Relato de Caso:

BLASTOMICOSE

Cicília Rocha, interna

Pediatria- HRAS
Escola Superior de Ciências da
Saúde/SES/DF
Coordenação: Elisa de Carvalho
 História Clínica (27/07/06)

 Anamnese

 I.D.: J.L.P.S., feminina, branca, 8 anos

e 10 meses, natural de Brazlândia
(DF), residente em Santa Maria- DF

 Q.P.: dor na barriga

 História Clínica
 Anamnese
 HDA: Há aproximadamente 15 dias, criança
iniciou quadro de mal estar (dor no corpo,
hiporexia, fraqueza, cefaléia), obtendo alívio
temporário com uso de dipirona. O quadro era
intermitente, mas permanecia durante a maior
parte do dia. Nega febre no período. Há 7 dias,
observou melhora do mal estar. Evoluiu com
tosse cheia, associada à vômitos, cerca de
15x/dia,com aspecto de “ baba branca” mais
poucos restos alimentares. Nega hematêmese.
Também há 7 dias, iniciou quadro de dor
abdominal, evoluindo com piora progressiva
(aumento da intensidade).
 História Clínica
 Anamnese

 HDA: A dor era intermitente, com episódios de

duração variável (15 min a horas), precipitados
ao comer, piorados ao andar. Refere que os
episódios de dor eram mais freqüentes à noite.
Alívio parcial com dipirona. Relata, ainda, 3
picos febris (38° a 38,5°) nestes 7 dias. Há 5
dias, ao realizar massagem para aliviar a dor
abdominal , mãe percebeu nódulos no abdome
da crianças; dolorosos à palpação. Além disso,
refere perda ponderal de 4,0 Kg nos últimos 15
dias; emagrecimento percebido também,
visualmente pela mãe. (roupas mais largas)
 História Clínica
 Anamnese
 Revisão de Sistemas:

 Nega diarréia ou constipação. Ritmo intestinal

1x/2 dias
 Diurese preservada, sem alterações
 Refere palidez há 1 semana
 Nega dispnéia, dor torácica, cianose,
 Nega vômitos ou dor abdominal antes do
início do quadro
 Manchas hipocrômicas em braço D há 1 mês.
 História Clínica
 Anamnese
 Antecedentes neonatais e fisiológicos:

 Pré-natal com 8/10 consultas, mãe teve

esquistossomose tratada no 1° trimestre de
gestação
 Nascida a termo, de parto normal; chorou ao
nascer; P= 3160g; E= 50cm; Nega
intercorrênicas neonatais
 Seio materno exclusivo até os 6 meses; Dieta
atual variada, sem restrições
 DNPM normal
 Vacinação completa segundo a mãe
 História Clínica
 Anamnese
 Antecedentes patológicos
 Com 1 m e 18 d, foi avaliada no HBDF para
possibilidade de distúrbio de coagulação
(sangramento contínuo após punção venosa
durante internação por pneumonia)
 Várias internações por pneumonia e
“bronquite”
 Última internação em março de 2006 por
pneumonia durante 1 semana no HRAS
 Varicela aos 6 anos.
 Nega alergia medicamentosa, trauma, cirurgia
ou hemotransfusão prévia
 História Clínica
 Anamnese
 Antecedentes sociais:

 Reside em casa de alvenaria, 6 cômodos, com

7 pessoas
 Rede de esgoto, água encanada e luz elétrica
 1 cachorro vacinado
 Nega tapete, poeira, mofo. Tem cortina.
Colchão não é encapado
 Cursa 3° série, com bom rendimento escolar
 Viagem a região rural de Tocantins, onde
permaneceu por 3 anos (relato somente após
resultado de biópsia de linfonodo)
 História Clínica
 Anamnese
 Antecedentes familiares:

 Pai, 42 anos, tem bronquite. Nega tabagismo

 Mãe 26 anos, teve poliomielite na infância
com seqüela em MID. Nega vícios
 Irmãos de 7, 4, 3 anos e irmã de 6 anos
saudáveis
 Bisavô falecido de CA de pulmão; Tio avô
falecido de CA na garganta
 Primo de 2° grau em tratamento para CA de
intestino + doença de Chron
 Primo de 2° grau com epilepsia
 História Clínica
 Exame Físico
 BEG, hipocorada(2+/4+), hidratada, acianótica,
anictérica, lúcida, orientada, ativa, reativa;
P=26,5 Kg Percentil (peso) 25%

 ACV: RCR em 2t, BNF sem sopros; FC= 100 bpm

 AP: MVF, sem RA; FR= 28 irpm
 ABD: semigloboso; RHA +; fígado a 2 cm do
RCD(?); massa dolorosa em andar superior de
abdome pouco delimitada, atingindo limites
abaixo da cicatriz umbilical; presença de 2
nódulo móveis, fibroelásticos , 3 cm acima da
cicatriz umbilical à E; sem sinais de ascite
 História Clínica
 Exame Físico
 Ext: Bem perfundidas, sem edemas
 Linfonodos: palpáveis, móveis, fibroelásticos,
com cerca de 1 cm de diâmetro, dolorosos à
palpação profunda em regiões posteriores
cervicais e supra claviculares bilateralmente
 Orofaringe: hiperemia em pilares anteriores,
amídalas normotróficas, sem alterações
 Otoscopia: normal
 SNC: ausência de rigidez de nuca
 Hemograma
26/07 07/08 29/08 31/08 05/09
Hg 10,2 10,3 7,2 10,0
Ht 31,3 31,8 22,9 31,6
Leu 24,8 36,6 26,6 47,6 53,0
Seg 41 34 74 31 28
Bast 06 00 10 00 01
Linf 10 06 13 04 04
L atip 01
Mon 02 02 07 01 02
Eos 40 55 05 65 65
Plaq 540000 357000 413000 708000
 Bioquímica
26/07 07/08 29/08 31/08 05/09
glic 52 82
creat 0,4 0,6 0,8 0,6
ureia 26,0 16,0 29 22
Ca 10,1 9,4
Na 139 157 138
K 4,2 5,1 4,8
TGO 21 15 23 16
TGP 20 18 19 10
VHS 52
DHL 506 713
 Outros exames
Complementares

 PCR: 4,77 mg/dl

 EAS( 29/07): dens 1030; ph 5,0; cel raras; leuc
2 a 3 p/c; flora bacteriana escassa, muco ++
+
 Urocultura (29/07) negativa,
Hemocultura(28/07) negativa

 Radiografia de tórax (31/08): infiltrado em

base E, com discreto derrame homolateral;
PN?
 EAS( 04/09): dens 1020; ph 6,5; cel raras;
leuc 2 p/c
 Resumo
 Criança de 8 anos e 10 meses
 Massa abdominal
 Hepatoesplenomegalia? (na admissão- dia 27/07-
fígado a 2 cm do RCD e sem anotação sobre o baço,
porém após biópsia- dia 29/08- fígado a 7 cm do
RCD e baço a 2 cm RCE)
 Tumor?

 Linfoadenomegalia abdominal?

 Dor abdominal
 Vômitos e ritmo intestinal inalterado

 Febre
 Linfoadenomegalia cervical posterior e supraclavicular
bilateralmente
 Eosinofilia e emagrecimento
Dor abdominal com tumoração
palpável

 Bexiga distendida (bexigoma)

 Obstipação intestinal crônica (fecaloma)
 Tumores abdominais
 Tumor de Wilms,
 Neuroblastoma,
 Linfoma
 Tumor de Wilms
 Neoplasia do trato urinário mais comum na infância
 Freqüente entre 1 a 5 anos; pico aos 3 anos;

incide mais no sexo masculino

 Associação com neoplasias congênitas

geniturinárias
 Forma hereditária e não hereditária

 Hipertensão (A. renal, renina), hematúria,

eventualmente febre, anemia

 Tumores lisos, delimitados a um hemiabdome

 Melhor estado geral

 Diagnóstico: US, urografia excretora, TC,

cavografia e radiografia de tórax

 Neuroblastoma
 Tumor maligno originário de células primitivas da
crista neural que formam a região medular da supra-
renal e o SNA simpático
 80% em menores de 4 anos; 65% dos casos:

origem supra-renal, 25% no abdome

 Cruza linha média do abdome

 Sintomas variados: Vômitos, alteração intestinais;

disfagia, dispnéia; Hepatomegalia e nódulos

subcutâneos (neonatal) ; febre prolongada; miose,
ptose; paraplegia; hipertensão, suor excessivo
 Diagnóstico: HC, dosagem de metabólitos das

catecolaminas na urina, mielograma, US, RX de

toráx e esqueleto, urografia excretora
 Dor abdominal com tumoração
palpável

 Linfoma
Linfoadenomegalia + febre +
hepatoesplenomegalia

 Linfoma Hodgkin
 Linfoma Não-Hodgkin
 Linfoma Hodgkin
 Doença do sistema linfóide com aumento
progressivo dos linfonodos e considerada
unicêntrica na origem
 Sexo masculino (60%); maior incidência: 5 e 14a

 Célula típica, essencial ao diagnóstico: Reed-

Sternberg
 Parece ser complicação de uma doença infecciosa
viral: principalmente Epstein-Barr
 Linfoadenomegalia persistente na região cervical
ou supraclavicular, às vezes, axilar em escolares
ou adolescentes
 Crescimento lento, consistência fibroelástica,
sem sinais inflamatórios, indolor, e
desacompanhada de IVAS (>3 a 6 semanas)
 Linfoma Hodgkin
 Mediastino: tosse, dispnéia, disfagia, infecções
pulmonares
 Retroperitônio: sintomas gastrointestinais, urinários
 Baço: esplenomegalia
 Sinais de pior prognóstico (tipo B): febre diária, de
origem indeterminada; sudorese profusa; perda de
peso superior a 10% da massa inicial
 Diagnóstico: é patológico (biópsia de gânglio);
anemia, leucócitos, VHS e Cu sérico.
 Rx de tórax para doença supradiafragmática, se

positivo, TC; US para doença infradiafragmática;

cintilografia de esqueleto; transaminases
 Linfoma Não-Hodgkin
 Desorganização proliferativa maligna dos
linfócitos e/ou sistema macrofágico
 Neoplasia com maior velocidade de
crescimento
 Doença sistêmica

 Predomina em meninos; de 4 a 11 anos

 Classificação histológica: Burkitt (B),

linfoblástico (B e T) e grandes células (B e T)
 Local de aparecimento: quase sempre
extraganglionar.
 Abdome (mais freqüente), mediastino,
rinofaringe e gânglios periféricos
 Quadro clínico de rápida evolução( < 5 sem)
 Linfoma Não-Hodgkin
 Aumento rápido(1 a 2sem) de 1 ou mais cadeias
ganglionares (cervicais, supraclaviculares e
axilares) sem sinais flogísticos

 Tumor abdominal (B derivados): grandes massas

intraperitonias, compostas por gânglios
coalescentes e ocupando todo compartimento
abdominal; associadas ou não a dor, e a sintomas
gastrointestinais: vômitos, mudança do hábito
intestinal (obstipação, diarréia), enterorragia, ascite,
hepaesplenomegalia
 Linfoma Não-Hodgkin
 Tumor mediastinal (T derivados): tosse e taquipnéia
progressiva, sem causa aparente; dor no peito;
dispnéia; síndrome da compressão da veia cava
superior; derrame pleural
 Comprometimento do estado geral, como: febre
prolongada, desnutrição, anemia e edema, às vezes,
com IRA ou infiltração pelo tumor
 Anel de Waldeyer, ossos da face, dentes, obstrução nasal,
órbita

 Diagnóstico: Rx de tórax e seios da face, US de

abdome, mielograma coletado em duas áreas, exame
do LCR, DHL (carga tumoral), ácido úrico(síndrome
da lise tumoral), HC, eletrólitos, função renal, função
hepática
 Diagnóstico definitivo: histopatológico, citogenético
histoquímico
Dor abdominal com tumoração
palpável
 Então, o provável diagnóstico para o caso:
linfoma, mais especificamente, linfoma não
hodgkin

 Ecografia abdominal:
 múltiplos nódulos hipoecóicos, sólidos,
homogêneos, bem delimitados, medindo
entre 2,5 e 5,0 cm, localizados na região
epigástrica e peri-aórtica mais sugestivos
de adenomegalias
 Tomografia de abdome (10/08):
 linfadenomegalia coalescente
retroperitonial, mesentérica, esplênica, e
pancreatoduodenal
 HD: Linfoma
Dor abdominal com tumoração
palpável
 Assim, foi encaminhada ao HBDF, no dia 14/08
para realizar laparotomia com biópsia de linfonodo
mesentérico, com o seguinte laudo
histopatológico (28/08):
 Ausência de células neoplásicas. Presença de X

 Diagnósticos diferenciais:
 Blastomicose sul americana
 Tuberculose abdominal, ganglionar, miliar
 Toxocaríase
 Mononucleose
 Calazar
 Blastomicose sul americana
 É uma micose sistêmica de caráter crônico ou
subagudo, causada pelo fundo dimórfico:
Paracoccidioides brasiliensis
 Fungo habita solos úmido com vegetação
abundante e clima temperado
 Brasil: 80% dos casos; predominando no sudeste,
sul, e centro-oeste (zonas endêmicas rurais)
 Pacientes adultos(90%), sexo masculino, com
idades entre 30 e 60 anos (atividade agrícola e
fatores hormonais)
 Rara em crianças, proporção igual entre os sexos
até puberdade
 Forma de infecção: inalatória
 Blastomicose sul americana
Forma clínica aguda-subaguda (juvenil)
 3 a 5% dos casos; indivíduos entre 0 a 14 anos
 Alteração da imunidade celular, com reação de
hipersensibilidade tardia negativa (anergia)- eosinofilia
 Evolução rápida ( 1 a 2 meses)- acomete SRE
 Linfoadenomegalia, hepatoesplenomegalia, febre,
queixas digestivas, osteoarticulares, cutâneas
 Acometimento ganglionar:
 Linfonodos pequenos ou médios, palpáveis e até visíveis,
duros, móveis e em geral indolores
 Cervical anterior, submandibulares, cervical posterior,
claviculares, axilares
 Linfonodos fixos, podem flutuar e fistulizar
 Hipertrofia de gânglios abdominais: obstrução e
disabsorção
 Blastomicose sul americana
Forma clínica aguda-subaguda (juvenil)

 Acometimento abdominal:
 Dor abdominal em cólica

 Náuseas, vômitos

 Diarréia de longa evolução ou Constipação

intestinal
 Hepatomegalia e Esplenomegalia

 icterícia

 Massas abdominais palpáveis

 Disenteria, tenesmo(colite) e Úlceras anais

 Acometimento Pulmonar (5%) e de mucosa é raro

 Perda de peso
 Blastomicose sul americana
Forma clínica crônica:
 90% dos pacientes; adultos entre 30 e 60 anos,
sexo masculino
 Manifestações pulmonares (90%), mucosa e pele
mais freqüentes
 Progressão lenta, podendo acometer um órgão ou
se disseminar
 Comprometimento da imunidade celular; reação de
hipersensibilidade tardia positiva( hiperérgico)
 Acomete também SNC e supra-renal
 Tosse, expectoração, dispnéia, febre e perda de
peso
 DDX com tuberculose
 Blastomicose sul americana
Diagnóstico

 Hemograma e bioquímica:
 anemia normocítica e normocrômica,
 leucocitose não superior à 20000;
 neutrofilia com desvio à E; granulações tóxicas
 eosinofilia,
 linfopenia ou linfocitose discreta;
 monocitose;
 inversão da relação albumina globulina

 Diagnóstico de certeza: encontro do fungo em

secreções ou tecidos pelo exame direto ou cultura
 Sorologia no seguimento-
 Imunodifusão dupla
 Tuberculose
 Tuberculose abdominal:
 Caracteriza-se por gânglios linfáticos mesentéricos
hipertrofiados (massas palpáveis
sensíveis), muitas vezes caseosos, aderentes ao
peritônio
 1°: Bacilo bovino
 2°: oriunda da lesão pulmonar, os bacilos sendo
transportados pelo escarro deglutido
 Quadro clínico:
 Assintomática
 Desnutrição grave;
 Crises de dor abdominal em cólica, distensão
abdominal, febre, diarréia, hemorragia, podendo
ocorrer obstrução intestinal completa
 Peritonite, ascite e dificuldade na deglutição
 Tuberculose
 Tuberculose ganglionar superficial
(escrófulo):
 Forma mais comum de TB extratorácica em
crianças sem doença de base; 6 a 9m após a
primoinfecção
 Hipertrofia discreta dos gânglios
 Parte integrante do complexo 1° tuberculoso
 Crescimento ganglionar lento; linfonodos
firmes e indolores, aderidos aos planos
profundos, sem sinais flogísticos
 Linfonodos tonsilares, cervical anteriores,
submandibular, e supraclaviculares
 Freqüente: coalescimento, flutuação e
fistulização
 Tuberculose
 Tuberculose miliar
 disseminação linfo-hematogênica bacilar na
fase inicial da primoinfecção.
 Progressão direta para tuberculose miliar em
crianças mais jovens (menores de 5 anos)
 Três a seis meses após a infecção inicial:
 febre persistente

 Hepatoesplenomegalia; linfoadenopatia,
podendo formar enormes massas indolores
 Perda ponderal; anorexia

 Dificuldade respiratória (dispnéia, ligeira

cianose)
 Contágio intradomiciliar
 Tuberculose

 RX tórax pode ser normal no inicio, só

apresentando o aspecto miliar após 3 a 4sem

 Diagnóstico:
 Rx de tórax e abdome, Reação de Mantoux,
Pesquisa de BK no suco gástrico e no líquido
peritonial, biópsia de gânglio, laparotomia com
biópsia de peritônio; HC: reação leucemóide
(TB miliar)
 Toxocaríase
 Síndrome da larva migrans visceral:
Toxocara canis
 Transmissão: geofagia e o contato domiciliar com
filhotes de cães, esses apresentam grande carga
larvária
 Toxocaríase visceral, ocular e oculta
 Toxocaríase visceral: crianças entre 1 a 5 anos
 Quadro clínico principal:
 Anemia, febre, hepatomegalia (85%) e
manifestações pulmonares
 Tosse crônica, broncoespasmo recidivante,
pneumonia de repetição
 Sinais menores: palidez, esplenomegalia (45%),
adenomegalia (21,2%)
 Outros: Lesões cutâneas, manifestação
reumatológica
 Toxocaríase
 Diagnóstico:
 leucocitose; eosinofilia >20%;
hipergamaglobulinemia; fator reumatóide (44%)
EPF negativo; Hg < 11,0; elevações discretas
das transaminases

US hepático: múltiplas áreas hipoecóicas

 Sorologia: ELISA com antígeno ES da larva

T. canis
 Mononucleose
 Manifestação clínica mais conhecida da infecção
pelo Epstein-Barr
 Período de incubação: 2 a 7 semanas
 Período pródomo de 2 a 5 dias: mal estar geral e
astenia
 Febre que pode prolongar-se até 4 semanas
 Dor em orofaringe (freqüente e precoce)
 Faringite difusa, amígdalas hipertrofiadas e
hiperemiadas, com exsudato cinzento( 50%)
 Adenomegalia( 90%)
 Cadeias cervicais, podendo ser generalizada
 1 a 4 cm de diâmetro, indolor
 Dor abdominal e icterícia (rara)
 Mononucleose
 Esplenomegalia mais freqüente que
hepatomegalia
 Leve aumento das transaminases (200-300)
 Erupção maculopapular (10%)
 tronco, membros; crianças < 4 anos
 Uso de Ampicilina (80%)
 Edema bipalpebral (sinal de Hoagland)
 Diagnóstico:
 Hemograma: Leucocitose, linfocitose com
linfócitos atípicos (> 10%), neutropenia com
desvio à E; anemia, trombocitopenia
 Sorologia:

 Anticorpos heterófilos e Anticorpos anti-EBV

(falso negativo em < de 4 anos)
 Calazar
 Endemia causada pela Leishmania donavani
 Faixa etária: 1°a 4°ano de vida, sexo masculino

 Período de incubação: 20 dias a 4 anos

 Sintomas iniciais: febre , palidez, perda de peso,

e anorexia, associados a tosse e/ou diarréia
 Sinais e sintomas principais:

 Febre prolongada, Distensão abdominal

 Esplenomegalia(99%), maior que fígado e
Hepatomegalia(94%)
 Linfadenomegalia discreta
 Petéquias e equimoses incomuns
 Desnutrição (edema, queda de cabelo,
alterações da pele e unhas)
 Calazar
 Diagnóstico:
 Dados epidemiológicos+ achados clínicos e
laboratoriais
 Pancitopenia, (eosinofilia), inversão
albumina globulina
 AST e ALT normais ou 3x; alteração TP,
TTPA; proteinúria e microhematúria
discretas e transitórias
 Testes sorológicos
 Confirmação: mielograma e mielocultura
 Conclusão
 Tuberculose;
 Gânglios linfáticos mesentéricos hipertrofiados (massas
palpáveis e sensíveis), associados a crises de dor
abdominal em cólica e febre
 Blastomicose:
 Indivíduos entre 0 a 14 anos, evolução rápida
 Centro-oeste (zonas endêmicas rurais)
 Dor abdominal em cólica, vômitos e febre
 Linfonodos cervical posterior, claviculares pequenos ou
médios, palpáveis
 Hipertrofia de gânglios abdominais
 Hepatomegalia e Esplenomegalia
 Massas abdominais palpáveis e perda de peso
 Anemia normocítica e normocrômica, leucocitose,
eosinofilia, linfopenia
 Conclusão

Blastomicose

 Indicações de biópsia ganglionar:

 Crescimento progressivo sem um quadro
infeccioso
 Aderência superficial ou profunda
 Hepaesplenomegalia ou anemia
 Febre prolongada
 Suspeita fundamentada de linfoma, tuberculose,
sarcoidose, histiocitose, arranhadura do gato
 Conclusão

 Laudo histopatológico(28/08/06):
 Blastomicose sul-americana em
linfonodo mesentérico
 Blastomicose sul americana
Tratamento
 Tratamento:
 Anfotericina B 0,5 mg/Kg/d por 6 a 8 sem , até
6m;
casos graves
 Efeito colateral: anemia, K, nefrotoxidade, flebite)
 Itraconazol 50-100mg/d por 6 a 12m;
casos leves a moderados e complemento após
Anfotericina B;
Apesar de ser a terapêutica de escolha, tem alto custo
 SMZ-TMP 960mg a cada 12 h; Após 6 meses, as
doses são reduzidas à metade e mantidas por 3
a 5 anos (mínimo 1 ano)
casos leves a moderados e complemento após
Anfotericina B
 Anfotericina B lipossomal 5mg/Kg/d por 6d;
menos tóxica, dose maior; alto custo
 Tratamento instituído
 Albendazol 400mg por 5 dias
 Anfotericina B 0,5 mg/Kg/d 29/08/06 a
30/08/06
 Anfotericina B lipossomal 1mg/Kg/d 30/08/06 a
12/09/06
 Ampicilina+ Sulbactan 200mg/Kg/d 31/08/06 a
08/09/06
 Bactrin 800mg 12/12h
08/09/06 a
 Hidratação venosa com reposição de potássio
Obrigada!!!