Clínica Médica

Daniela Rocha Fonseca 2021-2

Lombalgia
• A lombalgia acomete entre 58-84% das pessoas
ao longo da vida;
• É mais comum em mulheres, sendo na maioria
dos casos episódios agudos, benignos e
autolimitados.
• Os casos crônicos é uma das principais causas de
incapacidade e motivos de ausência do trabalho.
- Irradiadas com radiculopatia = Hernia de disco,
estenose espinhal, sind. Da cauda equina
- Visceral/outras causas específicas = Fratura por
osteoporose, malignidade, espondilite
anquilosante, pielonedrite, pancreatite, ulcera
péptica.

Fatores de risco para a dor lombar

• Trabalho física/psicologicamente estressante;
- Trabalho pesado
• Obesidade;
• Idade avançada;
• Tabagismo e fatores psicossociais.
Localização
• Pode se originar em diversas regiões da coluna
lombar (L1-L5): Ligamentos, musculatura e fáscia
paravertebral, anel fibroso do disco
intervertebral, articulações interapofisárias,
periósteo, vasos sanguíneos e raízes nervosas.
• Quando essa dor lombar deixa de ser localizada
nessas estruturas e passa a ser irradiada para
membros inferiores chama-se o de
Lombociatalgia.
- Pode ter origem radicular (radiculopatia)
causada, por exemplo, por compressão da raiz
nervosa por uma hérnia de disco.
Classificação
• A dor lombar pode ser classificada como aguda se
durar até 1 mês;
- Duração entre 1-3 meses = Subaguda
- Dor ocorre por pelo menos 3 meses e em pelo
menos metade dos dias dos últimos 6 meses =
Crônica.
Etiologia
• Forma mais prevalente
• Se limita à região lombar e nádegas
• Raramente se irradia para as coxas
• Duração de cerca de 3-4 dais, após esse tempo
o paciente volta ao normal, com ou sem
tratamento
• Pode aparecer subitamente pela manhã
acompanhada de escoliose antálgica
• Quadro doloroso agudo, intenso
• Com irradiação para o membro inferior
• Manobras de compressão radicular positivas
• Dor piora com o esforço
• Piora com flexão
Abordagem clínica e diagnóstica
• Anamnese: Identificar sinais de alerta e descartar
patologias específicas causando o quadro clínico
(cauda equina, neoplasia, infecção, fratura,
pielonefrite, artrite inflamatória, etc.).
• Caracterização semiológica da dor: Tempo de
duração; Se há ou não irradiação; Como é
desencadeada e se tem relação com o trabalho;
Impacto nas funções cotidianas; Sinal associado;
Alteração de sensibilidade.
→ Sinais de alerta vermelho : Merece uma
investigação diagnóstica mais direcionada.

• Aproximadamente 85% das lombalgias não têm

uma causa específica,porém é possível classificar
como:
- Não irradiada (Mecânica) = Causas
degenerativas, espondilolistese, espondilólise,
não especifica
→ Sinais de alerta amarelo: Ajudam a predizer o
prognóstico (risco de recorrência e cronicidade).
OBS:
• Suspeita de câncer: Paciente com história de
câncer, que não melhoram em 4-6 semanas e com
idade acima de 50 anos.
• Síndrome da cauda equina : Ocorre devido a
compressão das raízes sacrais que formam a
estrutura da cauda equina.
- Pode ocorrer como complicação de uma hérnia ou
qualquer outra compressão como câncer ou estenose.
- Os principais sintomas são: Lombalgia severa;
Retenção ou incontinência urinária e fecal; Anestesia
em sela; Fraqueza nas pernas.
- Paciente deve ser encaminhado p/ serviço de
urgência
• Espondilite anquilosante: Doença inflamatória que
costuma se apresentar na adolescência/idade
adulta, de forma insidiosa, melhora com atividade
física, rigidez matinal e a dor persiste por mais de
3 meses.
Exame Físico
• Exame geral: Auxilia a
afastar doenças
sistêmicas;
• Avaliação da coluna
lombar e alguns testes
neurológicos para
investigar causas
específicas.
 Inspeção estática: Observar se há presença de
desvios; Atrofia muscular; Avaliação da pele
verificando presença de sinais flogísticos.
 Inspeção dinâmica: Avaliar a marcha e
mobilização da coluna (Teste de Schober).
- Flexão da coluna: Paciente com pês afastados
mantendo os joelhos esticados e tentando
alcançar o chão = Perguntar se houve dor
durante o movimento
 Palpação: Deve ser realizada nos planos
musculares, nas apófises espinhosas e nos
espaços discais buscando encontrar os pontos
álgicos e identificar exatamente onde se
localizada a dor e para onde irradia.
→ Suspeita de Radiculopatia é mandatória a
realização do Teste de Laségue:
- Paciente em decúbito dorsal eleva o membro
dolorido mantendo o joelho estendido.
- Pode-se sensibilizar o teste fazendo uma dorsiflexão
do pé.
- O teste é positivo quando há exacerbação da dor e
irradiação neste membro a 30-60 graus.
- É possível realizar o teste da elevação da perna
oposta = Ao se elevar a perna não dolorida o paciente
refere dor a 30-60 graus no membro não elevado.
→ Suspeita de Espondilite anquilosante deve-se
realizar os Testes de Patrick e Schober.
• Teste de Patrick (Faber): Posicionar o maléolo
lateral de um pé encostado na patela
contralateral, em seguida, pressionar com uma
mão o joelho da perna fletida e estabilizar com a
outra mão a pelve contralateral.
- A dor durante a realização deste teste indica
possível acometimento da articulação sacrilíaca.
• Teste de Schober: Auxilia a avaliar a
funcionalidade da coluna, sendo pouco específico
para avaliação da mobilidade da mesma,consiste
em:
- Com o paciente em pé, marcar um ponto na
coluna altura de L5-S1 (projeção da espinha ilíaca
posterior) e marcar outro ponto a 10 cm deste;
em seguida;
 - Pede-se para o paciente realizar uma flexão
ventral notando então um aumento da distância
entre os pontos marcados em 5 cm, totalizando
no mínimo 15 cm entre os dois pontos.
- O teste é positivo quando o aumento é < 5 cm.
*No entanto, idosos e pessoas com obesidade
costumam naturalmente ter dificuldade de chegar
ao aumento esperado.

Exames Complementares

• Geralmente não são necessários.

• Diagnostico é clinico.
• São indicado para aqueles que possuem:
- Dor persistente a mais de 4 semanas;
 Exame neurológico:
- Suspeita de radiculopatia, infecção, tumor;
• Avalia tônus, reflexos, bem como avaliação de
- Dor referida ou doença reumatológica.
dermátomos e miótomos.
• A TC e a Ressonância magnética : Têm indicação
• Na suspeita de hérnia de disco pode-se direcionar
naquelas lombalgias e ciatalgias agudas que
o exame da sensibilidade (dermátomos) e
tenham evolução atípica.
avaliação motora (miótomos) para a região de L4-
- TC: Serve para ver ossos/fraturas. Não é um bom
S1 que são as regiões mais acometidas.
exame p/ partes moles.
- RM: Melhor p/ partes moles e discos
• Teste de sensibilidade: Testa a simetria ao intervertebrais.
estímulo doloroso com um objeto pontiagudo nos
dermátomos de L4 (face medial da perna), L5
• Exames laboratoriais: Devem ser solicitados
(dorso do pé) e S1 (maléolo lateral).
apenas para pessoas idosas, com sintomas
constitucionais ou em caso de falha terapêutica.
• Avaliação motora : É importante, pois a presença
- Na suspeita de neoplasia ou processo
de fraqueza é mais específica para compressão
inflamatório pode solicitar hemograma e VHS,
radicular do que ciatalgia.
para investigar doença óssea; Cálcio sérico e
- Pode ser testada a força do quadríceps (L4)
fosfatase alcalina.
pedindo para o paciente levantar da cadeira com
- Suspeita de mieloma múltiplo a eletroforese de
apenas 1 perna;
proteínas séricas e urinárias também auxilia.
- Fraqueza a dorsiflexão do tornozelo e do
- O exame de urina pode ser útil na investigação
háluxcontra a resistência do examinador sugere
de doença renal, enquanto que a pesquisa de
lesão de L5;
sangue oculto nas fezes auxilia a investigação de
- Avaliar a força em S1 pedindo para o paciente
úlceras e tumores gastrointestinais.
deambular na ponta dos pés.
Tratamento
• Intervenções terapêuticas devem ser em sua
maioria simples (importante excluir os sinais de
alerta vermelho!)
• Na maioria das vezes aconselhar o paciente a
manter-se ativo sem sobrecarregar a coluna é
suficiente;
- Para outros é necessário terapia cognitivo-
comportamental (TCC), levando em consideração
 os sinais de alerta amarelo; • Hérnia só se opera quando tem deficit motor
- Para outros é importante indicar fisioterapia. recorrente.

→ Tratamentos não farmacológicos

• Mudança de estilo de vida;
• Redução do peso para pacientes obesos;
• Massagem e outras terapias como acupuntura

→ Terapia Farmacológica
• É importante saber histórico de tratamentos
anteriores realizados
• Importante informar ao paciente que o tempo
esperado para alívio da dor é de 4 semanas em
geral.
• Analgésico simples: Paracetamol 500mg 6/6h,
Dipirona 500mg 6/6h
• Opioides: Não são recomendados na lombalgia
crônica, pelo risco da dependência química.
- Em caso de lombalgia aguda podem ser usados
de forma restrita.
- Codeína 30mg 6/6h e Tramadol 100-400mg.
• AINES: Todos da classe.
• Corticoides: Pode ter benefícios na hérnia discal.
• Relaxantes musculares: Ciclobenzaprina, para
tratamento a curto prazo de lombalgia aguda.
• Benzodiazepínicos e antidepressivos não são
indicados para a lombalgia aguda.

→ Tratamento Cirúrgico