com o quadro clínico e o líquor;
d) Quais outros exames solicitaria para complementar o diagnóstico e ou confirmar a
etiologia; e) Que tratamento medicamentoso poderia ser oferecido para este caso.

Resposta do aluno
a) Paciente com mal-estar geral, cefaléia progressiva, rebaixamento do nível de
consciência e convulsões sugerem quadro de meningoencefalite. O paciente não apresenta
sinais de imunossupressão e apresenta líquor compatível com meningite bacteriana e, por
ser idoso, o paciente é mais suscetível a apresentar quadros semelhantes à encefalite
nesse caso. Portanto, a provavelmente trata-se de uma meningite bacteriana aguda. Além
disso, os roncos pulmonares podem ser sugestivos de uma possível broncoaspiração.
b) Sim. As indicações de exames de imagem antes da coleta do líquor são quando há sinais
de hipertensão intracraniana por efeito de massa, dentre eles: anisocoria, papiledema,
déficit neurológico focal, convulsões.
c) Os agentes mais prováveis são Listeria monocytogenes, Streptococcus pneumoniae e
Haemophilus influenza, devido ao líquor bacteriano clássico (alta celularidade, predomínio
polimorfonuclear, hiperproteinorraquia e hipoglicorraquia) e pelo fato de o paciente ser
idoso, sendo essas representando as principais etiologias nessa faixa etária.
d) Raio-X de tórax, hemocultura, tomografia/ressonância magnética e, em relação ao líquor:
bacterioscopia, cultura para bactérias, busca de antígenos específicos através da
aglutinação por látex.
e) Penicilina semi-sintética (ampicilina).

Resposta do Gongora:
Trata-se de um caso de um paciente idoso, com antecedentes de diabetes e morar na
periferia da cidade com o costume de consumir leite fresca fervida. O paciente apresenta
quadro de meningite e convulsão. O intuito do caso é que o aluno reflita em relação a
ocorrência de meningites em idosos apresentado agentes etiológicos diferentes. Estimula o
aluno a discutir o uso de imagem para complementar o diagnóstico. Correlacionar os
diagnósticos com a clínica e o liquor de meningite bacteriana. Além disso, raciocinar em
relação aos agentes etiológicos, a ocorrência de pneumonia aspirativa simultânea e o
tratamento que pode ser oferecido. O livro texto de veronese no capítulo 62.1 oferece
informação suficiente.

CASO 8
Paciente D.H.R.; 45 anos; sexo masculino; natural e procedente de São José do Rio Preto,
aposentado. Com história de otite há 2 semanas, refere que o paciente iniciou com mal
estar geral há 8 dias, há 5 dias vinha apresentando cefaléia com piora progressiva.
Estava fazendo uso de antibiótico até 4 dias atrás. Há 24 horas teve piora da cefaléia,
sonolência e distúrbio de comportamento. De antecedentes o familiar refere que é etilista
importante de cerveja e destilada diariamente. Ao exame físico estava em regular um
estado geral, levemente desidratado, cianótico, anictérico, mucosas coradas, torporoso.
Sinais vitais: pulso: 110/minuto, frequência respiratória: 25/minuto, PA: 150/100 mmHg, To
axilar: 38,7oC. Ausculta cardíaca e pulmonar normal. O abdômen mostrava-se plano, sem
visceromegalias. As extremidades mostram-se sem edema, com pulsos periféricos
palpáveis, cheios e simétricos, apresentava boa perfusão periférica. Glasgow 12, pupilas
isocóricas e fotorreagentes, sem déficit motor, reflexos profundos presentes, rigidez de nuca
presente, fundo de olho não foi realizado. Exames de laboratório: hemograma com 13000
leucócitos com predomínio neutrofílico, hemoglobina de 12 com plaquetose. Creatinina de
1,4 e Glicose 120. Foi realizado, anti HIV negativo.
a) Elabore um diagnóstico clínico necessário e suficiente, justificando e discutindo os dados
da anamnese, antecedentes e exame físico;
b) No momento o tomógrafo está quebrado, por que não seria necessário realizar imagem
de imediato, justifique;
c) Foi realizado liquor com 1800 leucócitos, 40% neutrófilos, 40% de linfócitos e 20% de
monócitos e plasmócitos. Proteína 120 e glicorraquia 50. Comente o líquor.
d) Quais seriam os agentes etiológicos mais prováveis neste caso, justifique cada um deles,
correlacionando com o quadro clínico e o líquor;
e) Quais outros exames solicitaria para complementar o diagnóstico e ou confirmar a
etiologia, posteriormente;
f) Que tratamento medicamentoso poderia ser oferecido para este caso. (2,0)

Resposta aluno:
a) O paciente apresenta um quadro de meningite bacteriana disseminada por contiguidade
através de um foco parameníngeo (otite média aguda). Tal hipótese é corroborada pelo
quadro de cefaleia importante progressiva, alteração do sensório e sinais meníngeos, bem
como pelo hemograma sugestivo de infecção bacteriana. Além disso, é importante ressaltar
que o paciente pode ter algum grau de imunossupressão devido ao etilismo.

b) As indicações de exame de imagem previamente à coleta do líquor são em situações em

que há suspeita de hipertensão intracraniana por efeito de massa, apresentando os
seguintes sinais: anisocoria, papiledema, déficit motor ou sensitivo focal, convulsões. O
paciente não apresenta nenhum desses sinais e, portanto, o líquor deve ser colhido o mais
rápido possível.

c) O líquor representa um líquido bacteriano, mas o líquor bacteriano clássico possui

predomínio polimorfonuclear, enquanto o líquor demonstrado possui predomínio
linfomonocitário. Isso pode ser explicado pelo uso de antibiótico prévio pelo paciente.

d) Os principais agentes etiológicos do caso são decorrentes do foco parameníngeo e da

possível imunodepressão do paciente. Como já discutido, o líquor aparenta ser bacteriano e
portanto as principais etiologias são: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza.

e) Poderia ser solicitado hemocultura e, em relação ao líquor, poderia ser feito

bacterioscopia, cultura para bactérias, procura de antígenos bacterianos específicos através
da aglutinação por látex. Além disso, o exame de imagem poderia auxiliar na confirmação
diagnóstica e evidenciar possíveis complicações, como o abscesso cerebral.

f) Ampiclina

Resposta do Gongora:
Trata-se de um caso de um paciente adulto, com antecedentes de etilismo importante e
antecedentes de otite prévia caracterizando um foco parameníngeo. O paciente apresenta
quadro de meningite e confusão, caracterizando uma meningoencefalite aguda em paciente
imunossuprimido. O intuito do caso é que o aluno reflita em relação a ocorrência de
meningites em pacientes etilistas com focos para meníngeos prévios, devendo pensar em
agentes etiológicos capsulares como pneumococo e outros. Estimula o aluno a discutir o
uso de imagem para complementar o diagnóstico, apenas quando exista necessidade.
Correlacionar os diagnósticos com a clínica e o liquor de meningite bacteriana, também
quando houve uso de antibióticos prévios. Além disso, raciocinar em relação aos agentes
etiológicos, a ocorrência de complicações tardias como abscesso cerebral que no momento
não está causando sintomas o tratamento que pode ser oferecido.

CASO 9
Paciente do sexo masculino, 51 anos idade, casado, branco, ourives, procurou o HB com
quadro de cefaleia de forte intensidade há 2 semanas com piora importante há 2 dias.
Refere a família, que o paciente é portador de diabetes desde 15 anos idade, insulino
dependente, com controle bastante irregular principalmente há 4 anos, coincidindo com
aumento da ingesta alcoólica. Há 2 dias então, a cefaleia tornou-se mais importante,
apresentando períodos em que falava palavras sem nexo, com distúrbio comportamental
importante. Ao exame físico apresentava-se desidratado, com PA: 120x70, R: 22, P: 100 e
T: 37,4°C. Sonolento e às vezes com períodos de agitação. Pulmões com roncos
disseminados. Precórdio com RDR sem sopros. Abdome escavado e sem visceromegalias.
Extremidades sem edema. Pulsos presentes. Sinais meníngeos com rigidez de nuca (?).

Faça seu raciocínio diagnóstico, solicitando os exames complementares necessários para o

esclarecimento diagnóstico. (2,0)
Resposta aluno:
Paciente imunodeprimido (diabético descompensado insulino-dependente e etilista) com
quadro de meningoencefalite. Dessa forma, a principal hipótese é neurocriptococose e o
exame que estabelecerá o diagnóstico é o LCR, que apresentará: aumento da pressão
liquórica, pleocitose com predomínio linfomonocitário, discreta hiperproteinorraquia e
hipoglicorraquia. Deve ser instituído o tratamento, que consiste em anfotericina B associado
à flucitosina e fluconazol na dose de manutenção. A TARV não deve ser iniciada antes da
resolução do quadro.
Resposta do Gongora:
Trata-se paciente com grau de imunossupressão importante (diabetes + alcoolismo) com
clínica importante de comprometimento meningoencefálicas (cefaléia + distúrbio de
comportamento + sinal meníngeo suspeito). É fundamental nesse caso o exame de LCR,
por tratar-se provavelmente de Neurocriptococose.

CASO 10
Identificação: J.S., sexo masculino, 10 anos, natural e procedente de São José do Rio
Preto-SP.
QD: Febre há cerca de 48 horas.
HPMA: Paciente previamente hígido, há 48 horas começou a apresentar febre alta até
39°C, associado a vômitos, inapetência, astenia e irritação. Fez uso de dipirona não
havendo melhora. Procurou então assistência na UBS, onde foi percebido pequenas
petéquias, inicialmente em membros inferiores e posteriormente em todo o corpo. Paciente
foi encaminhado para o Hospital de Base para tratamento. Após um dia de internação, a
criança está respondendo bem ao tratamento com melhora da febre, mas ainda
apresentando petéquias, irritação e inapetência.
IC: Nega convulsões, perda ponderal, alterações nasais, alterações nos ouvidos e nos
olhos, alterações gastrointestinais e urinárias.
História Patológica Pregressa: Nega doenças pregressas, internações e alergias. Nega
contato com doenças infecciosas. Vacinação: Completa (sic). Presença da cicatriz da BCG.
História familiar: Nega Diabetes, HAS, discrasias sanguíneas, cardiopatias congênitas,
Câncer, malformações, epilepsia, AIDS, atopias. História Social: Pais casados, filho único,
mora em casa de alvenaria, com saneamento e luz elétrica.
EXAME FÍSICO: FR: 45 imp; FC: 140 bpm; Temperatura: 36,5°C. Geral: Paciente foi
encontrado irritado no leito, ativo, eutrófico, hidratado, afebril. Mucosas normocoradas. Pele
apresentando petéquias por todo o corpo, principalmente nas extremidades dos membros
inferiores, sendo algumas vezes coalescentes. Sem adenomegalias, musculatura
normotrófica. Cabeça e pescoço: Crânio simétrico, sem abaulamentos, olhos bem
implantados, sem secreções, boca sem lesões, sem otorréia, epistaxe ou otorragia.
Orofaringe sem alterações. Aparelho respiratório: Tórax simétrico, taquipnéia. Murmúrio
vesicular bem distribuído sem ruídos adventícios. Sistema Cardiovascular: Pulsos
simétricos, cheios, rítmicos. Bulhas rítmicas normofonéticas em dois tempos sem sopros.
Abdome: Plano, cicatriz umbilical plana. Sem visceromegalias. Sistema Nervoso: Sinais de
irritação meníngea positivos: Kernig, rigidez de nuca, Brudzinski.

a) Qual o diagnóstico clínico? (0,5)

b) Qual exame laboratorial é fundamental que seja realizado neste caso?
c) Cite os 3 agentes etiológicos mais prováveis. (0,5)
d) Trate com um beta-lactâmico. (0,5)

Resposta aluno:
a) Meningite bacteriana aguda
b) LCR
c) Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Neisseira meningitidis
d) Ampicilina

Resposta do Gongora:
Caso clínico compatível com Meningite bacteriana aguda, considerada uma emergência
médica, deve ser realizada a coleta de líquido céfalo-raquidiano com urgência e instituída a
terapia com Penicilina G cristalina (24 milhões de unidades/dia) ou Penicilina semi sintética
(200 a 400 mg/kg/dia) em dose adequada para atravessar a barreira hemato-encefálica.
Principais agentes etiológicos: Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae e
Haemophilus influenzae tipo B

CASO 11.
Paciente sexo masculino, 30 anos idade, sabe ser portador do HIV há 5 anos, sem nunca
ter feito tratamento específico. Há 1 semana vem apresentando febre, queda do estado
geral, alteração do nível de consciência com torpor e discreta rigidez de nuca.
Acompanhante refere que o mesmo perdeu aproximadamente 10 kg nos últimos meses.
Exames mostram CD4: 81 células mm3 e C.V.= 130.000 cópias/ml (log 5,11).

Discuta de uma maneira objetiva e qual sua conduta (5 linhas) (1,5)

Resposta:
Paciente HIV com baixa contagem de CD4 e elevada carga viral, com sintomas indicativos
de meningoencefalite (febre, alteração do nível de consciência e rigidez de nuca). Dessa
forma, a principal hipótese é neurocriptococose. A conduta principal é a coleta do LCR, que
irá apresentar aumento da pressão liquórica, pleocitose com predomínio linfomonocitário,
discreta hiperproteinorraquia e hipoglicorraquia. Deve ser instituído o tratamento, que
consiste em anfotericina B associado à flucitosina e fluconazol na dose de manutenção. A
TARV não deve ser iniciada antes da resolução do quadro.

Resposta do Gongora:
HIV com grave imunossupressão (CD4: 81), com comprometimento do SNC, provavelmente
Neurocriptococose (torpor, rigidez discreta, alteração nível consciência). Conduta: colheita
do LCR imediatamente.
 HIV

CASO 1
P.L.T., 32 anos, sexo masculino, cabeleireiro, solteiro, natural e procedente de São José do
Rio Preto-SP, procurou serviço médico com história de apresentar há 2 meses quadro de
diarreia líquida progressiva, atualmente 7 episódios por dia sem muco, pus, sangue e/ou
cólica abdominal. Há 10 dias referia tosse seca e discreta dor torácica, sem dispnéia.
Concomitante referia emagrecimento de 8 Kg e adinamia intensa. O paciente relatou que
realizou teste para HIV, sendo negativo há 5 anos. Referia episódio de Herpes Zoster no
tórax há 2 anos. Referia relações homossexuais, parceiro único nos últimos anos e uso de
drogas por via inalatória. Ao exame físico, o paciente mostrava-se emagrecido em regular
estado geral, descorado ++/4+, anictérico, acianótico, temperatura de 37,7oC, frequência
respiratória de 18/minuto, frequência cardíaca de 91/minuto e pressão arterial de 12x7
mmHG. Pele descamativa e hiperemia no rosto; apresentava placas esbranquiçadas na
orofaringe, sem adenomegalias. Os pulmões estavam limpos, ausculta cardíaca normal. O
abdômen não doloroso à palpação sem visceromegalias. Neurológico normal. Durante a
primeira semana de internação foram instituídas medidas, porém, houve piora da dispneia,
com tiragem intercostal e cianose, mantendo ausculta pulmonar normal. (4,0)
a) Elabore as hipóteses diagnósticas necessárias, justificando.
b) Discuta os prováveis agentes etiológicos neste paciente, justificando e quais
exames pediria para confirmar.
c) Elabore de forma geral as medidas de tratamento.

Minha resposta:
a) O quadro de diarreia líquida progressiva, com grande número de evacuações por dia,
sem muco, pus, sangue ou cólica são indicativos de uma enteropatia pelo próprio vírus HIV.
Para que essa hipótese seja confirmada, devem ser excluídas outras etiologias, como
citomegalovírus ou parasitoses intestinais. A perda ponderal (> 10% do peso corporal) e o
herpes zóster são indicativos do quadro constitucional da doença AIDS, bem como a pele
descamativa com hiperemia (dermatite seborreica) e as placas esbranquiçadas na
orofaringe (candidíase oral, preditor de doença AIDS independente do valor do CD4). O
quadro de dispneia e dor torácica, que evolui com piora, tiragem intercostal e cianose, sem
alterações na ausculta são indicativos de uma pneumonia intersticial, ressaltando-se a
pneumocistose.

b) Herpes-zóster: vírus varicela-zóster

Dermatite seborreica: fungo Malassezia furfur
Candidíase oral: fungo Candida albicans
Pneumocistose: fungo Pneumocystis jiroveci - Raio-X de tórax/Tomografia
Quadro gastrointestinal: próprio vírus HIV, CMV, criptosporidiose, isosporíase, giardíase -
protoparasitológico de fezes, sorologia para CMV

c) No caso do paciente, deve ser recomendada a introdução da TARV, aciclovir para

controle do herpes-zóster e sulfametoxazol-trimetoprim para a pneumocistose.

Resposta do Gongora:
Trata-se de um paciente com epidemiologia para HIV, uma clínica muito sugestiva de um
quadro constitucional com sintomas relacionados com o próprio vírus. Estimula o aluno a
raciocinar, se o caso está relacionado apenas com sintomas do vírus ou se há alguma
infecção oportunista. Para isto deve descrever os exames para esclarecer o diagnóstico. A
seguir evolutivamente se coloca um quadro respiratório muito sugestivo de pneumonia por
pneumocystis, próprio do HIV e finalmente estimula o aluno a raciocinar clinicamente e
solicitar os exames complementares. O livro texto de Veronese no capítulo 8 oferece
informação suficiente.

CASO 2
Paciente 32 anos idade, solteira, professora, procurou o serviço de emergência por
apresentar dispneia associado com tosse seca. Referiu que sempre teve boa saúde, exceto
há 3 meses quando apresentou um episódio de pneumonia. Ao exame físico estava febril
(38oC), discretamente cianótica, frequência respiratória de 24/min com placas
esbranquiçadas principalmente no palato e língua. Ausculta torácica com estertores
inspiratórios finos principalmente no 1/3 médio de ambos os hemitórax. Radiografia
pulmonar mostrava discreto infiltrado intersticial difuso bilateral e gasometria com PO2: 70
mmHg.
Qual sua hipótese diagnóstica (apenas uma) e descreva-a objetivamente em 05
linhas. (1,5)

Minha resposta: A paciente em questão apresenta placas esbranquiçadas no palato e

língua, indicativas de candidíase oral. A candidíase oral é fator preditor de doença AIDS
independentemente do valor de CD4, sendo importante levantar hipóteses relacionadas à
imunossupressão nessa paciente. Dessa forma, por se tratar de um quadro respiratório de
dispneia associada a tosse seca, com alterações muito sugestivas ao raio-x, a principal
hipótese é a de pneumocistose. A pneumocistose corresponde a uma pneumopatia
intersticial causada pelo fungo Pneumocystis jiroveci, um fungo saprófito em indivíduos
imunocompetentes, mas que em indivíduos HIV+ com queda de CD4 corresponde a uma
importante causa de morbimortalidade e insuficiência respiratória. Dessa forma, o
diagnóstico deve ser feito rapidamente para que seja instituído o tratamento correto
(sulfametoxazol+trimetoprim).

Resposta do Gongora: Paciente com quadro de imunossupressão evidenciado pela

presença de monilíase oral. A propedêutica pulmonar é sugestiva de Pneumocistose,
principalmente pela dispneia, cianose, radiografia e principalmente gasometria arterial com
PO2: 70 mmHg. Portanto: Paciente portadora HIV (AIDS) com infecção oportunista:
Pneumocistose

CASO 3
Paciente sexo masculino, promíscuo, 35 anos, refere que há 3 dias teve relação
desprotegida. Refere exame de anti HIV negativo havia 3 meses. Chega no pronto
atendimento com o parceiro solicitando atendimento.
a) Você o encaminharia de imediato para centro especializado para iniciar terapia retroviral?
Comente.
b) Você faria algum exame relacionado com o HIV imediato para esclarecer o caso. Qual?
Comente.
c) Que outras orientações você faria neste caso? Comente
d) Uma semana depois o paciente retorna no ambulatório solicitando um exame de PCR
para agilizar o diagnóstico. Comente.
e) Quais outros exames você pediria e quando?

Minha resposta: a) Não, pois para isso teríamos que confirmar o diagnóstico de HIV. A
princípio, deve ser realizado o teste rápido para elucidar a situação da fonte. Não é
recomendada profilaxia pós-exposição quando a fonte tem sorologia negativa recente.
Dessa forma, as seguintes informações são essenciais: quando ocorreu a exposição (PeP
indicada em até 72h após exposição - indicada nesse caso), qual a forma de exposição
(relação sexual desprotegida - indicada nesse caso), status sorológico do paciente (HIV+ -
Pep não indicada, HIV- - Pep indicada), status sorológico do paciente-fonte (HIV+ - Pep
indicada, HIV- - Pep não indicada). Caso o teste rápido seja positivo inicialmente, devem ser
realizados os exames confirmatórios: um novo teste rápido seguido de um western blot, ou
PCR se necessário, para então encaminhamento para centro especializado.

b) Sim. Realizaria o teste rápido para saber o status sorológico prévio do paciente, de forma
a indicar a PeP ou a realização de exames confirmatórios para diagnóstico de infecção pelo
HIV.

c) É importante instruir que o paciente retorne após 1 mês para realização de novo teste
rápido caso o primeiro seja negativo, devido à janela imunológica, e para acompanhamento
dos sintomas adversos da PeP. Além disso, deve ser realizada a vacina para Hepatite B
caso o paciente seja susceptível.

d) Deve ser explicado ao paciente que, embora o PCR reduza o período de detecção da
infecção pelo HIV, esse período ainda é de 3 semanas, e portanto esse exame não colabora
com o diagnóstico nesse momento.

e) Sorologia para Hepatite B e Hepatite C e testes treponêmicos e não treponêmicos (VDRL

e Fta Abs) no momento da consulta inicial para verificar infecção prévia e, caso negativo,
repetir após 1 mês para respeitar janela imunológica.

Resposta do Gongora: Trata-se de um caso com risco de exposição eventual ao HIV.

Estimula o aluno a discriminar em relação a indicação da profilaxia; uso de teste rápido;
orientações relacionadas a profilaxia de hepatite B entre outras; uso racional da biologia
molecular e finalmente exames laboratoriais como sorologias no tempo zero e após a janela
imunológica para definir e esclarecer a situação de risco. O livro texto de Veronese no
capítulo 8 oferece informação suficiente.

OBS DO VERONESI: Amostras submetidas à etapa de triagem e que apresentem resultado

negativo podem ter esse resultado liberado sem a necessidade de teste confirmatório.
Contudo, se a suspeita persiste e especialmente nas situações de exposição potencial
recente ao HIV, é necessária a testagem de uma nova amostra coletada em 30 dias para
verificar a possibilidade de soroconversão. Já as amostras reagentes tanto pelo método de
triagem quanto pelo confirmatório devem ter esse resultado liberado, com a observação de
que o paciente precisa retornar para a coleta de uma nova amostra, que será submetida ao
teste de triagem. Essa estratégia visa somente excluir a remota possibilidade de
falso-positivo por causas pré-analíticas, como a troca de amostras ou a contaminação com
material de outra amostra em equipamentos de automação. A discordância entre os testes
de triagem e confirmatório pode decorrer de algumas situações, que devem ser
consideradas conforme a história e a epidemiologia do indivíduo.

CASO 4
MESMO PACIENTE DO CASO 1, MUDAVA SÓ AS QUESTÕES: Paciente, 32 anos, sexo
masculino, cabeleireiro, solteiro, natural e procedente de São José do Rio Preto- SP,
procurou serviço médico com história de apresentar há 2 meses quadro de diarreia líquida
progressiva, atualmente 7 episódios por dia sem muco, pus, sangue e/ou cólica abdominal.
Há 10 dias referia tosse seca e discreta dor torácica, sem dispnéia. Concomitante refere
emagrecimento de 8 Kg e adinamia intensa. O paciente relatou que realizou teste para HIV,
sendo negativo há 4 anos. Referia episódio de Herpes Zoster no tórax há 6 meses. Referia
relações homossexuais, mas não promíscuas nos últimos
anos e uso de drogas por via inalatória. Realizou teste de HIV (positivo), sendo
encaminhado para investigação e tratamento. Ao exame físico o paciente mostrava-se
emagrecido em regular estado geral, descorado ++/4+, anictérico, acianótico, temperatura
de 37,7oC, frequência respiratória de 18/minuto, frequência cardíaca de 91/minuto e
pressão arterial de 12x7 mmHG. Pele descamativa e hiperemia no rosto; apresentava
placas esbranquiçadas na orofaringe, sem adenomegalias. Os pulmões estavam limpos,
ausculta cardíaca normal. O abdômen não doloroso à palpação sem visceromegalias.
Neurológico normal.
QUESTÕES:
a) Discuta o quadro clínico deste paciente com HIV. Em que estágio da doença se encontra.
Quais exames complementares solicitaria para esclarecer o quadro clínico? Qual tratamento
instituído? Após a primeira semana de internação foram instituídas medidas, com uma
melhora inicial, porém houve piora da dispneia, com frequência respiratória de 35 por
minuto, tiragem intercostal e cianose, mantendo ausculta pulmonar normal. Apresentava
saturação de 88% na oximetria.

b) Discuta a evolução posterior deste paciente e que exames complementares solicitaria

para esclarecer o quadro?

Minha resposta:
a) Dado que a infecção pelo HIV ocorreu dentro de um período de 4 anos, e que o paciente
apresenta um quadro de diarreia há 2 meses, emagrecimento, herpes-zoster, febre, pele
descamativa no rosto (provável dermatite seborreica) e placas esbranquiçadas na
orofaringe (provável monilíase oral), o paciente encontra-se no estágio de doença
constitucional. O quadro diarreico deve ser investigado para que possamos eliminar outras
causas, como CMV, parasitoses intestinais (giardíase cursa com diarreia sem muco/sangue)
ou doenças oportunistas como isosporose e criptosporidiose. Para isso, devemos solicitar
um protoparasitológico de fezes. Em relação ao tratamento, a TARV deve ser instituída para
melhora dos sintomas e redução da transmissibilidade e, para isso, devem ser solicitados
hemograma, lipidograma, glicemia de jejum, raio-X de tórax, PPD, protoparasitológico de
fezes, etc. Pode ser instituído também o aciclovir para tratamento do herpes zóster.
b) Inicialmente o quadro de tosse seca e dor torácica poderia ser explicado apenas pela
doença constitucional, isto é, causada pelo próprio vírus. Contudo, a dispneia, associada a
esforço respiratório, cianose e queda da saturação de oxigênia em paciente
imunossuprimido tem como principal diagnóstico a pneumocistose. Em relação ao
diagnóstico, deve ser solicitado um raio-X, onde poderemos ver um infiltrado intersticial
pulmonar difuso bilateral, permitindo o tratamento empírico com sulfametoxazol-trimetoprim.
Pode também ser realizada uma TC, caso necessário, em que será encontrado o padrão
típico de vidro-fosco.

Resposta do Gongora:
Trata-se de um paciente com HIV muito sugestivo de um quadro constitucional com
sintomas relacionados com o próprio vírus. Estimula o aluno a raciocinar, se o caso está
relacionado apenas com sintomas do vírus ou se há alguma infecção oportunista. Para isto
deve descrever os exames para esclarecer o diagnóstico e estimula a pensar numa
terapêutica inicial. A seguir se coloca uma piora clínica com um quadro respiratório muito
sugestivo de pneumonia própria do HIV e finalmente estimula o aluno a solicitar os exames
complementares. O livro texto de Veronese no capítulo 8 oferece informação suficiente.

CASO 5
Paciente 32 anos sabidamente soropositivo para HIV, mas não está em uso dos
antirretrovirais porque é adicto (crack, vodka, maconha). Última consulta com infectologista
ocorreu há 2 anos (paciente não compareceu às consulta) naquela ocasião apresentava
CD4=180 cels/mm3. É atendido pelo SAMU em via pública com quadro de insuficiência
respiratória e foi submetido a intubação orotraqueal e suporte ventilatório. Após remoção e
estabilização clínica, no hospital, foi realizado radiografia de tórax e visto hipotransparência
difusa em ambos os pulmões. Foi solicitado tomografia de tórax e visualizado infiltrado
interstício alveolar com padrão em vidro fosco em todos os campos pulmonares. Hb= 10,0
Ht= 29 Leucócitos= 4.200 (0% bastões, 70% neutrófilos, 5% linfócitos) Cr= 0,7 - K=3,7 - Na=
145 - PCR= 5,6
a) Qual diagnóstico provável?
b) Qual o tratamento de escolha?
c) Qual efeito colateral (toxicidade) deve ser vigiada?

Minha resposta:
a) Pneumocistose.
b) Sulfametoxazol+trimetoprim.
c) Mielotoxicidade (aplasia de medula).

Resposta do Gongora:
Trata-se de caso típico de pneumocistose. Tratamento de escolha é co-trimoxazol
(sulfametoxazol/trimetropim) e por ser uma medicação mielotóxica e será usada em doses
altas em paciente já está com anemia e leucopenia o principal efeito colateral por toxicidade
medicamentosa que deve ser vigiada é a mielotoxicidade.

CASO 6
Paciente, 25 anos, sexo masculino, homossexual, com sorologia negativa para HIV há 6
meses. Relata relação de risco há 2 semanas. Foi atendido em pronto atendimento para
aconselhamento e indicação de profilaxia retroviral no terceiro dia após o evento de risco.
Desconhece sua situação vacinal. Foi encaminhado para acompanhamento e
esclarecimento. (2,0)
a) Quais informações clínico epidemiológicas são necessárias para indicação da profilaxia.
b) O paciente questionou sobre o risco de adquirir HIV, qual seria sua resposta e justifique.
c) Determine quais e os momentos em que devem ser colhidos os exames laboratoriais.
d) Que medidas profiláticas deverão ser feitas no aconselhamento.

Minha resposta:
a) As principais informações necessária para indicação da PeP são: quando ocorreu a
exposição (até 72h - PeP indicada), qual foi o tipo de exposição (relação sexual
desprotegida - PeP indicada), qual a sorologia do paciente (HIV + - PeP contraindicada,
início da TARV), qual a sorologia do paciente-fonte (HIV + ou desconhecida - PeP indicada).
b) Existe algum risco, que pode ser maior ou menor a depender da carga viral do
paciente-fonte (caso HIV+) e de como foi a relação sexual (anal receptiva possui mais risco)
c) No momento da primeira consulta, devem ser realizados teste rápido para HIV, HCV e
HBV, bem como VDRL. Caso negativos, o paciente deve ser vacinado contra Hepatite B e
instruído a retornar em 1 mês para repetição dos exames, de forma a respeitar o período de
janela imunológica.
d) O paciente deve ser vacinado para Hepatite B, aconselhado sobre a importância da
adesão à Pep e do retorno em 1 mês para repetição dos exames.

Resposta do Gongora:
Trata-se de um caso de um paciente jovem, homossexual, numa situação de risco de
aquisição de HIV. O intuito do caso é que o aluno reflita em relação ao risco de adquirir HIV.
Estimula o aluno a raciocinar por que e quando indicar uma profilaxia, assim como os
fatores que a determinam. Quando indicar os exames laboratoriais e quais medidas
profiláticas devem ser indicadas.

CASO 7
Paciente T.F.C., sexo feminino, 35 anos, solteira, heterossexual promíscua, fumante
importante, com antecedentes de herpes zoster e três episódios de pneumonia no último
ano, foram solicitados exames no posto, inclusive HIV, porém não realizou. Refere história
de emagrecimento de 10 Kg., associado à fraqueza há 4 meses e há 2 meses diarreia
líquida sem sangue, nega febre. Há 2 semanas vem apresentando dispneia progressiva, há
2 dias apresenta dispnéia a pequenos esforços. Ao exame físico: emagrecida, descamação
generalizada da pele, sem adenomegalia, monilíase oral, ausculta pulmonar normal, porém
com tiragens intercostais. Sem hepato-esplenomegalia, ritmo cardíaco duplo regular e
taquicárdico, neurológico normal.
Discuta o caso do ponto de vista clínico e descreva as hipóteses diagnósticas
justificando-as, como faria a investigação diagnóstica e qual seria a terapêutica.

Minha resposta:
O fato de a paciente apresentar três episódios de pneumonia bacteriana em um ano já
constitui doença definidora da AIDS (Categoria C). Além disso, o antecedente de
herpes-zóster, o quadro de emagrecimento e diarreia líquida corroboram a hipótese. A
diarreia pode corresponder a uma enteropatia pelo próprio vírus HIV ou a parasitoses
intestinais (giardíase) e infecções oportunistas (isosporíase, criptosporíase, CMV), devendo
ser realizado um protoparasitológico de fezes e sorologia para CMV para definição
diagnóstica. A dispneia progressiva em paciente HIV tem como principal hipótese
diagnóstica a pneumocistose, que pode ser confirmada por Raio-X com padrão infiltrado
difuso intersticial e/ou com TC, onde encontramos o típico padrão em vidro-fosco. O
tratamento nesse caso é a instituição da TARV e sulfametoxazol-trimetoprim para a
pneumocistose. Caso confirmadas outras causas de enteropatia, devem ser utilizados os
tratamentos específicos, como ganciclovir para CMV.

Resposta do Gongora:
Trata-se de um paciente com HIV muito sugestivo de um quadro constitucional com
sintomas relacionados com o próprio vírus. Estimula o aluno a raciocinar, se o caso está
relacionado apenas com sintomas do vírus ou se há alguma infecção oportunista. Para isto
deve descrever os exames para esclarecer o diagnóstico e estimula a pensar numa
terapêutica inicial. A seguir se coloca um quadro respiratório muito sugestivo de pneumonia
própria do HIV e finalmente estimula o aluno a raciocinar clinicamente e solicitar os exames
complementares. O livro texto de Veronese no capítulo 8 oferece informação suficiente.

CASO 8
PARECIDO COM 4 MAS MUDA UNS NEGÓCIO
Paciente, 32 anos, sexo masculino, cabeleireiro, solteiro, natural e procedente de São José
do Rio Preto - SP, procurou serviço médico com história de apresentar há 2 meses quadro
de diarreia líquida progressiva, atualmente 7 episódios por dia sem muco, pus, sangue e/ou
cólica abdominal. Há 5 dias referia tosse produtiva e discreta dor torácica a esquerda, sem
dispneia e dois episódios de febre. Concomitante refere emagrecimento de 8 Kg e adinamia
intensa. O paciente relatou que realizou teste para HIV, sendo negativo há 4 anos. Referia
episódio de Herpes Zoster no tórax há 6 meses. Referia relações homossexuais, mas não
promíscuas nos últimos anos, fumante e uso de drogas por via inalatória. Realizou teste de
HIV (positivo), sendo encaminhado para investigação e tratamento. Ao exame físico o
paciente mostrava-se emagrecido em regular estado geral, descorado ++/4+, anictérico,
acianótico, temperatura de 37,7oC, frequência respiratória de 18/minuto, frequência
cardíaca de 91/minuto e pressão arterial de 12x7 mmHG. Pele descamativa e hiperemia no
rosto; apresentava placas esbranquiçadas na orofaringe, sem adenomegalias. Na ausculta
respiratória apresentava hipoventilação na base esquerda, ausculta cardíaca normal. O
abdômen não doloroso à palpação sem visceromegalias. Neurológico normal. (2,0)
a) Discuta a evolução da doença AIDS neste paciente. Como classificaria este paciente e
quais exames complementares solicitaria?
b) Discuta as infecções neste paciente, enumerando os principais agentes etiológicos,
justifique.
c) Que exames complementares solicitaria para esclarecer os diagnósticos justifique.

Minha resposta:
a) Dado que a infecção pelo HIV ocorreu dentro de um período de 4 anos, e que o paciente
apresenta um quadro de diarreia há 2 meses, emagrecimento, herpes-zoster, febre, pele
descamativa no rosto (provável dermatite seborreica) e placas esbranquiçadas na
orofaringe (provável monilíase oral), o paciente encontra-se no estágio de doença
constitucional (Categoria B).
b) O quadro diarreico deve ser investigado para que possamos eliminar outras causas,
como CMV, parasitoses intestinais (giardíase cursa com diarreia sem muco/sangue) ou
doenças oportunistas como isosporose e criptosporidiose. A lesão descamativa no rosto e
as placas esbranquiçadas na orofaringe correspondem, respectivamente à dermatite
seborreica (causada pelo fungo Malassezia furfur) e à candidíase oral (causada pelo fungo
Candida Albicans).
c) Devemos solicitar um protoparasitológico de fezes para eliminar outras causas de
enteropatia que não a causada pelo HIV e além disso realizar exames gerais (hemograma,
sódio e potássio séricos, uréia, creatinina, gasometria arterial, glicemia de jejum,
lipidograma), carga viral e CD4, Rx de Tórax, PPD, etc. para que possa ser instituída a
TARV.

Resposta do Gongora:
Trata-se de um caso de um paciente jovem, homossexual, com história de HIV negativo há
4 anos. Apresentando quadro constitucional clássico de doença AIDS. Estimula o aluno a
raciocinar em relação a presença de infecções oportunistas ou não. Descrever como foi a
evolução da doença neste paciente. Sintomas típicos de infecção respiratória bacteriana.
Discutir agentes etiológicos de prováveis infecções que devem ser discutidas. Justificar os
exames laboratoriais para esclarecimento diagnóstico.

CASO 9
R.P.C., 37 anos, sexo masculino, casado, natural e procedente de São José do Rio
Preto-SP, com antecedente de relações sexuais promíscuas e uso de cocaína endovenosa
no passado. Referia história que havia 3 semanas vinha apresentando cefaléia holocraniana
e há uma semana diminuição da força do membro inferior direito. Ontem apresentou
convulsão localizada, nega náusea e/ou vômito Há uma semana começou a referir dor na
região retro-esternal principalmente à deglutição de alimentos sólidos. Refere
emagrecimento de 4 Kg. Ao exame físico o paciente mostrava-se emagrecido em regular
estado geral, corado, anictérico, acianótico, temperatura de 36,7oC, frequência respiratória
de 16/minuto, frequência cardíaca de 81/minuto e pressão arterial de 13x7 mmHG.
Apresentava placas esbranquiçadas na orofaringe, sem adenomegalias. Os pulmões
estavam limpos, ausculta cardíaca normal. O abdômen não doloroso à palpação sem
visceromegalias. Neurológico: paciente sonolento, orientado e déficit motor a direita, rigidez
de nuca duvidosa. (4,0)
1) Elabore as hipóteses diagnósticas necessárias, justificando.
2) Discuta os prováveis agentes etiológicos neste paciente, justificando e quais exames
pediria para confirmar.
3) Elabore de forma geral as medidas de tratamento.

Minha resposta:
a) Dado ao importante fator epidemiológico do paciente (relações sexuais desprotegidas,
uso de drogas injetáveis, associado à monilíase oral (preditor importante de HIV,
independentemente do valor de CD4), devemos pensar que o paciente possui um quadro
de doença AIDS. Assim, a cefaleia holocraniana de forte intensidade associada a
convulsões e déficit neurológico focal tem como principais diagnósticos neurotoxoplasmose
e linfoma primária do SNC. Além disso, a dor retro-esternal à deglutição nos faz pensar em
um quadro de esofagite herpética ou candidíase esofagiana.

b) Em relação ao quadro neurológico, as principais etiologias são o Toxoplasma gondii e o

linfoma primário do SNC, muito associado ao vírus EBV. Para confirmação diagnóstica,
deve ser realizada primeiramente uma TC: caso haja captação anelar de contraste com
edema perilesional, trata-se de neurotoxoplasmose; caso haja uma massa expansiva,
provavelmente trata-se de linfoma primário do SNC. A esofagite pode ter etiologia herpética
ou poder ser provocada pelo fungo Candida sp.

c) Primeiramente, o paciente deve ser submetido a medidas de suporte, como hidratação e

ventilação. Outro ponto importante é o início da TARV. Além disso, devem ser instituídas
medidas específicas de acordo com a etiologia: sulfadiazina+pirimetamina+leucovorin para
neurotoxoplasmose, aciclovir para esofagite herpética, por exemplo.

Resposta do Gongora:
Trata-se de um paciente com epidemiologia para HIV, uma clínica muito sugestiva de um
quadro de neurotoxoplasmose e sintomas relacionados com o próprio vírus. Estimula o
aluno a raciocinar em duas infecções oportunistas pois o paciente apresenta déficit motor e
provável rigidez de nuca. Para isto deve descrever os exames para esclarecer o
diagnóstico. Finalmente estimula o aluno a raciocinar clinicamente e solicitar os exames
complementares. O livro texto de Veronese no capítulo 8 oferece informação suficiente.

CASO 10
Paciente HIV sem tratamento, com queixa de febre, tosse há 3 semanas, inicialmente seca
e depois produtiva, quadro consumptivo, dispneico. Exame físico pulmonar com roncos em
bases pulmonares, restante normal . Ao retirar máscara de oxigênio a saturação caía.
1. Hipóteses diagnósticas com agentes etiológicos (pneumonia bacteriana, pneumocistose)
2. 3 exames para diagnóstico: RX (terá infiltrado intersticial bilateral), Contagem de CD4
provavelmente menor que 200 e pesquisa direta para encontrar o fungo.
3. Achados do caso que corroboraram com as hipóteses: Doença AIDS, dispneia, febre,
tosse, hipoxemia.

CASO 11
Paciente sexo masculino, 30 anos idade, sabe ser portador do HIV há 5 anos, sem nunca
ter feito tratamento específico. Há 1 semana vem apresentando febre, queda do estado
geral, alteração do nível de consciência com torpor e discreta rigidez de nuca.
Acompanhante refere que o mesmo perdeu aproximadamente 10 kg nos últimos meses.
Exames mostram CD4: 81 células mm3 e C.V.= 130.000 cópias/ml (log 5,11).
a) Discuta de uma maneira objetiva e qual sua conduta:
HIV com grave imunossupressão (CD4: 81), com comprometimento do SNC, provavelmente
Neurocriptococose (torpor, rigidez discreta, alteração nível consciência). Conduta: colheita
do LCR imediatamente.

Tuberculose

CASO 1
Paciente do sexo masculino, 24 anos de idade, admitido há cinco semanas em instituição
para recuperação de dependência química após uso abusivo de cocaína por via inalatória e
injetável, é levado a serviço de saúde por apresentar queixa de mal-estar geral, febre, tosse
produtiva, dor em hemitórax esquerdo que se intensifica com a respiração e com a tosse há
3 semanas acompanhada de falta de ar há uma semana. Ao exame físico apresenta peso
de 50Kg, altura de 1,80m; temperatura de 37,9°C, frequência respiratória de 28/minuto,
pulso de 92/minuto, pressão arterial de 110 x 80 mmHg; mostra-se com palidez cutâneo
mucosa importante, fácies emagrecida, dentes em péssimo estado de conservação,
turgência jugular em decúbito dorsal a 45° e edema de membros inferiores de ++/4+. O
exame do tórax revela abaulamento e redução de expansibilidade em metade inferior de
hemitórax esquerdo, posteriormente, diminuição de frêmito tóraco-vocal e da ausculta dos
sons pulmonares fisiológicos no local; o exame do precórdio revela bulhas hipofonéticas e
sopro sistólico audível em focos tricúspide e pulmonar. O exame do abdome revela, apenas,
hepatomegalia dolorosa.
a) Apresente, em até oito linhas, duas hipótese diagnósticas, os prováveis agentes
etiológicos para o quadro descrito acima e justifique com base na sua interpretação dos
sinais, sintomas e dados epidemiológicos apresentados. (valor: 0,9)
b) Enumere os exames laboratoriais e respectivos espécimes clínicos nos quais os
realizaria para investigar e/ou confirmar a etiologia de cada hipótese apresentada na
questão anterior. (valor: 1,2)
c) Você indicaria a prescrição de um único ou de múltiplos antimicrobianos para tratamento
de cada uma das etiologias apresentadas? Justifique sua indicação em cada situação.
(valor: 0,9)

Minha resposta:
a) A principal hipótese para o caso apresentado é a tuberculose, pois trata-se de um
paciente institucionalizado (importante dado epidemiológico, pois facilita a cadeia de
transmissão da TB) e com quadro pulmonar bastante sugestivo, apresentando há 3
semanas febre, tosse produtiva, dispnéia e dor ventilatório-dependente. Além disso, ao
exame físico, mostra-se emagrecido, pálido (anemia de doença crônica) e em desconforto
respiratório, com ausculta pulmonar sugestiva de derrame pleural. As manifestações
hemodinâmicas (turgência jugular, edema de membros inferiores, sopro sistólico) podem ser
secundárias a uma hipertensão pulmonar ou podem ser decorrentes de uma pericardite
(tuberculose pode cursar com polisserosite). A segunda hipótese importante nesse caso é a
de endocardite infecciosa, tratando-se de um paciente que faz uso de drogas IV, portanto
devem ser considerados microorganismos como Staphylococcus aureus (colonizadores da
pele) ou anaeróbios (cavidade oral). O acometimento pulmonar pode estar relacionado à
liberação de micro-êmbolos sépticos na circulação, que podem acometer o pulmão e levar a
manifestações similares à do paciente.
b) No caso da endocardite, o exame que confirmaria a etiologia é a hemocultura para
bactérias. No caso da tuberculose, podem ser solicitados os seguintes exames:
Escarro/lavado brônquico: pesquisa de BAAR, cultura com identificação e teste de
sensibilidade, TRM-TB Líquido pleural: análise bioquímica (exsudato com predomínio
linfomonocitário e ADA > 40) e citológica, pesquisa de BAAR, cultura com identificação e
teste de sensibilidade, TRM-TB Fragmento de pleura: análise histopatológica, pesquisa de
BAAR, cultura com identificação e teste de sensibilidade Sangue: pesquisa de BAAR,
cultura com identificação e teste de sensibilidade Líquido pericárdico: análise bioquímica
(exsudato com predomínio linfomonocitário) e citológica, pesquisa de BAAR, cultura com
identificação e teste de sensibilidade, TRM-TB
c) Em ambos os casos está indicada a associação de antimicrobianos. No caso da
tuberculose, o esquema de tratamento habitual é composto por quatro drogas (RIPE),
devido à possibilidade de sinergismo e diminuição da resistência bacteriana, bem como a
redução da chance de recidivas. No caso da endocardite infecciosa, o tratamento empírico
pode ser iniciado com ceftriaxona+vancomicina, a fim de tentar cobrir de forma eficiente os
agente possíveis.

Resposta da Célia:
a) O caso descreve um paciente com epidemiologia compatível para infecção tuberculosa e
desenvolvimento de endocardite infecciosa e que apresenta quadro de derrame pleural
(possivelmente empiema) e disfunção valvar pulmonar/tricúspide com congestão retrógrada.
Mediante tais características deve-se pensar em doença pleural ou pleuropulmonar causada
pelo Mycobacterium tuberculosis ou patógenos de cavidade oral incluindo anaeróbios e
endocardite infecciosa com acometimento pulmonar secundário, cuja etiologia deve
considerar o uso de drogas por via injetável e incluir patógenos colonizantes da pele,
incluindo fungos.
b) Análise bioquímica e citológica do líquido pleural: características de exsudato/ADA
elevado/líquido inflamatório com predomínio linfomonocitário Baciloscopia: amostra de
secreção respiratória, preferencialmente escarro, líquido pleural Cultura para micobactéria e
identificação do isolado: amostra de secreção respiratória, preferencialmente escarro,
líquido pleural e sangue Estudo histológico de amostra: fragmento pleura
c) O aluno deverá, primeiramente, deixar claro se indicaria (sim) ou não indicaria (não) a
prescrição de múltiplos antimicrobianos para as hipótese formuladas. Considerando-se as
hipóteses apresentadas no comentário da 1a questão, a prescrição de múltiplos
antimicrobianos está indicada em ambos os casos. As justificativas para elas são:
Tuberculose: obtenção de sinergismo, impedir seleção de cepas resistentes e reduzir a
chance de recidivas Endocardite: cobertura de múltiplos patógenos e possibilidade de
obtenção de sinergismo de acordo com a etiologia considerada.
CASO 2
Paciente do sexo masculino, 28 anos de idade, admitido em sistema prisional há 10 meses
é levado a serviço de saúde por apresentar queixa de febre, tosse produtiva havia
aproximadamente quatro meses, dor em hemitórax esquerdo que piorava com a tosse há 3
semanas e falta de ar há uma semana. Ao exame físico apresentava peso de 45 Kg, altura
de 1,70m; temperatura de 38,9°C, pulso de 92/minuto, pressão arterial de 110/80 mmHg;
mostrava-se com palidez cutâneo mucosa, icterícia de ++/4+ e dentes em péssimo estado
de conservação. O exame do tórax revelava redução de expansibilidade em metade inferior
de hemitórax esquerdo, posteriormente, macicez à percussão, diminuição de frêmito
tóraco-vocal e da ausculta dos sons pulmonares fisiológicos no local. O exame do precórdio
estava normal e o abdome distendido, doloroso à palpação especialmente de hipocôndrio
direito; o fígado apresentava-se aumentado. O exame dos demais órgãos e sistemas não
revelou anormalidades. Exame de imagem realizado revelou achados compatíveis com
consolidação e derrame pleural em hemitórax esquerdo. O médico assistente solicitou
baciloscopia de secreção respiratória por suspeita de tuberculose, mas o exame mostrou-se
negativo. Mediante tal resultado, ele decidiu prescrever tratamento antimicrobiano e
solicitou outros exames para avaliação de características do derrame pleural e possibilidade
de punção do mesmo.

a) Cite dois antibióticos que consideraria como opções para início da terapia empírica do
paciente. (valor: 0,8) A punção do derrame foi realizada dois dias depois e a análise do
material revelou exsudato com predomínio de linfomononucleares. Embora a baciloscopia
do material tenha sido negativa, o médico assistente optou por iniciar o tratamento para
tuberculose. O tratamento a ser prescrito inicialmente para o paciente foi composto por
quatro drogas com efeito sinérgico.
b) Quais são os objetivos clínicos e epidemiológicos que explicam a adoção de tal
esquema? (valor: 1,2)

Resposta da Célia:
a) O aluno deverá apresentar esquema com antimicrobianos que forneçam cobertura para
microrganismos envolvidos em quadros de pneumonia, abscesso pulmonar e empiema; a
cobertura de Streptococcus pneumoniae e de Haemophilus influenza é, obrigatória
(Amoxicilina/Clavulanato, Ceftriaxona ou Cefotaxima ou Cefuroxima) e dadas as condições
dentárias, a cobertura de anaeróbios também deve ser realizada (Amoxicilina/ Clavulanato,
Clindamicina, ou Metronidazol). Microrganismos considerados agentes de “pneumonia
atípica” também podem ser cobertos (Claritromicina ou Azitromicina ou Levofloxacina ou
Moxifloxacina).

b) Rápida redução da carga micobacteriana e consequente melhora clínica do paciente e

redução da transmissão bacilar; eliminação de bacilos com resistência primária e prevenção
de emergência de resistência (resistência adquirida); redução de doses dos medicamentos
individualmente para redução de toxicidade com o uso de drogas combinadas.

CASO 3
Paciente do sexo masculino, 25 anos de idade, admitido em sistema prisional há um mês é
levado a serviço de saúde por apresentar queixa de mal-estar geral, febre, tosse produtiva
que já se manifestava há aproximadamente quatro meses e que vem se intensificando, dor
torácica bilateralmente que se intensifica com a respiração e com a tosse há 2 semanas e
falta de ar há três dias. Ao exame físico apresenta peso de 50 Kg, altura de 1,70m;
temperatura de 37,9°C, pulso de 92/minuto, pressão arterial de 110/80 mmHg; mostra-se
com palidez cutâneo mucosa importante, fácies emagrecida e dentes e gengivas em mau
estado de conservação, além de halitose. O exame do tórax revela redução de
expansibilidade em metade inferior de hemitórax direito, posteriormente, e diminuição de
frêmito tóraco-vocal e da ausculta dos sons pulmonares fisiológicos no local; a ausculta
torácica ainda mostra presença de som bronquial em região interescápulo vertebral direita.
O exame dos demais órgãos e sistemas não revela anormalidades. Ao ser inquerido, o
paciente relata que outros companheiros de acomodação na instituição também
apresentam tosse; ele referiu uso habitual de maconha e de crack “semanalmente”; diz ser
portador de hepatite; refere antecedente de convívio com indivíduos portadores de
tuberculose sem realização de tratamento adequado.

Baseado no enunciado acima:

a) Enumere as características do caso que permitem incluir a tuberculose como provável
diagnóstico.
b) Cite duas hipóteses que considera como diagnósticos diferenciais para tuberculose e
justifique. (Valor: 1,0)
c) Como o diagnóstico de tuberculose pode ser confirmado no paciente? (Valor:1,0)
d) Por que a investigação de tuberculose resistente deve ser indicada para este paciente?
(Valor: 0,5)
e) Sendo confirmado o diagnóstico de tuberculose, o tratamento a ser prescrito inicialmente
para o paciente será composto por quatro medicamentos. Quais são os principais objetivos
clínicos e epidemiológicos a serem alcançados com tal esquema antimicrobiano? (Valor:1,0)

Resposta da Célia:
a) Evolução, consumpção, comprometimento parênquima pulmonar (alvéolos/vias
aéreas/espaço pleural) em indivíduo com antecedente epidemiológico para doença de
transmissão interpessoal por via aerógena o qual favorece a possibilidade de adoecimento
primário. A possibilidade de reativação também é possível, especialmente se o paciente
apresentar alguma condição imunossupressora associada.
b) Abscesso pulmonar e aspergilose pela evolução apresentada, possibilidade de dano
pulmonar prévio pelo hábito de uso de drogas referido e características do exame físico.
c) O diagnóstico de tuberculose no paciente pode ser confirmado por meio da coleta de
amostra de secreção respiratória (preferencialmente escarro) para realização de
baciloscopia, pesquisa de M. tuberculosis por meio de técnica de biologia molecular, cultura
para micobactéria, identificação da mesma e realização de antibiograma.
d) Por possibilidade de apresentação de tuberculose causada por bactérias com resistência
primaria dados contato prévio com portadores da doença sem tratamento adequado.
e) Melhora clínica do paciente, redução da transmissão bacilar e eliminação de bacilos com
resistência primária.
CASO 4
JCS, masculino, 20 anos, portador de HIV/AIDS sem tratamento específico regular, portador
de infecção pelo HCV, com antecedente de uso de drogas ilícitas e de ter sido liberado do
sistema prisional há três meses, foi admitido em Unidade Hospitalar com quadro de dor
abdominal, acolia fecal e colúria em evolução há um mês e, recente apresentação de
dispnéia. Ao exame físico o paciente apresentava-se em regular estado geral, dispneico,
anictérico, cianótico, febril e hipocorado; PA:100X65 mmHg; FC:118/minuto; FR:24/minuto
T°C: 38,7°C. O exame da cabeça e do pescoço revelava dermatite seborreica, candidíase
oral, adenomegalia de +/-1,5 a 2,0 cm em cadeias cervicais anteriores e posteriores de
consistência borrachóide, não aderidos e sem sinais inflamatórios. A ausculta pulmonar
revelava roncos esparsos e crepitações inspiratórias finas difusas bilateralmente; o
precórdio apresentava ritmo cardíaco regular em dois tempos, taquicardia e ausência de
sopros ou desdobramentos. O abdome estava escavado, tenso, doloroso à palpação de
hipocôndrio direito e o fígado palpável a 3 cm do rebordo costal direito; o espaço de Traube
estava ocupado e os ruídos hidroaéreos presentes. As extremidades inferiores
apresentavam edema de +/4+.
INSTRUÇÕES PARA ELABORAÇÃO E APRESENTAÇÃO DAS RESPOSTAS: As questões
apresentadas baseiam-se no enunciado apresentado acima e não a casos apresentados
em avaliações anteriores. Preste atenção às solicitações das questões! Limite-se a
responder o que foi solicitado e no espaço definido, quando mencionado; as questões são
objetivas e a correção da resposta avaliará a habilidade em apresentar suas conclusões
sobre o quadro descrito. As partes dos textos que ultrapassarem o espaço definido não
serão lidas.
a) Apresente, em até oito linhas, duas hipótese diagnósticas, os prováveis agentes
etiológicos para o quadro descrito acima e justifique com base na sua interpretação dos
sinais, sintomas e dados epidemiológicos apresentados.(valor: 0,9)
b) Enumere os exames laboratoriais e respectivos espécimes clínicos nos quais os
realizaria para investigar e/ou confirmar a etiologia de cada hipótese apresentada na
questão anterior.(valor: 1,2)
c) A investigação diagnóstica e etiológica, revelou que o paciente apresenta acometimento
concomitante por dois dos agentes etiológicos considerados por você. Tal informação,
associada às características do paciente implica em possibilidade de modificação de
esquemas terapêuticos considerados como primeira escolha para tratamento das doenças?
Justifique sua resposta. (valor: 0,9)

Resposta da Célia:
a) O caso descreve um paciente com epidemiologia compatível para infecção tuberculose
(Mycobacterium tuberculosis) e favorecimento para adoecimento com apresentação de
doença disseminada que deve ser interpretada pelo aluno. Tal característica de
apresentação da doença apresenta diagnóstico diferencial com doenças disseminadas de
etiologia fúngica causada por Paracoccidioidis brasiliensis, Hystoplasma capsulatum, ou
ainda, Cryptococcus neoformans.

b) Baciloscopia: amostra de secreção respiratória, preferencialmente escarro, aspirado de

conteúdo ganglionar; Pesquisa direta de fungos (Paracoccidioidis brasiliensis): amostra de
secreção respiratória, preferencialmente escarro, aspirado de conteúdo ganglionar; Cultura
para micobactéria e identificação do isolado: amostra de secreção respiratória,
preferencialmente escarro, sangue, fragmento/tecido ganglionar, fragmento/tecido hepático
Cultura para fungo (Cryptococcus neoformans): sangue Estudo histológico de amostra
(Mycobacterium tuberculosis, Paracoccidioidis brasiliensis)

c) Sim. Os medicamentos indicados como primeira escolha para tratamento das doenças
apresentam interações e o uso conjunto dos mesmos pode levar a insucesso do tratamento
de uma condição, dada redução da meia vida de algumas drogas e à apresentação de
efeitos adversos associados ao aumento da exposição à outras drogas decorrente do
aumento de sua meia vida. Além disso, não se pode esquecer do acometimento hepático
prévio pelo HCV que, em associação com medicamentos potencialmente hepatotóxicos,
desencadear quadro de insuficiência do órgão.

CASO 5
Paciente do sexo masculino, 28 anos de idade, admitido em sistema prisional há 10 meses
é levado a serviço de saúde por apresentar queixa de febre, tosse produtiva havia
aproximadamente quatro meses, dor em hemitórax esquerdo que piorava com a tosse há 3
semanas e falta de ar há uma semana. Ao exame físico apresentava peso de 45 Kg, altura
de 1,70m; temperatura de 38,9°C, pulso de 92/minuto, pressão arterial de 110/80 mmHg;
mostrava-se com palidez cutâneo mucosa, icterícia de ++/4+ e dentes em péssimo estado
de conservação. O exame do tórax revelava redução de expansibilidade em metade inferior
de hemitórax esquerdo, posteriormente, macicez à percussão, diminuição de frêmito
tóraco-vocal e da ausculta dos sons pulmonares fisiológicos no local. O exame do precórdio
estava normal e o abdome distendido, doloroso à palpação especialmente de hipocôndrio
direito; o fígado apresentava-se aumentado. O exame dos demais órgãos e sistemas não
revelava anormalidades. Exame de imagem realizado revelou achados compatíveis com
consolidação e derrame pleural em hemitórax esquerdo. O médico assistente solicitou
baciloscopia de secreção respiratória por suspeita de tuberculose, mas o exame mostrou-se
negativo. Mediante tal resultado, ele decidiu prescrever tratamento antimicrobiano e
solicitou outros exames para avaliação de características do derrame pleural e possibilidade
de punção do mesmo.

a) Redija um parágrafo que explique porque a tuberculose é a principal hipótese diagnóstica

para o quadro apresentado pelo paciente. (Valor:1,0)
b) Como o diagnóstico de tuberculose pode ser confirmado no paciente? (Valor: 1,0)
c) Cite uma hipótese que considera como diagnóstico diferencial para tuberculose e
justifique. (Valor: 0,5)
d) Um esquema antimicrobianos para tratamento do quadro apresentado foi prescrito.
Enumere duas características apresentadas pelo paciente que podem influenciar as
propriedades farmacocinéticas do esquema, bem como os processos envolvidos. (Valor:
0,5)

Resposta da Célia:
a) Tuberculose é a principal hipótese porque o paciente apresenta um quadro de evolução
subaguda a crônica, consumptivo, com acometimento de sistema respiratório caracterizado
por comprometimento de parênquima (alvéolos/vias aéreas/espaço pleural) exteriorizado
por tosse produtiva, sem restrição funcional acentuada e antecedente epidemiológico
compatível com doença de transmissão interpessoal por via aerógena o qual favorece a
possibilidade de adoecimento primário (tuberculose primária). A possibilidade de reativação
também é possível, especialmente se o paciente apresentar alguma condição
imunossupressora associada.
b) O diagnóstico de tuberculose no paciente pode ser confirmado por meio da coleta de
amostra de secreção respiratória (preferencialmente escarro) para realização de
baciloscopia, cultura para micobactéria e identificação da mesma.
c) Abscesso pulmonar pela evolução apresentada, possibilidade de dano pulmonar prévio
pelo hábito de uso de drogas referido e apresentação de dentes em mau estado de
conservação. Outras hipóteses que fazem diagnóstico diferencial com quadros de
acometimento pulmonar subagudo/crônico como doenças fúngicas (Paracoccidioidomicose,
Histoplasmose, Aspergilose) ou neoplasia podem ser considerados, mas o enunciado não
apresenta dados epidemiológicos que as favoreçam.
d) As principais características do paciente e respectivas propriedades farmacocinéticas
alteradas e processos envolvidos são os seguintes: Propriedade Farmacocinética Aumento
de toxicidade Característica Baixo peso Doença hepática Comprometimento tecidual
Aumento de toxicidade Efeito antimicrobiano Processo Envolvido Volume de distribuição
Metabolismo e biotransformação Concentração no sítio de infecção

CASO 6
JCS, masculino, 24 anos, portador de HIV/AIDS sem tratamento específico regular, portador
de infecção pelo HCV, com antecedente de tratamento incompleto para tuberculose há três
anos, uso de drogas ilícitas e de ter sido liberado do sistema prisional há três meses, foi
admitido em Unidade Hospitalar com quadro de dor abdominal, acolia fecal
e colúria em evolução há um mês e, recente apresentação de dispnéia. Ao exame físico o
paciente apresentava-se em regular estado geral, dispneico, anictérico, cianótico, febril e
hipocorado; PA:100 X 65 mmHg; FC:118/minuto; FR:24/minuto T°C: 38,7°C. O exame da
cabeça e do pescoço revelava dermatite seborreica, candidíase oral, adenomegalia de
+/-1,5 a 2,0 cm em cadeias cervicais anteriores e posteriores de consistência borrachóide,
não aderidos e sem sinais inflamatórios. A ausculta pulmonar revelava roncos esparsos e
crepitações inspiratórias finas difusas bilateralmente; o precórdio apresentava ritmo
cardíaco regular em dois tempos, taquicardia e ausência de sopros ou desdobramentos. O
abdome estava escavado, tenso, doloroso à palpação de hipocôndrio direito e o fígado
palpável a 3 cm do rebordo costal direito; o espaço de Traube estava ocupado e os ruídos
hidroaéreos presentes. As extremidades inferiores apresentavam edema de +/4+. Baseado
no enunciado acima:
a) Enumere as características do caso que permitem incluir a tuberculose como provável
diagnóstico. (1,0)
b) Como o diagnóstico de tuberculose pode ser confirmado no paciente? (1,0)
c) Apresente para o quadro descrito acima outra hipótese diagnóstica e seus prováveis
agentes etiológicos e justifique com base na sua interpretação dos sinais, sintomas e dados
epidemiológicos apresentados. (1,0)
d) O diagnóstico de tuberculose foi confirmado e você optou por prescrever tratamento com
quatro medicamentos e programou reavaliá-lo mediante resultados de exames. Por quê?
(Valor:1,0)
Resposta da Célia:
a) Consumpção, comprometimento sistêmico (ganglionar, hepático, esplênico) em indivíduo
com antecedente de tuberculose tratada inadequadamente e antecedente epidemiológico
para doença de transmissão interpessoal por via aerógena o qual favorece a possibilidade
de adoecimento primário. A possibilidade de reativação também é possível, especialmente
se o paciente apresentar alguma condição imunossupressora associada.
b) Baciloscopia: amostra de secreção respiratória, preferencialmente escarro, aspirado de
conteúdo ganglionar Cultura para micobactéria e identificação do isolado: amostra de
secreção respiratória, preferencialmente escarro, sangue, fragmento/tecido ganglionar,
fragmento/tecido hepático Pesquisa de M. tuberculosis e de resistência à Rifampicina por
meio de técnica de biologia molecular: amostra de secreção respiratória, preferencialmente
escarro
c) Outras hipóteses que fazem diagnóstico diferencial com quadros de acometimento do
sistema retículo-endotelial sistêmico como doenças fúngicas (Paracoccidioidomicose,
Histoplasmosis) ou neoplasia podem ser considerados.
d) Pela possibilidade de apresentação de tuberculose resistente: resistência primária em
tuberculose recém adquirida no sistema prisional ou resistência adquirida em tuberculose
por reativação pelo tratamento inadequado realizado anteriormente.

CASO 7
Menina de 13 anos, com familiar na casa com diagnóstico de TB, foi investigada
inicialmente, raio-x limpo. Depois de um certo tempo, apresentava queixa de tosse, gânglios
aumentados. No serviço fizeram raio-x, apresentou consolidação em lobo superior
esquerdo, elevação da cúpula diafragmática e apagamento do seio costofrênico. Fez
escarro mas veio negativo.
1. Fisiopatogenia da TB primária/correlacionar com vias de disseminação
2. A)Explicar laudo do raio-x: Embora possa ser visível à radiografia de tórax, a maioria
dos casos de infecção tuberculosa é clínica e radiologicamente inaparente, sendo um teste
tuberculínico positivo o único indício da infecção bem-sucedida.
B) Explicar pq o exame de escarro veio negativo: A coleta pode ter sido feita de maneira
errada, pode ser outros tipos de bactérias com curso semelhante ao da TB.Existem várias
razões para se justificar uma baciloscopia negativa em um caso de tuberculose pulmonar,
tais como a dificuldade para se obter o material, o tamanho da população bacilar e as
dificuldades técnicas quanto ao treinamento e supervisão de pessoal de laboratório.
Pacientes gravemente enfermos e muitos desnutridos têm dificuldade para tossir,
dificultando a coleta do material; fatores culturais, comuns principalmente entre as
mulheres, podem dificultar o ato de expectorar
C) estratégias para dar diagnóstico bacteriológico: Nas circunstâncias em que há
dificuldades em se obter o escarro espontâneo, há alguns outros recursos para a obtenção
de material. O escarro induzido é obtido a partir da indução mediante inalação de solução
salina hipertônica a 3%, sendo alternativa de baixa morbidade, baixo custo e fácil execução.
A broncoscopia também é útil na suspeita de tuberculose endobrônquica e para o
diagnóstico diferencial de outras doenças que podem simular tuberculose. O lavado
gástrico, muito usado em crianças, pode ser aplicado também a pacientes com dificuldade
de obtenção de material espontâneo.
ALÉM DISSO, nesse caso pode se fazer cultura , que é mais sensível e específica do que a
bacterioscopia. Pode se cultivar qualquer material, como escarro, urina, aspirados, lavados.
As indicações para a realização de cultura são: os casos suspeitos e que apresentam
baciloscopia negativa; as formas paucibacilares e extrapulmonares; os pacientes
HIV-positivos; os casos de retratamento após falência ou abandono do tratamento; a
recidiva da doença; a suspeita de resistência a drogas, seguida do teste de
sensibilidade; a suspeita de micobacteriose não tuberculosa.