SUMÁRIO

1. Introdução...................................................................... 3
2. Técnica............................................................................ 7
3. Complicações.............................................................12
Referências Bibliográficas .........................................16
TRAQUEOSTOMIA
1. INTRODUÇÃO
O procedimento de traqueostomia
implica na formação de um trajeto
fistuloso da traqueia com o meio
externo. A definição de traqueo-
tomia, por sua vez, diferentemen-
te de traqueostomia, corresponde à
simples abertura da traqueia para
qualquer intervenção cirúrgica. Es-
ses dois termos são muito utilizados
indistintamente.
CONCEITO! A traqueostomia consiste
em método cirúrgico eletivo que também
pode ser de urgência, para acesso à via
respiratória superior por meio de abertu-
ra da traqueia. A traqueostomia aberta
ou convencional é o método cirúrgico
clássico, no qual se realiza a abertura
por planos, dissecando-se desde a pele
até a traqueia. Normalmente é realizado
em centro cirúrgico, mas também pode
ser feito no leito da unidade de terapia
intensiva (UTI), desde que se disponha
de condições técnicas adequadas. É
bastante utilizado atualmente.
Histórico
Os métodos para obter o controle da
via respiratória datam da antiguidade,
visto que há referências a esta técnica
nas figuras mitológicas, nos hierógli-
fos egípcios e na cultura Hindu. A pri-
meira traqueostomia bem sucedida
foi realizada por Brasavola em 1546,
sendo chamada de broncotomia.
Apenas em 1718, Heister introduziu
o termo traqueostomia, que também
só foi aceito um século mais tarde.
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Durante muito tempo, foi utilizada
como procedimento extremo, pela alta
taxa de morbimortalidade na época,
pois era realizada em obstrução imi-
nente da via respiratória, principal-
mente as provocadas por traumas
ocorridos nas guerras. Posteriormen-
te, também era utilizada em situações
para salvar os pacientes com lesões
iatrogênicas da laringe, corpos estra-
nhos e infecções laríngeas, como a
difteria e a angina de Ludwig.
A traqueostomia voltou a ser discuti-
da quando, no século 19, surgiu um
interesse renovado na intubação oral,
que estimulou os debates acerca do
método mais apropriado para o con-
trole da via respiratória. Este procedi-
mento acabou sendo o primeiro a ser
substituído pela intubação nos ca-
sos de crupe e de difteria, por conta
do surgimento dos tubos flexíveis de
melhor formato e contorno. Mesmo
assim, a intubação era reservada para
crianças pequenas e a traqueostomia
para indivíduos com mais idade.
Em 1909, o médico otorrinolaringo-
logista Chevalier Jackson descreveu
formalmente a técnica da traqueosto-
mia clássica, que continua sendo utili-
zada no manejo de obstruções da via
aérea superior. Nesta época, conde-
nou veementemente outros métodos
de controle da via respiratória, princi-
palmente a cricotireoidostomia que,
na sua opinião, causava complica-
ções excessivas, quando comparada
com a traqueostomia. Hoje sabe-se
TRAQUEOSTOMIA 4

que isto ocorria porque as operações da cartilagem cricoide até a carina.

eram realizadas em pacientes com
doenças infecciosas, resultando em
disseminação da infecção e compli-
cações difíceis de tratar, entre elas a
estenose subglótica. Esta filosofia de
Chevalier Jackson dominou o pensa-
mento médico durante muitos anos, e
apenas mais recentemente a cricoti-
reoidostomia foi reintroduzida.
Na década de 1980, o surgimento
de procedimentos pouco invasivos
e percutâneos em outras especiali-
dades levou ao desenvolvimento de
técnicas percutâneas de traqueosto-
mia. Atualmente, as traqueostomias
são procedimentos com técnica e in-
dicações bem definidas e com baixo
índice de complicações.
Sua irrigação é feita principalmente
pela artéria tireóidea inferior, que
também tem papel importante na
irrigação do esôfago. É importante
lembrar que esses vasos penetram
a traqueia pela sua margem lateral;
portanto, deve-se evitar a dissecção
dessa região durante o procedimen-
to cirúrgico. Durante o procedimento,
as estruturas visualizadas, em ordem
de aparição, serão: pele, tecido sub-
cutâneo, os músculos platisma e
pré-tireóideos (músculos esterno-
-hióideo e esterno-tireóideo), veias
jugulares anteriores, istmo da glân-
dula tireoide, vasos tireoidianos, te-
cidos gordurosos, os linfonodos e a
fáscia traqueal (Figura 1).

Anatomia Cirúrgica
A laringe é composta por um esque-
leto cartilaginoso rígido, que possui
três cartilagens principais diretamen-
te envolvidas nas funções respiratória
e vocal: cartilagem tireoide, a carti-
lagem cricoide e um par de cartila-
gens aritenoides. A membrana cri-
cotireóidea faz a ligação da borda
inferior da cartilagem tireoide à carti-
lagem cricoide.
O espaço subglótico inicia-se abai-
xo das cordas vocais e se estende até
a margem inferior da cartilagem cri-
coide, sendo circundado pela cartila-
gem cricoide. A traqueia é palpável
na maioria das pessoas e se estende
TRAQUEOSTOMIA 5

Veia jugular interna

Osso hioide
Músculo tíreo-hióideo

Cartilagem tireoidea Artéria carótida comum

Músculo omo-hioideo
Músculo esternotireoideo
Cartilagem cricoidea

Músculo esterno-hioideo

Figura 1. Músculos infraióideos e estruturas da região cervical aneterior. Fonte: Adaptado de Portal Anatoinsitu

Indicações • Neoplasia: De faringe, laringe, tra-

As indicações para a traqueostomia
ocorrem em três situações:
Obstrução de vias aéreas:
• Infecções: Em casos de epigloti-
te, laringotraqueobronquite, difte-
ria, entre outras, nas quais não se
pode realizar a intubação através
de broncoscópio.
queia ou esôfago.
• Trauma: Da medula cervical, maxi-
lofaciais graves ou com transecção
da laringe ou da traqueia.
• Disfunção laríngea: Lesão do ner-
vo laríngeo recorrente.
• Anomalias congênitas: Estenose
da glote ou subglótica.
• Queimaduras ou corrosivos: Ina-
lação de gases quentes, gases
TRAQUEOSTOMIA
tóxicos ou corrosivos (edema de
glote significativo).
• Apneia do sono: Apenas pacientes
com distúrbios graves.
Limpeza das vias aéreas:
Necessária em pacientes com pneu-
monia, bronquiectasias e aspiração
crônica por enfermidades neurológi-
cas que afetam a função da laringe.
Atualmente, a minitraqueostomia
percutânea tem se mostrado eficaz
na limpeza traqueobrônquica, surgin-
do como opção válida por sua simpli-
cidade e segurança.
Suporte ventilatório:
Quando a extubação é improvável nos
próximos 5 a 7 dias, após sete dias de
ventilação mecânica, ou quando, an-
tecipadamente, já se prevê um tempo
de ventilação mecânica superior a 14
dias.
Nestas situações de pacientes em
ventilação mecânica prolongada, a
traqueostomia apresenta como pos-
síveis efeitos benéficos um maior
conforto, maior facilidade na aspira-
ção de secreções, redução da resis-
tência de vias aéreas, maior mobili-
dade do paciente, acesso à via aérea
mais seguro, possibilidade de articu-
lar a fala e de se alimentar por via oral
e menor necessidade de sedação. Es-
sas vantagens podem resultar em um
6
desmame mais rápido e com menos
complicações.
Pacientes que podem se beneficiar
da realização da traqueostomia pre-
coce são:
• Aqueles que necessitam de níveis
elevados de sedação para tolerar o
tubo traqueal;
• Aqueles com lesões neurológicas
graves;
• Aqueles com mecânica respirató-
ria limítrofe, na qual a redução da
resistência das vias aéreas pode
reduzir a sobrecarga dos músculos
respiratórios;
• Aqueles que podem apresentar
benefícios psicológicos em se co-
municar melhor, ter maior mobili-
dade e alimentar-se por via oral.
SE LIGA! Quando há necessidade de
uma via aérea cirúrgica em situações de
emergência, a cricotireoidostomia cirúr-
gica recai como a primeira escolha, por
ser de mais fácil execução em compara-
ção à tireoidostomia. As exceções são a
fratura de laringe e no caso de pacientes
pediátricos (com menos de 12 anos de
idade).
Contraindicações
Contraindicações absolutas para a
traqueostomia, como infecção de par-
tes moles no pescoço ou aberrações
anatômicas, são raras. Insuficiência
respiratória grave com hipoxemia
TRAQUEOSTOMIA 7

refratária e hipercapnia podem ser • Cânulas traqueais;

consideradas contraindicações re-
• Gaze.
lativas. Distúrbios hematológicos e
de coagulação são, frequentemente,
considerados contraindicações para
a traqueostomia, entretanto, estudos
realizados mostraram que esse pro-
cedimento pode ser realizado com
segurança em pacientes com neutro-
penia grave ou trombocitopenia.

2. TÉCNICA
Antes de iniciar o procedimento, é
necessária a explicação sobre o pro-
cedimento e a solicitação da autori-
zação para a realização da traqueos-
tomia, nas situações eletivas em que
o paciente se encontra vigil. O mate-
Figura 2. Materiais usados no procedimento de tra-
rial deve ser solicitado e preparado queostomia. Fonte: Disponível em <https://cepeme.
e o paciente deve ser devidamente paginas.ufsc.br/files/2017/08/traqueostomia-e-cri-
cotireoidostomia-2018-ilovepdf-compressed.pdf>
posicionado. Acesso em 28/05/2020

Materiais necessários Procedimento

• Luvas estéreis; A traqueostomia eletiva deverá ser
realizada em local com boas condi-
• Avental estéril;
ções de iluminação, todo material à
• Campos cirúrgicos; disposição, como cânulas de vários
tamanhos e aspirador, além de maio-
• Anestésico local;
res recursos no caso de complicações,
• Caixa de pequenos procedimentos ou seja, o centro cirúrgico disponível.
(pinças Kelly, cabo de bisturi, porta
Deve-se posicionar o paciente em
agulha, afastadores etc.);
decúbito dorsal horizontal e colocar
• Fio de sutura; um coxim na altura dos ombros para
fazer hiperextensão do pescoço (ex-
• Seringa 10 e 20mL e agulhas;
ceto em traumatismos raquimedula-
• Clorexidina; res) (Figura 3).
TRAQUEOSTOMIA 8

Figura 3. Posicionamento do pacien-

te. Fonte: Disponível em <https://ce-
peme.paginas.ufsc.br/files/2017/08/
traqueostomia-e-cricotireoidosto-
mia-2018-ilovepdf-compressed.
pdf> Acesso em 28/05/2020

É feita a antissepsia e colocados A incisão prolonga-se no tecido sub-

campos estéreis, sendo fundamental
a identificação das cartilagens para
localizar o local da incisão e estrutu-
ras adjacentes. Faz-se a infiltração
com lidocaína a 1%, com epinefrina.
A incisão deve ser transversal, com 3
a 5 cm, com uma polpa digital abaixo
da cartilagem cricoide ou uma polpa
digital acima da fúrcula esternal.
cutâneo, até encontrar o plano dos
músculos pré-traqueais (Figura 4). A
técnica para a traqueostomia na ur-
gência é modificada pela feitura da
incisão da pele verticalmente e rea-
lização de toda a dissecção na linha
mediana até a parede traqueal.

Figura 4. Exposição do plano da musculatura pré-tireoidea. Fonte: Disponível em <https://cepeme.paginas.ufsc.br/

files/2017/08/traqueostomia-e-cricotireoidostomia-2018-ilovepdf-compressed.pdf> Acesso em 28/05/2020
TRAQUEOSTOMIA
Os músculos esterno-hióideo e ester-
notireóideo são separados na sua rafe
mediana e afastados lateralmente. Na
maioria das vezes, o istmo tireoidiano
é facilmente deslocado cranialmente
por dissecção romba. Eventualmente,
pode ser necessária a secção media-
na do istmo para melhor exposição
da traqueia, realizando-se a sutura de
seus bordos com fio absorvível.
Infiltra-se a parede anterior da tra-
queia e o lúmen com anestesia lo-
cal para evitar reflexos inibitórios ao
Figura 5. Incisão traqueal em forma de “U”. Fonte: Disponível em <https://cepeme.paginas.ufsc.br/files/2017/08/tra-
queostomia-e-cricotireoidostomia-2018-ilovepdf-compressed.pdf> Acesso em 28/05/2020
Após a abertura da traqueia, o tubo
endotraqueal, quando presente, é cui-
dadosamente tracionado até um nível
justamente acima da incisão traqueal,
mas não retirado; a traqueia é então
aspirada para a remoção de sangue
ou secreções e a cânula traqueal, já
previamente selecionada e testada, é
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abri-la. Uma incisão circular é então
realizada entre o terceiro e quar-
to anel traqueal (Figura 5). São, en-
tão, passados fios de reparo, fixando
a traqueia à pele, com cinco ou seis
pontos em toda a borda superior e in-
ferior, incluindo pele, tecido subcutâ-
neo e parede traqueal, com o intuito
de facilitar a troca da cânula, ou sua
recolocação em caso de extubação
espontânea, principalmente na pri-
meira semana, enquanto um trajeto
delimitado do estoma ainda não foi
formado.
introduzida na luz traqueal. Deve ser
feita a imediata checagem de sua po-
sição e perviedade.
A ferida é fechada com pontos es-
parsos, para evitar complicações pre-
coces, como enfisema subcutâneo,
abscesso periostômico ou celulite. Fi-
xa-se a cânula de traqueostomia com
TRAQUEOSTOMIA 10

uma fita ao redor do pescoço (Figura 6). Havendo

dúvida quanto ao correto posicionamento da cânula,
ou nos casos de dificuldade de realização da traque-
ostomia, deve-se realizar uma radiografia de tórax e
pescoço.

Figura 6. Fixação da cânula traqueal. Fonte: Disponível em <https://cepe-

me.paginas.ufsc.br/files/2017/08/traqueostomia-e-cricotireoidostomia-
-2018-ilovepdf-compressed.pdf> Acesso em 28/05/2020
TRAQUEOSTOMIA 11

MAPA MENTAL PROCEDIMENTO DE TRAQUEOSTOMIA

MAPA MENTAL
PROCEDIMENTO DE
TRAQUEOSTOMIA

1- Preparação: Explicar o procedimento e a solicitar a autorização

para sua realização, nas situações eletivas em que o paciente se encontra vigil.
O material deve ser solicitado e preparado e o paciente deve ser posicionado.

2- Anestesia e Incisão: Fazer a antissepsia e colocação dos campos estéreis.

Fazer a infiltração com lidocaína a 1%, com epinefrina. A incisão deve ser transversal, com 3 a 5 cm,
com uma polpa digital abaixo da cartilagem cricoide ou uma polpa digital acima da fúrcula esternal.

3- Exposição da traqueia: Os músculos pré-tireóideos são separados na sua rafe mediana e

afastados lateralmente. O istmo tireoidiano é facilmente deslocado cranialmente por dissecção romba.
Eventualmente, pode ser necessária a secção mediana do istmo para expor a traqueia.

4- Abertura da traqueia: Infiltra-se a parede anterior da traqueia e o

lúmen com anestesia local para evitar reflexos inibitórios ao abri-la. Uma incisão
circular é então realizada entre o terceiro e quarto anel traqueal.

5- Inserção da cânula traqueal: Tubo endotraqueal, quando presente,

deve ser tracionado até um nível acima da incisão traqueal, mas não retirado;
Realizar aspiração traqueal e inserir a cânula traqueal.

6- Fixação da cânula traqueal: A ferida é fechada com pontos esparsos, para evitar
complicações precoces. Fixar a cânula traqueal com uma fita ao redor do pescoço.
TRAQUEOSTOMIA 12

3. COMPLICAÇÕES Geralmente ocorre nas veias jugu-

lares anteriores ou nos vasos do
Suas complicações podem ser tanto
istmo da tireoide e são facilmen-
precoces como tardias e devem ser
te controlados com ligaduras ou
diagnosticadas rapidamente, com
eletrocauterização.
tempo suficiente para a implantação
do tratamento adequado, evitando- • Bradicardia, hipotensão ou parada
-se evolução desfavorável. cardíaca: Podem ocorrer pela pro-
ximidade do nervo vago. Quando
O risco de ocorrerem complicações
se perceberem anormalidades na
pode ser relativamente grande, de
frequência cardíaca ou na pressão,
acordo com a idade do paciente, do-
o anestesista deve ser avisado da
ença de base e situação em que é feito
manipulação dessa região, a fim de
o procedimento. O tempo de perma-
se preparar para o uso de medica-
nência da traqueostomia é o principal
ções para sanar o problema.
fator nas suas complicações. A Tabe-
la 1 apresenta as principais complica- • Falso trajeto na traqueia e ao seu
ções precoces e tardias, secundárias redor: Nesses casos, é importan-
à traqueostomia, descritas com mais te ter boa visualização do orifício
detalhes a seguir. da traqueostomia e calcular cor-
retamente o calibre da cânula a
ser usada. Em crianças, esse tipo
COMPLICAÇÕES COMPLICAÇÕES
PRECOCES TARDIAS
de complicação é mais frequen-
Pneumotórax Pneumonia
te, pois é difícil mensurar o calibre
Pneumomediastino Estenose traqueal
da traqueia e a abertura que será
Enfisema subcutâneo Fístula traqueoesofágica
realizada. Recomenda-se ter em
Hemorragia incisional Fístula traqueocutânea
mãos cânulas de diversos calibres.
Aerofagia Obstrução da cânula • Lesão do nervo laríngeo recorrente:
Aspiração Aspiração Se a lesão for unilateral o paciente
Deslocamento da cânula Disfagia só vai perceber quando apresentar
Infecção estomal disfonia e realizar laringoscopia. Se
Tabela 1. Principais complicações da traqueostomia.
Fonte: Guimarães (2010)
o comprometimento for bilateral e
a paralisia em abdução, o paciente
não vai conseguir ficar livre da câ-
Complicações intraoperatórias nula de traqueostomia.
• Sangramento: É uma das com- • Lesão da parede posterior da tra-
plicações mais comuns, pois a queia, com penetração do esôfago:
região é muito vascularizada. Acontece quando se utiliza bisturi
TRAQUEOSTOMIA
de ponta muito comprida, como
o número 11. Se, no momento da
incisão na traqueia, penetra-se de
maneira intempestiva na cartila-
gem, pode-se até romper a pare-
de posterior que faz limite com o
esôfago.
• Obstrução brônquica por secre-
ções ou sangue: Não é incomum
que no momento em que se pene-
tra na traqueia, a mucosa interna
comece a sangrar e quando desin-
sufla-se o balonete da cânula de
intubação orotraqueal, as secre-
ções que estão represadas acima
dessa região desçam em direção
ao pulmão. Deve-se fazer aspira-
ção no momento da abertura da
traqueia e imediatamente colocar
a cânula de traqueostomia e insu-
flar o balonete, para impedir que o
sangue chegue aos pulmões e que
o paciente possa ser ventilado. •
Pneumotórax e pneumomediasti-
no: Pneumomediastino pode ocor-
rer em decorrência de um mau po-
sicionamento da cânula que leva à
dissecção de ar através do tecido
conjuntivo mediastinal. Pneumo-
tórax pode ocorrer por lesão dire-
ta da cúpula pleural ou ruptura de
uma bolha pulmonar.
• Embolia aérea por perfuração de
grandes vasos: Algumas vezes
não se percebe e causa-se uma
perfuração nas veias jugulares e
esta “aspira” um pouco de ar, que,
13
em grande quantidade, pode oca-
sionar esta complicação.
Complicações pós-operatórias
imediatas
• Sangramento: Maior causa de com-
plicação no período pós-operatório
precoce. Sangramentos pequenos
podem ser controlados com a ele-
vação da cabeceira do leito, troca
dos curativos e compressão local.
Sangramentos maiores devem ser
tratados em ambiente cirúrgico,
para uma adequada revisão da he-
mostasia, com ligadura dos vasos
sangrantes.
• Ar intersticial: Enfisema subcutâ-
neo, pneumomediastino, pneu-
moperitônio, pneumopericárdio,
pneumotórax e pulmão colabado.
Normalmente, quando a quanti-
dade de ar for muito grande, é ne-
cessário fazer a drenagem dessas
regiões e, no caso do pulmão co-
labado, será necessário fazer ven-
tilação com pressão positiva, até
que este volte a ter sua insuflação
normal.
• Infecção: A traqueostomia é urna
ferida contaminada, coloniza-
da principalmente por microrga-
nismos da flora hospitalar como
Pseudomonas e Escherichia coli.
Os pacientes internados em UTI
têm maior possibilidade de adqui-
rir essas infecções e é necessário
TRAQUEOSTOMIA
que se colha material para cultura
e antibiograma.
• Desposicionamento: Em alguns
casos de troca de cânulas, essa
complicação pode acontecer em
razão da malácia das cartilagens,
da inabilidade do pessoal do ser-
viço ou da falta de exposição ade-
quada. Pode ser evitada com uma
fixação adequada e há uma facili-
dade maior no manejo quando são
passados fios de reparo na parede
da traqueia.
• Obstrução: Por coágulos, muco
ou quando a ponta da cânula está
contra a traqueia. É importante
que, após realizar a cirurgia, seja
indicada a inalação ou nebulização
contínua para fluidificar as secre-
ções e seja feita a aspiração.
• Balonete rolo ou com defeito: É
importante que a cânula seja tes-
tada antes da realização da cirur-
gia, pois sua troca nas primeiras
horas de pós-operatório é difícil e
arriscada.
• Intubação seletiva: A incisão muito
baixa na região da traqueia, ou câ-
nula muito longa, pode ser a razão
desse problema. Puxar um pouco
a cânula e fazer um coxim com ga-
zes pode ser o bastante para sua
resolução ou, em último caso, tro-
car a cânula.
14
Complicações pós-operatórias
tardias
• Estenose da traqueia no local do
estoma, do balonete, da ponta da
cânula: Estenose traqueal pode
ocorrer não só no local do balone-
te, mas também na ponta da cânu-
la ou no local de abertura traqueal.
A estenose se dá pela destruição
da cartilagem, seguida de uma fi-
brose concêntrica.
• Fístula traqueoesofágica: Ocorre
tanto na incisão como na coloca-
ção da cânula. Há uma lesão na
parede posterior da traqueia, que
ocasionará a formação da fístula.
• Fístula traqueocutânea: Ocorre
quando há uma epitelização do es-
toma em pacientes que ficam por
muito tempo com a traqueostomia.
Na maioria dos casos, se faz a res-
secção das bordas e aguarda-se a
cicatrização por segunda intenção.
TRAQUEOSTOMIA 15

MAPA MENTAL FINAL

Durante o procedimento, as estruturas visualizadas, Pneumotórax, Pneumomediastino

em ordem de aparição, serão: pele, tecido e Enfisema subcutâneo
subcutâneo, os músculos platisma e pré-tireóideos,
veias jugulares anteriores, istmo da glândula
tireoide, vasos tireoidianos, tecidos gordurosos, Hemorragia incisional
os linfonodos e a fáscia traqueal.
Precoces

Aerofagia e Aspiração
Definição: Consiste em método cirúrgico
eletivo ou de urgência, para acesso à via respiratória
superior por meio de abertura da traqueia.
Deslocamento da cânula

Pneumonia

Contraindicações Traqueostomia Complicações

Estenose traqueal
Infecção de partes
moles no pescoço
Obstrução da cânula
Indicações
Alterações anatômicas Tardias

Disfagia
Obstruções da via aérea
Coagulopatia

Necessidade de limpeza Infecção estomal

Insuficiência das vias aéreas
respiratória grave
Fístula traqueoesofágica
Suporte ventilatório e traqueocutânea
TRAQUEOSTOMIA 16

REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
Azevedo LCP, Taniguchi LU, Ladeira JP, Martins HS, Velasco IT. Medicina Intensiva: Aborda-
gem Prática. 2. ed. - Barueri, SP: Manole, 2015.
Guimarães HP et al. Tratado de Medicina de Urgência e Emergência: Pronto-socorro e UTI.
São Paulo: Editora Atheneu, 2010.
Valiatti JLS et al. Ventilação Mecânica: Fundamentos e Prática Clínica. 1. ed. Rio de Janeiro:
Roca, 2016.
TRAQUEOSTOMIA 17