PATOLOGIA MÚSCULO-ESQUELÉTICA

Patologia da coluna:
- Fatores de risco:
- Não modificáveis:
 Genética;
 Idade;
 Género;

- Modificáveis:
 Tabaco;
 Sedentarismo;
 Erros posturais;
 Perturbações depressivas ou ansiosas;
 Episódios prévios de raquialgia;
-Associados à atividade laboral:
 Trabalho exigente;
 Pouco suporte social;
 Insegurança e satisfação laboral;
 Má postura no local de trabalho em termos ergonómicos;
 Trabalho sedentário/repetitivo;
Qualquer patologia que acomente a coluna vertebral, habitualmente manifesta-
se com dor:
 Cervicalgia;
 Dorsalgia;
 Lombalgia;
1ªetapa:
-Definir o tipo de dor;
-Identificar os fatores de risco para uma etiologia grave;
E recordar quais são as suas causas mais comuns:
R
 Radiculopatia;
 Fratura; F
 Tumor; T
 Infeção;
I
 Dor referida de estruturas viscerais;
D
Caracterização da dor:
- Ritmo:
-Mecânica:
 Relacionada ao movimento/esforço, alivia em repouso;
 Sem défices neurológicos;
 Espondilartrose, alterações posturais, musculares e ligamentares;
 90% das lombalgias;
-Inflamatória:
 Dor noturna e +++ de manhã;
 Rigidez matinal;
 Alivia com o exercício/movimento;
 Espondiloartropatias;
- Tipo de dor:
Radiculopatia Mielopatia

 Compressão da raíz nervosa  Compressão da medula (doença 1º

(doença 2º neurónio);
 Clínica:
- Dor irradiada unilateral;
- Défices sensitivos e/ou
motores unilaterais;
 RM mais útil para av. imagiológica;
 Tratamento de MFR pode
resolver a sintomatologia;
neurónio);
 Causa degenerativa (principal.)
 Clínica:
- Dor não é o sintoma principal;
- Parestesias nas extremidades;
- Instabilidade da marcha;
- Espasticidade;
 TC pode ser útil para av. da etiologia;
 RM; tratamento?

Neurónio motor superior (1º neurónio) – os seus axónios fazem sinapse com
núcleos motores no tronco cerebral para nervos cranianos e na medula espinhal
para nervos periféricos.
Neurónio motor inferior (2º neurónio) – os seus axónios transmitem impulsos
através das raízes anteriores e dos nervos espinhais para os nervos periféricos,
terminando na junção neuromuscular.

Cervicalgia
- Red Flags:
 Traumatismo major recente;
 Sintomas ou sinais que sugiram mielopatia;
 Sinal de Lhermite;
 Febre ou calafrios;
 Consumo de drogas endovenosas;
 Uso crónico de corticoides;
 Perda ponderal não explicada;
 História de doença oncológica;
 Cefaleia, dor no ombro ou cintura escapular, ou sintomas visuais no
idoso;
 Dor cervical anterior;

- Etiologia:
- Caracterização da dor:
 Início;  Dor neurogénica: “choque elétrico”,
 Duração: melhor preditor de prognóstico “formigueiro” – sugere lesão
- Dor aguda: <6 semanas; nervosa;
- Dor subaguda: 6-12 semanas;  Intensidade;
- Dor crónica: >12 semanas;  Fatores de alívio/agravamento;
 Ritmo:  Irradiação;
- Mecânica;
- Inflamatório: rigidez +30min;
- Mista;
- Exame objetivo:
Inspeção:
 Postura;
 Alinhamento e movimento espontâneo da cabeça;
 Verificar existência de assimetrias, massas, deformidades, cicatrizes
prévias;
Amplitudes articulares/ Movimento cervical:
 Avaliar flexão, extensão, rotações e inclinações, e repercussão
sintomatológica;
 Se origem vertebral: perda da amplitude da rotação é ++C2-C3; perda de
inclinação é ++ C4-C7.

Palpação:
Dor em apenas uma
vértebra obriga a
investigação adicional
  Palpação das apófises espinhosas;
 Perceber o alinhamento das vértebras;
 Palpação das massas musculares paravertebrais;
 Anomalias extra-esqueléticas (adenopatias, bócio).
Exame neurológico: - Força muscular;

 Deve ser realizado sempre que exista suspeição de patologia - Sensibilidade;

medular/radicular. - Reflexos OT;

Dermátomos:
 Testar a sensibilidade tátil nos membros superiores, comparando a
sensação percebida pelo doente em cada dermátomo com o que é
sentido no dermátomo contralateral.
 “Sente este toque da mesma forma nos dois lados?”
Miótomos:
 Nenhum músculo é inervado apenas por uma raíz, nem nenhuma raíz
inerva apenas um músculo. Mas estão definidos músculos chave para
cada segmento:
- C5 – Flexores do Cotovelo;
- C6 – Extensores do punho;
- C7 – Extensores do cotovelo;
- C8 – Flexores dos dedos;
- T1 – Abdutores dos dedos;
Reflexos:
 Avaliam, simultaneamente, a competência das vias aferentes (sensitivas)
e eferentes (motoras);
 Na radiculopatia estão habitualmente diminuídos;

Manobras específicas
 Sinal de Elvey
 Sinal de tensão radicular para o membro superior;
 Roda-se a cabeça para o lado contralateral ao da dor e realiza-se
abdução passiva do ombro com o cotovelo em extensão.
 Positivo se reproduz as queixas habituais do doente.
Tração cervical
 Força de tração longitudinal aplicada de baixo para cima, no maxilar
inferior e região occipital simultaneamente.
 Teste positivo se houver alívio das queixas do doente durante a
tração.
Sinal de Lhermitte (mais para a mielopatia)
 Sensação de choque elétrico ao longo
da coluna ou nos membros;
Manobra de Spurlling (+ para a radiculopatia)
 Positivo: exacerbação dos sintomas
radiculares na extremidade, devido
à radiculopatia ipsilateral à lesão;
- Exames complementares de diagnóstico:
A maioria dos casos sem história de traumatismo ou “red flags” não necessitará
de exames de imagem.
Radiografia simples (antero-posterior e perfil)
 1º exame de imagem a ser realizado.
 Avalia presença de alterações degenerativas, fraturas, luxações,
espondilisteses.
Estudo analítico
 Se suspeita de etiologia inflamatória/infeciosa ou neoplásica.
TC cervical
 Preferível na patologia óssea. Primeira escolha se traumatismo cervical
major.
 Também consegue identificar algumas alterações no disco intervertebral.

RM cervical
  O melhor para avaliar alterações dos tecidos moles (principalmente disco
intervertebral) e na avaliação de compromisso neurológico.
 Para doentes com agravamento de sinais ou sintomas neurológicos que
sugiram mielopatia ou radiculopatia grave.
 Cervicalgia com mais de 6 semanas e com impacto no sono ou com
limitação funcional nas atividades diárias.
Eletromiografia dos MS’s
- Síndromes clínicos:
 Cervicalgia Aguda Específica;
 Cervicalgia Crónica Inespecífica;
 Radiculopatia Cervical;
 Mielopatia Espondilótica Cervical;
Cervicalgia Aguda Específica:
 Pode ocorrer em qualquer idade, mas +++ nos jovens sem patologia
prévia.
 Causa mais frequente: contratura muscular.
QUADRO CLÍNICO
 Dor unilateral, muitas vezes bilateral, que irradia para as regiões
escapulares;
 Surge em contexto de esforço físico, tensão psicológica ou posturas
incorretas.
EXAME OBJETIVO
 Contratura muscular palpável, com ou sem presença de pontos dolorosos
específicos (trigger points miofasciais).
MCDT’s
 Não são necessários.
TRATAMENTO
 Analgesia + AINE’s + relaxantes musculares.

Cervicalgia Crónica Inespecífica:

  Frequente nos idosos.
 Causa mais frequente: alterações degenerativas osteoarticulares.
QUADRO CLÍNICO
 Dor de evolução insidiosa, com agudizações frequentes.
EXAME OBJETIVO
 Amplitudes articulares geralmente diminuídas, especialmente as rotações
e a inclinação lateral.
MCDT’s
 Rx cervical.
TRATAMENTO
 Analgesia + AINE’s.
 Tratamento fisiátrico (controlo álgico + melhoria da mobilidade +
correção postural).
Radiculopatia Cervical:
QUADRO CLÍNICO/ EXAME OBJETIVO
 Dor cervical que irradia para o braço ao longo percurso da raiz nervosa,
unilateral;
 Cefaleia occipital é comum;
 Dor interescapular ou nos trapézios;
Estadios avançados:
- Alterações sensitivas (hipostesia, parestesia) num dermátomo;
- Diminuição da força muscular;
- Hiporreflexia do reflexo bicipital, tricipital ou radial.
 Manobra de Spurling pode ser positiva.
Execução: EXTENSÃO (ou Flexão) e a rotação lateral do pescoço (para o lado
afetado) com compressão axial.
Mecanismo: Estreitamento do(s) buraco(s) de conjugação homolaterais
POSITIVO se reproduz os sintomas radiculares.

MCDT’s
  RM cervical
 EMG MS’s
TRATAMENTO
 Conservador, inicialmente
- Tratamento fisiátrico (reduz dor e melhora a funcionalidade do doente)
- Analgesia + AINEs +/- neurolépticos.
 Tratamento cirúrgico
- Pode ser útil em casos de cervicalgia com sintomas radiculares que não
melhoram com abordagens conservadoras.
Espondilose Cervical:
CAUSA MAIS COMUM DE RADICULOPATIA
 CERVICALGIA;
 Rigidez • Doente idoso
 RADICULOPATIA CERVICAL
- Cervicalgia com irradiação para região occipital, ombro e MS +/- • Coluna CERVICAL e
fraqueza e < da sensibilidade/parestesias (de acordo com raízes LOMBOSSAGRADA
envolvidas).
- C2-C4 - cefaleias na região occipital posterior. Mais comum:
-C5-C8 - Ombro, MS e mão.  C6/C7
 MIELOPATIA
- Também causa dor, fraqueza e alteração da sensibilidade. RAÍZ C7
- Acompanhado de disfunção vesical, espasticidade nos MIs, alteração da
marcha, entre outros.
- Exames complementares de diagnóstico:
 Estudos Eletrodiagnósticos – EMG
Possíveis raízes envolvidas
LOCALIZAR + GRAVIDADE
 Estudos de Neuroimagem - RM ou TC
Identificar ANATOMIA ANORMAL
+ RAIZES ENVOLVIDAS
 RM – 1ª Linha (tecidos moles e medula
espinhal).
 TC – esporões ósseos, estreitamento do buraco de
conjugação, estenose do recesso lateral.

Mielopatia Espondilótica Cervical

  Lesão medular cervical provocada frequentemente por alterações
degenerativas.
 Causa mais frequente de disfunção cervical >50-60 anos.
QUADRO CLÍNICO/ EXAME OBJETIVO
 Paraparésia espástica associada a alterações sensitivas nos MS’s (e/ou
MI’s) com distribuição polirradicular bilateral;
 A dor não é, habitualmente, o sintoma principal; podem ter parestesias
nas extremidades; cefaleia é comum.
 Instabilidade da marcha; Hiperrreflexia; fraqueza muscular;
 Sinal de Lhermitte pode ser positivo.
MCDT’s
 TC e RM são essenciais!
TRATAMENTO
 Conservador e/ou Cirúrgico;
 Prognóstico depende da severidade e duração dos sintomas
neurológicos.

Trauma Major
-> Excluir fratura vertebral!

Artrite Reumatóide
Patologia Músculo-Esquelética - Abordagem à Lombalgia

- Caracterização da dor:
- Exame objetivo:
Inspeção:
 Postura e movimento espontâneo do tronco e MI;
 Avaliação das curvaturas da coluna.
-Nivelamento dos ombros e cristas ilíacas.
-Existência de gibosidades.
  Avaliar a presença de hiperlordose lombar.
 Avaliar a presença de hipercifose torácica.
 Avaliar presença de desequilíbrios sagitais (ex: idoso que se inclina para a
frente).
 Avaliar a presença de dismetria dos MI’s.
 Avaliar presença de cicatrizes, atrofias musculares.

Mobilidade
 Testar todos os movimentos do segmento toraco lombar: flexão,
extensão, rotações e inclinações.
 Perceber se existe dor ou limitação nas amplitudes do movimento; se há
reprodução de sintomas e quais;
Palpação
 Palpação das apófises espinhosas;
 Perceber o alinhamento das vértebras.
- Palpação das articulações interfacetárias
 Aplicar força à direita e à esquerda das apófises espinhosas.
 Depende de um bom relaxamento pelo doente pelo que pode ser de
difícil execução e interpretação.
- Palpação das massas musculares paravertebrais
 Perceber a existência de contraturas, identificar pontos-galtilho ou
bandas dolorosas.
 Palpação do grande nervo ciático.
 Doente em decúbito lateral e a anca contralateral fletida, realizando
pressão na região mediana entre a tuberosidade isquiática e o grande
trocânter.
Exame Neurológico
Dermátomos
 Sensibilidade tátil
Comparar a sensibilidade percebida pelo doente em cada dermátomo com o
que é sentido no dermátomo contralateral.
Marcha
 Avaliar a marcha espontânea.
 Pesquisar défices específicos.
Reflexos osteotendinosos
 Avaliam a competência das vias aferentes (sensitivas) e eferentes
(motoras).
 Na radiculopatia estão habitualmente diminuídos.
 Dificuldade na execução sobretudo pela dificuldade do doente em doente
relaxar.
Manobras específicas
Manobra de Laségue
 Sinal de tensão do grande nervo ciático;
 Positivo se surgimento de sintomas acima dos 60º;
 Pode estar presente na radiculopatia L4 a S3.
Sinal de Fajersztajn: representa a reprodução da dor ciática na perna
acometida ao pesquisar o sinal de Lasègue na perna contralateral.
Manobra de Bragard:
 Elevação do MI com o joelho em extensão e realização de dorsiflexão
do pé;
 Positivo se despoletar os sintomas.
Femoral Strecht test
 Doente em decúbito ventral. Realiza-se extensão passiva da anca com o
joelho fletido a 90º;
 Positivo se reproduzir as queixas habituais do doente;
 Pode estar presente na radiculopatia L2 a
L4.
Manobras específicas
Teste de Schober
 Mede a mobilidade do segmento lombossagrado;
 Posição ortostática, pés juntos: traça-se uma linha entre as 2 espinhas
ilíacas postero-superiores e outra linha 10cm acima;
 Após flexão do tronco deverá aumentar pelo menos 5cm. Teste positivo
se aumento <5cm (ex: Espondilite Anquilosante).

Sinais não orgânicos (de Waddell)

Doentes que apresentam sinais inapropriados ou inconsistentes:
 Reações exageradas na observação;
Sinal de Lasègue que melhor quando o doente está distraído;
 Perda de força súbita;
 Movimentos abruptos durante a observação.
 Sugere contribuição psicológica para a dor.

- Exames Complementares de diagnóstico

  90% dos doentes com lombalgia simples (sem ciática ou sintomas
sistémicos) melhoram em poucas semanas (4-6semanas);
 Exames imagiológicos desnecessários!
 Até 50% dos casos terão recidivas em 6 meses e 70% em 1 ano.
 Ter em atenção alterações do padrão da dor! Obriga a repensar o
diagnóstico e a realizar nova investigação.
Radiografia simples
 1º exame de imagem a ser realizado.
 Lombalgia aguda com fatores de risco ou suspeição de doença
oncológica; Suspeita de fraturas; lombalgia aguda que não melhora após
tratamento conservador.
Estudo analítico
 Se fatores de risco para infeção: imunossupressão, hemodiálise, consumo
de drogas ev, procedimento invasivo da coluna recente.
 Na suspeita ou presença de doença oncológica.
TC lombar
 Indicado para avaliar a componente óssea;
 Pode ser uma alternativa à RM quando esta não está disponível.
RM lombar
 Lombalgia aguda com fatores de risco para infeção; Sinais e sintomas de
síndrome da cauda equina;
 Avaliação de compromisso neurológico;
 Avaliação do disco intervertebral.
EMG MI’s
 Permite distinguir neuropatia periférica e sofrimento de raiz nervosa por
compressão radicular.

- Síndromes Clínicos:
Lombalgia Inespecífica/Lombalgia Comum
A lombalgia mecânica corresponde a ~90% das lombalgias.
 Resulta de uma anomalia estrutural, trauma, abuso ou degenerescência
de umaestrutura normal sem componente inflamatório considerável.
 Na maioria das lombalgias mecânicas não é possível identificar uma
causa específica.
 Na lombalgia Comum identificam-se alterações clínicas e imagiológicas:
Artrose das articulações interapofisárias posteriores ou Alterações da
curvatura: cifose e hiperlordose
Quando é possível identificar uma causa, a mais frequente é a Hérnia discal.
Outras causas possíveis:
 Espondilolise
 Defeito que pode conduzir a uma fratura De stress do elemento posterior
da coluna vertebral chamado pars interarticularis
 Espondilolistese.
 Deslizamento anterior do corpo vertebral em relação à vertebra
imediatamente inferior.
 Pode ser congénita, degenerativa, secundária à espondilólise, neoplásica
Dor agrava com o movimento e alivia em repouso.
Espondilolise/ espondilolistese
 Doentes com retração dos musc. Flexores da coxa postura
característica de flexão dos joelhos, pelve inclinada posteriormente e
retificação da lordose lombar.
 A magnitude destes sinais relaciona-se com o grau de deslizamento.
Espondiloartrose
 Dor agravada por hiperextensão do tronco ou inclinação lateral
 Palpação paravertebral dolorosa
Síndrome Miofascial
 Trigger-pointsdolorosos; dor à rotação ipsilateral e flexão
contralateral.
ECD
 Indicados se lombalgia persistente apesar de terapêutica
conservadora e/ou sinais de alarme.
TRATAMENTO
Correção postural e Educação do doente
 Disponibilizar informação acerca do quadro clínico e sua benignidade.
 Repouso absoluto é desaconselhado! (mesmo na fratura, deve ser
repouso relativo) – manter atividade habitual, evitar esforços maiores
e progredir na intensidade das atividades conforme tolerância.
 Medidas de correção postural.
 Adaptação do local de trabalho - ex: utilizar uma cadeira que permita
apoiar a lordose lombar; cuidados no manuseamento de carga.
 Prática de atividade física + perda ponderal.
Medidas não farmacológicas
 Calor local (++ se queixas musculares)
 Massagem
 Acumpuntura
 Fisioterapia
- Encorajar a mobilização segura com ensino de técnicas
- Correção postural e gestual
- Ganho de força e massa muscular para sustentação da coluna (após o
controlo da dor)
-Manter ou melhorar a amplitude do movimento.
 Exercícios domiciliários
- Manter a mobilidade da coluna e envolver o doente no tratamento
- Alongamento dos paravertebrais; Rotações lombares; Fortalecimento
abdominal.
 Ortóteses
-Evitar as ortóteses de tronco a não ser para viagens de automóvel ou
períodos de maior intensidade
Medidas farmacológicas
 Tratar de acordo com as necessidades específicas de cada doente, horário
regular, via oral sempre que possível.
Lombalgia com radiculopatia e/ou estenose do canal lombar
Raquialgia associada a causas específicas:
Anomalias Congénitas