ACIDENTE VASCULAR

CEREBRAL - AVC
Fisioterapia Neurofuncional
Mortalidade por doenças cerebrovasculares
no mundo de 2004 até 2030

AVC é a segunda causa de morte no mundo e a

principal causa de incapacidade no adulto.
Dez principais causas de óbito no Brasil em 2005
 Principais Causas de Mortalidade no Brasil
entre 2004 e 2013
120000

100000

80000

Doenças isquêmicas do coração

60000
Doenças cerebrovasculares

40000

20000

0
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Doenças isquêmicas do coração 86.791 84.945 90.644 92.568 95.777 96.386 99.955 103.486 104.397 106.788
Doenças cerebrovasculares 90.93 90.006 96.569 96.804 98.962 99.262 99.732 100.751 100.194 100.05

Pontes-Neto OM et al. (in press); DATASUS

AVC: enorme desafio de saúde pública

ÓBITOS

Infartos silenciosos
Internações múltiplas

AVC Comorbidades
Infecções de repetição
Prejuízo laboral
Demência vascular
Incapacidade
Dependência funcional
ACIDENTE
VASCULAR
CEREBRAL
• O início do acidente vascular cerebral é súbito,
com déficit máximo no início, de modo que o
choque para o paciente e seus familiares pode
ser devastador. A prevalência é de
aproximadamente 2 em 1000, sendo que o
resultado final é óbito nas primeiras três
semanas em aproximadamente 30% dos casos,
recuperação total em 30% e incapacidade
residual em 40%
AVC -DEFINIÇÕES
• Acidente vascular cerebral (AVC) é sinônimo de"derrame
cerebral" e é uma definição clínica.
• A definição de acidente vascular cerebral da Organização
Mundial de Saúde é "um sinal clínico de rápido
desenvolvimento de perturbação focal da função cerebral,
de suposta origem vascular e com mais de 24 horas de
duração".

• A hemiplegia é a paralisia dos músculos de um lado do

corpo, contralateral ao lado do cérebro em que ocorreu o
AVC.
ANATOMIA E
FISIOLOGIA
• O metabolismo encefálico é quase exclusivamente
aeróbio, de modo que os neurônios dependem da
irrigação sangüínea contínua.
• Se o cérebro for privado de sangue, perde-se a
consciência em segundos, sendo que ocorrem lesões
permanentes dentro de minutos
• O mecanismo fisiológico complexo garante que a
irrigação sanguínea permaneça estável durante uma
ampla gama de pressões arteriais, fenômeno
denominado "auto-regulação".
VASCULARIZAÇÃO
• O sangue chega ao encéfalo por quatro vasos
importantes. A artéria carótida direita emerge
da artéria inominada, e artéria carótida
esquerda, diretamente da aorta; elas passam
pela parte frontal do pescoço e cada uma
delas divide-se em duas, os ramos (artérias
cerebrais anterior e média) irrigando os lobos
frontal, parietal e temporal. As duas artérias
anteriores do cérebro unem-se anteriormente
através da artéria comunicante anterior,
formando a parte anterior do círculo de Willis.
VASCULARIZAÇÃO
• O encéfalo é vascularizado através de dois sistemas:  vértebro-basilar  (artérias vertebrais)
e carotídeo (artérias carótidas internas). Estas são artérias especializadas pela irrigação do encéfalo.
Na base do crânio estas artérias formam o Polígono de Willis, de onde saem as principais artérias para
vascularização cerebral.
• A artéria cerebral anterior (ACA) é o primeiro e menor dos dois ramos terminais da artéria carótida
interna. Irriga todo o aspecto central do hemisfério cerebral, os lobos frontal e parietal. A
característica mais comum de lesão nesta artéria é hemiparesia contralateral e perda sensorial com
maior envolvimento do membro inferior.
• A artéria cerebral média (ACM) é o segundo de dois ramos principais da artéria carótida interna,
irrigando todo o aspecto lateral do hemisfério cerebral, lobos frontal, parietal e temporal. É o local
mais acometido pelo AVE, podendo provocar sintomas motores e sensitivos envolvendo face e
membro superior contralateral ao local da lesão.
• As duas artérias cerebrais posteriores (ACP) surgem como ramos terminais da artéria basilar, e cada
uma delas irrigam o lobo occipital. Os principais sintomas são visuais, como cegueira cortical (infarto
occipital bilateral) e perda transitória ou permanente da memória
LESÃO
Lesão do hemisfério dominante:
• Afasia motora/sensitiva;
• Hemiplegia/paresia braquial;
• Apraxia;

Lesão do hemisfério não dominante:

• Hemiplegia/paresia braquial
• Heminegligência
Subtipos de AVC

Isquêmico Hemorrágico
80% dos casos 20% dos casos

21
TIPOS DE AVC
• AVC isquêmico
É o mais frequente e ocorre quando há obstrução da irrigação
sanguínea de determinada área cerebral, seja devido a aterosclerose,
ou embólica, quando trombos de origem cardíaca ou arterial
impedem a circulação intracraniana.
• AVC hemorrágico
Pode se manifestar como hemorragia subaracnóide (HSA) ou
hemorragia cerebral. A HSA ocorre quando há extravasamento de
sangue para o espaço subaracnóideo, geralmente por ruptura de
aneurisma cerebral. A hemorragia cerebral é a principal forma de
AVC hemorrágico e está associada à hipertensão arterial mal
controlada.
 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
ISQUÊMICO

A causa mais comum de acidente vascular cerebral é a obstrução de uma das

artérias cerebrais importantes (média, posterior e anterior, em ordem
descendente de frequência) ou de seus ramos perfurantes menores que tão para
as partes mais profundas do cérebro.

Aproximadamente 50% dos acidentes musculares cerebrais devem-se à oclusão

seja em decorrência de ateroma na artéria propriamente dita ou de êmbolos
secundários (pequenos coágulos de sangue) que são transportados do coração
ou dos vasos do pescoço que estão com problemas.
Principais causas de AVC

Aterosclerose Doença das

intracraniana artérias
penetrantes
Placa carotídea Hipofluxo por
com êmbolo estenose
aterosclerótico carotídea
Placa no
Fibrilação Atrial
arco aórtico
Doença valvular
Êmbolo
cardíaco Trombo no
ventriculo
esquerdo
 • Os acidentes vasculares cerebrais
isquêmicos tendem a ter prognóstico ruim
para o resultado final funcional
independente e com alta mortalidade.

ACIDENTE • A oclusão das artérias vertebrais ou da

VASCULA artéria basilar e de seus ramos tem

potencial muito maior de danos,
considerando que o tronco encefálico

R contém centros que controlam funções

vitais, como respiração e pressão arterial. Os
núcleos dos nervos cranianos são agrupados

CEREBRA no tronco encefálico e os tractos piramidais

e sensoriais passam por ele

L • Assim, a lesão cerebral isquêmica pode, por

si só, colocar em risco a vida do paciente e,
em caso de sobrevivência, ficará
gravemente incapacitado por paralisias dos
nervos cranianos, tetraplegia espástica e
perda sensorial
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
ISQUÊMICO

O paciente nem sempre

perde a consciência, mas
A hemiplegia inicialmente
queixa-se de dor de
é flácida, mas em alguns
cabeça e o
dias, origina espasticidade
desenvolvimento de
dos músculos.-
sintomas de hemiparesia
e/ou disfasia é rápido.
 Tratamento do AVC isquêmico agudo
Evidências Científicas nível 1A
 AAS na prevenção da recorrência precoce nas primeira 4 semanas.

 Trombólise endovenosa até 4,5 horas.

 Tratamento endovascular para AVC por oclusão proximal.

 Craniectomia descompressiva para edema malígno por AVC extenso.

 Internação em Unidade de AVC.

Tempo é cérebro…

4,5 h 4,5 h

Benefícios e riscos do uso de trombolítico para AVC isquêmico de acordo

com o tempo sintoma-agulha
Lancet 2010; 375: 1695–703
 • O paciente em geral é hipertenso, um problema que leva a um tipo
particular de degeneração, conhecida como lipo-hialinose, nas
pequenas artérias penetrantes do cérebro.
• As paredes arteriais ficam enfraquecidas e por isso, desenvolvem-se
pequenas herniações ou microaneurismas, que podem romper-se.
• O hematoma resultante pode espalhar-se pelos planos sulcados da
AVC substância branca, formando uma lesão de massa substancial. Os
hematomas, via de regra, ocorrem nas regiões mais profundas do
HEMORRÁGI cérebro, comprometendo o tálamo, o núcleo lentiforme e a cápsula
externa e, com menos freqüência, o cerebelo e a ponte.
CO • Podem romper-se no sistema ventricular, que leva ao óbito
rapidamente.

• Se o paciente sobreviver à crise ini-cial, podem sobrevir sinais

hemiplégicos e hemi-senso-riais profundos. Um defeito de campo
visual homônimo também pode tornar-se aparente.
Prognóstico

• Inicial é grave, mas os que começam a se recuperar, em geral, ficam surpreendentemente

bem quando o hematoma é reabsorvido, supostamente porque são destruídos menos
neurônios do que nos acidentes vasculares cerebrais isquêmicos.
• Às vezes, a drenagem cirúrgica precoce pode ser bastante bem-sucedida, em especial
quando o hematoma é no cerebelo.
• Os pacientes mais jovens e normotensos, às vezes, sofrem hematoma intracerebral
espontâneo por defeito congênito subjacente dos vasos sangùíneos.
• Essas anormalidades em geral são malformações arteriovenosas (MAV),regiões
circunscritas de vasos dilatados e com paredes finas que podem ser constatados na
angiografia. Os pacientes com MAV são propensos a sangramento subsequente e, quando
possível, realiza-se a excisão cirúrgica.
 TRATAMENTO

• Ainda não existe um tratamento específico.

• Estratégias terapêuticas em investigação na fase aguda:

– Controle da expansão do hematoma

– Controle agressivo da pressão arterial

– Evacuação precoce e cirurgia minimamente invasiva

– Drenagem da hemorragia intraventricular

– Hipotermia e Craniectomia para efeito de massa tardio

• O controle da lesão neurológica secundária após um HIC é uma

das prioridades no momento
AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA

Os principais problemas funcionais são:

• Força muscular ausente ou diminuída;
• Contraturas articulares
• Incoordenação motora
• Anormalidades do tono muscular (particularmente hipertonia)
Avaliação

Inicialmente os membros afetados ficam totalmente paralisados.

Os reflexos profundos geralmente retornam em 48 horas, havendo uma

progressão gradual de flacidez para espasticidade até o tono muscular normal. E

m alguns casos a hemiplegia pode persistir.

Na fase da espasticidade há hiperreflexia, clonos e sinal de Babinski

Avaliação Fases de recuperação: Flacidez;

• Desenvolvimento gradual de espasticidade com início de

sinergismo;

• Aumento da espasticidade com aumento do controle

voluntário das sinergias
Avaliação Fases de recuperação:

• Diminuição da espasticidade com aumento do controle dos componentes

sinérgicos. (A recuperação pode terminar nesta fase com a persistência das
sinergias ou com a diminuição parcial das sinergias totais);
• Sinergias já não controlam os atos motores;

• Desenvolvimento do movimento articular individual com início de

coordenação.
RECUPERAÇÃO APÓS ACIDENTE
VASCULAR CEREBRAL
• A recuperação está relacionada com o local, a extensão e a natureza da lesão, com a integridade
da circulação colateral e o estado pré-mórbido do paciente.
• Os acidentes vasculares cerebrais hemorrágicos e isquêmicos têm padrões diferentes de
recuperação inicial
• De modo característico, nas lesões por infarto isquêmico, os danos apresentam-se subitamente,
ficando visível, de imediato, toda sua exten-são.
• Em contraste, com acidentes vasculares cerebrais hemorrágicos, a extensão da lesão parece
maior no iní-cio, devido à inflamação localizada que circunda o local de sangramento. Uma parte
da recuperação inicial nos acidentes vasculares cerebrais hemorrágicos pode ser atribuída à
resolução da inflamação
RECUPERAÇÃO APÓS ACIDENTE
VASCULAR CEREBRAL

Outras seqùelas dos

acidentes vasculares
cerebrais podem ser
problemas de
A consequência física
percepção, cognição,
mais comum do
sensoriais e de
acidente vascular
comunicação, que
cerebral é a hemiplegia,
precisam ser
definida como "paralisia
considerados na
completa dos membros
conduta
superiores e inferiores
fisioterapêutica.Seja
do mesmo lado do
qual for a causa do
corpo"
acidente vascular
cerebral, uma proporção
dos pacientes se
recupera em certo grau.
 Posicionar e exercitar passivamente
Tratamento
Fase inicial: as extremidades paralisadas para
intervenção evitar a rigidez articular, atrofia
reabilitativa na muscular e encurtamento de tendões.
fase aguda

Realizar mudanças freqüentes de

decúbito para evitar o aparecimento
de escaras.
 Tratamento
Fase inicial: • Usar colchões do tipo piramidal.Leito plano para evitar
contraturas do quadril e joelho.Posicionar o tornozelo e o
intervenção pé em 90° através de suporte ou órtese, para evitar o pé

reabilitativa eqüino.
• Posicionar o membro superior com discreta abdução do
na fase aguda ombro, ligeira flexão do cotovelo e apoiar o antebraço
sobre um travesseiro, elevando-o, prevenindo edemas
terminais.Cerca de 48 horas após o AVC, realizar
fisioterapia no leito, terapia ocupacional e fonoaudiologia,
conforme indicação.
 Treinamento para retorno à marcha
normal;
Tratamento
Fase tardia:
tratamento Transferência independente do leito
após fase para cadeira de rodas e assumir
inicial posição ortostática;

Estímulo do equilíbrio e aumento da

força dos músculos ortostáticos em
barras paralelas.
 Treinamento para retorno à marcha normal
Tratamento
Fase tardia: Deambulação com apoio nas barras
tratamento paralelas;
após fase
inicial Deambulação com auxilio técnico, bengala
de quatro pontos, muleta ou bengala reta;

Marcha em rampa, degraus e terrenos

acidentados..
Tratamento
Paralelamente deve ser
trabalhado o lado não paralisado
com a utilização de pesos e
exercícios em colchonetes para
aumentar a força muscular e
melhorar o equilíbrio e a
coordenação.
O sucesso obtido na reabilitação
do MS nem sempre é o mesmo do
MI. Se após 5 ou 6 meses de
treinamento não houver
evidencias de recuperação,
poucas são as chances de retorno
de alguma função útil para a mão.
Espasticidade

É uma hipertonia que surge em Clinicamente e hipertonia

predomina nos músculos A espasticidade tem como uma
decorrência da perda da
antigravitacionais, resultando de suas conseqüências a perda
inibição central do reflexo
no padrão flexor MS e extensor da movimentação seletiva,
miotático, resultante de lesões
MI. provocando movimentos em
do primeiro neurônio ou da
bloco.
interrupção das suas vias.
Tratamento da
Espasticidade
• Miorrelaxantes;
• Órteses: para controlar tendências deformantes;
• Métodos não invasivos: como bloqueios de
nervos periféricos e biofeedback;
• Estimulação Elétrica Funcional (FES): visando o
recondicionamento muscular e reorganização do
ato motor;
• Técnicas cirúrgicas: como tenotomias ou
alongamento de tendões.