Nome do aluno: Lívia Caroline das Chagas

Curso: Enfermagem Módulo: Safira

Disciplina: Prática Multidisciplinar em Clínica Médica
Professor: André Azevedo
Data: 10/11/2022

CASO CLÍNICO
IDENTIFICAÇÃO: feminina, 22 anos, solteira, branca, natural de S. Maria é
procedente de P. Alegre, estudante universitária.
QUEIXA PRINCIPAL: Ardência miccional.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
A paciente veio ao ProntoSus há 3 dias com queixa de ardência para urinar
que iniciou há 2 dias. Foram coletados exames “de sangue e de urina”,
solicitado ecografia e receitado solução de hioscina e dipirona 30 gotas VO 4x/
dia, se necessário. Melhorou, mas voltou ao ambulatório acompanhada, hoje,
referindo febre, sensação de peso na região supra-púbica e vontade de urinar
seguidamente desde ontem. Tem também dor dolente lombar direita, sem
irradiação, que não modifica com posição adotada pelo corpo. A urina é turva e
mal-cheirosa há dias. Nega secreção vaginal. Já apresentou episódios
semelhantes no passado, tendo sido mais seguidos ultimamente. Nega
calafrios. Refere cansaço e fadiga. A acompanhante solicita ao médico
informações sobre a natureza da doença, seu prognóstico e riscos.
REVISÃO DOS SISTEMAS
Geral: “mal- estar” indefinido.
Gastrointestinal: inapetência desde ontem. Refere constipação intestinal
crônica.
Gênito-urinário: menarca aos 12 anos, menstruações regulares 30/3. Usou
anticoncepcional oral até há 2 anos e suspendeu. Desde então usa gel,
espermicida e diafragma. Normalmente urina de 4 a 5 x/ dia e não acorda à
noite para urinar. Não tem o hábito de urinar após relações sexuais.
Músculo-esquelético: caminhava durante 1 hora diariamente até anteontem.
HISTÓRIA PREGRESSA
Fez todas as vacinas. Nega doenças comuns da infância. Nega cirurgias. Nega
infecções urinárias na infância. Nega ingestão habitual de bebidas alcoólicas:
uma cerveja eventual no fim de semana. Nunca fumou.
HISTÓRIA FAMILIAR
Pai vivo com 53 anos, com saúde Mãe viva com 47 anos, com saúde. Tem 1
irmão com 20 anos, com saúde, que apresentou enurese noturna até 8 anos de
idade. Nega HAS, DM, Ca, doenças renais, incluindo urolitíase na família.
HISTÓRIA PSICO-SOCIAL
Mora com os pais em casa própria. Estuda sociologia. Iniciou vida sexual aos
16 anos. Tem namorado.
EXAME FÍSICO: Bom estado geral e de nutrição. Lúcida, coerente e orientada.
Corada e hidratada. PA deitada 110X60mmHg; Fc 100 bpm; Tax 37.2oC
FR 24 irpm Altura: 170 cm Peso: 60 kg IMC 20.7 Pele, mucosas, anexos e
gânglios: sp; Cabeça e pescoço: sp
Ap. CV: íctus invisível e impalpável. FV 100, BNF RR 2T s/sopros Pulsos
periféricos amplos e simétricos
Ap. Resp. MsVs normalmente distribuídos
Abdômen- inspeção: ndn. Palpação: discreta dor e desconforto à palpação do
hipocôndrio e flanco D, bem como do hipogástrio; sem massas palpáveis, sem
sinais de irritação peritoneal. Fígado no rebordo costal direito. Baço impalpável.
Ruídos hidroaéreos presentes, normais. Giordano à D +. Sem edema de MsIs.
EXAMES COMPLEMENTARES: hemograma: Htc 39%, Hgb 13.5g, Leucócitos
9000 c/ 30% de bastões. Creatinina sérica 0,9 mg/ dL. EQU: prot. 1+, Nitritos
+, Estearases leucocitárias, sedimento urinário: 40 leucócitos/c, 4 hemácias/c,
bacteriúria abundante. Urocultura quantitativa com antibiograma: E. coli > 105
UFC/ mL de urina.Ecografia: Rim D mede 12,0 cm e Rim E também. Não há
dilatação de cavidades coletoras. Os rins não apresentam alterações
parenquimatosas significativas.

Acrônimo CLEARAST:

CARACTERÍSTICA: Relata ardência ao urinar, urina turva, e mal cheirosa,

sensação de dor dolente e febre.
LOCALIZAÇÃO: Sensação de peso na região supra-púbica.
EXACERBADORES: Não tem o hábito de urinar após relações sexuais. E
apresenta alterações nos exames de sangue e urina.
ALIVIADORES: Solução de hioscina e dipirona
IRRADIAÇÃO DA DOR: Dor dolente lombar direita, sem irradiação.
ASSOCIAÇÃO DE SINTOMAS: Os possíveis sinais e sintomas associam a
uma possível infecção urinária.
SEVERIDADE DO SINTOMA: Moderado
TEMPORALIDADE: Dor aguda com início há dois dias, Já apresentou
episódios semelhantes no passado, tendo sido mais seguidos ultimamente.