Módulo: CTSAC 7. Período: Sétimo.

Docente: Profª Fernanda Callegari. Turma: 1.

Data: 09/12/2022.

CASO 4 – MÁRCIA TRINDADE

Márcia Trindade (24 anos) vai a UPA com queixa de dor pélvica há uma semana.

HISTÓRIA CLÍNICA:
 Fator desencadeante: após o término do período menstrual.
 Sintomas associados: inicialmente, sentiu a temperatura corporal mais alta, mas sem
aferição da temperatura; no momento, calafrios, náuseas e vômitos.
 Características da dor:
o Tipo: cólica constante;
o Irradiação: sem;
o Intensidade: leve a moderada (escala: 3 e 4); intensificação abrupta da dor nas
últimas 4h (escala: 9 e 10);
o Localização: pelve; dor em baixo-ventre;
o Piora: atividade sexual e movimentos bruscos;
o Melhora: início, melhora com ibuprofeno 400 mg (8h/8h).
 Vida sexual: sexualmente ativa, múltiplos parceiros.
 Hist. Obstétrica: G1P0A1 (espontâneo, 1º tri), com realização de curetagem há 2 anos.
 Métodos contraceptivos: nunca usou DIU; ACO (uso sistemático); uso de camisinha
(esporádico).
 Dores semelhantes: não teve dor pélvica semelhante no passado; teve anteriormente uma
tricomoníase, tratada há 6 anos.
 Ciclo menstrual: regular, pequeno volume menstrual.
 Medicamentos em uso: ACO e ibuprofeno.
 Hábitos de vida: sedentária, 3 refeições ao dia (café da manhã, almoço, jantar); dieta com
muito carboidrato, carne vermelha, poucas frutas; tabagista (½ maço/dia, desde os 18
anos); bebe socialmente (FDS).

EXAME FÍSICO:
 Ectoscopia: MEG, LOTE, COLABORATIVA, hipocorada (1+/4+), desidratada (1+/4+);
enchimento capilar (3s).
 Sinais Vitais: PA = 84x52mmHg; FC = 134 bpm; FR = 20 irpm; T = 38,7ºC; Sat O2 = ?
 Exame Abdominal:
o Inspeção: plano, sem abaulamentos e retrações;
o Ausculta: RHA hipoativa;
o Percussão: Giordano negativo;
o Palpação: do à palpação superficial e profunda, intensa em fossa ilíaca direita; sinal
de Blumberg +; dor à palpação profunda em Hipocôndrio Direito.
 Exame Ginecológico:
o Especular: colo avermelhado; presença de uma secreção amarelada, purulenta
(pus), odor forte, consistência aumentada, fluindo pelo OE; quando ocorre
manipulação, sai secreção com rajas de sangue; coleta da secreção;
o Toque: útero vol. normal; dor à mobilização anterolateral; abaulamento em fundo
de saco vaginal; muita dor à palpação; aumento da região anexial direito;
o Teste das aminas (KHO): não foi realizado.
EXAMES COMPLEMENTARES:
 Beta HCG: negativo.
 Hemograma: 3 milhões de hemácias; Hb = 10; Ht = 30.
 Plaquetas: 135 mil.
 Leucograma: 13.580 mil leucócitos; 2% metamielócitos; 10% bastonetes; 78%
segmentados; 8% linfócitos; 2% monócitos; 0% eosinófilos.
 USG portátil (beira leito): visualiza uma massa cística com conteúdo espesso em topografia
de anexos direito, medindo no maior diâmetro 6 cm.
 Urina: sem sinais de infecção.
 VHS: 50 mm/h (VR: 0 – 25).
 Eletrólitos: Na = 133; K = 3,3; Cl = 95.
 Glicemia: 85.
 Creatinina: 0,9.
 Ureia: 30.
 Bilirrubinas totais = 0,8.
 TGO = 25; TGP = 27 (VR < 31).
 Hemocultura; Coleta de secreção vaginal (cultura e bacterioscopia).

DIAGNÓSTICOS:
 Sindrômicos: abdome agudo infeccioso em baixo-ventre; choque séptico.
 Etiológico: Doença inflamatória Pélvica (DIP) grave.

CONDUTA:
 Conduta expectante:
 Reposição volêmica;
 Monitoração, Oxigenação, acesso Venoso (MOV);
 Tramal;
 Antibiótico (Gram negativo, anaeróbios) – Cefalosporina de 3ª geração, Quinolona;
 Na sala de Emergência para estabilização.
 Transporte para hospital de alta complexidade, quando estabilizada.