Traumatismo Crnio-enceflico

na Criana
Reabilitao
Pedro Sousa
Centro de Medicina de
Reabilitao de Alcoito

Epidemiologia
Principal causa de mortalidade em crianas maiores do que 1 ano de idade
10mortes/100,000 crianas /ano ( EUA)
Maior incidncia no sexo masculino

Causas:
Quedas (42%)
Acidentes de viao (35%)
- Maioria dos TCE graves
- mortalidade nas crianas <2 anos
Leses desportivas/recreativas (17%)
Maus tratos/negligncia (?)
- TCE principal causa de mortalidade

TCE na Criana
Mecanismos de leso:
Primrio
Impacto directo
Fractura de crnio
Hemorragia intracraniana
Contuso/lacerao cerebral
Leso de nervos cranianos
Acelarao/desacelarao
Foras lineares/rotacionais
Mltiplas leses cerebrais em
diferentes localizaes
Crianas + novas

Secundrio
PIC
Hipoperfuso cerebral
Edema cerebral
Hidrocefalia aguda
Hemorragia: efeito de massa

Dimenso relativa da cabea

Mielinizao incompleta

Risco de leso
axonal difusa

TCE na Criana
Classificao:
Rating of Severity of Brain Injury
Mild

Moderate

Severe

Initial Glasgow
Coma Scale

1315 with
no
deterioration

912 with no
deterioration

38

Posttraumatic
amnesia

< 1 hr

124 hr

>24

Duration of
unconsciousness

< 1530 min

15 min24 hr

190 days

Profound

>90 days

GCS: avaliao na 1 semana (48 e 72 h aps TCE)

valor preditivo do prognstico aos 6 meses (avaliado pelo
GOS)

TCE na Criana
Escala de Coma de Glasgow Modificada (verso peditrica)
Abertura dos olhos
Espontnea

Ordem verbal

Estmulo doloroso

Ausente

Resposta Verbal
> 5 anos

2-5 anos

0-23 meses

Orientada

Palavras adequadas

Sorri, orienta-se para o som, segue objectos, interage

Desorientada

Palavras inadequadas

Choro consolvel

Palavras inadequadas

Choro contnuo

Choro pouco consolvel, gemido

Incompreensvel

Gemido

Choro contnuo, irritabilidade

Ausente

Ausente

Ausente

Resposta motora
> 1 ano

< 1 ano

Obedece a ordens

Movimentos espontneos

Reaco protectiva da dor

Reaco protectiva da dor

Movimento de retirada

Movimento de retirada

Flexo anormal

\Flexo anormal

Extenso anormal

Extenso anormal

Ausente

Ausente

TCE: Fase Aguda

Avaliao
Estado de conscincia
Sinais vitais
Exame neurolgico
Leses associadas

Monitorizao
PO2, PCO2
TA, FC, ECG
PIC
Parmetros ventilatrios
Dbito urinrio

EAD
Rx crnio, coluna, bacia, membros
Estudo analtico
TAC, RM cerebral
EEG
PESS,PEV

Tratamento cirrgico
Drenagem de hematomas intracranianos

Complicaes da fase aguda

Edema pulmonar neurognico (PIC)
Aspirao/ pneumonite
Atelectasia
Embolia pulmonar
Hemorragia digestiva

TCE: Fase Aguda

Leses associadas(50%):
Leso vrtebro-medular (5-10%)
Leses do plexo braquial
Fracturas dos membros
Laceraes do fgado e bao
Perfurao de vsceras

TCE: Reabilitao
Enfermagem
de reabilitao
Educao

Terapia da fala

Terapia
Ocupacional

Fisiatria

Nutricionista

Servio Social
Fisioterapia

Especialidades Mdicas
Pediatria, Neuropediatria,
Ortopedia, Pedopsiquiatria,
Neuroftalmologia,ORL

Psicologia

Reabilitao Precoce
Complicaes: fase aguda e sub-aguda
Contracturas

lceras de decbito

Disfagia

Aspirao/atelectasia
Trombose venosa
profunda

Correco postural
Mobilizao articular
Imobilizaes
Posicionamentos
Alternncia de decbitos
Almofada/colcho anti-escaras
Preveno de aspirao
Treino de deglutio
SNG
Cinesiterapia respiratria

Mobilizao polissegmentar

Problemas Mdicos
Disfuno respiratria
Pneumonias de aspirao
Atelectasia
Traqueostomia
Granuloma laringo-traqueal
Estenose gltica
Traqueomalcia
Paralisia de cordas vocais
Tratamento
Desmame ventilatrio
Descanulao
Cnulas de menor calibre
Aumento gradual do tempo de obliterao
Cinesiterapia Respiratria
Drenagem postural
Aspirao
Acelarao fluxo expiratrio
Percusso/ vibrao

Problemas Mdicos
Disfuno gastro-intestinal:
Disfagia
Videofluoroscopia

Refluxo gastro-esofgico
pHmetria esofgica

lceras de stress
Sangue oculto nas fezes
EDA
Apraxia oro-facial

Tcnicas de deglutio
Consistncia dos alimentos
Introduo gradual da alimentao oral
Gastrostomia/jejunostomia

Medidas posturais
Medicao: Ranitidina/omeprazol
Fundoplicatura Nissen

Medicao: Ranitidina/omeprazol

Reabilitao cognitiva

Problemas Mdicos
Disfuno intestinal:
Intestino neurognico
Obstipao
leo paraltico ps-leso abdominal
Imobilizao prolongada
Incontinncia: leso do lobo frontal

Diarreia
Suplementos hipercalricos
Infeco

Tratamento
Treino intestinal
Dieta rica em fibras
Hidratao
Medicao
- Lactulose
- Sup.glicerina

Problemas Mdicos
Nutrio:
Malnutrio:
Estado catablico ps-TCE
Anosmia
Leso hipotlamo
Depresso emocional
Obesidade:
Hiperfagia orgnica ou
comportamental

Controlo de peso
Apoio de Nutricionista

Problemas Mdicos
Disfuno Vesical:
Perda do controlo inibitrio: urgncia
incontinncia

EUD
Leso suprapntica: hiperreflexia do detrusor sem DVE
Leso tronco cerebral (ponte): hiperreflexia do detrusor com
DVE

Tratamento
Treino vesical:
- Horrio miccional
- Controlo da ingesto hdrica
- Registo de volumes residuais
Anticolinrgicos
Cateterizao contnua/intermitente
Mobilidade
Alteraes da comunicao
Alteraes cognitivas

Factores de
prognstico

Problemas Mdicos
Disfuno neuroendcrina:
Hipotlamo/hipfise
Anorexia/hiperfagia
Diabetes insipidus
ADH
SIADH
Na+
Osmolaridade srica
Puberdade precoce
2-17 meses ps-TCE
/: 55% vs 5%

Problemas Mdicos
Disfuno autonmica central:
14% TCE graves
Disfuno hipotalmica/ tronco cerebral
Mau prognstico motor e cognitivo
Manifestaes clnicas
Hipertermia
Hipertenso sistmica
Diaforese
Taquipneia
Rigidez generalizada

Problemas Mdicos
Convulses ps-traumticas:
Precoces(<2semanas ps-TCE)
1% TCE ligeiro
30% TCE grave
Crianas mais novas
Tardias (>2semanas ps-TCE)
1,6% TCE ligeiro
7,4% TCE grave
Adolescentes e adultos
Factores de risco
- Hematoma intracraniano
- Afundamento da calote
- Lacerao cortical
Epilepsia ps traumtica
2% das crianas
2 ou + episdios convulsivos tardios
TCE grave

EEG: baixo valor preditivo

Problemas Mdicos
Tratamento:
Convulses precoces: Fenitona, clonazepam,
diazepam
Epilepsia ps-traumtica: Carbamazepina,
valproato sdico
Tratamento profiltico aps convulses precoces
sem evidncia de benefcio

Problemas Mdicos
Leso de nervos cranianos (35%)
Mais frequentes em adultos
N.Olfactivo: anosmia
N.ptico:
Canal ptico: Atrofia, acuidade
visual, cegueira, defeitos do
campo visual
Quiasma: hemianpsia bitemporal
Radiao ptica: hemianpsia
homnima
Crtex visual: cegueira cortical
N.Oculomotor, troclear,
abducente(20%): paralisia m.
extra-oculares, diplopia
N. Facial

Problemas Mdicos
Hidrocefalia ps-traumtica:
TCE severo
Sistema ventricular
- Atrofia cerebral
- Obstruo fluxo LCR
Presso LCR
- Ataxia
- Alteraes comportamento
Derivao ventrculo-peritoneal

Problemas Mdicos
Ossificao heterotpica(14-23%):
1-6 meses ps-TCE
Factores de risco:
Coma de longa durao
Espasticidade
Fracturas de MIs
Diagnstico:
Dor, edema, ROM
Anca,ombro,joelho,cotovelo
Fosfatase alcalina, Ca2+
Cintigrafia ssea, Rx

Problemas Mdicos
Ossificao heterotpica:
Tratamento:
Indometacina, AINE
Etidronato s.raqutico reversvel
Cinesiterapia passiva
Cirurgia:
Maturao ssea
Fosfatase alcalina normal

Disfuno Motora
Disfuno motora:
Hemiparsia espstica
Espasticidade bilateral
Ataxia (com ou sem espasticidade)
Cerebelosa
Vestibular
Alteraes discinticas
Leses dos gnglios da base
Compromisso vascular de ramos perfurantes da ACM
Rigidez de descerebrao

Disfuno Motora
Hemiparsia espstica(30-45%)
TCE ligeiro/moderado:
Recuperao funcional favorvel
Independncia AVD
Marcha:
Maioria recuperam a marcha autnoma
Dfice sensorial cortical
Pior prognstico
Disfuno cognitiva
Membros superiores:
Motricidade fina
Sensibilidade discriminativa

Disfuno Motora
Ataxia/ Espasticidade (39-60%)
Diagnstico diferencial
- Cerebelosa
- Vestibular
Diagnstico pode ser tardio
Atraso da aquisio de competncias
Bom prognstico a longo prazo

Rigidez de descerebrao
Melhor prognstico nas crianas
Durao prolongada : estado vegetativo persistente

Reabilitao TCE: Disfuno Motora

Objectivos:
Preveno de deformidades
Aquisio de competncias adequadas
idade
Melhoria funcional global
Independncia nas AVD

Reabilitao TCE: Disfuno Motora

Espasticidade:
Mobilizao articular
Estiramentos
Ortteses
Agentes fsicos
Frmacos
- Baclofeno,dantroleno?
- Toxina botulnica
Cirurgia

Reabilitao TCE: Disfuno Motora

Tratamento
Terapia Ocupacional
Reabilitao funcional membros superiores
- integrao dos membros superiores no
esquema corporal
- actividades bimanuais
- transferncia de lateralidade
- estratgias de compensao/ treino ajudas
tcnicas
Treino de AVD
Competncias cognitivas
Alteraes comportamentais
Fisioterapia
Tecnicas de reabilitao neurolgica
Cinesiterapia
Controlo postural
Treino de marcha
FES
Treino de AVD

Disfuno Neuropsicolgica
Alteraes de personalidade e comportamento
Alteraes da memria
Alteraes da comunicao
Dfice cognitivo

Disfuno Neuropsicolgica
Alteraes de personalidade e comportamento
Fase inicial
- Confuso mental, desorientao

Sndrome ps-traumtico
Desinibio
Leso lobo frontal
- Agitao, hiperactividade
- Labilidade emocional
- Controlo impulsos
- Psicose

Passividade
Leso hemisfrio no dominante
- Inrcia
- Apatia
- Expresso de afectos
- Depresso

Disfuno Neuropsicolgica
Alteraes de personalidade e comportamento
Tratamento
Perodo ps traumtico imediato
Ambiente calmo e estruturado
Cuidados continuados de enfermagem
Presena de familiares
- Propranolol, benzodiazepina de curta durao

Sndrome ps-traumtico
Medidas gerais de suporte/ vigilncia
Criao de rotinas e regras
Objectivos concretos e adaptados
Metilfenidato: controlo inibitrio
hiperactividade
concentrao/ ateno
Apoio de Pedopsiquiatria

Disfuno Neuropsicolgica
Alteraes da memria
Tratamento
Amnsia retrgrada
Perda de informao armazenada antes do TCE
capacidade de recuperao de informao
Amnsia antergrada
capacidade de aquisio de nova informao
Disfuno neuropsicolgica persistente mais comum no TCE peditrico.
Estratgias gerais de abordagem:
Treino informal de memria integrado nos vrios momentos teraputicos
Instrues simples
Estmulos simples
Eliminar factores de distraco
Actividades step by step
Mtodos formais de tratamento dirigido:
Exerccios de repetio
Estratgias menmnicas
Auxiliares externos de memria: dirios,listas, alarmes
Tratamento farmacolgico
Metilfenidato : dfice de ateno

Disfuno Neuropsicolgica
Alteraes da Comunicao
Dfice da produo do discurso
Mutismo
Fase imediata ps TCE
Afonia / disfonia
Entubao endotraqueal
Leso do nervo larngeo
Disartria / Anartria
Paralisia supranuclear nas leses
bilaterais do sistema motor com
espasticidade
Leses dos gnglios da base
Associao a disfagia
Dispraxia oral motora
Disfuno no planeamento e execuo
de discurso na ausncia de disfuno
motora ou sensorial

Disfuno da linguagem
Afasia
Leses do hemisfrio dominante
Expressiva > Sensitiva
Aprosodia
Leses do hemisfrio no dominante
Discurso montono, expressividade
rapidez das repostas
Associada disfuno cognitiva
Disgrafia e Dislexia
Alteraes de integrao visual, motora e
sensorial

Disfuno Neuropsicolgica
Alteraes da Comunicao
Tratamento
Excluso de dfice auditivo:
Audiograma, timpanograma, PEA
Caracterizao da disfuno:
Testes de linguagem
Msculos da orofaringe
Psicologia
Idade, colaborao, gravidade TCE

Disfuno motora oral

Terapia da Fala
Treino de deglutio
Dispositivos electrnicos de comunicao

Disfuno da linguagem
Terapia da Fala
Terapia Ocupacional

5 anos: melhor prognstico

Recuperao
- vrios anos
- mais rpida nos primeiros 12
meses.

Disfuno Neuropsicolgica
Dfice cognitivo
Factor determinante na reintegrao e
qualidade de vida da criana
Leso cerebral difusa dfice cognitivo
severo
Processos cognitivos afectados:
Integrao visuo-espacial
Integrao visuo-motora
Ateno
Memria
Processamento de informao
Capacidade de julgamento
Capacidade de resoluo de problemas
Organizao do pensamento

Tratamento
Tcnicas de reabilitao cognitiva
Psicologia
Terapia Ocupacional
Educao
Actividades ldicas
Prognstico?
Recuperao mais rpida no 1ano
-Neuroplasticidade cerebral maior potencial
aprendizagem
vs
-Estadio
do
desenvolvimento:
experincias
competncias adquiridas antes do TCE

de
e

TCE na Criana: TCE Ligeiro

>80% dos TCE nas crianas
Critrios:
ECG: 13-15
Perda de conscincia<20 min
Ausncia de leso orgnica
intracraniana detectvel
Ausncia de fractura de crnio
Sintomas:
Confuso mental
Amnsia ps-traumtica
Descoordenao motora
Disestesias

Sndrome ps-concusso (crianas)

Alteraes de comportamento
Irritabilidade
Hiperactividade
Alteraes de personalidade
Dificuldades de aprendizagem
Rendimento escolar
resultados testes neuropsicolgicos

TCE na Criana: Prognstico

Prognstico Vital
Escala de Coma de Glasgow
Durao da perda de conscincia
Durao da amnsia ps-traumtica
Caractersticas da leso
Estudos analticos
Potenciais evocados

Prognstico Funcional
Idade
Glasgow Outcome Scale (GOS)
Disability Rating Scale (DRS)
Rancho Los Amigos Cognitive Scale
Medida de Independncia Funcional
(MIF)

TCE na Criana: Prognstico

Prognstico Vital: factores de mau prognstico:
Hematoma intracraniano: tratamento cirrgico
Hipertenso sistmica > 6 semanas
PIC > 40mmHg
Leso hipxico-isqumica
CPK1, CK-BB
Alteraes PEA, PEV, PESS
Escala de Coma de Glasgow

ECG < 8 mau prognstico

Valor preditivo limitado do prognstico funcional

Durao da perda de conscincia

1 semana 1/3 com dfices moderados
Um ms 60% com incapacidade severa ao 1 ano

Durao da amnsia ps-traumtica

Relao mais forte com a recuperao que a durao da perda de conscincia

TCE na Criana: Prognstico

Prognstico Funcional:

Modified Glasgow Outcome Scale

(adaptao peditrica)

- No validada para portugus

- Pouco enfse nas alteraes
cognitivas/comportamentais

1 Morte

Resultado directo do TCE

Recupera a conscincia e morre po
complicaes secundrias

Estado
2 vegetativo
persistente

Permanece arreactivo, em mutismo

Pode abrir olhos, alternar sonoviglia, mas tem ausncia de
funes corticais

Incapacidade
severa

Dependente para AVD por

incapacidade mental ou fsica

Incapacidade
moderada

Pode retomar a vida familiar e

profisiional em ambiente
modificado e ser independente em
AVD
Exemplos de dfices possveis:
afasia, hemiparsia, ataxia, dfices
intelectuais e de memria,
alteraes comportamentais

Boa
recuperao

Retoma de uma vida normal

Dfices persistentes mnimos

TCE na Criana: Prognstico

Prognstico Funcional:
Disability Rating Scale
Abertura dos
olhos

Estado de
conscincia

Nenhuma

Mnima

2-3

Parcial

Capacidade de
comunicao

0-4

Resposta motora

0-5

4-6

Moderada

0-3

7-11

Moderadamente severa

12-16

Severa

17-21

Extremamente severa

22-24

Estado vegetativo

25-29

Estado vegetativo extremo

Alimentao
Higiene

AVD

Nvel de incapacidade

0-3

0-3

Arranjo pessoal

0-3

Dependncia de
3 pessoa

Nvel de
funcionalidade

0-5

Adaptao
psicossocial

Emprego

0-3

Total 29

- No validada para portugus

- Elaborada para TCE adultos