0021-7557/98/74 - Supl.

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Jornal de Pediatria - Vol. 74, Supl. 1, 1998 S21

Jornal de Pediatria Copyright 1998 by Sociedade Brasileira de Pediatria

ARTIGO DE REVISO

Otite mdia aguda e secretora

Acute and secretory otitis media
Maria Beatriz Rotta Pereira1, Berenice Dias Ramos2 Resumo
Objetivo: A otite mdia a infeco mais freqentemente diagnosticada pelos pediatras. Noventa por cento das crianas tm pelo menos um episdio de otite mdia antes de completar cinco anos de idade. O objetivo desta reviso fornecer uma viso atualizada da patologia, definindo os conceitos de otite mdia aguda, recorrente e secretora, analisando os diversos fatores de risco, a microbiologia, as manifestaes clnicas, os critrios para diagnstico, as peculiaridades do tratamento e a relao entre otite mdia e retardo na aquisio da linguagem / distrbio de aprendizagem. Origem dos dados: Levantamento bibliogrfico no perodo de 1980 - 1998 atravs do Index Medicus e Medline. Sntese dos dados e concluses: As infeces da orelha mdia representam mais de 25 milhes de diagnsticos/ano nos EUA e seguem aumentando, envolvendo custos elevados no tratamento. O papel de vrios fatores predisponentes est devidamente reconhecido, entre eles alguns modificveis por ns, como a entrada precoce nas creches, o desmame prematuro e o refluxo gastresofgico no identificado. A modificao do perfil das bactrias causadoras de infeco da orelha mdia e a emergncia de cepas multirresistentes implica na reformulao das indicaes de antibioticoterapia e durao da sua utilizao. O antibacteriano deve ser empregado somente quando houver certeza do diagnstico e dever ter seu uso profiltico evitado. A otite mdia recorrente e a otite mdia secretora antes dos trs anos de idade podem levar a retardo na aquisio da linguagem e a distrbios de aprendizagem. A vacina contra H. influenzae no encapsulado e a vacina conjugada contra o S. pneumoniae representaro, num futuro prximo, um grande avano na preveno da infeco da orelha mdia. J. pediatr. (Rio J.). 1998; 74 (Supl.1): S21-S30: otite mdia, otite mdia com derrame, otite mdia supurativa, otite mdia e resistncia bacteriana, desenvolvimento da linguagem.

Abstract
Objective: Otitis media is the most frequently diagnosed infection in the pediatric office. Ninety per cent of the children present at least one episode of otitis media before the fifth birthday. We reviewed the literature in order to update information regarding the current definitions of acute otitis media, recurrent otitis media and otitis media with effusion, analyzing the predisposing factors, microbiology, clinical manifestations, diagnostic criteria and methods of treatment for these entities, and the relationship between otitis media and language development and learning disabilities. Data source: Bibliographic review of an eighteen- year period (1980-1998) using Index Medicus and Medline. Results and conclusions: More than 25 million diagnoses per year of middle ear infections are made in the United States, being responsible for rising costs of treatment. The role of many predisposing factors is presently well recognized and we should be capable of defining interventions related to some of them as is the case of early institution of day-care, short duration of breast feeding and difficulties in the identification and treatment of gastroesophageal reflux. Changes in the microbiology of the middle ear infections and the emergence of multiresistant bacteria leads to modifications in antibiotic therapy and the duration of its use. Antibacterial agents should be prescribed only in the presence of a well-defined diagnosis and chemoprophylaxis should be avoided. Recurrent otitis media and otitis media with effusion in infants may be associated to speech disorders and learning disabilities. The development of a conjugated vaccine against S. pneumoniae and the experiments with a vaccine against non-typeable H. influenzae represent a big step in the prevention of infections of the middle ear for the near future. J. pediatr. (Rio J.). 1998; 74 (Supl.1): S21-S30: otitis media, otitis media with effusion, otitis media suppurative, language development.

Introduo As infeces da orelha mdia so as doenas mais diagnosticadas pelos pediatras. uma infeco que afeta primariamente lactentes e crianas pequenas, sendo menos freqente em crianas maiores e adolescentes e relativamente infreqente nos adultos.
1. Fellow em Otorrinolaringologia no Children's Hospital, Sciences Center, Winnipeg, Canada. Vice-presidente do Depto. Cientfico de Otorrinolaringologia da SBP. 2. Mestre em Otorrinolaringologia pela Escola Paulista de Medicina. Expresidente do Depto. de Otorrinolaringologia da SBP.

A incidncia da doena tem aumentado rapidamente a cada ano, especialmente em crianas pequenas. O Centro Nacional de Estatsticas de Sade norte-americano afirma que o nmero de diagnsticos de otite mdia era 10 milhes em 1975 e 25 milhes em 1990, e, certamente, mais diagnsticos so feitos nos dias atuais. Estima-se que mais de US$ 5 bilhes sejam gastos anualmente nos EUA para fornecer cuidados adequados a pacientes com infeces da orelha mdia. O aumento dos custos uma preocupao natural, mas torna-se um problema mais importante nesta poca de atendimento instiS21

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tucionalizado. Com o aparecimento relativamente recente de bactrias resistentes a muitos dos antibiticos, existe uma necessidade de reavaliar as indicaes para tratamento e preveno da otite mdia aguda ao mesmo tempo em que se estudam formas de diminuio dos custos sem afetar a qualidade do atendimento. Vrios estudos realizados nos EUA e na Escandinvia mostram que 90% das crianas tm pelo menos um episdio de otite mdia aguda antes dos cinco anos de idade. Estudo realizado em Boston, envolvendo crianas at 3 anos de idade, mostrou que 46% delas tinham trs ou mais episdios de otite mdia aguda e 16% apresentaram seis ou mais episdios da mesma doena. Vrios fatores esto associados ao aumento da ocorrncia de otites em crianas pequenas, mas, indubitavelmente, a entrada cada vez mais precoce nas creches o fator principal. Definies Otite mdia aguda uma infeco aguda no ouvido mdio com incio rpido dos sinais e sintomas. Otite mdia recorrente Trs episdios de otite mdia aguda em seis meses ou quatro episdios em doze meses. Otite mdia secretora uma inflamao da orelha mdia em que h uma coleo lquida no seu espao e a membrana timpnica est intacta. Secreo ou efuso da orelha mdia o lquido resultante da otite mdia. Essa secreo pode ser serosa (fina e lquida), mucide (espessa e viscosa) ou purulenta (secreo purulenta). Essa efuso pode resultar de uma otite mdia aguda ou de uma otite mdia secretora.

Infeco Vinte e cinco a trinta por cento das crianas menores de trs anos de idade apresentam otite mdia aguda como complicao de uma IVAS. Na patognese da otite mdia h, na maioria das vezes, uma seqncia de eventos. A infeco das vias areas superiores provoca congesto da mucosa do nariz, nasofaringe, tuba auditiva e orelha mdia, que resulta na obstruo da tuba, levando a uma presso negativa e produo de secreo na orelha mdia. Essa secreo pode permanecer sem causar sinais ou sintomas de infeco aguda (otite mdia viral). Entretanto, bactrias patognicas que colonizam a faringe podem entrar na orelha mdia atravs da tuba auditiva e causar otite mdia aguda. Fatores anatmicos A obstruo da tuba auditiva pode ser funcional ou mecnica. A obstruo funcional resulta de colapso persistente ou de um mecanismo de abertura anormal e comum nos primeiros anos de vida, j que a quantidade e a firmeza do apoio cartilaginoso da tuba so menores do que em crianas mais velhas e adultos. A obstruo mecnica pode ser intrnseca (inflamao devido a infeco ou alergia) ou extrnseca (hipertrofia das adenides ou tumores de rinofaringe). Provavelmente a diferena mais importante na estrutura da tuba auditiva da criana quando comparada com a de um adulto resida no fato de que, na primeira, ela mais curta (~ 13mm) e reta e no ltimo, mais longa (~ 35 mm) e inclinada. Isso facilita a drenagem de secrees para a orelha mdia da criana. Todo paciente com fenda palatina apresenta tuba auditiva funcionalmente obstruda, o que leva doena da orelha mdia caracterizada por persistncia/ recorrncia de presso negativa ou por secreo ou ambos. Nos casos de fenda palatina submucosa existe o mesmo risco de desenvolvimento de otite mdia. Imaturidade e deficincia imunolgica Infeces recorrentes da orelha mdia constituem as manifestaes clnicas mais comuns de imunodeficincias em geral, especialmente as primrias. Deficincias seletivas de IgA e de subclasses de IgG (especialmente IgG2, que importante no desenvolvimento de anticorpos especficos contra o antgeno capsular do Streptococcus pneumoniae) levam a otites mdias recorrentes. Alergia Os mecanismos pelos quais a alergia pode levar otite mdia so hipotticos e controversos. So eles: - mucosa da orelha mdia funcionando como rgo de choque; - edema inflamatrio da mucosa da tuba auditiva; - obstruo inflamatria do nariz;

Fisiopatologia e Patognese A otite mdia resultado da interao de mltiplos fatores de risco como os seguintes: - infeco (viral ou bacteriana); - fatores anatmicos (disfuno da tuba auditiva, fenda palatina e fenda palatina submucosa); - imaturidade e deficincia imunolgica; - alergia; - hospedeiro (idade, predisposio familiar, amamentao, sexo e raa); - fatores ambientais e sociais (creche, fumante passivo); - estao do ano; - hipertrofia e infeces das adenides; - refluxo gastresofgico; - chupeta.

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aspirao de bactrias do rinofaringe junto com as secrees alrgicas.

Por outro lado, existem algumas evidncias contrrias ao papel da alergia na ocorrncia da otite mdia. So elas: - h uma incidncia maior de otites mdias no inverno, contrariando a poca de maior alergia nasal, que a primavera; - atopia existe em menos de um tero dos pacientes com otite mdia; - tratamentos anti-alrgicos agressivos que levam melhora dos sinais e sintomas nasais no induzem resoluo de otite mdia serosa. A relao direta entre alergia e otite mdia de difcil comprovao. consenso atual que existe relao entre alergia ao leite de vaca e otites mdias recorrentes, porm limitada a poucos casos. O RAST pode ser realizado para confirmao diagnstica deste tipo de alergia. Fatores do hospedeiro (a) Idade: quanto mais precoce acontecer o primeiro episdio de otite mdia aguda maior o risco de otite mdia recorrente e secretora, principalmente quando este primeiro episdio acontecer antes dos seis meses de idade. A faixa de maior incidncia do primeiro episdio de otite mdia aguda situa-se entre 6 e 17 meses de vida. (b) Predisposio familiar: admite-se que pacientes com irmos ou pais com histria de otite mdia recorrente apresentam risco maior para otite mdia. (c) Tempo e posio de amamentao: existem muitas evidncias de que a amamentao no seio materno (principalmente quando se estende at o sexto ms de vida) diminua a chance de otite mdia aguda. Os possveis mecanismos de proteo envolvem o desenvolvimento da musculatura facial (drenagem mais eficiente da tuba auditiva) e fornecimento de imunoglobulinas. A manuteno da amamentao (seio ou mamadeira) mais prxima possvel da posio sentada diminui o risco de refluxo de leite atravs da tuba auditiva. (d) Sexo: meninos tm mais otite mdia. (e) Raa: brancos, nativos americanos e aborgenes australianos tm mais otite mdia do que outras raas. Fatores ambientais (a) Creches e berrios: crianas criadas em ambiente exclusivamente domiciliar apresentam menor incidncia de otite mdia. Uma das causas do aumento no nmero de casos de otite mdia nos dias atuais a ida cada vez mais precoce aos berrios e creches. Crianas que freqentam creches apresentam IVAS com um tempo de durao mais prolongado e, conseqentemente, uma chance maior de desenvolvimento de otite mdia. Estudos demonstram que a suscetibilidade da criana otite mdia diminui proporcionalmente ao nmero de crianas convivendo em uma mesma sala de creche. Idealmente, as crianas devem

freqentar creches somente aps os trs anos de idade e a escolha deve recair em estabelecimentos limpos, arejados, sem carpetes e com um nmero reduzido de crianas por sala. (b) Fumante passivo: a associao entre otite mdia e exposio ao fumo demonstrada por alguns autores. Crianas expostas ao fumo teriam chance maior de desenvolver otite mdia porque a fumaa do cigarro causaria dano funo mucociliar ou alteraria a competncia imunolgica do trato respiratrio. Estao do ano A otite mdia mais freqente nos meses de inverno (tambm no outono e primavera) e menos freqente no vero. Em estudo realizado em Boston, 27% das otites ocorreram no vero, 48% no outono e primavera, e 51% no inverno. Hipertrofia e infeces das adenides Tanto a presena de adenides hipertrofiadas e obstrutivas quanto a sua colonizao freqente por bactrias aumentam as chances de infeces da orelha mdia. Refluxo gastresofgico A doena do refluxo gastresofgico causa importante de recorrncia das infeces das vias areas superiores, incluindo a otite mdia. Chupetas Alguns autores relacionaram o uso de chupetas com uma incidncia maior de otite mdia aguda, tanto em crianas de creche como em crianas que permaneciam no seu domiclio. Apesar disso, estudos no demonstraram, nas chupetas, a presena de microorganismos usualmente patognicos para a orelha mdia. Microbiologia A bacteriologia da otite mdia aguda igual para as diferentes faixas etrias. As bactrias mais freqentes so o Streptococcus pneumoniae (40%), o Haemophillus influenzae (25%) e a Moraxella catarrhalis (12%). Em um estudo brasileiro com 54 crianas de at 10 anos de idade, com diagnstico de otite mdia aguda, encontrou-se S. pneumoniae (46%) e H. influenzae (28%). Streptococcus beta-hemoltico do grupo A e Staphylococcus aureus tambm podem causar otite mdia aguda. Bactrias anaerbicas so raras nas culturas de orelha mdia de crianas. Vrus respiratrios tambm so encontrados em 20% das secrees de orelha mdia. A percentagem de H. influenzae produtores de betalactamase varia de acordo com a comunidade, mas a

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mdia de 25% nos EUA. Atualmente, a maioria, se no todas as cepas de M. catarrhalis so produtoras de betalactamase. A percentagem de S. pneumoniae multirresistentes est aumentando nos EUA. No Hospital Peditrico de Pittsburgh, um centro de referncia tercirio, essa percentagem subiu de 10% (1996) para mais de 40% (1998), e mais da metade dessas cepas era altamente resistente. provvel que esses nmeros sejam menores em ambulatrios e consultrios. Os seguintes fatores esto associados a um risco maior de desenvolvimento de pneumococo multirresistente: - tratamento prolongado e em doses baixas com antimicrobianos beta-lactmicos; - exposio recente a antibiticos; - freqncia a creches; - predisposio da criana otite; - inverno. Isolam-se bactrias em dois teros das secrees oriundas de orelhas com otite mdia secretora, mas somente em um tero elas so consideradas possivelmente patognicas, como o H. influenzae, a M. catarrhalis e o S. pneumoniae. Num estudo com crianas que foram submetidas a cirurgia por otite mdia secretora, foram analisados aspirados de 1829 orelhas com um percentual de 54% de culturas positivas, sendo 25% H. influenzae, 16% M. catarrhalis e 13% S. pneumoniae. Reaes do tipo PCR tm identificado estes organismos num percentual bem maior. Manifestaes Clnicas O diagnstico da otite mdia na criana determinado pela histria e exame fsico, incluindo a otoscopia pneumtica. A histria deve avaliar fatores do meio ambiente como a posio em que oferecida a mamadeira, a exposio fumaa de cigarro, irmos com histria de otite mdia recorrente, creche, etc. Outros dados da histria so a data do incio dos sintomas, tratamentos prvios e o grau de aderncia a esses tratamentos. O exame da cabea e pescoo essencial para identificar condies associadas ou predisponentes para otite mdia como a obstruo nasal ou anomalias craniofaciais que afetam a orelha mdia (fenda palatina, fenda palatina submucosa e Sndrome de Down). A vula bfida deve lembrar a possibilidade de fenda palatina submucosa. Patologias do nariz como plipos, desvio de septo e tumores de rinofaringe podem estar associados otite mdia. Sinais e sintomas da otite mdia aguda Crianas com otite mdia aguda podem apresentar sinais e sintomas no especficos, incluindo febre, irritabilidade, cefalia, anorexia, vmitos e diarria.

Febre ocorre em um tero das vezes, mas febre alta (>39,5oC) incomum, a no ser quando acompanhada de bacteremia. Otalgia o sintoma mais comum. Em crianas menores, a irritabilidade ou o puxar a orelha, especialmente quando associados febre e IVAS, podem ser os nicos indicativos de dor. A otorria pode ocorrer em otite mdia aguda supurada ou em crianas com perfurao ou tubo de ventilao. Otite mdia secretora A otite mdia secretora aparentemente assintomtica, silenciosa e, freqentemente, no reconhecida pelos pais. A queixa principal da criana maior a diminuio da audio ou uma sensao de orelha entupida, raramente acompanhados de tontura. Dependendo da idade em que ocorre, pode provocar alteraes no desenvolvimento cognitivo e da linguagem. A persistncia da secreo pode acontecer por semanas ou meses aps um episdio de otite mdia aguda. Um estudo clssico na dcada de 80 mostrou que 70% das crianas permaneciam com secreo na orelha mdia aps duas semanas do incio da otite mdia aguda, 40% delas permaneciam com secreo aps um ms, 20% tinham secreo aps dois meses, e 10% apresentavam secreo trs meses aps.

Exames complementares e diagnstico Na otoscopia, a membrana timpnica normal est em posio neutra, transparente, de cor prola-acinzentada, podendo ficar hiperemiada com o choro da criana. Na otite mdia aguda, a membrana timpnica est abaulada, hiperemiada, opaca, com aumento da vascularizao e, na pneumotoscopia, com diminuio da mobilidade. De todos estes sinais, o abaulamento o mais importante. A perfurao da membrana timpnica, quando presente, pequena e de difcil visualizao devido ao edema e presena de secreo, que ocorre na otite mdia aguda supurada. O reflexo luminoso no de valor para o diagnstico de otite mdia. Na otite mdia secretora, a membrana timpnica est retrada, com protuso do cabo do martelo, de colorao azulada ou amarelada e com mobilidade diminuda. A visualizao de nvel hidroareo, ou bolhas de ar atravs da membrana timpnica, indica resoluo da otite mdia secretora, pois revela permeabilidade da tuba auditiva. Nos casos de otite mdia secretora persistente podemos encontrar atelectasia da membrana com retrao importante. Exames audiomtricos e impedanciometria so utilizados para avaliao auditiva na otite mdia secretora. Na

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audiometria tonal encontram-se perdas auditivas condutivas que podem variar de acordo com a gravidade da otite mdia secretora. A impedanciometria avalia o grau de resistncia da membrana timpnica. Ela confirma a presena de secreo na orelha mdia ou a existncia de presso negativa na otite mdia secretora. Os mtodos de avaliao utilizados para determinar acuidade auditiva variam dependendo da capacidade da criana em participar dos testes. A miringotomia pode ser necessria para o diagnstico etiolgico naqueles casos de otite mdia aguda refratria ao tratamento com os antimicrobianos usuais. Tratamento da otite mdia recorrente e secretora A otite mdia aguda (OMA) a patologia bacteriana mais freqente na infncia e a principal causa de prescrio de antibiticos em pediatria. A incidncia da OMA est aumentando no mundo inteiro e acredita-se que se deva maior utilizao de berrios, escolinhas e creches. O diagnstico pouco criterioso de otite mdia com conseqente prescrio desnecessria de antimicrobianos resultou num crescente surgimento de bactrias resistentes. extremamente importante o uso judicioso da terapia antimicrobiana. O maior questionamento na orientao teraputica no deve ser qual o antibitico mais apropriado para aquele determinado paciente, mas sim se ele realmente necessita tratamento. Sabe-se que cerca de 80% dos casos de OMA curam espontaneamente e tambm que se no tratamos os episdios de OMA, aumentam os riscos de complicaes. Tentar diferenciar a otite mdia aguda da otite mdia secretora (OMS) fundamental, pois esta ltima geralmente no necessita antibioticoterapia. Princpios no tratamento da otite mdia - Os episdios de otite mdia devem ser classificados como OMA ou OMS. - Os antimicrobianos esto indicados no tratamento da OMA. No entanto, o diagnstico requer presena de secreo no ouvido mdio e sinais ou sintomas locais ou sistmicos de doena aguda. - A OMA no complicada pode ser tratada por perodos de 5 a 7 dias, em determinados pacientes. - Os antibiticos no esto indicados como tratamento inicial da OMS. - Pode ocorrer secreo persistente no ouvido mdio, aps o tratamento da OMA, no havendo necessidade de outro tratamento. - A profilaxia com antibiticos deve ser evitada, pois aumenta a resistncia bacteriana. Utilizar apenas em situaes especiais e por curto espao de tempo. A amoxicilina a droga de escolha para o tratamento da otite mdia aguda, pois segura, bem tolerada e tem bom espectro de ao. Sua nica desvantagem a fragilidade diante das beta-lactamases produzidas por algumas cepas de H. influenzae e M. catarrhalis. Os macroldeos

esto indicados como primeira escolha, quando h alergia penicilina e s cefalosporinas. Aps iniciado o tratamento, a criana deve ser reavaliada, entre o quinto e o stimo dia, para que se termine o tratamento ou se prolongue por mais algum tempo. A terapia por um perodo de tempo menor do que 10 dias no est indicada em crianas menores de 2 anos de idade. Com a medicao adequada, deve haver melhora em 48 a 72 horas. Se os sinais e sintomas pioram, ao invs de melhorar, deve-se pensar na possibilidade de que o grmen responsvel pela infeco seja produtor de -lactamase e o mais adequado a troca da medicao. A adio do c. clavulnico estende o espectro da amoxicilina e inclui cepas de H. influenzae, M. catarrhalis e S. aureus produtores de -lactamase e tambm anaerbios. As cefalosporinas de primeira gerao no devem ser utilizadas no tratamento da otite mdia, pois no so eficazes contra germens gram-negativos tais como o H. influenzae. As cefalosporinas de segunda gerao (axetil-cefurexima e cefprozil) so eficazes contra o S. pneumoniae e tambm contra o Haemophilus influenzae e a Moraxella catarrhalis, inclusive os produtores de -lactamase. Trabalhos recentes tm evidenciado que o cefaclor no efetivo contra germens produtores de -lactamase, no sendo portanto uma opo adequada quando h falha teraputica com amoxicilina. Tecnicamente, a cefpodoxima e o cefetamet pivoxil so cefalosporinas de terceira gerao, mas a sua atividade antimicrobiana idntica s de segunda gerao, sendo indicadas como segunda escolha. A cefixima uma cefalosporina de terceira gerao e, portanto, extremamente eficaz contra germens gramnegativos, inclusive os produtores de -lactamase, mas pouco eficaz contra os germens gram-positivos como o S. pneumoniae e o S. aureus. H trabalhos comprovando que a utilizao de uma nica dose injetvel de ceftriaxone tem eficcia igual a 10 dias de amoxicilina. Atualmente, o ceftriaxone indicado quando h complicao de otite mdia. Ao decidirmos qual o tratamento mais adequado para um determinado paciente, devemos levar em conta se ele tem maior risco de recorrncia e maior dificuldade de curar a infeco do ouvido mdio. Critrios de risco para recorrncia da OMA - Primeiro episdio de OMA antes dos seis meses de idade. - Histria familiar de OMA recorrente. - Freqncia a creche ou berrio com mais de dez crianas na sala. - Utilizao de antibitico no ltimo ms. - Apresentao de mais do que trs episdios de OMA nos ltimos seis meses.

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Idade inferior a dois anos de idade. A terapia de curta durao no est indicada para as crianas pertencentes a este grupo.

firmada ou potencial. Otite mdia no neonato ou no paciente imunologicamente deficiente, nos quais um microorganismo no usual pode estar presente.

Streptococcus pneumoniae resistente - um problema crescente e alarmante O surgimento de cepas de Streptococcus pneumoniae resistentes penicilina o principal problema a ser enfrentado no tratamento da otite mdia. O S. pneumoniae resistente penicilina impede a aderncia do antibitico bactria; portanto, quando h resistncia, ela ocorre tambm com as cefalosporinas. Enquanto o Haemophilus influenzae e a Moraxella catarrhalis resistentes produzem -lactamase, destruindo o anel -lactmico das penicilinas em qualquer concentrao que elas sejam administradas, o S. pneumoniae pode apresentar resistncia intermediria ou total penicilina. Isso significa que, na grande maioria dos casos de S. pneumoniae resistente penicilina, basta aumentar a dose desta, ou seja, utilizar 80 mg/kg/dia de amoxicilina. O surgimento desta resistncia recente. A incidncia depende da utilizao de antibiticos e, por este motivo, a profilaxia antimicrobiana no deve ser utilizada, a no ser em casos muito especiais. As crianas pequenas que freqentam creches ou berrios, submetidas a mltiplas antibioticoterapias, a tratamentos prolongados ou profilaxia com antibitico, tm maior risco de apresentar infeco por estes germens resistentes.

Estes critrios no so absolutos. A deciso e a realizao da miringotomia devem sempre ser feitas por otorrinolaringologista experiente.

Antibioticoterapia para o tratamento da otite mdia Antibitico Dose Amoxicilina 40 mg/kg/dia de 8/8h Amoxicilina + 40/10 mg/kg/dia de 8/8h Clavulanato de potssio Axetil-cefuroxima 30 mg/kg/dia de 12/12h Cefpodoxima 10 mg/kg/dia de 12/12h Cefprozil 30 mg/kg/dia de 12/12h Cefetamet-pivoxil 10 mg/kg/dia de 12/2h Cefixime 8 mg/kg/dia de 24/24h Alm da antibioticoterapia, deve-se utilizar apenas medicao analgsica e antitrmica. Em algumas situaes est indicada a miringotomia. Indicaes de miringotomia - Otite mdia em criana com otalgia severa, mau estado geral, ou aspecto de toxicidade. - Resposta insatisfatria terapia antimicrobiana. - Incio de otite mdia em uma criana que est recebendo terapia antimicrobiana adequada. - Otite mdia associada a complicao supurativa con-

Tratamento da otite mdia recorrente Considera-se otite mdia recorrente (OMR) trs ou mais episdios de otite mdia aguda durante seis meses, ou quatro episdios em doze meses. Os agentes etiolgicos so os mesmos citados para OMA. muito importante tentar identificar algum fator predisponente. As orientaes para que os adultos no fumem dentro de casa, para que a criana no tome mamadeira deitada e para que se procure manter as suas fossas nasais bem desobstrudas so particularmente importantes nessa situao. As crianas que freqentam creches e berrios esto particularmente predispostas e sempre que for possvel devem ser retiradas, principalmente durante o inverno. A vacinao contra o vrus Influenza tambm pode ser til. Os pais devem ser tranqilizados com a informao de que a recorrncia tende a desaparecer com o crescimento. A criana que apresenta otites de repetio e que cura completamente entre um episdio e outro pode ter cada episdio tratado como descrevemos na OMA. No caso de haver repetio do episdio de otite num prazo inferior a 30 dias, deve-se utilizar um antibitico diferente daquele empregado no episdio anterior, pois nestes casos o agente etiolgico costuma ser o mesmo. No entanto, se os episdios so extremamente freqentes, devemos preveni-los. Indica-se a miringotomia com colocao de tubo de ventilao para as crianas que apresentam um episdio de otite mdia aguda na vigncia da profilaxia com antibitico e tambm para aquelas crianas que apresentam secreo no ouvido mdio entre os episdios recorrentes de otite. Naquelas crianas que apresentam obstruo nasal devido a hipertrofia de adenides, a adenoidectomia ser extremamente til associada miringotomia. H estudos que comprovam que mesmo adenides pequenas podem contribuir para as infeces do ouvido mdio, pois serviriam como um reservatrio de germens e de antgenos no rinofaringe.

Tratamento da otite mdia secretora Os pesquisadores divergem sobre se a secreo na OMS estril, mas vrios trabalhos demonstraram a presena de germens e que eles so semelhantes queles encontrados na otite mdia aguda. H predomnio do Haemophilus influenzae, seguido da Moraxella catarrhalis e do Streptococcus pneumoniae. Anaerbios tambm

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tm sido encontrados. A maioria das crianas com otite mdia secretora cura espontaneamente, portanto, a melhor conduta a seguir em crianas assintomticas a observao. Existem situaes em que a miringotomia com colocao de tubo de ventilao o mais adequado.

Nas crianas com indicao de tubo de ventilao e que j se submeteram a este procedimento no passado, comprovou-se que a adenoidectomia til, mesmo nos casos em que as adenides no esto hipertrofiadas. Profilaxia da OMR e OMS Uma das medidas mais baratas e eficazes na preveno da OMR o aleitamento materno. Outra medida retardar o ingresso na creche para o segundo ano de vida. A profilaxia com antibiticos, muito utilizada no passado, deve ser evitada devido ao surgimento crescente de bactrias resistentes. Em casos muito especiais, pode-se utilizar a profilaxia com amoxicilina na dose de 20mg/kg/ dia, durante perodos curtos e, preferencialmente, em crianas que no freqentem creches. A imunoprofilaxia uma das grandes esperanas na preveno da OMR. A vacina contra o vrus Influenza pode auxiliar na preveno da OMA e h trabalhos mostrando reduo na incidncia de OMA secundria a IVAS por Influenza, aps a vacinao. Esta vacina deve ser utilizada anualmente, pois as cepas do vrus Influenza mudam constantemente. Seu uso est indicado a partir dos seis meses de idade. Nas crianas menores de nove anos deve-se administrar duas doses com intervalo de um ms, quando for o primeiro ano de vacinao. uma vacina inativada, portanto no causa sintomas de gripe. A vacina contra o H. influenzae no previne a OMA, pois ela ativa apenas contra a forma capsulada desta bactria, a qual causadora de doenas invasivas e sistmicas. O agente responsvel pelas otites no capsulado e, portanto, no passvel de preveno atravs desta vacina. Atualmente, uma vacina contra H. influenzae no tipvel est em estudo, mostrando eficcia em modelo animal. A atual vacina contra S. pneumoniae cobre 85% dos sorotipos que causam OMA, porm uma vacina polissacardica e, portanto, s imunognica a partir dos dois anos de idade. Est indicada nas crianas com mais de dois anos de idade que apresentam OMR. Em breve, teremos a vacina conjugada, que mais imunognica e eficaz em crianas menores.

Indicaes de miringotomia e colocao de tubo de ventilao A colocao de um tubo de ventilao est indicada sempre que for necessria a drenagem ou ventilao prolongada do ouvido mdio: 1) otite mdia secretora crnica assintomtica, que no apresenta melhora com o tratamento clnico e que persiste por mais de trs meses, quando bilateral, e por mais de seis meses, se unilateral. A cirurgia est indicada mais precocemente quando h perda auditiva maior do que 20 dB, retardo na fala ou linguagem, bolsa de retrao, vertigem ou desequilbrio, zumbidos. Est tambm indicada quando h episdios recorrentes de otite mdia secretora em que a durao de cada episdio no caracteriza otite mdia crnica, mas a durao cumulativa excessiva, tal como seis meses em um ano. Criana com deficincia auditiva de qualquer etiologia e que tem piora da audio devido otite mdia secretora; 2) episdios recorrentes de OMA. A freqncia mnima para se indicar a colocao de tubo de ventilao trs ou mais episdios de OMA em seis meses, ou quatro ou mais episdios em um ano; 3.) presena ou suspeita de complicao supurativa. A colocao de um tubo de ventilao no momento da miringotomia garante uma drenagem e aerao mais prolongada do ouvido mdio e mastide. Um exame bacteriocpico, cultura e antibiograma da secreo do ouvido mdio devem ser realizados; 4) disfuno da tuba auditiva, mesmo na ausncia de secreo no ouvido mdio, quando o paciente apresenta sinais e sintomas persistentes ou recorrentes, que no melhoram com tratamento clnico. Os sinais e sintomas incluem perda auditiva (geralmente flutuante), desequilbrio/vertigem, zumbidos ou bolsa de retrao timpnica severa. Excludas estas situaes, pode-se tentar, inicialmente, um tratamento clnico da mesma forma relatada para a otite mdia aguda, embora esta conduta seja contestada por alguns pesquisadores. Existem controvrsias, na literatura, quanto eficcia dos corticosterides no tratamento da OMS. Utilizar a prednisona ou prednisolona na dose de 1mg/kg/dia, sempre associadas a antibitico, uma alternativa teraputica que pode ser utilizada, antes de indicar a cirurgia. Se no h resposta ao tratamento clnico e a secreo persiste por mais de trs meses, indica-se a miringotomia com colocao de tubo de ventilao, associada ou no adenoidectomia.

Otite mdia - deficincia auditiva, retardo na aquisio da fala e distrbio na aprendizagem O sculo XX ser lembrado como o sculo da comunicao. Comunicao feita atravs do telefone, do cinema, da televiso ou da Internet. O avano da tecnologia nos permite a comunicao instantnea, a qualquer hora, com qualquer parte do mundo. O ser humano inicia a comunicao mesmo antes do nascimento e esta depende exclusivamente da audio. O feto, durante a vida intra-uterina, est familiarizado com alguns sons do meio ambiente,

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com os batimentos cardacos maternos e, principalmente, com a voz de sua me. Deste ambiente conhecido, ele dever sair para um ambiente desconhecido em que a voz da me talvez seja o nico elemento capaz de lhe dar segurana. Para que ocorra a comunicao necessria uma boa recepo e compreenso, com resposta adequada. Sempre que uma criana apresentar dificuldade para ouvir, ela ter alguma dificuldade de comunicao. A OMR e a OMS so a principal causa de perda auditiva leve e moderada na infncia. A presena de secreo no ouvido mdio acarreta dificuldade de transmisso do som (hipoacusia de conduo ou de transmisso), que costuma normalizar quando h cura do processo. A secreo no ouvido mdio costuma provocar perdas auditivas leves, podendo-se encontrar crianas com limiares auditivos em torno de 38 dB. Com esse nvel de hipoacusia, as vogais so ouvidas claramente, mas algumas consoantes podem no ser ouvidas. Esse tipo de perda no provoca problemas em adultos ou crianas que j adquiriram a fala, mas, se for crnica ou recorrente, pode acarretar uma discreta dificuldade na aquisio da linguagem em crianas em que esta no esteja estabelecida. Os pais devem ser orientados a chamar a ateno da criana para que esta olhe para eles antes de comearem a falar, e faz-lo mais alto e mais prximo do que o habitual. A criana com OMR apresenta flutuao da audio. A audio piora durante o episdio de otite mdia aguda e melhora quando ocorre a sua cura. A otite mdia secretora caracteriza-se por ser assintomtica, isto , no provocar febre ou otalgia, mas acompanhada de perda auditiva leve ou moderada. Alm da perda auditiva, as crianas com otite mdia secretora podem tambm apresentar distrbios do equilbrio, tais como quedas freqentes e tendncia a bater acidentalmente nas paredes ao caminhar. Algumas delas sentem-se inseguras para andar de bicicleta ou dormir no escuro, por exemplo. importante que todo o profissional que trabalhe com crianas, seja pediatra, jardineira ou professora, esteja atento para a possibilidade do problema otolgico, pois a criana, ao contrrio do adulto, pode passar meses com secreo no ouvido mdio sem apresentar queixas. O lactente costuma apresentar atraso na aquisio da fala e demora para comear a caminhar. No escolar, tanto os pais quanto os professores queixam-se de desateno e agitao. A criana com perdas auditivas leves e moderadas costuma fazer trocas de alguns fonemas na fala (dislalia): t por d, f por v, p por b, q por g. Muitas destas crianas, principalmente se esto em fase de alfabetizao, apresentam trocas na escrita, durante o ditado na aula. Este tipo de aluno costuma ser desatento na escola, porque tem dificuldade de ouvir a professora, quando esta no est prxima, tendo mais facilidade de escutar o

colega ao seu lado. A me relata que ele no atende quando chamado e ouve o aparelho de som, ou a televiso, alto demais. A otite secretora que no curar com o tratamento usual para otite mdia e persistir por mais de trs meses passvel de correo cirrgica que consiste na miringotomia, aspirao das secrees existentes no ouvido mdio e colocao de tubo de ventilao. Este mesmo procedimento est indicado para aquela criana que apresentar mais do que trs episdios de otite mdia nos ltimos seis meses, principalmente, se ela est na fase de aprendizagem da fala ou no primeiro ano escolar. Existem discordncias na literatura se a OMR e a OMS provocam dficit de linguagem ou dificuldades na aprendizagem. O perodo crtico para o desenvolvimento da linguagem nos primeiros doze meses de vida e este se inicia na fase intra-uterina. H estudos que mostram relao entre otite mdia e dificuldades de aprendizagem, como o de Luotonen e colaboradores, na Finlndia, que, num trabalho retrospectivo realizado em 1.708 escolares com nove anos de idade, que haviam apresentado OMR at os trs anos, constataram que as meninas apresentavam dificuldades em matemtica e concentrao na sala de aula, enquanto os meninos tinham mais dificuldades na leitura e atividades orais. No foi encontrada relao entre otite mdia recorrente aps os trs anos de idade e aprendizagem. Concluram que OMR antes dos trs anos de idade tem conseqncias adversas a longo prazo, mesmo quando tratadas. Wallace verificou que crianas com OMR ou OMS no primeiro ano de vida e com mes pouco estimuladoras tm dificuldade de linguagem e aprendizagem desde os dois at os nove anos de idade, mesmo quando a audio retorna ao normal. Quando os pais so estimuladores, as crianas apresentam a linguagem esperada para a idade. Os estudos mostram que as alteraes de desenvolvimento da linguagem no so provocadas apenas por problemas auditivos. Existem fatores fundamentais associados tais como problemas neurolgicos, ambientais e familiares. Estudos futuros com testes de processamento auditivo central possivelmente elucidaro melhor se a OMR e OMS acarretam alteraes de linguagem.

Referncias bibliogrficas
1. Alho OP, Koivu M, Sorri M, Rantakallio P. Risk factors for recurrent acute otitis media and respiratory infection in infancy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1990; 19:151-161. 2. Barenkamp SJ et al. Do children with recurrent Haemophilus influenzae otitis media become infected with a new organism or reacquire the original strain? J Pediatr 105:533-537, 1984.

Otite mdia aguda e secretora - Pereira MBR et alii

Jornal de Pediatria - Vol. 74, Supl. 1, 1998 S29 24. Green SM, Rothrock SG. Singledose intramuscular ceftriaxone for acute otitis media in children. Pediatrics 1993; 91:23-30. 25. Heikkinen T, Ruuskanen Olli, Waris M, Ziegler T, Arola M, Halonen P. Influenza vaccination in the prevention of acute otitis media in children. AJDC 1991;445-8. 26. Klein JO. Microbiologic efficacy of antibacterial drugs for acute otitis media. Pediatr Infect Dis J 1993;12:973-5. 27. Lim DJ, Enrique RE, De Maria TF, et al. Bacteriology and cytology of otitis media with effusion; long term study. Abstracts of the Fifth International Symposium in Otitis Media. Florida. 1991; 129. 28. Lister PD, Poong A, Chartrand AS, Sanders CC. Rationale behind high-dose amoxicillin therapy for acute otitis media due to penicillin-nonsusceptible pneumococci: Support from in vitro pharmacodynamic studies. Antimicrob. Chemother 1997;41:1926-32. 29. Luotonen M, Uhari M, Aitola L, Lukkaroinen M, Luotonen J, Uhari M. A nationwide, population-based survey of otitis media and school achievement. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1998;43:41-51. 30. McCracken Jr GH. Recent perspectives on drug-resistant Streptococcus pneumoniae. Pediatr Infect Dis J 1996;15: S930-65. 31. Niemal M, Uhari M, Mttnen M. A pacifier increases the risk of recurrent otitis media in children in day care centers. Pediatrics 1995; 96:884-888. 32. Paradise JL. Managing otitis media: a time for change. Pediatrics 1995; 96:712-714. 33. Paradise JL. Short-course antimicrobial treatment for acute otitis media not best for infants and young children. JAMA 1997;278:1640-2. 34. Paradise JL, Haggard MP, Lous J, Roberts JE, Schieder AG. Developmental implications of early-life otitis media. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1995; 32: S37-44. 35. Pichichero ME & Cohen R. Shortened course of antibiotic therapy for acute otitis media, sinusitis and tonsillopharyngitis. Pediatr Infect Dis J 1997;16:680-95.15. 36. Pukander J, Luotonen J, Timonen M, Karma P. Risk factors affecting the ocurrence of acute otitis media among 2-3 year old urban children. Acta Otolaryngol (Stockh.) 1985; 100: 260-265. 37. Rosenfeld RM. New concepts for steroid use in otitis media with effusion. Clin Pediatr 1992;615-21. 38. Rosenfeld RM. Comprehensive management of otitis media with effusion. Otolaryngol Cin N Am 1994;27:443-56. 39. Rosenfeld RM.Nonsurgical management of surgical otitis media with effusion. J Laryngol Otol 1995;109:811-6. 40. Rosenfeld RM. What to expect from medical treatment of otitis media. Pediatr Infec Dis 1995;14:731-8. 41. Rosenfeld RM. An evidence-based approach to treating otitis media. Otolaryngol Clin N Am 1996;43:1165-81. 42. Schappert SM. Office visits for otitis media: United States, 1975-90. From Vital and Health Statistics of the Centers for Disease Control / National Center for Health Statistics. 1992; 214: 1-18. 43. Sih TM. Complexo Otite Mdia. In: Otorrinolaringologia Peditrica. 1 ed. Rio de Janeiro: Revinter; 1998. p.107-17. 44. Teele DW, Klein JO, Rosner B et al. Middle ear disease and the practice of pediatrics. Burden during the first five years of life. JAMA 1983; 249:1026-29.

3. Barnett ED, Klein JO. The problem of resistant bacteria for the management of acute otitis media. Pediatr Clin N Am 1995;42:502-17.2. 4. Bernstein JM, Lee J, Conboy K, Ellis E, Li P. The role of IgE mediated hypersensitivity in recurrent otitis media with effusion. Am J Otol 1985;5:66-69. 5. Bluestone CD. Update on middle ear infections. Inf Dis in Clin Practice 1995; 4:206-215. 6. Bluestone CD, Stool SE, Kenna MA. Pediatric Otolaryngology. 3 ed. Philadelphia: WB Saunders; 1996. p.388-582. 7. Bluestone CD, Klein JO. Clinical practice guideline on otitis media with effusion in young children: strenghts and weaknesses. Otollaryngol Head Neck Surg 1995; 112: 507-511. 8. Bluestone CD, Stephenson JS, Martin LM. Ten-year review of otitis media pathogens. Pediatr Infect Dis J 1992; 11: S7-11. 9. Bluestone CD. Surgical management of otitis media: current indications and role related to increasing bacterial resistance. Pediatr Infect Dis J 1994;13:1058-63. 10. Bluestone CD, Klein J, Gates GA. Appropriateness of tympanostomy tubes. Setting the record straight. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1994;120;1051-53. 11. Brook I, Gober AE. Bacterial colonization of pacifiers of infants with acute otitis media. The J of Laryngol and Otol 1997; 3: 614-615. 12. Busnel MC, Granier-Deferre C, Lecanuet JP. Fetal Audition - Developmental psychobiology. In: G.Turkewitz, ed. Annals N.Y. Acad. Sci.1992; 662:118-136. 13. Cantekin EI, McGuire TW, Griffith TL. Antimicrobial therapy for otitis media with effusion (Secretory otitis media). JAMA 1991; 266:3309-37. 14. Casselbrant ML, Furman JM, Rubenstein E, Mandel E. Effects of otitis media on the vestibular system in children. Ann Otol Rhinol Laryngol 1995;104:620. 15. Culpepper L, Froom J. Routine antimicrobial treatment of acute otitis media. Is it necessary? JAMA 1997;278:1643-5. 16. Dowell SF, Marcy SM, Phillips WR, Gerber MA, Scwartz B. Otitis media - Principles of judicious use of antimicrobial agents. Pediatrics 1998;101:S165-S171. 17. Etzel RA, Pattishall EN, Haley NJ, Fletcher RH, Henderson FW. Passive smoking and middle ear effusion among children in day care. Pediatrics 1992; 90:228-232. 18. Fiellau-Nikolaysen M. Epidemiology of secretory otitis media. Ann Otol Rhinol Laryngol 1983; 92:172-177. 19. Gates GA, Avery CA, Prihoda TJ. Effect of adenoidectomy upon children with chronic otitis media with effusion. Laryngoscope 1988;98:58-63. 20. Gates GA. Cost effectiveness considerations in otitis media treatment. In: Linn DJ, Bluestone CD, Casselbrant ML, Klein JO, Ogra PL, eds. Recent Advances in Otitis Media: Proceedings of the Sixth International Symposium. Toronto: DC Decker;1996. p.1-4. 21. Giebink GS. The microbiology of Otitis Media. Pediatr Infect Dis J 1989; 8-18. 22. Giebink GS. Otitis Media Update: Pathogenesis and Treatment. Ann Otol Rhinol Laryngol 1992; 101:21-23. 23. Gravel JS, Wallace IF, Ruben RJ. Auditory consequences of early mild hearing loss associated with otitis media. Acta Otolaryngol (Stockh.) 1996; 116:219-221.

S30 Jornal de Pediatria - Vol. 74, Supl. 1, 1998 45. Teele DW, Klein JO, Rosner B, et al. Epidemiology of otitis media during the first seven years of life in children in Greater Boston: A prospective, cohort study. J Infect Dis 1989; 160: 83-99. 46. Uhari M, Mntysaari K, Niemal M. A meta-analytic review of risk factors of acute otitis media. Clin Infect Dis 1996; 22:1079-1083. 47. van Buchem FL, Dunk JHM, vant Hof MA. Therapy of acute otitis media: myringotomy, antibiotics, or neither? A double-blind study in children. Lancet 1981; 2: 883-887.

Otite mdia aguda e secretora - Pereira MBR et alii

48. Wald ER, Rashefsky B, Byers C, Guerra N, Taylor F. Frequency and severity of infections in day care. J Pediatr 1988; 112: 540-546. 49. Wallace IF, Gravel JS, Schwartz RG, Ruben RJ. Otitis media, communication style of primary caregivers, and language skills of 2 year olds: a preliminary report. J Dev Behav Pediatr 1996; 17: 27-35.