ANCA DOLOROSA NA INFÂNCIA

Inês Machado Vaz

Interna Formação Especifica de MFR
Hospital de S. João
Director de Serviço: Sr. Dr. Fernando Parada
ANATOMIA
ANATOMIA
ANATOMIA
 Desenvolvimento da extremidade
superior do fémur:
 Nascimento: cabeça femoral cartilagínea
 6 meses: núcleo de ossificação da cabeça do
fémur
 4 anos: núcleo de ossificação do grande
trocanter
 9 anos: núcleo de ossificação do pequeno
trocanter
 Fim do crescimento:
 ♀ 13 anos
 ♂ 15 anos
ANATOMIA
 Vascularização da cabeça do fémur
 Arteria circunflexa posterior
 Pediculo postero-superior
 Pediculo postero-interior

 Artéria do ligamento redondo (acessória)

CLÍNICA
 Dor:
 Localização
 Duração
 Factores de alivio e de agravamento

 Rigidez:
 Arco de movimento limitado
 Posição de repouso (alivio da dor)

 Impacto funcional:
 Claudicação,
 Incapacidade de tolerar carga
 Dificuldade nas AVD
CLÍNICA
 Sinais sistémicos:
 Febre
 Hipersudorese
 Anorexia
 Perda de peso

 Antecedentes
 Traumatismos recentes
 Infecções recentes
 Medicação
EXAME FÍSICO
 Articulação coxo-femoral
 Posição de repouso
 Sinais inflamatórios
 Arco de movimento
 Avaliação bilateral

 Atrofia dos músculos da coxa

 Marcha
 Recusa
 Claudicação
 Trendlenburg
AVALIAÇÃO LABORATORIAL
 Leucograma
 Velocidade de Sedimentação (VS)
 Sinovite Transitoria da Anca
 73% > 10mm/h,
 25% > 20mm/h

 Artrite séptica
 100% >55mm/h
 Proteína C Reactiva
 Sinovite Transitória Anca
 24% >10mg/L,
 14% >20mg/L;

 Artrite Séptica
 100% >20mg/L
 Marcadores reumatoides
 Factor Reumatoide
 Anticorpos anti-nucleares (ANA)
RADIOGRAFIA CONVENCIONAL
 Incidências:
 Antero-Posterior
 Lowenstein (posição de rã)
 Indicações:
< 1ano maior risco de Artrite Séptica
 > 8 anos maior risco de Epifisiólise
 História de traumatismo
 Doentes com história prolongada
(Doença de Perthes)
 Follow-up de artrite séptica e
osteomielite
 Efeitos indesejáveis: irradiação
gónadas e medula óssea
 RADIOGRAFIA CONVENCIONAL
 Avaliar
 Interlinha articular
 Sinais indirectos de derrame
 Posição excêntrica da cabeça femoral
 Abaulamento das fáscias peri-articulares

 Zonas de desmineralização e/ou osteólise

 Remodelação dos contornos ósseos
 Cartilagem de conjugação

Alterações ósseas Aumento do espaço Alterações tecidos

intra-articular moles
Sinovite 0% 17 % 50 %
Transitória Anca
Artrite Séptica 25 % 37 % 12%

Doença Perthes 100% 100 % 0%

ECOGRAFIA
 Simples, barato, sem riscos
 Dependente do operador

 Quantificar o derrame intra-articular:

 Ausência de derrame
 Cápsula articular continua a cabeça femoral
 Derrame leve a moderado
 Sinovite Transitória Anca
 Doença Perthes

 Derrame moderado a grave

 Artrite séptica

 Guia para artrocentese

TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTORIZADA
 Indicações:
 Analise da cortical óssea
 Avaliação pré-cirurgia
 Traumatismo
 Biopsia percutânea do tumor

 Desvantagens
 Não detecta:
 Alterações da medula óssea
 Lesões trabeculares no colo do fémur

 Alto nível de irradiação (gónadas e medula

Osteonecrose da
óssea)
cabeça do fémur
RMN
 Vantagens:
 Melhor método para avaliar
 Partes moles
 Medula óssea

 Sinovial

 Espaço intra-articular
Osteoporose transitória
 Estruturas neuro-vasculares
da anca
 Sem radiação

 Desvantagens:
 Anestesiageral
 Tecnicamente exigente Dç Perthes
CINTIGRAFIA ÓSSEA
 Avaliação de patologia:
 Inflamatória/infecciosa
 Isquémica
 Tumoral

 Exemplos:
 Osteomielite
 Metástases
 Doença Perthes

 Pouco específico
ARTROCENTESE
 Sob anestesia geral, eco-guiada

 Objectivos:
 Diagnóstica: caracterização do derrame intra-articular
 Sinovite Transitória da Anca – liquido claro ou opaco ou
hemorrágico, mas estéril
 Artrite Séptica – liquido em abundante quantidade, purulento

 Terapêutica: evacuadora + lavagem de derrame

purulento

 Risco: inoculação intra-articular de agentes

infecciosos
ETIOLOGIA DE ANCA DOLOROSA NA
INFÂNCIA
ETIOLOGIA DE ANCA DOLOROSA NA
INFÂNCIA
SINOVITE TRANSITÓRIA DA ANCA
 Benigna, auto-limitada
 Etiologia desconhecida

 Causa mais comum de anca dolorosa na infância (90%)

 Sexo masculino (2x + frequente)

 3-8 anos (18 meses – 13 anos)

 Anca direita é mais vezes atingida

 Sintomas bilaterais 5%
 Comprovada por imagem 25%
SINOVITE TRANSITÓRIA DA ANCA -
CLÍNICA
 Claudicação + dor na anca agudas
 Ø sintomas sistémicos

 História de infecção das vias aéreas superiores nas 2 últimas

semanas (~50%)
 Limitação dolorosa da rotação interna e abdução
SINOVITE TRANSITÓRIA DA ANCA -
DIAGNÓSTICO
 Diagnóstico de exclusão
 Analiticamente – marcadores de fase
aguda ↑
 RX – sinais indirectos de derrame intra-
articular (sem sinais de lesão óssea)
 Ecografia – quantificar derrame

 RMN – derrame e inflamação da sinovial

 Punção articular quando há suspeita de

artrite séptica
SINOVITE TRANSITÓRIA DA ANCA –
TRATAMENTO E PROGNÓSTICO
 Tratamento:
 Descarga
 AINEs

 Recuperação
 Ø dorem 1-2 dias
 Amplitude movimentos 3-7dias

 Recorrência 10%
 Manter descarga durante 7-10 dias após
recuperação do arco de movimento
 Bom prognóstico
↑ risco de doença de Perthes
ARTRITE SÉPTICA - CLÍNICA
 Doentes de qualquer idade
 70% dos doentes <4anos
 Dor
 Limitaçãodo arco de movimento
 “Pseudoparalisia” do membro afectado
 Membro inferior em flexão e abdução

 Sinais inflamatórios locais

 Sinais e sintomas sistémicos: febre alta, apatia, perda de
peso, irritabilidade
 Emergência médica
ARTRITE SÉPTICA - DIAGNÓSTICO
 RX
 Derrame intra-articular, descentralização da cabeça do fémur
 Edema de tecidos moles
 Destruição cortical, reacção periósseo, subluxação

 Ecografia
 Derrame
 Orientação de artrocentese
 Follow-up

 RM
 derrame e inflamação da sinovial
 não especifico

 Cintigrafia
 Hiperfixação

 Artrocentese
 Confirmação diagnóstico
ARTRITE SÉPTICA - DIAGNÓSTICO
 Parâmetros diagnósticos de Kocher:
 Febre
 Intolerânciaà carga
 VS>40mm/h,
Muito sensíveis
 Leucocitose >12000celulas/mm3 Pouco específicos

 Parâmetros diagnósticos de Jung: Nº elevado de

 Temperatura >37ºC artrocenteses
 PCR>1,0mg/dl negativas

 VS>20mm/h
 Leucocitose >11000celulas/mm3
 RX com diferença de espaço interlinha >2mm
ARTRITE SÉPTICA - TRATAMENTO

 Drenagem cirúrgica + lavagem intra-articular

 Antibioterapia endovenosa
ARTRITE SÉPTICA - COMPLICAÇÕES
 Destruição cápsula – luxação da anca
 Alteração da epifise – encurtamento do membro

 Osteonecrose

 Sépsis

 Perda de cartilagem – artrose precoce

Luxação anca Osteonecrose Artrose

DOENÇA LEGG CALVÉ PERTHES

 Necrose asséptica da epifise próximal do fémur

 Fractura subcondral + reabsorção + reparação óssea
 Auto-limitada
 4 em cada 100.000 crianças

 Durante a fase de crescimento 4-8 anos (2-13 anos)

 80% são rapazes

 Crianças de baixa estatura e com excesso de peso

 Bilateral em 15%

 História de sinovite transitória da anca em 1,5-18% com

Doença Legg Calvé Perthes
DOENÇA LEGG CALVÉ PERTHES
Fase de crescimento rápido
Susceptibilidade aumentada à necrose
Interrupção temporária do crescimento epifisário
Revascularização + re-inicio da ossificação

Trauma
Fractura subcondral

Reabsorção óssea
Substituição por osso imaturo, não ossificado, mas
moldável

Osso trabecular em toda a cabeça do fémur

- Forma esférica congruente
- Forma achatada incongruente
DOENÇA LEGG CALVÉ PERTHES -
CLÍNICA
 Dor
 Anca, coxa, joelho
 Instalação progressiva (semanas/meses)
 Ritmo mecânico, agravada ao fim do dia

 Contractura em flexão e adução

 Amiotrofia do quadricipite

 Limitação do arco de movimento

 Rotaçãointerna
 Abdução

 Claudicação
 Instalaçãolenta e insidiosa
 Marcha trendlemburg

 Encurtamento do membro
DOENÇA LEGG CALVÉ PERTHES -
DIAGNÓSTICO
 Características radiográficas
 Diminuição do núcleo de ossificação
 Aumento do espaço intra-articular
 # subcondral (“Caffey’s sign”)
 Aumento da radiopacidade da cabeça femoral

 RMN diagnóstico imagiológico mais sensível

 Edema da medula óssea
 Sinal alterado na epífise

 Cintigrafia
 Ausência de captação de contraste – fase de necrose
 Coluna lateral – fase de revascularização
 Preenchimento da parte antero-lateral da epífise – fase
fragmentação
 Normalização
DOENÇA LEGG CALVÉ PERTHES -
TRATAMENTO

 Tracção (em meio hospitalar)

 Tracção Russel, bilateral
 1º tracção
 2º abdução

 3º rotação interna
DOENÇA LEGG CALVÉ PERTHES -
TRATAMENTO

 Contenção da anca e manutenção/recuperação do arco de

movimento
 Ortóteses
 Não permitem deambulação
 Permitem deambulação

 Cadeira de rodas com dispositivo de abdução

 Cirúrgica
DOENÇA LEGG CALVÉ PERTHES -
TRATAMENTO
 Ortóteses que permitem deambulação
 Scottisch-rite orthosis
 Newington abdution orthotis
 Petrie abduction cast
 Trilateral socket hip abdution , flexion, medial rotation

 Cadeira de rodas com dispositivo de abdução

Scottisch-rite orthosis Newington abduction

Petrie abdution cast Trilateral socket hip
orthosis
DOENÇA LEGG CALVÉ PERTHES -
TRATAMENTO
 Pré-requesitos para a utilização de ortótese
 Arco de movimento completo
 Cabeça fémur contida no acetábulo
 Força muscular suficiente

 Complicações durante o uso de ortótese

 Perdado arco de movimento
 Colapso progressivo da cabeça do fémur
DOENÇA LEGG CALVÉ PERTHES -
TRATAMENTO
 Contenção com ortótese
 Avaliação 4-8 semanas:
 Liberdade de movimentos,
 Marcha,

 Posição da cabeça do fémur.

 Avaliação radiográfica com e sem ortótese

 Posicionamento
 Grau de evolução.
DOENÇA LEGG CALVÉ PERTHES -
TRATAMENTO
 Contenção com ortótese
 Programa de reabilitação precoce - hidroterapia
 Aumentar e manter arco de movimento
 Aumentar e manter trofismo múscular

 Descontinuação (8-18 meses)

 Critérios
 Sinais de ossificação,

 Desaparecimento das regiões radiopacas da cabeça do

fémur
 Osso trabecular em toda a extensão da epifise.

 Gradual; marcha em 3 pontos

 Manter tracção nocturna até recuperação completa

DOENÇA LEGG CALVÉ PERTHES -
TRATAMENTO
 Cirurgico
 Osteotomia de varização
 Osteotomia pélvica de reorientação acetabular
 Aceleração da vascularização da cabeça do fémur
 Enxerto peroneal vascularizado
 Hemiartroplastia
DOENÇA LEGG CALVÉ PERTHES -
TRATAMENTO
 Pós cirurgia:
 Imobilização gessada 45-60 dias
 Manter tracção nocturna até recuperação completa
 Carga progressiva
 Plano inclinado
 Hidroterapia

 Programa de reabilitação – hidroterapia

 Aumentar e manter arco de movimento
 Aumentar e manter trofismo múscular
DOENÇA LEGG CALVÉ PERTHES -
PROGNÓSTICO
 Factores de mau prognóstico
 Diagnóstico ≥ 8 anos de idade
 Género feminino
 >50% de envolvimento da cabeça do fémur
 Alteração do crescimento epifisário
 Encerramento precoce
 Aumento do crescimento relativo do grande trocanter

 Alteração da forma da epifise

 Desvio lateral da epifise

 Reacção difusa da metafise

 Perda significativa da mobilidade articular
 Obesidade
DOENÇA LEGG CALVÉ PERTHES -
COMPLICAÇÕES
 Dismetria
 Conflito

 Incongruência coxo-femoral

 Osteocondrite dissecante

 Lesão do labrum

 Correcção cirúrgica
 Epifisiodesecontralateral
 Osteotomia de varização do
fémur
 Osteotomia pélvica –
aumentar a capacidade do
acetábulo
 Hemiartroplastia
EPIFISIÓLISE
 Deslizamento inferior, posterior e medial da
epifise proximal do femur
 Incidência: 2-5 por cada 100000 crianças

 ♀ 12 anos, ♂ 13 anos

 ♂ :♀ = 2-5:1

 Negros mais afectados que caucasianos

 >50% obesos

 Anca esquerda mais vezes atingida.

 Bilateral:
 20% à apresentação
 20% nos 18 meses seguintes
EPIFISIÓLISE
EPIFISIÓLISE
EPIFISIÓLISE - CLÍNICA
 Apresentação:
 Aguda
 Crónica
 Crónica agudizada

 Dor
 Anca, coxa, joelho
 Claudicação
 Rotação externa e abdução associadas à flexão da anca
 Incapacidade de rotação interna

 Limitação do arco de movimento

 Rotaçãointerna
 Abdução
EPIFISIÓLISE - DIAGNÓSTICO
 Ecografia
 Derrame articular
 Deslizamento epifisário

 RX
 Linha Klein não atravessa a cabeça femoral
 Superfície articular da metáfise fora do acetábulo
 Redução do ângulo metáfise-colo do fémur
 Alargamento e irregularidade da placa epifisária

 TC – exame mais exacto para quantificar o

deslizamento
 RMN - diagnóstico de complicações:
 Necrose avascular
 Condrólise

 Cintigrafia – aumento da captação de contraste

EPIFISIÓLISE - CLASSIFICAÇÃO
 Grau I – pré-deslizamento
 Rarefacção da epifise, mas sem
deslizamento Deslizamento mínimo
 Grau II – deslizamento mínimo
 Ângulo < 30º
 Deslizamento Deslizamento moderado
< 1/3
 Ângulo entre 30º-50º
 Grau III – deslizamento
Deslizamento grave
moderado
 Deslizamento
 Ângulo > 50º
entre 1/3 e 2/3
 Grau IV – deslizamento grave
 Deslizamento > 2/3
EPIFISIÓLISE - TRATAMENTO
 Descarga imediata
 Tracção antálgica em epifisiólise crónica

 Deslizamento < 65%

 Fixação cirúrgica com parafuso oco no centro da epífise

 Deslizamento >65%, doentes obesos, com elevado

risco de lesão da cartilagem pelo parafuso
 Epifisiodese
 Osteotomia proximal do colo do fémur
 Osteotomia intertrocantérica
EPIFISIÓLISE - TRATAMENTO
 Reabilitação pós cirurgia:
 Objectivos:
 Recuperar e manter a mobilidade
 Verificar vitalidade da cabeça femoral

 Imobilização gessada em epifisiólise aguda

 Marcha de 3 pontos até encerramento da placa
 Manter tracção nocturna
 Carga progressiva
 Plano inclinado
 Hidroterapia

 Mobilizaçãoarticular
 Manutenção do trofismo

 Maioria perde a rotação interna da anca

 Estabilização profilática contralateral ?
 Bilateral em 30% dos casos
EPIFISIÓLISE - COMPLICAÇÕES

 Osteonecrose da cabeça do fémur

 Mais grave, pior prognóstico
 Mais frequente quanto mais grave for a
epifisiolise
 Mais frequente em agudos que crónicos
 Lesão cirúrgica da artéria epifisária lateral
EPIFISIÓLISE - COMPLICAÇÕES
 Condrólise
 Mais frequente nas ♀ (++negras, 51%)
 Penetração intra-articular do parafuso
 Imobilização prolongada
 Epifisiólise crónica grave com incongruencia articular
 Clinicamente: dor, flexo da anca, limitação de todo o
arco de movimento
 RX: diminuição do espaço intra-articular e
osteoporose
 RMN: diminuição do espaço intra-articular e
irregularidades da cápsula
 Cintigrafia: diminuição da captação da epifise
 Evolução: recuperação espontânea ou destruição
rápida da cartilagem com fibrose e anquilose
RESUMINDO
 A dor na anca na infância tem múltiplas etiologias com
diferentes prognósticos.
 “Gonalgia = anca dolorosa” até prova em contrário

♂>♀

 Alto índice de suspeição → tratamento precoce →

melhor prognóstico funcional
 Reabilitação prolongada
 Aumentar e manter o arco de movimento
 Recuperar trofismo muscular
 Vigiar desenvolvimento de complicações
RESUMINDO

Patologia Idade típica ♂:♀ Outras

Artrite Qualquer idade 1:1
Séptica pico 0-6anos
Sinovite 3-8 anos 2:1 Traumatismo
transitória média 6 anos Inverno
Doença 3-12 anos 4:1 Rara em negros
Perthes média 5-7 anos
Epifisiólise Meninas 12 anos 1,5:1 Obesidade
Meninos 13,5 anos Endocrinopatia
Negros > caucasianos
BIBLIOGRAFIA
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 Eich, G.F.; et al; “The painful hip: evaluation of criteria for clinical decision-making”; Eur J
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 Junior, D.P.C.; “Bases de Ortopedia Infantil” Revinter, 2004

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 Clark,M.C.; Overview of The Causes of Limp in Children”; Up To Date; 2008

 Jude, C.M.; Modarresi, S.; “Radiologic Evaluation of the Hip in Infants, Children and
Adolescents”; Up To Date; 2007
 Kienstra, A.J.; Macias, C.G.; “Slipped Capital Femoral Epiphysis”; Up To Date; 2009