Método Motility Oral® de Avaliação

Clínica nas Disfagias Orofaríngeas

Neurogênicas

Camila C. Pereira
Fonoaudióloga – CRFa. 5-3110-6
Doutorando em Neuropsicologia
Mestre em Fonoaudiologia
Docente do Programa de Residência Multiprofissional pela UFMS
Especialista em Motricidade Orofacial
Especialista em Fonoaudiologia Hospitalar e em Disfagia
 Terapia

Por que que o meu paciente

Avaliação e Diagnóstico
é disfágico?
O nosso raciocínio tem que partir da lesão e correlacioná-lo com o impacto na biomecânica

Doenças que Cursam com a Disfagia

Anatomofisiologia da Deglutição
 FISIOLOGIA DA DEGLUTIÇÃO

✓ Entendemos muito mais de DISFAGIA do que de DEGLUTIÇÃO

A IMPORTÂNCIA DE ENTENDER A NORMALIDADE = ponto de partida

para um bom planejamento terapêutico

✓ DISFAGIA não é sinônimo de ASPIRAÇÃO

 Alimentação

▪ A alimentação é uma função vital que abrange aspectos orgânicos, neurológicos, sensoriais, motores,
emocionais e cognitivo

▪ É um processo que habilita a vida, no qual ingerimos alimentos de todas as consistências com segurança e
eficiência, mantendo assim as funções fisiológicas e bioquímicas normais

▪ Além disso, o prazer de comer e beber desempenha um

papel importante na percepção de um indivíduo sobre sua
qualidade de vida

▪ O ato de comer é essencial para manter a vida e um dos

grandes prazeres do ser humano
O que é deglutição?

▪ Abrange desde a intenção de comer até a entrada do

alimento no estômago
▪ Eventos sequenciais e dependentes: ato fisiológico
complexo, depende de um bom controle neural,
envolve o córtex e tronco cerebral
▪ Função sensitivo-motora
▪ Função vital (suprimento energético e hídrico)
▪ Fonte de prazer (qualidade de vida)
 A ALIMENTAÇÃO...

É uma função vital que abrange os aspectos:

ORGÂNICOS

Fonte de prazer/desejo
EMOCIONAIS
Fatores psicossomáticos envolvidos

Fortalece as relações sociais

SOCIAIS
Faz parte da nossa cultura
 O que é deglutição?

É uma resposta motora que inicia com uma determinada estimulação sensorial

▪ Intensidade do estímulo evoca reações motoras diferentes

▪ Todo movimento é resultado de uma integração sensório-motora

▪ Todas as nossas respostas motoras dependem do grau e da situação do ambiente (utensílios, sabor,
temperatura, toque...)
 Ser FonoHospitalar...

Entender mais de disfagia do que

de deglutição!!!

Quem é este paciente?

Qual o significado da alimentação para ele?

 AVALIAÇÃO

Quais são os pacientes supostamente de RISCO

para Disfagia?
Qualquer alteração na biomecânica da
deglutição FRUTO de uma doença de base
 ETIOLOGIA

Qualquer alteração que impeça o processo de deglutição de forma segura e eficiente é classificada como
disfagia, podendo ser de origem:
1. Mecânica: acomete uma estrutura sensorial e/ou muscular envolvidas no processo de deglutição, tais como:
Cirurgias em região de cabeça e pescoço (oncológicas ou não), malformações, divertículo faringoesofágico,
traqueostomia ou IOT, DPOC dentre outras
2. Neurogênica: AVE, TCE, Doenças Degenerativas (Parkinson e Alzheimer), Doenças Neuromusculares (ELA,
Miastenia Gravis, Guillain Barre, Esclerose Múltipla), Tumores, Paralisia Cerebral, neuropatias periféricas, etc
3. Iatrogênica: medicamentosa
4. Psicogênica: sensação de “bolus” parado, medo para engolir
5. Senil (presbifagia): processo natural de envelhecimento que compromete a fisiologia da deglutição
 ALGUNS QUESTIONAMENTOS

É funcional comer assim?

Sob o ponto de vista anatomofisiológico este paciente tem

risco para penetração e/ou aspiração laringotraqueal?

Você considera este paciente disfágico?

Quais são as adaptações que ele e/ou equipe multi usam

para garantir segurança de via aérea?

Dentro destas compensações, ele apresenta deglutição

funcional? Consegue se manter nutrido e hidratado?
 Quando vai avaliar um paciente,
o que você está buscando?

ASPIRAÇÃO LARINGOTRAQUEAL

BIOMECÂNICA DA DEGLUTIÇÃO
 TIPOS DE INSTRUMENTOS - Rastreio

1) RASTREAMENTO: não utilizar, ao menos que o hospital esteja fazendo rastreio, porque isso não é avaliação clínica
(passa-falha). Uma coisa é saber se TEM RISCO PARA DISFAGIA, outra é entender e diagnosticar a biomecânica

✓ Sinaliza risco e não faz diagnóstico

INSTRUMENTOS DE RASTREIO ✓ Feito por qualquer profissional

✓ Não é capaz de decidir se dará ou não VO

 TOR-BSST (Screening Test)

▪ Foi idealizado para AVE. Todos os profissionais da saúde podem usar.

▪ É um rastreio feito com água e que analisa voz, e isso exige treinamento.

▪ O que torna este rastreamento mais complexo.

 EAT-10 (Screening Test – Autorreferido)

CoDAS 2013;25(6):601-4

▪ EAT-10 não tem uma especificação de população

 RADAVE

Almeida et al. CoDAS 2017;29(4):e20170009 DOI: 10.1590/2317-1782/20172017009

▪ Específico para pacientes pós-AVE

 TIPOS DE INSTRUMENTOS - Avaliação

O que faz um instrumento de Avaliação?

É realizado por quem?

Definimos conduta com base no quê?

 TIPOS DE INSTRUMENTOS - Avaliação

▪ Anamnese

▪ Indireta: o que será que na minha avaliação indireta pode impactar na direta?
2) AVALIAÇÃO CLÍNICA
▪ Direta

▪ Desfecho para decidir minha conduta

ALGUNS PONTOS RELEVANTES

✓ Saber quem é a CAUSA e quem é a CONSEQUÊNCIA será que basta?

✓ Nossas condutas precisam estar pautadas APENAS na interpretação da

biomecânica da deglutição?

✓ Qual o impacto daquele risco de aspiração para aquela doença?

 ALGUNS PONTOS RELEVANTES

✓ Quais são as circunstâncias clínicas daquele paciente (estável, flutua,

crônico ou progressivo)? Tais informações trarão informações sobre o
prognóstico

✓ Qual a expertise do fonoaudiólogo para estabelecer uma conduta

frente ao “emaranhado” de informações colhidas?
Princípios Fundamentais da Avaliação Clínica

1º Anamnese

2º Avaliação Indireta

3º Avaliação Direta

4º Desfecho
1º PILAR:
Anamnese
Qual o principal objetivo?

Identificar o quanto a etiologia neurológica é capaz ou não de

afetar:

- A cognição, a linguagem e a fala

- Eficiência e segurança da deglutição

- Aderência a terapias ou as orientações

 Aspectos Relevantes da Anamnese

✓ Quem irá cuidar? Tem relação afetiva?

✓ A condição motora impacta negativamente no prognóstico?

✓ A cognição pode comprometer a aceitação da terapia?

 Aspectos Relevantes da Anamnese

✓ Qual o significado que a comida tem para aquele paciente?

 1º Anamnese

a) Identificação: nome, D.N., profissão, escolaridade

b) Diagnóstico Neurológico: tempo de lesão, área de lesão,

sistema lesionado, tipo de lesão

O que me ajuda a definir se dou ou não VO?

Qual dos dois sistemas de irrigação o prognóstico para disfagia é pior?

Pensando em área de lesão, qual tipo de lesão existe a possibilidade do alimento escorrer até a ppvv e o paciente não elevar a laringe?
 1º Anamnese

c) Tipo de Alimentação: via oral, via alternativa ou combinada. Tem necessidade de adaptação de

consistência? Volume e utensílios? O que sente quando come (tosse / engasgo / tempo de alimentação /

fica cansado / sai alimento pelo nariz)

d) Como lida com a saliva e com as secreções? Consegue escarrar? Necessita ser aspirado?
 1º Anamnese

e) IOT ou TQT: presença e por quanto tempo usou

f) Tem histórico de complicações respiratórias? Condições pulmonares: episódios de pneumonia, febre

frequente, alguma doença pulmonar

g) Teve perda de peso? Como está a questão nutricional?

Sexo masculino, 89 anos, com 1,76, pensando 52 kg.

Nunca ficou internado, nunca teve nada, mas observa perda de peso grave, e voz rouca. Engasga muito durante a
alimentação e alimento sai pelo nariz, além de espirrar bastante durante alimentação. Antes tossia muito mais, agora tosse
menos enquanto come.

“Penetração e aspiração silente durante a deglutição para as consistências líquida e pastosa, aspiração após a deglutição
para a consistência pastosa”
Informada quanto a solicitação de Parecer Fonoaudiológico para Deglutição

Independente do ambiente solicitado

Precisa respeitar IMPRETERIVELMENTE alguns pilares da avaliação

Independente do Nível de Alerta e do Grau da Disfagia

Intervenções e Orientações IMEDIATAS

Responder o Parecer e NÃO “escrever” o lógico

 Materiais usados na Avaliação Clínica

▪ Estetoscópio ▪ Pó de suco e espessante

▪ Oxímetro ▪ Colher resistente e copo

▪ Peak Flow ▪ Espelho de Glatzel

▪ Caneta-lanterna ▪ Espátula de plástico

 2º PILAR:
Avaliação Indireta

As particularidades da Avaliação Indireta irão depender do

Nível de Alerta e do quão responsivo está o seu paciente

Escala de Coma de Glasgow: usada para medir o nível de

consciência após uma lesão cerebral

Escala Rass: utilizada para avaliar o nível de agitação e sedação

A RASS utiliza como um dos parâmetros o tempo em que é mantido
contato visual com o paciente, a fim de medir o nível de sedação.

Procedimento para análise da Escala RASS:

1. Observar o paciente.
Se está alerta, inquieto ou agitado (0 a +4)
2. Se não está alerta, dizer o nome do paciente e pedir pra ele abrir os
olhos e olhar para o profissional.
– Se acordado com abertura dos olhos sustentada e realizando contato
visual (-1)
– Se acordado realizando abertura dos olhos e contato visual porém
breve (-2)
– Se é capaz de fazer algum tipo de movimento, porém sem contato
A escala de agitação e sedação de
visual (-3) Richmond (ou “RASS”, do inglês “Richmond
3. Quando paciente não responde ao estímulo verbal, realizar Agitation-Sedation Scale“) é uma escala
utilizada para avaliar o grau de sedação e
estímulos físicos:
agitação de um paciente que necessite de
– Se ele realiza algum movimento ao estímulo físico (-4) cuidados críticos ou esteja sob agitação
– Se ele não responde a qualquer estímulo (-5) psicomotora.
 A) Exame Geral do Paciente

É composto por 3 etapas:

1. Nível de Consciência

2. Nível de Comunicação

3. Sinais Vitais (SV) – Linha Base

 1. Nível de Consciência

ALERTA
LETÁRGICO Dado de EXTREMA importância para a
colega ou a equipe multi “entender” suas
condutas no ato da sua
TORPOROSO avaliação/estimulação

COMATOSO
(MORTON e FONTAINE, 2014)
 2. Nível de Comunicação

✓ Oral: presença de comunicação oral , com mais de 75% de emissões verbais

✓ Articulação Áfona: comunicação oral que realiza a articulação dos sons, mas sem a

emissão da voz

✓ Gestual: comunicação baseada em gestos, com ausência e/ou pouco uso de

verbalizações

✓ Ausente: ausência de comunicação

Escala de Coma de Glasgow

A Escala de Coma de Glasgow fornece um método prático para avaliar o

comprometimento do nível consciente em resposta a estímulos definidos.

Última Atualização (abril/2018):

www.glasgowcomascale.org

Inclusão da avaliação da reatividade pupilar, podendo agora variar de 01 a 15,

diferentemente da original, que variava de 03 a 15
Escala de Coma de Glasgow

GLASGOW
GL456OW
 Escala de Coma de Glasgow

Esta escala é composta por 3 componentes e a Reatividade Pupilar (2018)

Abertura Ocular → 4

Resposta Verbal → 5
GL456OW
Resposta Motora → 6
Escala de Coma de Glasgow
De: “Estímulo doloroso” Para: “Estímulo físico a pressão”
Escala de Coma de Glasgow
Escala de Coma de Glasgow

mov. retirada

decortificação
descerebração
 Escala de Coma de Glasgow

Após realizar a ECG deve-se analisar a reação pupilar – Avaliação Pupilar

INEXISTENTE nenhuma pupila reage ao estímulo de luz 2

PARCIAL apenas uma pupila reage ao estímulo de luz 1

COMPLETA as duas pupilas reagem ao estímulo de luz 0

ISOCÓRICAS (NORMAL)

ISOCÓRICAS MIDRIÁTICAS (hipóxia grave, inconsciente)

ANISOCÓRICAS (AVE, TCE)

 Cálculo da Escala de Coma de Glasgow
Calcular ECG-P: Valor da ECG - (Subtrair) o Valor Avaliação P (Pupilar =
valor da escala à partir da atualização de 2018)

ECG – P =
PONTUAÇÃO MÍNIMA: 1 PONTUAÇÃO MÁXIMA: 15
 Oscilações do Nível de Consciência -
Delirium

- Fator de risco para disfagia

- O delirium é uma perturbação súbita, flutuante e geralmente reversível da função mental. É caracterizado por uma

incapacidade de prestar atenção, desorientação, incapacidade de pensar com clareza, flutuações do nível de alerta

(consciência), do ciclo sono/vigília e da atividade psicomotora anormalmente aumentada ou diminuida

- Está marcadamente alterada a capacidade de receber, processar, armazenar e recordar informações

- Teste que faz avaliação e diagnóstico do delirium: CAM (Confusion Assessment Method)
 3. Sinais Vitais – Linha Base

✓ Saturação de Oxigênio (SpO₂): utilizado para medir o nível (ou

saturação) do oxigênio no sangue.

A saturação do oxigênio é ≥ 90%

▪ Não há evidência robusta entre oximetria, desaturação e aspiração laringotraqueal

▪ Embora não haja sustentação teórica, não faz sentido liberar dieta VO num paciente que durante a

avaliação desatura, isso porque há uma correlação entre respiração e deglutição

- Os eventos de dessaturação na oximetria de pulso não devem ser interpretado como sugestivo de aspiração
- Fisiologicamente, não tem como sustentar a teoria de que haja queda na saturação de oxigênio vinculada a eventos de
aspiração, isso porque em média, o sangue é bombeado em um taxa de 5 L / min. Se um evento de aspiração ocorresse, o
efeito não seria instantâneo; ao invés disso levaria até 1 minuto para uma queda na oxigenação do sangue periférico
- No entanto, deve-se levar em consideração na pressão arterial da pessoa e conformidade com o artérias. Esses fatores
afetarão a velocidade com que sangue oxigenado ou desoxigenado circula através do sistema e, portanto, a latência
provável, antes uma mudança na oxigenação, pode ser exibida em um oxímetro
- A saturação basal baixa de oxigênio é significativamente associada com aumento do risco de penetração-aspiração (≤
94%). Este fator é provavelmente uma característica mais importante na identificação de risco potencial
 Respirology (2011) 16, 269–275 doi: 10.1111/j.1440-1843.2010.01875.x

- Descobriram que engolir uma grande quantidade de líquido (100 ml) foi associado com quedas transitórias na
saturação de oxigênio em mais de 80% da população com DPOC, mas em apenas 25% da população saudável
- Engolir um grande volume de líquido normalmente requer um maior tempo de apnéia. O corpo responde aumentando
a frequência cardíaca para compensar este período de apnéia prolongado, daí a natureza transitória da dessaturação
- Ao invés de um evento de aspiração, é provavelmente a causa para uma queda na saturação de oxigênio nesses casos
 3. Sinais Vitais – Linha Base

✓ Frequência Cardíaca (FC): é a medida da quantidade de

batimentos cardíacos por minuto. Considera-se alteração

na frequência cardíaca a ocorrência de queda ou aumento

excessivo da FC, tendo como norma 60 a 100 BPM

 3. Sinais Vitais – Linha Base

✓ Respiração / Frequência Respiratória (FR): é a medida da quantidade de ciclos respiratórios (inspiração e

expiração) por minuto. Considera-se alteração na frequência respiratória a ocorrência de queda ou

aumento excessivo da FR, tendo como norma 16 a 20 RPM.

Morton et al (2002) relataram que a função respiratória anormal (> 25rpm) é mais comum em pacientes que
aspiram do que nos que não aspiram

→ Uma frequência respiratória mais alta compromete a duração suficiente da apneia de deglutição

Morton R, Minford J, Ellis R, Pinnington L. Aspiration with dysphagia: the interaction between oropharyngeal and respiratory impairments. Dysphagia. 2002;17:192–6.
 3. Sinais Vitais – Linha Base

✓ Respiração / Frequência Respiratória (FR)

- Eupneico: 16 a 20 RPM

- Bradipneico: ˂ 16 RPM

- Taquipneico: ˃ 20 RPM

- Dispneico: paciente refere sensação de falta de ar

 PARECER FONOAUDIOLÓGICO
Na avaliação: alerta, comunicação áfona, Glasgow 15T, SO2 96%, 88 BPM,

eupneica, /... Dados da traqueostomia.../, com acompanhante (mãe).

, TQT/NBZ em AC, cuff desinsuflado, C.I. 8.0mm, c/ endocânula,

secreção esbranquiçada 2+,

, TQT/NBZ em O₂ (2l), cuff insuflado, C.I. 8.0mm, s/ endocânula,

secreção amarelada 4+,
 Linguagem

AFASIA: É uma alteração da linguagem decorrente de uma lesão cerebral, comumente no hemisfério
esquerdo. Importa para a adesão ao tratamento e não para biomecânica

▪ Habilidade para COMPREENDER a comunicação verbal básica

▪ Ordem solicitada: orientação temporal e espacial, assim como ordens simples

- Qual o seu nome? Aonde o senhor está? Que ano estamos? Qual cidade mora? Quantos anos tem?

- Sorria. Aperte minha mão. Aponte a caneta. Abra a boca. Feche os olhos.
4 maio 6 junho
 Alteração de Linguagem X Preditivo Aspiração

- Objetivo de verificar se responder perguntas de orientação (Nome? Aonde está? Qual ano estamos?) e seguir
comandos verbais simples (Abra a boca; coloque a língua para fora; sorria) eram preditivas de risco para aspiração
(funcionamento cognitivo básico)
- Foram analisados dados de 4.070 pacientes com diferentes fisiopatologias de base
- Risco de aspiração maior em 57% para líquidos, 48% para pastoso e 69% para qualquer consistência
- O fato do paciente não conseguir responder a perguntas de orientação ou seguir comandos verbais simples deve
alertar o profissional para a probabilidade aumentada de risco de aspiração
Os distúrbios da fala adquiridos por uma lesão neurológica podem
ser reunidos em APRAXIA DA FALA e DISARTRIA
 APRAXIA

- Apraxia motora

APRAXIA - Ideatória: inabilidade de fazer uso de um objeto ou gesto devido à perda do conhecimento de suas funções
- Ideomotora: distúrbio na performance dos movimentos necessários para o uso de objetos, para a realização de
gestos ou uma sequência de movimentos isolados

- Limb apraxia: inabilidade para sequencializar os movimentos dos braços, pernas, mãos e pés
durante uma ação voluntária

APRAXIA IDEOMOTORA - Apraxia orofacial, bucofacial ou não-verbal: déficit na habilidade de sequencialização dos
movimentos voluntários não-verbais de OFAs e de outras estruturas orais associadas
- APRAXIA DA FALA: déficit na habilidade de sequencializar comandos motores necessários para o
posicionamento correto dos articuladores durante a produção voluntária da fala
... Nos apráxicos
Na avaliação clínica precisa se atentar para as apraxias
bucofaciais

Não pode dar comandos (porque está alterado a programação,

o voluntário)

CONTORNAR a dificuldade através de um input mais

AUTOMÁTICO
 DISARTRIA

▪ É um grupo de distúrbios da fala resultantes de alterações no controle muscular dos mecanismos

envolvidos na produção oral decorrente de uma lesão no SNC ou SNP que provoca problemas na
comunicação oral devido a uma paralisia, fraqueza ou incoordenação da musculatura da fala (Ortiz, 2010)

▪ Não existe uma relação direta entre disartria e disfagia

▪ Disartria flácida (lesão em NMI, no SNP) é correlacionada a casos mais graves de Disfagia
 C) Avaliação Estrutural de OFAs

Avaliar os músculos envolvidos na biomecânica da deglutição com o objetivo de investigar:

✓ Sensibilidade

✓ Força (contra-resistência)

✓ Mobilidade (amplitude/extensão do movimento) e

✓ Coordenação (precisão: sustentar o movimento alternado com ritmo)

 LÁBIOS

- Impede escape extra oral

- Participa da pressurização intra-oral juntamente com o dorso de língua elevado (FPO)

REPOUSO - Posicionamento FUNÇÃO - Bico x sorriso OU “chui-chui”

- Simetria de comissuras - Fonemas bilabiais “p”, “b”, “m”

- Presença de sialorréia - Escape extra oral saliva e/ou

alimento

- Encher bochecha de um lado apenas

 LÁBIOS

O que fazer quando observa que há escape salivar e ausência de força labial? Devo
prosseguir para avaliação direta?

▪ Colher funda x rasa

Colher biodegradável reforçada

 Adaptação de UTENSÍLIO para líquido
espessado/pastoso

Funda: favorece função labial e reduz risco de escoamento do alimento (oferta na

horizontal)

Rasa: favorece apreensão do alimento

(PODE ser ofertado de modo inclinada)
quando há muita hipofunção labial
 Adaptação de UTENSÍLIO para
líquido/líquido espessado

Caneca de plástico com alça:

- VANTAGEM: estimula a independência e autonomia

- Cuidar com posição de cabeça, caneca nunca com nível baixo de líquido

*caso haja pouco escape persistir na estimulação

*caso haja muito escape ou desconforto social, tentar novo utensílio

Adaptação de UTENSÍLIO para líquido

Canudo sanfonado
- VANTAGEM: reduz o escape extra oral e estimula orbicular dos lábios, além
de ser possível controlar volume

MÉTODO DE ESTIMULAÇÃO: iniciar pela comissura boa e gradativamente

passar para a comissura comprometida
PARECER FONOAUDIOLÓGICO

Realizado tentativa de avaliação clínica da deglutição, contudo paciente apresentava-se letárgico, comunicação ausente, Glasgow
(3+4+6=13-0=10), SO2 98%, 74BPM, eupneico. Sem acompanhante no momento da visita.

Foi possível observar redução da frequência de deglutição com incontinência oral salivar e comprometimento no selamento labial.

Realizo aplicação de bandagem funcional em músculo milohioideo visando aumentar frequência de deglutição e no músculo
orbicular dos lábios com intuito de favorecer o selamento labial.

Informo que retorno amanhã para nova tentativa de avaliação clínica da deglutição.

Acompanho.
 LÍNGUA

Qual o papel da língua na deglutição?

Contem o alimento na cavidade oral durante a fase preparatória oral,

evita escape posterior e impulsiona o alimento para a hipofaringe
 LÍNGUA

▪ ↓ de força e mobilidade de língua e ↓ de pressão de orbicular = ↓ de contato de base de língua com

faringe = estases = ↓ elevação e anteriorização da laringe = comprometimento de abertura de
cricofaríngeo = podendo penetrar ou aspirar DURANTE e APÓS a deglutição

▪ ↓ de força e mobilidade de língua = escape oral posterior = como está a resposta faríngea?

Então, o que é importante pensar??? Eu trato PENETRAÇÃO??? ASPIRAÇÃO??? Eu trato

ESTASE?

NÃO!!! Eu trato a CAUSA destes achados!!!

 LÍNGUA

A LÍNGUA PARTICIPA DA FASE PREPARATÓRIA E DA FASE ORAL

Ambas voluntárias e conscientes

Com inputs sensoriais impacta diretamente na fase faríngea

Melhora-se o movimento através da estimulação neurossensorial
 LÍNGUA

MOBILIDADE:
- Movimentos isolados com apoio ou não tátil/espátula (atende comando volitivo): 4

pontos cardeais

- Uso de estímulo gustativo (não atende a comando)

 Pensando fora da caixa

Peço para colocar língua para fora e ele tem desvio → tendência a dizer que tem fraqueza de hemi-língua

Mas se ele não tem uma lesão infra-tentorial e o AVC dele foi no giro pós-central (área de representação
sensorial), ou seja, lesão cortical parietal → tendência a pensar que o desvio é decorrente de uma alteração
sensorial

Isso muda tudo, estratégias terapêuticas totalmente diferentes: ao invés de passar exercício de mobilidade,
deve-se trabalhar sensorial
 LÍNGUA

FORÇA:

- Movimento de contra resistência na gaze para frente e

- Movimento de contra resistência para as laterais com a digital (fraqueza de hemi língua x resíduo alimentar

em vestíbulos)
 LÍNGUA

FONOARTICULAÇÃO:

▪ Avaliar fonemas posteriores “g”, “k”: “kingui-kongue”

Omissão ou distorção dos fonemas posteriores pode acarretar falta de pressão de base
de língua com a parede posterior da faringe e escape posterior
 LÍNGUA

FUNÇÃO/FONOARTICULAÇÃO:

▪ Avaliar fonemas anteriores “t”, “d”, “n”, “l”, “r”: “tadanalara”

Se a dificuldade está em ponta e borda, a língua fica planificada, perde a concha, fica
esparramada, engasga com líquido (de menor volume) e saliva

“Eu engasgo com cafezinho, mas não engasgo com café com leite”
coca-cola tango

calha lata

caqui ilha

cara neto

canga data
Você avaliou... A língua não mexe!!!
O que fazer???

Entender a FISIOPATOLOGIA...
Não mexe porque NÃO SENTE (alteração sensorial), não mexe porque tem APRAXIA
BUCOFACIAL
OU
Não mexe porque há DESENERVAÇÃO ou NEUROPROGRESSIVO???
Como que se avalia SENSIBILIDADE
de língua???
Fazer toque com palito de dente NÃO É AVALIAR, é ESTIMULAR

Protocolos de Sensibilidade Oral

Avaliar a sensibilidade orofaríngea através do
desempenho motor obtido perante uma informação
sensorial
 Nós, FONOS, não sabemos avaliar SENSIBILIDADE, e se não
sabemos AVALIAR, não sabemos fazer DIAGNÓSTICO, e se não
sabemos fazer diagnóstico...

Como é que eu trato algo que nem sei o que é???

Importância de entender de neurofisiopatologia da

doença

Se o paciente tem uma lesão no giro pós-central ele não mexe porque não sente
Dados da Avaliação:
- Não protrui
- Não lateraliza
- Sialorreico

Dados de Exame de Imagem (Tomografia):

- Hemorragia Cortical Têmporo-Parietal
(representação desta área é sensorial)

Obviamente não tem lesão infratentorial (o hipoglosso,

núcleo do hipoglosso é na região infratentorial)

Hipótese Diagnóstica:
Sensorial
 SENSIBILIDADE DA LÍNGUA

- Dor
- Tato
▪ GERAL (exteroceptiva) - Temperatura
- Localização
- Pressão

▪ ESPECÍFICA - Gustação (mesmo nas glossectomias totais consegue-se diferenciar todos os

sabores)
 SENSIBILIDADE DA LÍNGUA

▪ Intimamente relacionada ao olfato

▪ Para perceber o alimento, preciso ter saliva na boca

▪ Cada uma das papilas estão mais relacionadas a um determinado

sabor, mas isso não significa que se concentra apenas a percepção

naquele local

▪ A informação gustativa é interpretada por outras informações

sensoriais (audição, tato, termoreceptores...)

 BLOQUEIO SENSORIAL MECÂNICO

▪ Saburra lingual

▪ Volume salivar

▪ Xerostomia

▪ Área da lesão

▪ IOT

▪ Dieta enteral
 “Ele não engole, porque ele não sente”

▪ A deglutição humana representa um complexo função altamente dependente do feedback sensorial,

aonde o TEMPO DE RESPOSTA é maior quando se trabalha o sensorial comparado ao motor (Jean A, Car A, Roman C:
Comparison of activity in pontine versus medullary neurones during swallowing. Exp Brain Res 1975, 22(2):211-220

▪ Existe uma íntima relação entre déficits sensoriais e resposta da deglutição, isto é, a entrada sensorial
reduzida contribui para o prejuízo da resposta motora (Alvarez-Berdugo et al. Oropharyngeal and laryngeal sensory innervation in the
pathophysiology of swallowing disorders and sensory stimulation treatments. Ann N Y Acad Sci. 2016 Jul;21:1‐17.
 TÉCNICA DE HIGIENE ORAL
MATERIAIS UTILIZADOS:
- Escova dentária macia
- Creme dental
- Limpador/raspador de língua (“colher funda de metal”)
- Água oxigenada 10 volume (casos extremos)
- Clorexidina a 0,12%:
AMBIENTE HOSPITALAR: Riohex Gard 0,12% (Indústria Farmacêutica Rioquímica)
AMBIENTE DOMICILIAR: digliconato de clorexidina a 0,12% OU Listerine SEM álcool
TÉCNICA DE HIGIENE ORAL
 TÉCNICA DE HIGIENE ORAL
ETAPAS:
1) Escovar os dentes
2) Limpar a língua
3) Finalizar com bochecho (30 seg.) ou “bonequinha”.

... E se o paciente não colabora, não tem abertura bucal

espontânea ou apresenta reflexo de mordida patológico?
 TÉCNICA DE HIGIENE ORAL
pacientes não-responsivos

TÉCNICA PARA MANTER CAVIDADE ORAL ABERTA:

1) Espátula de plástico levantada (simulando um
empilhamento)

2) Colher de Metal para gerar estimulo doloroso em ligamento

pterigomandibular
 Por que não podemos forçar a abertura bucal?

Por causa dos receptores protetores dos músculos: FUSO MUSCULAR (ventre) e
ÓRGÃO TENDINOSO DE GOLGI (tendão)

FUSO MUSCULAR: receptor sensitivo que recebe a sensação de

estiramento, de alongamento excessivo. Quando detecta este
alongamento, comunica o SNC, onde este gerará uma pequena
contração que inibirá aquele movimento

OTG: receptor sensitivo que capta tensões excessivas. Quando

OTG for ativado, irá bloquear a contração
Combinação de técnicas para fins de dar
suporte ao músculo inibindo a sua ação
(“abraça” o músculo – clivagem – técnica
em I) e reduzir a tensão imposta sobre ele
(força reativa da bandagem – técnica em Y)
 Uma observação...

P: Como podemos inferir que o paciente possa ter escape oral posterior???

R: Através de um comprometimento importante de coordenação motora oral (Parkinson, ELA, AVE, TCE...).
Tal fato pode levar P e/ou A ANTES da deglutição

P: De que forma o EOP pode ser um RISCO EMINENTE para a segurança da via aérea?

R: Vai depender da fisiopatologia de base, ou seja, em que momento houve a RESPOSTA FARINGEA
 Deglutição Salivar

▪ Investigamos a capacidade de controlar as secreções orais

▪ Deve ser avaliada de forma espontânea, não pode dar ordem para engolir

▪ Tomar nota: houve escape salivar? Há umidade nos cantos da boca? Engasga com a saliva? Faz ensaios
deglutitórios? Frequência de deglutição diminuída? Usa algum pano para se limpar? Molha
consideravelmente travesseiro ou roupas?
 Escala de Thomas Stonell Greenberg

Na presença da sialorreia, é necessário quantificar a frequência e gravidade da sialorreia, assim como o seu impacto na
qualidade de vida não apenas do paciente, mas também dos seus cuidadores (n° de toalhas/paninho de boca que usa
em média em um dia)

Escala de Thomas Stonell Greenberg

SEVERIDADE (S) FREQUÊNCIA (F)

1- Seco: sem sialorréia 1- Sem sialorreia
2- Úmido: apenas lábios úmidos 2- Ocasional
3- Moderado: lábios e pescoço 3- Frequente
4- Severo: compromete roupas 4- Constante
5- Profuso: roupas, mãos, objetos -
LASERTERAPIA

Usar 9j IV em:
✓ CAE (1 ponto): luz direcionada para parótida
✓ Glândula parótida (2 pontos): luz irradiada exatamente
no ponto, aparelho em 90°
✓ Glândula submandibular (1 ponto): aparelho em 90°
✓ Glândula sublingual (1 ponto): aparelho inclinado

OBSERVAÇÕES:
- Fazer de 2 a 3X/semana
- Caso pele seja escura, fazer 6j
- Manter aplicação até atingir resultado e
posteriormente realizar apenas modulação salivar com
3 a 4j IV nos mesmos locais
 BANDAGEM ELÁSTICA FUNCIONAL

▪ Aplicação em orbicular dos lábios: favorecendo válvula pressórica

▪ Aplicação em milohióideo: favorecer frequência de deglutição

 Esfíncter Velofaríngeo

Qual o papel do EVF na deglutição?

Impedir que o bolo alimentar entre na nasofaringe

Uma grande ênfase na avaliação da disfagia é identificar anormalidades

fisiológicas na deglutição que contribuem ou explicam o risco de um paciente de
aspiração.

Alteração na mandíbula, lábios, palato mole, epiglote e EES foram considerados

sem associação direta com a aspiração.

Os autores destacaram que qualquer fator único, quando avaliado isoladamente,

pode ser insuficiente para prever com precisão ou explicar a aspiração (Steele e
Cichero, 2014)
 Esfíncter Velofaríngeo

▪ VOZ: hipernasalidade

▪ FALA: imprecisão articulatória nos fonemas plosivos (porque precisam de plosão) e nos
fricativos (porque precisam de direcionamento de fluxo de ar)

▪ DEGLUTIÇÃO: refluxo nasal

 Esfíncter Velofaríngeo

Quando há incompetência velofaringea (IVF) pode haver ausência ou redução da

pressão e com isso, haverá alteração na elevação e anteriorização laríngea, fazendo
com que o esôfago não abra e consequentemente ocorra estase em TFE.

Tal alteração pode levar penetrar ou aspirar DEPOIS da deglutição, devido

a estase
 Esfíncter Velofaríngeo

QUEIXA FREQUENTE: escape de alimento pelo nariz

Como avaliar a integridade desta válvula?

a) Observar simetria ao emitir /a/ x /ã/ (observar mobilidade e extensão do movimento)
b) Fechamento VLF inadequado: hipernasalidade
c) Plosivas surdas e fricativas surdas, associadas com /i/ ou /u/
d) Sopro

OBS.: fazer Prova de Gusmann (emitir /i/ sustentando e apertar o nariz algumas vezes): considerada + quando há escape
de ar pelo nariz
OBS.: usar Espelho de Glatzel para verificar escapes intermitentes – passar o espelho e ver se está baforando no momento
que deveria estar fechado
 SINAL DA “CORTINA”

▪ Avaliamos o IX e o X par juntamente afim de verificar a inervação do

palato mole
▪ O paciente deve abrir a boca e, em repouso, o examinador observa o
palato e úvula, que deve estar centralizada
▪ Depois pede-se que o paciente fale “Ah” por alguns segundos e então
observa-se
▪ O normal é que a úvula se mantenha centralizada
▪ Se houver lateralização da úvula, indica uma lesão do lado oposto ao
desvio da úvula
▪ Isso é conhecido como “sinal da cortina”
 Reflexo de GAG

▪ Resposta motora reflexa desencadeada em resposta a estímulos nocivos. Mede a resposta dos receptores táteis de
superfície e a informação aferente viaja por meio de PC X (e possivelmente alguma parte de IX)
▪ Não há relação direta de ausência de GAG com quadros disfágicos
▪ Avalia-se porque podem estar exacerbados em alguns casos neurológicos. É uma forma de avaliar PC X
▪ Tarefa: Tocar a base da língua ou a parede posterior da faringe. Observar qualquer contração da parede faríngea ou do
palato mole
▪ Quando você avalia X acaba avaliando os 3 ramos dele:
- Ramo faríngeo: fechamento do véu palatino que evita refluxo nasal e sensibilidade da orofaringe
- Ramo laríngeo superior: sensibilidade laríngea e elevação laringea
- Ramo laríngeo recorrente: proteção de vias aéreas e reflexo de tosse
 Espirro e Coriza

Quem inerva o nariz é o PC V, desse modo ESPIRRO e CORIZA DURANTE as refeições pode ser indicativo de
ALTERAÇÃO VELOFARÍNGEA, uma vez que um pouquinho de comida pode adentrar a nasofaringe no ato da
alimentação
 Mecanismo Glótico Reflexo
Em quais casos pode estar comprometido nos pacientes NÃO
traqueostomizados?

▪ Lesão de tronco
▪ Cirurgia cabeça e pescoço
▪ Pacientes recém extubados (≤ 24 horas)
▪ Cirurgias viscerais ou de região torácica
 ASPIRAÇÃO X TRAQUEOSTOMIA

▪ Elevação laríngea reduzida/ancoragem mecânica

▪ Dor

▪ Eficácia reduzida da tosse

▪ Sensibilidade traqueal reduzida

▪ Incapacidade de clarear as estases predispondo adentrar no vestíbulo laríngeo

▪ Comprometimento de abertura de cricofaringeo

▪ Alteração do mecanismo glótico-reflexo (perda da propriocepção)

EmLING & GROSS, 1996

 IMPACTO DA TRAQUEOSTOMIA NA DEGLUTIÇÃO

Por que o traqueostomizado pode se tornar disfágico?

✓ Entrada sensorial reduzida

✓ Desuso da estrutura laríngea

✓ Redução da pressão de ar subglótica

Skoretz, SA. et al. A Systematic Review of Tracheostomy Modifcations and Swallowing in Adults. Dysphagia, 2020
 Qualidade Vocal

▪ Avaliação do funcionamento laríngeo com ênfase específica na qualidade vocal. Deve ser realizada ANTES e
APÓS a oferta (Avaliação Indireta e Direta da Deglutição)
▪ O parâmetro que tem maior acurácia é a qualidade vocal como sugestivo de penetração laríngea e
aspiração traqueal
▪ Buscamos rouquidão, soprosidade, afim de checar paralisia de ppvv (IOT prolongada, lesão infratentorial,...
▪ Qual o impacto da paralisia de ppvv na deglutição? Qual o impacto da intensidade vocal no desfecho?

▪ Tarefa:
- Peça ao paciente para prolongar um som / ah / pelo maior tempo possível
- O que observar? Rouquidão e qualidade vocal úmida
 “Voz Molhada”
Importante sinal clínico de P e/ou A laringotraqueal

Quando ocorre alteração vocal após a deglutição, sugere-se

possível penetração laríngea

Isso ocorre em pacientes com dificuldade de proteger VAS e que não

conseguem limpar as estases da superfície da laringe por meio de tosse
e/ou pigarro (feedback sensorial reduzido)
 O QUE ESCUTAR?

Simplesmente o ar entrando e saindo

 Ausculta Cervical

▪ A ausculta cervical vem se modernizando com a evolução

tecnológica, possibilitando a realização de estudos quantitativos
dos sons da deglutição, entretanto há evidências pouco claras das
correspondências entre os componentes sonoros da deglutição e os
eventos fisiológicos da fase faríngea, o que culmina em poucas
descrições em relação aos sons disfágicos e o que eles podem
sugerir em termos de alteração fisiológica (Bolzan et al, 2013).
 AONDE POSICIONAR O ESTETOSCÓPIO?

▪ A relevância do adequado posicionamento do instrumento está

baseada na relação sinal/ruído que tende a ser baixa devido à
função circulatória e às trocas gasosas.

▪ A cartilagem cricóide (lateralmente a ela) se apresenta como um

ressonador potencial, que além de ser um ponto de referência,
também pode melhorar o sinal acústico.
 Ausculta Cervical

Escutar ANTES e APÓS a oferta (Avaliação Indireta e Direta da Deglutição)

- ALTERADA: ruidosa - consegue lidar com a secreção? Consegue fazer clearance após solicitar manobra de
limpeza?
*TENTAR MANOBRA DE LIMPEZA

- NORMAL: limpa (ins. e exp.)

▪ A ausculta cervical deve ser usada para auxiliar na somatória dos dados da avaliação para
estabelecer o desfecho
 Como eu uso a Ausculta Cervical?

1º - Colher o basal (baseline)

2º - Se estiver ruidosa, realizar manobra de limpeza e verificar se foi efetiva ou não (tomar nota)

3º - Vai ofertar o alimento se não houve o clearance? DEPENDE, depende MUITOOOOO da somatória de

fatores

4º - Se estiver limpa, isto é, AUSCULTA CERVICAL LIMPA, ou se a manobra foi efetiva, inicia-se a avaliação

direta da deglutição
 Elevação Laríngea

Elevação Laríngea = Deglutição seca = teste dos quatro dedos

▪ A medição da elevação hiolaríngea tem sido proposta como parte da avaliação clínica desde 1980
▪ Vários estudos em VDG mostraram subsequentemente a correlação entre a diminuição da elevação
hiolaríngea e a aspiração
▪ A percepção tátil pode ser mais saliente do que visual para avaliar elevação laringea (Lee et al., 2017)

Park T, Kim Y, Oh BM. Laryngeal closure during swallowing in stroke survivors with cortical or subcortical lesion. J Stroke Cerebrovasc Dis 2017; 26: 1766–
1772

Zhang J, Zhou Y, Wei N, et al. Laryngeal elevation velocity and aspiration in acute ischemic stroke patients. PLoS ONE 2016; 11: e0162257.

Lee JW, Randall DR, Evangelista LM, Kuhn MA, Belafsky PC. Subjective assessment of videofluoroscopic swallow studies. Otolaryngol Head Neck Surg.
2017;156(5):901–5
 Elevação Laríngea

▪ Como que avalia a elevação laríngea?

- Teste dos 4 dedos para analisar a movimentação do complexo hiolaringeo.
Temos que nos lembrar que a laringe só eleva quando se tem uma resposta
faríngea.

▪ E como acontece esta resposta faríngea?

- Necessita existir uma MODULAÇÃO ORAL (estímulo que desague num mov. Lingual e contração da mm.
suprahióidea), CORTEX e RESPOSTA FARINGEA

▪ Será que conseguimos observar com fidedignidade a elevação laríngea apenas com deglutição salivar?
 E quando não deglute de forma
espontânea?

Realizar manobra com dedo médio em milohióideo

(tátil-vibratória) ou “induzir” manobra de
Mendelson
 INTERVENÇÃO IMEDIATA

- Bandagem em digástrico
(ventre anterior e posterior)
 Uma observação...

P: Eu tenho como saber, através da avaliação clínica, que meu paciente apresenta resíduo faríngeo?

R: Eu posso inferir isso!!! De que forma?

R: Através da incoordenação motora oral, de um mal fechamento do EVF, de uma alterada elevação

laríngea. Tais fatos podem impactar na abertura do EES, na contração da faringe, promovendo os resíduos

faríngeos, levando a aspirar APÓS a deglutição

 TOSSE

▪ Tosse é um reflexo natural do aparelho respiratório que surge como

consequência de um processo de defesa da via aérea

▪ É o mecanismo protetor mais efetivo para evitar infecções respiratórias

▪ Tosse efetiva necessita de boa capacidade muscular inspiratória para gerar um bom fluxo expiratório

▪ O aumento da pressão intra-pulmonar ocorre no momento em que há vedamento glótico

▪ A tosse efetiva necessita de bom volume pulmonar e bom vedamento glótico

Alessandra Dorsa, 2020
 TOSSE

O que pode estar causando alteração da tosse?

- Capacidade pulmonar diminuída

- Dificuldade a nível muscular

▪ O Parkinson tem tórax rígido, a complacência está alterada. Se eu tenho a queda

desse volume corrente, o que acontece? Aumenta a FR, desestabilizando
totalmente o sistema
 TOSSE

▪ Nada vai funcionar se não interferir na FR e para que isso aconteça é necessário aumentar o VC, em outras palavras,

quando interfere no VC, a FR cai

▪ Não tem como “ensinar” o paciente proteger a VA se ele está dispneico

▪ EQUALIZAR A FR É O NOSSO PRIMEIRO OBJETIVO TERAPÊUTICO

TOSSE INEFICAZ

- Não consegue gerenciar a secreção

- Compromete a segurança da via aérea

https://www.youtube.com/watch?v=8-4MZ_-Mpv8
 Como é o MECANISMO da deglutição?

Deglutição é um processo pneumático-pressórico

▪ A medida que a laringe desce, a força expiratória

pode expulsar os materiais que sobraram da
faringe ou supraglote e reduz a ameaça de
aspiração de resíduos
Shaker et al. Respiratory patterns associated with swallowing. II. Neurologically
impaired dysphagic patients. Arn. Age Ageing 18: 173-176, 1989
 RESPIRAÇÃO X DEGLUTIÇÃO
Dozier TS, Brodsky MB, Michel Y, Walters BC, Martin-Harris B. Coordination of Swallowing andrespiration in normal sequential cup swallows.
Laryngoscope. 2006;116(8):1489-93

Em indivíduos saudáveis, a respiração é interrompida durante a deglutição (apnéia

preventiva), sendo retomada na fase expiratória

Este mecanismo é considerado um dos fatores de proteção e prevenção da aspiração

laríngea, induzido pelo aumento da resistência das vias aéreas
 PRESSÃO SUBGLÓTICA

“A pressão subglótica da teoria da deglutição indica que os receptores mecânicos da laringe localizados abaixo das pregas
vocais verdadeiras têm um papel na regulação da função da deglutição e que a sinalização aferente usada na deglutição
provém do sistema respiratório”

Manutenção da sensibilidade do complexo hiolaríngeo

=
Mecanismo Glótico-Reflexo

AR/PRESSÃO = SENSIBILIDADE

(Gross et al., Direct Measurement of Subglottic Air Pressure While Swallowing. Laryngoscope 116: May 2006)
 Tosse

- TÉCNICA OBJETIVA: peak flow

- TÉCNICA SUBJETIVA: voluntária (Resposta de tosse ao comando: FORTE X FRACA) e reflexa (Tosse
espontânea em resposta a um irritante)
PEAK FLOW

▪ CONCEITO: é um aparelho simples, portátil,

de fácil manuseio e de baixo custo

▪ OBJETIVOS: Avaliar a efetividade da tosse

(mecanismo de proteção das VAIs)

 TÉCNICA - PEAK FLOW

▪ Paciente deverá estar de preferência sentado

▪ Ocluir as narinas com um clipe nasal

▪ Pedir ao paciente para inspirar profundamente e em seguida realizar uma expiração forçada

(tossir contra o bocal), no aparelho, de forma mais rápida e forte possível

▪ O pico fluxo expiratório máximo é mensurado em L/min

▪ Devem ser realizadas três repetições de aplicação da técnica e considerar a melhor mensuração

dentre as três tentativas

 VALORES NORMATIVOS – PEAK FLOW
X
RISCO DE ASPIRAÇÃO LARINGOTRAQUEAL

˃ 360 l/min tosse eficaz risco ausente

270 a 360 l/min tosse fraca risco baixo
160 a 270 l/min tosse fraca risco médio
˂ 160 l/min tosse ineficaz risco alto
- Avaliar a correlação entre medidas de tosse (peak flow - PF) e gravidade da disfagia em pacientes com

AVCi

- PF + videofluoroscopia

- Correlação significativa entre medidas baixas de PF e gravidade da aspiração

- Recomenda-se avaliação objetiva do pico do fluxo de tosse durante a avaliação clínica da deglutição!
- OBJETIVO: identificar pessoas com doença de Parkinson (DP) que estão em risco de aspiração através do PFT
devido a alta prevalência de pneumonia por aspiração

- Através da VDG avaliaram pacientes com e sem penetração/aspiração e compararam ao PFT

- Concluíram que os pacientes que tinham Disfagia apresentavam PFT alterado

Persegue o progresso e não a perfeição!!!