TRAQUEOSTOMIA

Abertura na porção anterior da traquéia, entre

o terceiro e o quarto anel, com introdução de
MANEJO DO PACIENTE TRAQUEOSTOMIZADO uma cânula

VÁLVULA DE FALA

Fga. Dra. Irene de Pedro Netto

TRAQUEOSTOMIA
TRAQUEOSTOMIA
• Abertura temporária ou definitiva
 garantir respiração – edema laríngeo
• Melhorar respiração
 quantidade excessiva de secreção pulmonar

 necessidade de ventilação mecânica

• Situações de emergência- salvar vidas
 risco de aspiração pulmonar

• Procedimento rotina, seguro e eficaz

DISFAGIA X TRAQUEOSTOMIA DISFAGIA X TRAQUEOSTOMIA

• INDICAÇÕES • INDICAÇÕES

 Obstruções aguda e crônica da Via Aérea  Ventilação mecânica

- processo inflamatório agudo de laringe
- edema da inflamação – obstrução glótica, o que
impede a passagem do ar até os pulmões
- processos neoplásicos (crônicos)- evolução lenta,
obstrução completa da glote
- Problemas respiratórios agudos ou crônicos –
pulmões não conseguem realizar troca gasosa
- Tempo prolongado de intubação orotraqueal –
lesões glótica e supraglótica

1
 DISFAGIA X TRAQUEOSTOMIA Problema da traqueostomia
x
• INDICAÇÕES
aspiração
 Aspiração traqueal
- Aspiração laringotraqueal severa  Diminuição da elevação laríngea

- Retenção de secreções na traquéia e nos brônquios  Mecanismo fisiológico de elevação da laringe é de

leva a uma obstrução respiratória, elevação sanguínea extrema importância para a proteção das vias aéreas
do nível de CO2 e piora do nível de consciência
 Fixação da traquéia na pele anterior do pescoço pela
- Doenças neurológicas progressivas – traqueo pode presença da cânula
ser a salvação ou aumentar o problema da
aspiração Grau de fixação depende: incisão, tipo de cânula

Problema da traqueostomia Problema da traqueostomia

x x
aspiração aspiração

 Obstrução esofageana  Limpeza da laringe com o fluxo aéreo

 Situado posteriormente em íntimo contato traquéia  Ar expirado é desviado através da cânula de TQT e
não passa pelas ppvv
 Esôfago comprimido pelo cuff insuflado

Acúmulo de restos alimentares – propicia aspiração

Problema da traqueostomia Problema da traqueostomia

x x
aspiração aspiração
 Dessensibilização da laringe  Fechamento incoordenado da laringe

 Ar não passa pelas pregas vocais – sensibilidade da  Além da elevação laríngea, FECHAMENTO DAS
laringe é diminuída PPVV, proteção importante das Vias Aéreas

 O ar é um constante estímulo para os mecanismos  Durante a deglutição fechamento da s ppvv,

protetivos das Vias Aéreas breve período de apnéia

 Cânula de TQT ocluída – melhora sensibilidade da Estudos em pacientes TQT que o tempo de
laringe, reflexos protetores preservados fechamento das pregas vocais durante a
REDUÇÃO ASPIRAÇÃO deglutição é menor

2
 • Material utilizado na confecção das
cânulas:

 Plástico
 Silicone
 Mistura de plástico com silicone
 Metal

• TIPO: Cânula traqueal de material metálico

 Fenestradas ou não
- pequenos orifícios que permitem a
passagem de ar até as ppvv

 Com cuff ou sem cuff

- pequeno balão na extremidade distal da
cânula que pode ser insuflado e desinsuflado

 Com e sem a cânula interna

Cânula traqueal de material metálico

• peça externa: é a parte introduzida diretamente
na luz traqueal

• peça interna: calibre um pouco inferior ao da

externa, funciona introduzida na luz da cânula
externa

• mandril: é um pouco mais longo que as duas

cânulas, funciona introduzida na cânula externa
como um condutor na luz traqueal

3
 CÂNULA PLÁSTICA
CÂNULA METÁLICA
• Podem causar reação inflamatória e
• Rígidas e pesadas
formação de tecido de granuloma
• Transmite calor e frio aos pacientes
• Não pode ser reesterelizada
• Escolha para pacientes em cuidados em casa
• Silicone permite reesterelização
– mais higiênicas que as plásticas
• Mais flexível – mais conforto
• Calibre menor
• Cuff

1. Cânula externa
Cânula de material plástico 2. Cânula interna
3. Fixador externo
4. Dispositivo de fixação ao
• peça única com diversos calibres e balão ventilador

pneumático, tipo cuff, para ser insuflado após 5. Cuff

sua introdução na traquéia 6. Válvula de ar unidirecional
7. Linha de insuflação do cuff
8. Cuff piloto
9. Fenestras
10. tampas

Cânulas com cuff

 alteração da luz esofágica
 estase em EES  aspiração após / silente (?)
 infecção
 estenose traqueal
pressão excessiva do seu enchimento
que atinge o mesmo nível dos vasos capilares da
traquéia, dificultando a oxigenação tecidual
ALIMENTAÇÃO X CÂNULA COM CUFF
• “Princípio” – cuff insuflado sela completamente a traquéia
não permitindo a passagem dos restos alimentares que foram
aspirados pós-VO
• Estudos mostram aspiração com cuff insuflado

- edema, hiperemia, ulceração e necrose da parede traqueal • Colonização de bactérias

ESTENOSE TRAQUEAL
• Não oferta VO com o cuff insuflado
 Fístula da artéria inominada
• Protocolo rigoroso de desinsuflar cuff e aspirar pós
 Fístula esôfagotraqueal oferta VO

4
 Avaliação (“blue dye test”) Avaliação (“blue dye test”)
(Gilardeau, Kazandijian, Dikeman, Bach & Tucker 1995) (Gilardeau, Kazandijian, Dikeman, Bach & Tucker 1995)

• Aplicação de 3 a 4 gotas – anilina azul sobre

a língua do paciente
Teste útil, porém apresenta
• 48 a 72 horas suas limitações
• Mistura com a saliva
• Aspira-se imediatamente após a deglutição
• 15 a 30 min. em um período de 2 hs
• Presença ou não de secreção corada
CAUSA DA ASPIRAÇÃO????

Belafsky et al. (2003)

BLUE DYE
- sensitividade deste teste foi de 82%
- sensitividade do mesmo foi maior (100%)
CONTRA-INDICAÇÃO???????
indivíduos com ventilação mecânica.

Journal of the American Dietetic Association 104 (11), 2004

JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009; 33; 277

Corante Alimentício
Usar ou não usar o
corante alimentício •
•
Proibido nos EUA
Canadá limite máximo é de 100ppm
azul??????? • Inglaterra apenas em alguns alimentos
• União Européia e no Brasil seu uso é
liberado
Toxicidade?
(PRADO et al. 2003)

5

• Em indivíduos normais menos de 5% do
corante é absorvido sistemicamente
• Há um aumento da permeabilidade
gastrointestinal por causa da morte
secundária de enterócitos e perda de
barreira da função intercelular lacunar.
Substâncias que não são absorvíveis
pelo intestino podem ser absorvidas
durante sepse
(LUCARELLI E SHIRK, 2004)
PONTOS IMPORTANTES
• Boas condições respiratória
• diminuir calibre cânula e ocluí-la o
maior tempo possível
• Diminuição do calibre:
- Mais de 2/3 da luz traqueal permanece livre à passagem do
ar para as ppvv
• Oclusão:
-Aumento pressão subglótica e normalizaçào do fluxo aéreo
- Sensibilidade aumenta reduz potencial aspiração
CUIDADOS COM A TRAQUEOSTOMIA
• Cânula interna (metálica) deve ser retirada e
lavada quantas vezes se julgue necessário
• Cânula externa não deve ser trocada antes
que se forme um trajeto fístuloso entre a
traquéia e a pele , o que ocorre em quatro a
sete dias
- O corante alimentício azul pode interferir na ação do o
trifosfato de adenosina (ATP) e no difosfato de adenosina (ADP)
translocador situado no interior mitocondrial da membrana em
pacientes enfermos
-Este translocador é responsável pelo transporte ADP na
mitocôndria
- É convertido em ATP pelo enzima ATP sintase impulsionado
pela cadeia de transporte de elétrons
- ATP recém sintetizada é então transportada para o citoplasma
para utilização
- O efeito inibidor do corante nesta translocador pode ser
responsável pela hipotensão refratária(choque séptico) e acidose
(BREALEY et al. 2002)
CUIDADOS COM A TRAQUEOSTOMIA
• PRÓPRIA REALIZAÇÃO
 Sangramento
 Efizema subcutâneo
 Falsos trajetos (introduzida por fora da
traquéia)
CUIDADOS COM A TRAQUEOSTOMIA
• Cânula metálica, após primeira troca deve ser
trocada diariamente (não é a realidade!!!)
• Cânula plástica com cuff deve ser trocada a
cada 30 dias no máximo (prevenir infecção)
6
 Traqueostomia X Deglutição X Aspiração
ESTAR ATENTO!!!!!!! CA de Cabeça e Pescoço
Traqueostomia ABERTA x OCLUÍDA
Paciente falando com cânula
• 03 pacientes CCP (02 boca e 01 laringe)
aberta!?!?!? • Efeito da oclusão da traqueostomia na deglutição orofaríngea
• VF

 Obstrução (rolha de secreção) Traqueostomia ocluída

 Falso trajeto – Redução no grau de aspiração laríngea
 tamanho da cânula em relação a – Redução no grau das estases
– Aumento no grau de elevação laríngea
traquéia
Cintra, Vale-Prodomo, Carrara-Angelis (2002)

Traqueostomia X Deglutição X Aspiração

PROCEDIMENTO DE
Retirada da TQT precoce!
ASPIRAÇÃO TRAQUEAL
• Examinar a influência da TQT na deglutição

• 10 pacientes CCP (64 anos)

• Disfagia – AVC ou TCE
• TQT (2 semanas antes do exame) • Lavar bem as mãos
• Freqüência de deglutição - ≤ 1 por minuto
• Par de luva estéril
• Método: freqüência de deglutição: contagem dos movimentos da • Sonda
laringe por 5 minutos em 5 dias consecutivos Com e SEM a TQT

– Aumento, estatisticamente significativo, no nº de deglutições

após remoção da TQT

Seidl, Nusser-Müller-Busch, Ernst (2005)

Válvulas de Fala – Passy-Muir

• Inventor – David Muir

• Distrofia muscular – quadriplégico
• 1985 – traqueostomia/dependente de
ventilador
• Impossibilitando comunicação
• Desenvolveu a Válvula de fala (patenteda)
• Faleceu 1990 – 28 anos

7
 Válvulas de Fala – Passy-Muir BENEFÍCIOS NORMALIZAÇÃO DO FLUXO AÉREO

• Melhora do olfato e do paladar

• OBJETIVO • Redução da secreção
• Melhora da proteção de vias aéreas
• “Melhora” da disfagia
Eliminar necessidade de oclusão
com os dedos
“FORMAS DE OCLUIR”

• Borracha êmbolo da seringa

• Válvula de fala

Válvula de fala - Passy-Muir Válvula de fala - Passy-Muir

• O que é a válvula ? • Diferença do sistema fechado x sistema aberto?

– Via-única, posição fechada, sem escape
“sistema respiratório fechado”
– Possui um diafragma de silicone (adaptador)
– Encaixa-se ao final do tubo de TQT ou no tubo T
da ventilação
 SISTEMA ABERTO
- precisam de pressão expiratória para fechá-la
- maior esforço na respiração (abrir e fechar)
- vazamento de ar durante expiração

– Abre durante a inspiração  SISTEMA FECHADO

– Fecha durante a expiração do ar, que é desviado - fecha automaticamente
para o trato aéreo superior - barreira contra as secreções
“não há vazamento de ar”

VÁLVULA DE FONAÇÃO
TIPOS
• Passy-Muir
• Montgomery
• Olympic
• Kistner Montgomery

• Shilley
• H-Singer

8
 Válvula de fala - Passy-Muir VÁLVULA DE FALA - PASSY-MUIR

• Condições para uso

pacientes com traqueostomia
dependentes de ventilação mecânica
95% têm indicação
– Via aérea superior sem alterações (dificultem
a saída do ar);
– “CUFF” DESINSUFLADO
– Se “cuff” insuflado – cânula fenestrada?????
(desde que o pc tenha condições de reduzir os
níveis de pressão do ventilador)

Válvula de fala O papel da válvula de fala Passy-Muir na fisioterapia

Benefícios
 redução da secreção e necessidade de aspiração Massery 2014 (Talk Muir)
 mais higiênico (oclusão digital)
 redução risco de aspiração
• melhora do olfato e do paladar
• redução da secreção
• melhora da proteção de vias aéreas
• Desmame e decanulação
• Melhora deglutição
• Restaura o PEEP fisiológico
• Melhora oxigenação

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 Válvula de fala - Passy-Muir
CONTRA-INDICAÇÕES
 Obstruções das vias aéreas
• Permeabilidade de Via aérea –
 Incapacidade de tolerar o cuff desinsuflado
 Instabilidade pulmonar
 Aspiração importante
 Função motora oral inadequada
 Elasticicidade pulmonar severamente reduzida
 Laringectomia total
 Paralisia bilateral de prega vocal
 Demência em grau avançado
 Afasia global
Protocolo implantação
Válvula de Fala
– pac tem que exalar o ar de forma eficiente
passando ao redor da cânula de TQT em
direção as VAS
– avaliação da tolerância fisiológica
• Aval da patência das VAS/Air Trapping
• Manômetro durante a exalação passiva
• Aval da Pressão Intratraqueal (PIT)

Protocolo implantação
Válvula de Fala

• PIT

– <10 cmH20 associado a tolerância do uso

da válvula de fala
– <6 cm H20 – ÓTIMA tolerância
– PIT >10 cm H20 – intolerância (causa
fisiológica de air trapping

MODOS VENTILATÓRIOS
Track-care
• Controlado – pac não tem autonomia

• Assistido – pac tem alguma autonomia

• Espontâneo – pac tem autonomia

ventilatória, mas tb pode receber
suporte pressórico

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 Válvula de fala - Passy-Muir
AJUSTES VENTILATÓRIOS (FISIOTERAPEUTA “ PRECAUÇÃO”
GUSTAVO GHION)

Colocar sempre que possível a válvula próxima

 Olhar VTe e PIP
ao tubo de traqueostomia, e não mais para baixo
 Zerar PEEP do tubo do ventilador
 Desinsuflar cuff
 Colocar válvula
Previnindo aumento no espaço morto e a
 Aumenta VTe olhando p PIP (próximo ao obstrução
inicial) da VF por condensação de água no tubo do
ventilador

Atenção especial durante a adaptação Colocando a VÁLVULA DE FONAÇÃO

Observar: - Orientar e solicitar ao paciente que respire

 Inabilidade em tolerar a colocação da válvula
 Tosse intensa com a colocação da válvula
 Dificuldade de adaptação à expiração natural
 Medo do paciente em relação a possíveis
modificações do ventilador com o uso da válvula
normalmente. Depois, para que fale /aaaaa/. Se
necessário, pigarrear e deglutir para limpar a voz.
- Na presença de sinais de desconforto respiratório
( FC,   FR,  oximetria digital e  secreção
traqueal), retirar a Válvula de Fonação.
- FC: Abaixo de 60bpm - bradicardia
Acima de 80 bpm - taquicardia

- FR: 18 a 25 normalidade

Retirando a VÁLVULA DE FONAÇÃO

ATENÇÃO !!!
1. Desconectar a VF da cânula de traqueostomia
com cuidado para não deslocar a cânula
As válvulas de fonação só
podem ser colocadas quando
o cuff estiver 2. Aspirar TQT e re-insuflar gradativamente o cuff
DESINSUFLADO.

 Caso contrário o risco 3. Certificar-se de que não houve hiperinsuflação

de provocar uma
insuficiência respiratória é (25 a 30mmHg) - Cufometro
ALTO.

11
 Retirando a VÁLVULA DE FONAÇÃO

4. Aspirar TQT novamente, se necessário

5. Lavar a VF com água morna e sabão neutro por

10 min., secar com papel absorvente ou gaze de
algodão

6. Guardar a VF na caixa de origem

Cuidados Básicos
 Retirar a válvula no caso de qualquer
desconforto respiratório e re-insuflar o cuff

 Mantê-la livre de secreções, limpando-a

diariamente com água e sabão ou soro
fisiológico

 Não dormir com a válvula

 Utilizar a válvula para alimentação somente

após liberação da fonoaudióloga

Cuidados Básicos
Válvula de fala - Passy-Muir
É preciso ressaltar que a válvula de fonação NÃO AVALIAÇÃO/OBSERVAR
deve ser utilizada nesta situação sem supervisão. Nem
todos os profissionais estão familiarizados com o uso da
válvula, podendo inadvertidamente insuflar o cuff sem 1. Saturação do oxigênio
retirá-la.
2. Sinais vitais (frequência cardíaca/ respiratória)
Especialmente preocupante: pacientes com  do nível
3. Ruídos na respiração
cognitivo ou alteração de linguagem, que não serão 4. Alteração na cor e comportamento do paciente
capazes de comunicar o seu desconforto respiratório. 5. Esforço da respiração
6. Secração oral e traqueal
 Válvula # Umivent
 Nebulização # Inalação
7. Reações do paciente

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 VÁLVULA DE FALA Válvula de fala - Passy-Muir
CCP Literatura
• 15 pacientes (8 homens, 7 mulheres)
• Idades: 32 a 84 anos
• TQT (13 a 58 dias)
 Válvula de Fala – Passy-Muir – por não tolerarem
oclusão digital ou borracha êmbolo da seringa- EDEMA • comparação: da deglutição com e sem PMV

• VF, 6 deglutições de 3-5 ml de Líquido fino (3 sem e 3 com PMV)

 Propicia melhor execução dos exercícios
• Resultados:
precocemente - SALIVA – 46% de aspiração em pelo menos 1 das tentativas (pacientes + velhos)
– Maior incidência de aspiração durante
– 50% de aspiração silente
 Troca mais rápida e segura pela cânula metálica
– Efeito da PMV:
• Eliminação de 71% das aspirações

 Acelera a decanulação e reintrodução VO • PMV Melhora a deglutição

– Reduz aspirações pressão subglótica positiva durante a expiração
Stachler et al. (1996)
Elpern et al. (2000)
Heart & Lung, Vol. 29, nº 4.

Válvula de fala - Passy-Muir

Literatura
• 11 pacientes com TQT com sinais de aspiração
pela avaliação clínica
• Laringectomia parcial, distúrbios neurológicos

• Avaliação pela VF com L, LP, P (1 a 20 ml)

• COM e SEM a válvula PMV

• 55% redução da aspiração COM a válvula

Dettelbach et al. (1995)
Head and Neck, Vol. 17: 297-302.

Efeitos dos tubos endotraqueais,

TQT e ventilação mecânica
• Laringomalácia
• Traqueomalácia – flacidez cartilagem
• Broncoscopia/tomografia computadorizada
– Comum na população pediátrica
– Tubos endotraqueais
– Estridor inspiratório
– TQT
– Imaturidade neuromuscular
– trauma torácico
– RGE apontado como uma das causas
– traqueobronquite crônica
– Pode ter resolução espontânea (90%) ou
– processos inflamatórios cirúrgica (grave)
– casos idiopáticos
• Pode ter resolução espontânea ou cirúrgica

13
 • ATENDER????

- Risco
- Benefício
- Abordagem precoce Protocolos de decanulação e
válvula de fala

DECANULAÇÃO
Tabela 2: Causas relacionadas ao insucesso na decanulação
Adaptado de Choate et al. 2009

Causas relacionadas ao insucesso na decanulação (n=40)

Retenção de secreção 21 • Não existe na literatura nenhum protocolo

Estridor 5
uniformizado de decanulação
Anatomia 4
• Não existem recomendações sobre critérios que
devem ser utilzados
Nova Sepse 3

Deglutição 1

• Alguns estudos propões diferentes índices

Alteração de mucosa 1

Miopatia 1
preditivos de sucesso na remoção da cânula
Falência respiratória 1 traqueal
Convulsão 1 Lima et al. 2011
Aumento do Estoma 1

Aneurisma de Aorta 1

14
 FLUXOGRAMA DA DECANULAÇÃO
Medir pressão do cuff Executa intervenções
Medir CV com ciência do médico
Medir PI e PE titular
Peak cough flow
SIM Parâmetros para decanular:
RX , Gaso, ex labor, sem
comprometimento importante
Tosse efetiva Avaliação da Via Aérea
Pouca secreção Superior sob indicação do
médico titular

NÃO

Avaliação de Risco. Observar deglutição de

saliva e possível sinal clínico de aspiração:

N 1.Tosse frequente / engasgo S

2.Saída da saliva pela traqueo
3.Quedas de spO2
4.Voz molhada
Sugerida avaliação fonoaudiológica
para deglutição / valvula de fala
Inicia desmame
Desinsuflando o cuff e repete a
avaliação de risco de deglutição
Deglutição
NORMAL ?

N
Se deglutição de saliva OK.
Manter cuff desinsuflado S
FONOTERAPIA

Prossegue o desmame
Paciente c/ VO Paciente s/ VO
liberada liberada

Avalia a respiração com oclusão Oclui traqueo. Após 48h substitui

da traqueo, se OK para cânula metalica 3 ou 2
Tosse, engasgo, saída de alimento Troca para cânula metalica 5 ou 4

Deglutição OK Após 48h, retira-se a cânula e oclui o estoma

HIAE 2002

15
 FLUXOGRAMA DE ADAPTAÇÃO DA VÁLVULA DE FONAÇÃO

Escolha a válvula de fonação apropriada

* caso realize o procedimento sozinho, aspire

Aspire a traqueostomia enquanto o "cuff"
Adaptado por Forte, Soneghete
a traqueostomia, desinsufle o "cuff"
é desinsuflado lentamente *
lentamente e volte a aspirá-la

Sinais vitais estáveis (saturação O2,

sim frequência cardíaca, frequência
respiratória...)

não
** caso o paciente seja dependente de
ventilação mecânica, conecte a válvula Coloque a válvula de
de fonação entre a cânula e o fonação conectada à
cânula **

- Mantém sinais vitais estáveis

- Interrompa o teste com a válvula
ou com uma discreta
- Reinsufle o "cuff"
mudança aceitável não
- Observe se houve estabilização
- Há passagem de ar por vias
dos sinais vitais
aéreas superiores

sim

- Instrua o paciente a respirar, soltando o ar

pela boca e nariz Sugira avaliação médica para
- Inicie exercícios vocais checagem do tamanho da cânula
- Assegure-se que paciente esteja confortável, e/ou obstrução de vias aéreas
observando padrâo respiratório
- Monitore os sinais vitais do paciente

*** Este tempo pode variar

de acordo com a performance Realize o treino de adaptação por 5 a 10min. ***
do paciente

- Remova a válvula de fonação

- Insufle o "cuff"
- Aspire o paciente novamente, se houver aumento de secreção com o uso da válvula
- Reconecte a ventilação mecânica
- Retorne os parâmetros da ventilação mecânica, se estes tiverem sido mudados (fisioterapeuta)

DEGLUTIÇÃO DE SALIVA
ADAPTAÇÃO DA VÁLVULA
Deglute Não deglute
c/de TQT ou assistematicamente
frequência
1. 1º dia - mantemos válvula durante fonoterapia
Mantém cuff desinsuflado
Manter cuff insuflado
2. 2º dia - aumentamos período de válvula além da
fonoterapia (retornamos para retirá-la)
Sim Não
Estimulação de
3. 3º dia – conforme paciente estiver, deixamos a válvula
Estimulação de deglutição de saliva o dia todo e combinamos com fisio para retirá-la
deglutição de saliva 4. Comer sozinho com válvula apenas após 2 dias de
treino com fono sem evdência de aspiração
Cuff desinsuflado por Desinsuflar cuff durante
24 horas fonoterapia 5. Dormir com válvula ?!?!
Confortável 24hs Oclusão digital
- consciente e orientado, estabilizado clinicamente
Troca TQT metálica Sim Não dorme com válvula
- Caso comunicação ausente, estabilizado
Oclusão com êmbolo
da seringa
Oclusão com
êmbolo da seringa
Adaptação de
válvula de fala
clinicamente e assistido pelo cuidador

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 OBRIGADA!!! SUCESSO
SUCESSO DA
DA REABILITAÇÃO
REABILITAÇÃO
ipnetto@terra.com.br

AVALIAÇÃO CLÍNICA
BEM FEITA

Algumas considerações...

OBRIGADA!
Stathopoulos & Duchan 2006

• Base da fisiologia muscular

• Estabelecer metas
ipnetto@terra.com.br
• Ter em mente as considerações da
prática clínica

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