Ginecologia – Síndromes de

Transmissão Sexual
CORRIMENTO GENITAL INFERIOR
Caso 1
18 anos, corrimento vaginal, intercurso sexual se exala um odor fétido, colo sem
alteração, corrimento branco-acizentado fino homogêneo, pH vaginal de 5 e
presença de células-alvo no exame fresco.

VULVOVAGINITES
4 pontos:
I. Clínica
II. pH vaginal
III. Teste das aminas
IV. Exame microscópico fresco

1) VAGINOSE BACTERIANA
 Agente: Polimicrobiana. Gardnerella vaginalis (mais comum)
 Quadro clínico: OBS. Ausência de sintomas inflamatórios
 Odor fétido, que piora após coito e menstruação
 Corrimento: acinzentado e homogêneo
 Critérios de AMSEL (3 de 4): 1- Whiff test (aminas positivo)
2- Exame a fresco (Clue Cells e ↓lactob)
3- pH > 4,5
4- Corrimento branco-acizentado
 Critérios de NUGENTE (MS – padrão-ouro): Numero de bactérias e
lactobacilos patogênicos – score > 7

 Tratamento (OBS. Mesmo tratamento para gestantes e puérperas)

Oral: Metronidazol 250mg, 2cp VO 12/12h por 7 dias
Creme vaginal: Metronidazol gel vaginal 100mg/ml 1 aplicador via vaginal por 5
dias.
ATENÇÃO: Efeito antabuse (apenas manual do MS)
NÃO tratar o parceiro

2) CANDIDÍASE VULVOVAGINAL
 Agente: Candida sp.
 Fatores de risco: gravidez, obesidade, ACO com ↑E, corticoide,
imunossupressão, hábitos de higiene, vestuário, antibióticos, DM
descompensado.
 Quadro clínico:
 Corrimento: grumoso, branco, sem odor, aderido
 Sinais inflamatórios: Prurido, disúria, dispareunia, edema
 Diagnóstico:
  Exame a fresco: hifas e pseudo-hifas, ás vezes esporos
 pH vaginal: <4,5 (ácido como o normal)

 Tratamento:
 1º opção: Creme vaginal: miconazol (7 dias), nistatina (14d),
fluconazol, itraconazol. Obs. Abstinência sexual melhora terapêutica.
 2º opção: Fluconazol 150mg dose única
 Gestantes/puérperas: miconazol ou nistatina creme vaginal
 CVV recorrente: 4 episódios/ano (= Fluconazol 150mg VO D1, D4 e
D7 + 1 cp./sem por 6 meses).
 Só tratar parceiro sintomático

3) TRICOMONÍASE
 Agente: Trichomonas
 Quadro clínico: corrimento abundante, bolhoso, mau cheiro, purulento +
sinais inflamatórios (colpite – colo em framboesa).
 Diagnóstico:
 Whiff test positivo
 Exame a fresco: trichomonas (com flagelosmóvel e PMN)

 Tratamento: NÃO pode fazer creme vaginal

 Oral: Metronidazol, Tinidazol, Secnidazol
 Gestantes: Metronidazol oral – TEM que tratar
 Parceiro DEVE tratar e avaliar outras IST’s

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS...
4) VAGINITE DESCAMATIVA
 Diagnóstico: conteúdo purulento, pH alcalino, predomínio de células
profundas, basais e parabasais, ↑PMN, flora vaginal tipo 3 – cocos gram +
 Tratamento: Clindamicina creme por 7 dias

5) VAGINOSE CITOLÍTICA (parece CVV, mas não tem hifas na microscopia)

 Diagnóstico: leucorreia, prurido, pH <4,5, sem patógenos à microscopia,
↑lactobacilos e citólise (= lise celular).
 Tratamento: alcalinização com bicarbonato

6) VAGINITE ATRÓFICA (parece Trichomonas, mas sem patógenos)

 Diagnóstico: amarelado, prurido, pH >5; sem patógenos à microscopia,
↑PMN, células basais e parabasais (hipoestrogenismo).
 Tratamento: estrogenioterapia tópica
Geralmente pacientes mais velhas, com disúria, ás vezes corrimento pode ter
cheiro desagradável.
CERVICITES E URETRITES
Caso 2
Corrimento purulento, intercursos sexuais sem camisinha, afebril, colo uterino
friável com saída de secreção purulenta pelo canal cervical. No toque vaginal, o
colo era discretamente doloroso à palpação.

GRAM DISPONÍVEL? (pp. Em homens)

 Se tem diplococo gram negativo intracelular = trata Gonococo + Clamídia
 Se não encontrar diplococo = trata Clamídia

Agentes
 Neisseria gonorrhoeao
 Chlamydia trachomatis

Fatores de risco
 Cotarca precoce
 IST prévias
 Parceiro com IST

Clínica/diagnóstico
 Corrimento cervical/uretral purulento
 Colo hiperemiado, friável, sinusiorragia
 Dispareunia

Tratamento
 GONOCOCO: Ceftriaxona 500mg IM
 CLAMÍDIA: Azitromicina 500mg, 2cp. VO dose única OU Doxiciclina 100mg
VO 2x ao dia, por 7 dias.

Complicação: DIP

CORRIMENTO GENITAL SUPERIOR

DEFINIÇÃO: Todas as infecções acima do orifício interno do útero.

DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA

Agentes primários
 Neisseria gonorrhoeao
 Chlamydia trachomatis
*Depois fica microbiana

Fatores de risco
 IST prévia
 Coitarca precoce
 Tampão
 Ducha
 Muitas parcerias

Diagnóstico
3 critérios maiores + 1 menor OU 1 critério elaborado

CRITÉRIOS MAIORES OU MÍNIMOS (as 3 dores)

Dor: hipogástrica + anexial + mobilização do colo.

CRITÉRIOS MENORES OU ADICIONAIS (sinal de inflamação)

Febre, leucocitose, VHS/PCR, cervicite, compravação gonococo, clamídia ou
micoplasma.

CRITÉRIOS ELABORADOS OU DEFINITIVOS (Vejo a doença)

Endometrite (HTP), ATO ou abscesso no FSD (USGTV/RM) ou DIP na laparoscopia.

Tratamento
Monif 1 – não complicada (dor + algum critério menor)
Monif 2 – salpingite, irritação peritoneal
Monif 3 – abscesso
Monif 4 – abscesso roto, pneumoperitônio

Ambulatorial
 Monif 1

 Ceftriaxona 500mg IM +
Doxiciclina 100mg 12/12h VO 14d +
Metronizadol 400-500 mg 12/12h VO 14d

Hospitalar
 Monif >1
 Gravidez
 Ausência de melhora após 72h (sempre reavaliar)
 Intolerância ou baixa adesão ao TTO
 Estado geral grave (febre, vômitos)
 Dificuldade na exclusão de emergência cirúrgica (apendicite, ectópica)

1º opção
 Ceftriaxona 1g IV +
 Doxiciclina 100mg 12/12h VO 14d +
 Metronizadol 400mg 12/12h IV 14d

2ª opção (melhor pra gestantes)

 Clindamicina 900mg IV 8/8h +
Gentamicina IV 2mg/kg (ataque) e 1,5mg/kg de 8/8h (manutenção)
 Clinda e genta NÃO INVENTA -> paciente mais grave, praticidade de fazer
tudo via parenteral.

Tratamento cirúrgico
 Falha no tratamento clínico
 Massa pélvica que persiste ou aumenta apesar do tto
 Suspeita de rotura do abscesso tubo-ovariano (tamanho do ATO?)
 Abscesso de fundo de saco de Douglas
 Hemoperitônio

Tratamento – situações especiais

 Reunir parceiros dos dois meses pré-DIP: Ceftriaxona 500mg IM +
Azitromicina 1g VO DU
 Adolescente – não requerem internação
 Gestante – SEMPRE interna com ATBterapia de amplo espectro
 Usuárias de DIU – não há necessidade de remoção

Complicações
 Precoces:
 Abscesso tubo-ovariano
 Fase aguda da Síndrome de FHC (infiltrado purulento da cápsula de
Gleason)
 Morte

 Tardias (DDIP)
 Dispareunia (profunda)
 Dor pélvica crônica
 Infertilidade
 Prenhez ectópica
 Fase crônica da SFHC  Aderências em
cordas de violino

ÚLCERAS GENITAIS
Caso 3
Surgimento de machucados na genitália, há cerca de 5 dias, como se fossem
pelos encravados que estouraram e que se abriram em várias feridas dolorosas.
Não se recorda de episódios anteriores semelhantes.

Ao exame: vulva com múltiplas úlceras rasas, fundo limpo, bordos irregulares,
porém bem delimitados e hiperemiados.
Lesões dolorosas ao toque, medindo 0,5-2cm. Aumento de linfonodos inguinais
bilateralmente, se encontram dolorosos e sem supuração.
Exame especular: lesão ulcerada com as mesmas características no colo.
Ausência de secreção cervical.
3 PERGUNTAS BÁSICAS SOBRE ÚLCERAS...
Múltiplas?
SIM  Herpes, Cancro mole, Donovanose
Não  Sífilis, Linfogranuloma venéreo

Dolorosas?
SIM  Herpes (limpo), Cancro mole (sujo)
NÃO  Linfogranuloma, Sífilis, Donovanose

Adenopatia com fistulização?

SIM  Cancro mole (único), Linfogranuloma (múltiplos)
NÃO  Herpes, Sífilis, Donovanose (Corpúsculo de Donovan)

SÍFILIS
Agente: Treponema pallidum

Formas clínicas
 Primária: cancro duro  úlcera única, indolor
 Secundária: Condiloma plano, roséola, sífilides, madarose
 Terciária: Gomas, tabes dorsalis, aneurisma aórtico

Diagnóstico laboratorial
 Pesquisa direta: Campo escuro PADRÃO-OURO na sífilis primária
 Treponêmico (teste rápido): primeiro a ficar positivo
 Não treponêmico (VRDL): positiva de 1-3 semanas

Diagnóstico precisa de AMBOS

Treponêmico Não treponêmico
- Teste rápido - VDRL
- FTA-Abs + - RPR
- TPHA
- EQL

 Ideal: iniciar com teste rápido

 Em caso de discordância – pede teste TREPONÊMICO

 GESTANTES: Se teste rápido é positivo já inicia o TTO. VDRL você pede pra
ver a titulação e confirmar diagnóstico.

Tratamento
 Primaria, secundária ou latente recente <1 ano
1 dose de 2,4mi UI, IM (em cada glúteo)

 Terciária, latente tardia >1 ano (ou indeterminada)

3 doses de 2,4mi UI, IM
Controle de cura:
 VRDL mensal em gestantes
 3, 6, 9 e 12 na população em geral

Tratamento inadequado na gestação:

 Incompleto ou com outra medicação
 Iniciado há menos de 30d do parto
 Alergia na gestação = DESSENSIBILIZAÇÃO

HERPES GENITAL
Agente: Herpes simplex tipo 2 (genitais) e tipo 1 (orais)

Clínica:
 Vesículas e úlceras dolorosas, fundo limpo, adenopatia dolorosa que não
fistuliza.

Tratamento
 Primoinfecção/recorrência (<6 ep/ano):
Aciclovir 200mg 2cp. 3x/dia por 7-10 dias (1º) ou 5d (recorrência)

 Supressão (>6 ep/ano)

Aciclovir 200mg 2cp, 2x/dia por 6 meses

Tratamento na gestação:
 Igual, mas avaliar Aciclovir em IG > 36 sem
 Lesão ativa no parto = cesariana

CANCRO MOLE OU CANCROIDE

Agente: Haemophilus ducreyi
Clínica: úlceras múltiplas, dolorosas, fundo sujo e adenopatia que fistuliza por
orifício único

Tratamento
 1º Azitromicina 500mg 2cp, VO, DU
 2º Ceftriaxona 250mg, IM, DU

LINFOGRANULOMA VENÉREO
Agente: Chlamydia trachomatis L1, L2, e L3
Clínica: Pápula/úlcera indolor, adenopatia dolorosa, fistuliza “bico de regador”

Tratamento
 1º Doxiciclina VO 2x/dia por 21 dias
 2º Azitromicina 500mg 2cp. 1x/sem por 21 dias
DONOVANOSE
Agente: Klebsiella granulomatis
Clínica: úlcera profunda, indolor e crônica. Biópsia com Corpúsculos de
Donovan.

Tratamento
 1º Azitromicina 500mg 2cp. 1x/sem por pelo menos 3 sem ou até cicatrização
 2º Doxiciclina 100mg 2x/dia por 21 dias

MS- ABORDAGEM SINDRÔMICA

VIOLÊNCIA SEXUAL
Condutas burocráticas:
 Acolhimento à vítima
 Paciente: direito a lavras um CO e de se submeter ao exame de corpo de
delito
 Profissional da saúde: comunicar autoridade policial em caso de indícios ou
confirmação do crime de estupro (não tem relação com BO e nem dados
pessoais sobre paciente – NÃO infringe sigilo médico)
 Notificação compulsória imediata ao SINAN
 Notificação ao Conselho Tutelar ou vara da infância (ECA: crianças <12a /
adol <18 anos)

Condutas médicas
 Profilaxia de IST não virais
Prazo de início: 14 dias (ABC + M)
 Sífilis: Benzetacil 2,4mi UI IM
 Gonorreia: Ceftriaxona 500mg IM
 Clamídia/Cancroide: Azitromicina 1g VO
 Tricomoníase: Metronidazol 2g VO

 Profilaxia de IST virais

 HIV: Esquema combinado – Tenofovir + Lamuvidina + Dolutegravir com
início em até 72h, por 28 dias
  Hepatite B: Vacinação de 0,1 a 6 meses OU Imunglobulina em até 24-
48h, no máx em 14 dias (0,06 ml/kg IM)

 Anticoncepção de emergência
 Levonorgestrel 1,5 mg VO (<72h ou até 5 dias) DU

E se a paciente engravidar?
 Termo de Relato Circunstanciado: assinado pela gestante + dois profissionais
da saúde
 Parecer técnico – substitui Boletim de ocorrência: médico coloca dados da
anamnese, exame físico, avaliação de laudo de USG
 Termo de aprovação de interrupção: 3 integrantes (obstetra, anestesista,
enfermeiro, assistente social ou psicólogo)
 Termo de responsabilidade (sobre crimes de falsidade ideológica e de
abortamento)
 Termo de Consentimento: linguagem acessível e declaração expressa sobre
a decisão voluntaria e consciente da interrupção da gravidez.