APRESENTAÇÃO DE CASO CLÍNICO

SEMIOLOGIA EM CLÍNICA MÉDICA II

2º SEMESTRE 2023 – 4º TERMO

Monte uma apresentação de slides com o caso abaixo evidenciando as

informações mais relevantes para a história clínica, a apresentação deverá ser
de no máximo 10min e deverá apresentar a resposta das seguintes perguntas:
- Qual é o sintoma-guia? E como investigá-lo?
- Qual é o diagnóstico sindrômico?
- Qual é o diagnóstico anatômico/topográfico?
- Qual é a principal hipótese de diagnóstico etiológico?
- Quais são os diagnósticos diferenciais?
- Quais são os achados do exame físico que corroboram a
hipótese?
- Sugira uma conduta (quais exames solicitar? Como tratar?)

Data da apresentação: 06/11/23

CASO 10

História clínica
T.A.T, sexo feminino, lactente, 1 ano e 6 meses, procedente e residente em
Massapê, interior do Ceará, caucasiana, comparece à unidade básica de saúde
acompanhada da mãe, que relata que a paciente apresenta fezes diarreicas há 3 dias.
A genitora fala que no primeiro dia a paciente iniciou o quadro com fezes
amolecidas, com leve aumento da frequência de evacuações. No segundo dia, evoluiu com
fezes líquidas, de grande volume, com 5 episódios diários, sem conteúdo
mucossanguinolento, fétidas, explosivas, associadas à irritabilidade e febre baixa não
aferida. Hoje notou que a paciente se apresentava letárgica, pouco reativa, não aceitando
bem a dieta e não conseguia ingerir bem os líquidos. Notou também que a paciente urinava
pouco nos últimos dois dias.
Medicações em uso: Nega uso de medicações no momento.
Antecedentes pessoais: Relata anemia aos 7 meses.
Histórico alimentar: Aleitamento materno exclusivo até os 6 meses, quando iniciou
alimentação complementar. Após um ano de idade, alimentação semelhante à dos adultos.
Continua em aleitamento materno. A mãe relata que um dia antes do quadro a paciente
passou o dia na casa da tia e não sabe o que ela comeu.
Antecedentes familiares: Mãe hipertensa. Pai hígido.

Exame físico geral/Ectoscopia: regular estado geral, hipocorada (1/4+), desidratada

(3+/4+), anictérica, acianótica, afebril, eutrófica, eupneica, letárgica, pouco reativa. Peso
atual 9,6kg. Último peso anotado na caderneta 10kg.
Sinais vitais: FC: 165 bpm, FR: 32 irpm, Tax:37,5"C, PA: 85X65 mmHg em
decúbito, no MSD,
.
Exame da cabeça e pescoço: crânio normocefálico, cefálico, ausência de cicatrizes
abaulamento no couro cabeludo. Fontanela retraída. Choro sem lágrimas Mucosas
ressecadas, ausência de linfonodomegalias cervical e periauricular.
Exame neurológico: letárgica,sonolenta, Sem outras alterações relevantes.
Sistema respiratório: tórax atípico, eupneica, som claro pulmonar à percussão,
murmúrio vesicular presente e universal, sem ruídos adventícios
Sistema cardiovascular:precórdio normodinâmico, ausência de turgência jugular,
ictus palpável no quinto espaço intercostal na linha hemiclavicular esquerda, ritmo cardíaco
regular, em dois tempos, bulhas hipofonéticas sem sopros
Exame abdominal: Abdome plano, ruídos hidroaéreos aumentados, aumento da
irritabilidade à palpação abdominal, flácido, sem massas ou visceromegalias palpáveis
Extremidades:pouco perfundidas, pulsos periféricos palpáveis, filiformes e
simétricos, sem cianose. Tempo de enchimento capilar maior que 3 segundos. Sinal da
prega presente.
Articulações e sistema osteomuscular: Sem alterações

Não realizou exames complementares.