Patologias do quadril da infância e adolescência

Displasia de desenvolvimento do quadril  é um dos aspectos avaliados no exame

do recém-nascido.

SINOVITE TRANSITÓRIA
 Sinovite = inflamação da membrana sinovial
 Transitória = autolimitada – não deixa sequelas
A mais frequente é na articulação do quadril
Causa mais comum de dor no quadril não traumática na infância
Comum dos 3 aos 8 anos, com pico aos 6 anos
Geralmente medicada com anti-inflamatórios
No entanto, muitos sintomas dela são comuns a outras doenças, como a artrite
séptica
É um importante diagnostico diferencial. Não posso confundir uma sinovite com
artrite ou epifisiolise

Etiologia: Desconhecida
Acredita-se que seja uma reação inflamatória/ alérgica decorrente de uma IVAS
provocada por bactéria ou vírus isso porque é comum, na consulta médica, o relato
de claudicação e dor alguns dias após um resfriado

Quadro clínico
Processo inflamatório agudo
Dor súbita no quadril ou referida em coxa/joelho, delimitação de função em criança
saudável  Claudicação = dor para movimentação passiva do quadril
Historico de IVAS ou amigdalite
Exame físico = BEG, temperatura média 38 (febrícula)

Achados Laboratoriais  Hmg, VHS, PCR, FR ou QUE

 Normais ou inespecíficos
Realiza-se um exame de raio-x pois a criança não tem capacidade de comunicar
todos os fatores. Importante para eliminar traumas ou maus-tratos.
Outros exames: ultrassom em busca de aumento da quantia de líquido sinovial
(intra-articular) – operador dependente pois pode ser pus ou sangue. Radiologista
experiente pode ajudar o ortopedista ao diferenciar a ecogenicidade (fluido denso é
sangue e mais denso é pus)
Indo mais adiante, cintilografia e ressonância magnética

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL – O MAIS IMPORTANTE

Artrite séptica – sintomas iguais em intensidade maior  porção antálgica, posição
antálgica de Bonnet - flexão, abdução e rotação externa da articulação coxo-femoral, n ão deixa encostar

Doença de Legg
Doença reumática juvenil
Leucemia e tumores ósseos (primários são comuns em crianças)

A história natural é de evolução curta e autolimtada, não deixa sequelas. Medicar

com analgésicos e repouso, acompanhar com repetição de raio x
Não existe relação comprovada com outras doenças do quadril
 EPIFISIÓLISE PROXIMAL DO FÊMUR
Escorregamento epifisário ou coxa vara do adolescente

Alteração da relação anatômica entre cabeça e colo femoral

Enfermidade mais comum no quadril do adolescente
Radiografia: a cabeça deve estar bem em cima, coberta pelo colo
– O colo desvia anterior e superior, cabeça desvia posterior e inferior.

EPIDEMIOLOGIA
Afrodescendentes
Mais comum em meninos que em meninas, sendo as respectivas faixas etárias:
Masc. = 13 a 15 Fem. = 11 a 13
Abaixo dos 10 anos e acima dos 16 não é comum, importante verificar
hipogonadismos na função endócrina
Bilateralidade, ou seja, ocorre o escorregamento gradativo em um lado e depois
em outro, ocorre de 50 a 85% das vezes
Relacionada com
- Aumento de peso  adiposo genital  obeso com atraso do desenvolvimento
sexual
- Atraso da maturidade esquelética  magro e longilíneo  estirão de
crescimento
Etiologia
Existem teorias para tentar explicar. A mais aceita é a hormonal:
Desequilíbrio entre GH e Testosterona
Testosterona  aumenta resistência do osso e diminui a altura da placa de
crescimento
GH  dilata as células da camada hipertrófica diminuindo sua resistência

 Investigar em concomitância:
Hipotireoidismo, pan-hipopituitarismo, hipogonadismo, hiperparatireoidismo

 Tratamento com GH exógeno

PATOGENIA
Cartilagens de crescimento são divididas em 4 camadas:
1. Germinativa
2. Proliferativa
3. Hipertrófica
4. Calcificação provisória
A placa de crescimento não suporta as forças que passam por ela

SINTOMATOLOGIA
Depende do tipo de epifisiólise
1. Crônica
Queixas vagas, evolução de semanas e meses, sem história de trauma.
Dor insidiosa na face ântero-medial da coxa ou joelho
2. Aguda
Semelhantes a fratura, dor súbita, intensa, persistente, não deambula
3. Crônica agudizada
Mais comum, vários atendimentos médicos
Sintomas da forma aguda com histórico de sintomas crônicos
EXAME FISICO
 Claudicação
 Encurtamento do mm afetado
 Posição antálgica = flexão, abdução, rotação externa
 Redução da rotação interna ou aumento da externa
 Sinal de Levinde e Drehnam: rotação externa automática durante a flexão
do quadril
 Ptose = queda quando não há nenhuma junção entre colo e cabeça
– Medir circunferências das coxas – não consegue apoiar peso

– Se menor deslizamento: contratura em extensão com limitação da extensão

EXAMES COMPLEMENTARES
 Raio-x com duas incidências
 AP de pelve
 Batráquio, rã ou lauenstein

Teste  se traçar uma linha tangente ao colo ela foge da fise

Em algum momento ela deveria encostar na fise
Linha de Klein  Sinal de Trethovan Perkins
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
AGUDO: imagens semelhantes ao descolamento epifisário, sem neoformação
óssea.
 Se não for corrigido, o paciente terá uma degeneração precoce por lesão
fibro-articular
CRÔNICO: epífise desvia posteriormente e neoformação óssea segue sua direção.
Colo em forma de cajado ou giba. O trocanter menor pode ser visível pela rotação
externa exagerada.

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

Ressonância magnética diante de suspeita clínica com radiografia normal
Alargamento da fise
Hipersinal na fise (edema, sinal de que a região está sob estresse)

TRATAMENTO
Retirar o apoio imediatamente
Cirúrgico  padrão ouro  o mais precoce possível
Fixação percutânea in situ
Um parafuso no centro do colo/ epífise
Redução é controversa na literatura
Casos crônicos e severos se realiza osteotomia  corta o osso, reposiciona e fixa

COMPLICAÇÕES
Necrose avascular Condrólise Impacto femoro-acetabular
 DOENÇA DE LEGG CALVÉ PERTHES
Necrose isquêmica idiopática do núcleo secundário de ossificação do fêmur
proximal
 Doença autolimitada do quadril caracterizada por necrose asséptica de toda ou parte da cabeça
femoral (devido a interrupção do seu suprimento sanguíneo) levando a fratura subcondral seguido
de remodelamento do osso morto.

Episódio único e fugaz de isquemia infantil

Após o episodio de isquemia instala-se imediatamente o processo de reparo
A cura sempre ocorre, deixando sequela ou não

EPIDEMIOLOGIA
4 a 8 anos com pico nos 6 anos igual sinovite transitória (importante)
 Mais em meninos 4/1
 Brancos
 Lado esquerdo
 Bilateralidade 10 a 20%

Dividida em 4 fases
1. A necrose avascular leva a uma parada do crescimento do núcleo de ossificação da cabeça femoral,
porém a cartilagem articular continua a crescer pois ela é nutrida pelo líquido sinovial.
2. Revascularização (da periferia p/ o centro) com reabsorção do osso avascular e deposição de osso
novo mediante a ossificação endocondral. A ossificação da cartilagem circunjacente ao núcleo de
ossificação (cujo crescimento fôra interrompido) dará uma aparência radiográfica de “cabeça
dentro de uma cabeça”. Esta é uma fase assintomática e a cabeça femoral é reconstituída sem
deformidade ou luxação.
3. Fratura subcondral da cabeça femoral (geralmente causada por microtraumas de repetição e não
por trauma agudo) na DLCP “potencial”. Com a fratura, ocorre perda da estabilidade e o
conseqüente colapso do osso esponjoso abaixo dela, obliterando os canais vasculares e tornando o
processo de revascularização mais lento.
4. Reabsorção de todo tecido fibro-ósseo com a reossificação da epífise femoral com osso novo,
tornando a cabeça femoral “biologicamente plástica”. A partir daí se não estiver bem contida no
acetábulo, a cabeça femoral deformará. A sustentação do peso leva a subluxação superolateral
ocasionando o seu achatamento anterolateral. O quadril encontra-se em adução e flexão,
devido a contratura de partes moles, aumentando ainda mais o deslocamento da cabeça femoral.

Necrose
Fragmentação / reparação  período de vulnerabilidade mecânica
Reossificação
Residual
MANIFESTAÇOES CLÍNICAS
Dor e claudicação

EXAME FÍSICO
Atrofia de quadríceps e glúteos
Contratura em adução
Redução global dos movimentos

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

Radiografia é a primeira solicitação
- Pode apresentar: efusão do quadril, espessamento da cartilagem articular da epífise, cabeça do
fêmur descoberta ântero-lateralmente e deformação da epífise óssea.

Primeiro exame a alterar: Ressonância magnética ou cintilografia. RNM é mais

simples, mais preciso.
Ressonância magnética mostra achado branco na articulação

TRATAMENTO
60% dos casos não são modificados com tratamento
O tratamento conservador é a fisioterapia
Gesso e órteses
O tratamento cirúrgico é a osteotomia do fêmur proximal e/ou pelve

Os objetivos do tratamento são:

Mover o quadril, melhorar a dor, manter o quadril centrado, sem luxar e cobertura
da cabeça do fêmur pelo acetábulo para suporte do peso.
Fatores de mau prognostico são: idade maior que 6 anos (potencial de
remodelamento com o próprio crescimento), sexo feminino e envolvimento de mais
de 50% (classificação de caterral).
A sequela mais comum é a cabeça magna: cabeça grande com colo curto, o
processo irritativo provoca sobrecrescimento do trocanter e da cabeça.