Tonturas e vertigens

Isabela M. Benseñor
Hospital das Clínicas da FMUSP
Tonturas e vertigens

“ Tontura e vertigem são condições muito

freqüentes na prática médica, e, na
grande maioria das vezes, não estão
associadas a problema clínico grave. O
diagnóstico é baseado na história
clínica e EF geral, neurológico e
cardiovascular.
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“ Tontura:é referida pelo paciente como

insegurança na movimentação ou
posição em relação ao meio ambiente
externo. Pode ser queixa inespecífica,
associada a cansaço, depressão,
sintomas subjetivos podendo refletir
alteração em qualquer órgão ou
sistema. (Vertigem, síncope e
desequilíbrio)
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“ Vertigem: quando o paciente tem a sensação

que tudo está rodando ao seu redor ou que
ele próprio está rodando. É uma alucinação
de movimento c/ causas bastante
específicas. Pergunta definidora: Você tem a
sensação de que tudo está rodando ou de
que você mesmo está rodando?
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“ Síncope ou quase-síncope, desmaio, ou

sensação de desmaio: na síncope, o
paciente perde a consciência e cai. A
duração da inconsciência é curta e a
recuperação, rápida. Pergunta definidora: O
que que você sentiu é como a sensação de
ter ficado agachado por um longo período e
levantar rapidamente?
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“ Desequilíbrio:
se o paciente se
sente desequilibrado. A pergunta
que pode ajudar na definição do
quadro é: você tem a sensação de
que não está pisando em terreno
firme?
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“ Causa da vertigem: nervos aferentes

que partem dos otolitos e canais
semicirculares do ouvido interno
mantêm um tônus balanceado de
disparos nos núcleos vestibulares.
Quando essa atividade basal se torna
assimétrica a nível central ou periférico,
surge a sensação de vertigem.
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“ Vertigem ocorre geralmente em

episódios melhorando com o fim dos
desencadeantes ou o aparecimento de
compensação cerebral
“ Normalmente se acompanha de
sintomas autonômicos como náuseas,
sudorese, palidez menos frequentes em
outras causas de tontura
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“ VERTIGEM
“ Causas periféricas versus causas centrais
“ Vertigem periférica - se acompanha com
maior freqüência de náuseas e vômitos
“ Vertigem central - mais associada às
alterações do equilíbrio
“ Localização - lesões do labirinto ou 8o
nervo - sintomas auditivos
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“ VERTIGEM/EXAME FÍSICO
“ O exame desses pacientes deve incluir
um exame otológico simples, checagem
do funcionamento do sistema auditivo,
observação de nistagmo espontâneo,
nistagmo posicional pela manobra de
Bárány, alterações de marcha, e do
equilíbrio.
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“ Nistagmo é a oscilação rítmica dos

olhos. É composta por um movimento
lento para um lado seguido de outro
rápido para o lado oposto (o sentido do
movimento rápido designa o nistagmo:
movimento rápido para a esquerda
determina nistagmo para a esquerda.
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“ Nistagmo espontâneo pode ser observado

com o paciente em pé olhando para frente.
Ele desaparece com a fixação do olhar. Isso
favorece o diagnóstico de doença vestibular
periférica enquanto a acentuação do
nistagmo nestas condições ou, simplesmente
sua persistência, favorece o diagnóstico de
doença central
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Características Periférico Central

do nistagmo
Direção Horizonto- Qualquer
rotatório direção
Componente Contrário à Na direção da
rápido lesão lesão
Efeito de fixar Suprime o Não suprime o
o olhar nistagmo nistagmo
Anatomia da Labirinto, Tronco
lesão oitavo par cerebral ou
cerebelo
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“ Quando a queixa de vertigem se

relaciona c/ a movimentação da
cabeça, quando ocorre ao deitar ou
quando não há nistagmo espontâneo,
usa-se a manobra de Bárány (nistagmo
de posição), pedindo-se para que o
paciente relate todo e qualquer sintoma
associado à manobra (náusea ou
vertigem).
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Características do Periférico Central

nistagmo de posição
Tempo de latência 3-20 seg Imediato

Direção < 1 min ou alguns > 1 min, horas, dias

segundos
Fatigabilidade Acentuada Não apresenta

Vertigem Freqüente Mínima ou ausente

Direção do nistagmo Fixa, independente Variável, dependente

da posição da da posição da
cabeça cabeça
Anatomia da lesão Labirinto ou Tronco cerebral ou
vestibular cerebelo
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“ Apresentação clínica das

vertigens:
“ Vertigem espontânea prolongada
“ Vertigem recorrente
“ Vertigem postural -VPB e
Vertigem Postural Central
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“ Vertigem espontânea prolongada

“ Náuseas e vômitos, nistagmo e alterações do
equilíbrio. Se a causa é periférica, o paciente
consegue andar, ao contrário das vertigens
de causa central. Nistagmo é mais frequente
nas primeiras 24 horas (periférica) e persiste
por meses nas centrais. Importante observar
a melhora clínica nas primeiras 48 horas.
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“ Osteomastoidite-história de infecções de
ouvido e diminuição da acuidade auditiva.
EF: sinais de OM, colesteatose, esclerose do
tímpano, granuloma (alterações da
otoscopia) Tratamento específico com
Amoxacilina + encaminhamento ORL.
“ Complicações: osteomielite, mastoidites e
lesões de sistema nervoso central. Pode
deixar sequelas auditivas mas não de
equilíbrio.
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“ Neuronite vestibular-episódio de IVAS

anterior + perda auditiva + início
subagudo. Recuperação: 1-3 m.
Recuperação ocorre mesmo quando a
lesão vestibular é permanente, porque
o cérebro compensa a perda (velhos).
Treinamento vestibular.
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“ Concussão de labirinto-história de
trauma de crânio, geralmente fechado.
EF: hemorragias no conduto auditivo.
Tratamento específico: treinamento
vestibular.
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“ Infartocerebelar-história de fatores de
risco para DCV acompanhada de
importante alteração do equilíbrio e
perda da coordenação dos movimentos.
EF: ataxia de troncos ou membros.
Tratamento específico: controle da
fonte de êmbolos, dos fatores de risco e
treinamento da marcha e do equilíbrio.
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“ Vertigem recorrente
As crises ocorrem por alteração súbita,
temporária e reversível da atividade neural
de repouso do labirinto ou das suas
conexões centrais, com subsequente
recuperação das funções normais. Duram
min ou horas mas nunca dias e a crise
termina sem que haja compensação e sim
restauração normal das atividades.
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“ Doença de Ménière-Alterações
flutuantes da acuidade auditiva,
zumbidos, quedas. EF: Deficiência da
acuidade auditiva para sons de baixa
frequência (unilateral em grande parte
dos casos). Tratamento: Dieta pobre
em sal e diuréticos (hidroclorotiazida) +
encaminhamento ORL
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“ Doenças autoimunes do ouvido:

Alterações flutuantes/lentamente
progressivas da acuidade auditiva
associada a sintomas sistêmicos ou
não. EF: Perda da acuidade auditiva,
bilateral, ceratite intersticial, artrites,
rash cutâneo. Tratamento: Prednisona
1mg/kg + REUMATO.
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“ Fístulaperilinfa do ouvido: Perda

auditiva, zumbidos após traumas,
barotraumas, tosse, espirros. EF:Sinal
da fístula positiva (nistagmo induzido
por alterações na pressão do canal
auditivo externo) Tratamento: repouso.
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“ Enxaqueca: Cefaléia com aura,

unilateral latejante, piora com a
movimentação da cabeça, foto e
fonofobia. Sem alterações de EF.
“ Insuficiência vertebrobasilar:Perda
visual, diplopia, ataxia, disartria,
parestesias, fraqueza. EF geralmente
normal. Tratamento: AAS-250 mg/dia
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“ Vertigem postural
“ Benigna (VPB)
Mais frequente em adultos. Sintomas
aparecem no paciente deitado com a
movimentação da cabeça ou mudança de
posição no leito (menos de 1 min), Não há
queixa de zumbido ou hipoacusia. EF:
presença de nistagmo espontâneo ou
desencadeado pelo Bárány com
características periféricas. Tratamento:
manobra de Siment.
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“ Vertigem postural central

“ Causas mais frequentes: lesões
próximas ao quarto ventrículo com
outros sinais neurológicos ao exame
clínico (tumores do tronco cerebral e
cerebelo, malformações arteriovenosas,
esclerose múltipla).
“ Exame diagnóstico: RM
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“ Tratamento das vertigens

Específico - de acordo com a causa
“ Sintomático - Antihistamínicos, como a
difenidramina na dose de 500 mg, 4x/dia por
10 dias. No caso de vômitos em grande
quantidade, recomenda-se metoclopramida
10 mg até 3x/ dia. Não devem ser utilizadas
por períodos prolongados porque elas
alteram o processo normal de compensação.
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“ Tratamento das vertigens

Reabilitação:
“ Deve ser reiniciada assim que passam as
náuseas e os vômitos, podendo desencadear
tontura. Isso faz parte do processo de
compensação. Exercícios devem ser feitos
ao menos duas vezes por dia mas podem ser
feitos tantas vezes quanto o paciente tolerar.
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“ Síncope é a perda súbita de consciência de curta

duração (seg a min) acompanhada de perda do
tônus motor. Quase-síncope é a sensação imediata
de perda de consciência sem a a síncope. Acontece
quando estruturas do tronco cerebral deixam de ser
irrigadas (síncope vaso-vagal, doenças cardíacas e
pulmonares, diminuição do retorno venoso),
alterações químicas do sangue (hipoglicemia,
hipocapnia, hipóxia) e causas neurológicas (alguns
tipos de epilepsia sem convulsão tônico-clônica) e
psiquiátricas (transtornos ansiosos).
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“ Framingham – 3% dos homens e 3,5% das
mulheres apresentaram um ou mais
episódios de síncope por ano. A idade de
início dos sintomas foi 52 anos no homem e
50 anos na mulher.
“ Incidência aumenta com a idade e nos
pacientes com 65 ou mais anos, a freqüência
é de 6%.
“ No AGD do HCFMUSP, tonturas e vertigens
estão entre os 10 sintomas mais freqüentes.
A principal causa é o transtorno ansioso.
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“ Em 75% dos pacientes não há evidências de
doenças cardíacas ou neurológicas nem
associação com aumento de morbidade e
mortalidade.
“ Aproximadamente 30% dos pacientes com
síncope apresentam mais de um episódio.
“ A mortalidade em um ano associada à
síncope é de 18-33% nas causas
cardiovasculares, 0-12% nos pacientes com
uma causa não cardiovascular conhecidade
síncope e 6% quando a causa da síncope é
desconhecida.
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“ O DD inclui cinco grupos de causas:

hipotensão arterial (20-50%), doença
cardíaca (10-25%), alterações metabólicas
(hipo e hiperglicemia, < de 5%) doenças
neurológicas (< de 5%), e distúrbios
psiquiátricos (30%).
“ Em 38-42% dos casos se encontra uma
causa associada.
“ Em 20% dos casos sem causa associada
preenchem critério para algum tipo de
transtorno psiquiátrico (ansiedade global
generalizada, depressão maior, somatização,
síndrome do pânico, dependência ao álcool)
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“ Kapoor et al. analisaram 204 pacientes com
síncope e descobriram a causa em somente
106 deles após investigação exaustiva:
“ História e EF---------------------------49,1%
“ Eletrocardiografia---------------------11,3%
“ Monitorização eletrocardiográfica-27,4%
“ Estudos eletrofisiológicos------------2,8%
“ Cateterização cardíaca---------------6,6%
“ Angiografia cerebral-------------------1,9%
“ Eletroencefalografia-------------------0,9%
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“ Hipotensão arterial - a causa mais freqüente é a

síncope vaso-vagal geralmente secundária a um
episódio de estresse. Tratamento anti-hipertensivo,
doença cerebrovascular, neuropatias autonômicas,
hipovolemias, diminuição do retorno venoso (após
exercício, na gravidez, varizes de grosso calibre),
hipotensão postural no idoso.
“ Doenças cardíacas – arritmias, prolapso de válvula
mitral
“ Doenças metabólicas – hipóxia, hipocapnia, hipo e
hiperglicemia.
“ Doenças neurológicas – epilepsias, enxaqueca,
hemorragia meníngea
“ Transtornos psiquiátricos – síndrome do pânico,
ansiedade global generalizada, depressão maior,
somatização.
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“ Históriaé fundamental (paciente e

acompanhante). Deve-se perguntar
sobre o estresse antes do episódio
(síncope vasovagal/transtornos
psiquiátricos), associação ao exercício
(estenose aórtica, cardiomiopatia
hipertrófica, arritmias e hipertensão
pulmonar), esforços (micção, tosse,
evacuação-síncope pela diminuição do
RV secundária à manobra de Valsalva),
palpitações.
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“ Episódiossincopais - pacientes em
pé.Perguntar sobre uso de medicações
que podem estar associadas ao quadro
desencadeando hipotensão postural.
EF pode sugerir a causa da síncope,
incluindo medida da PA (após 5
minutos de repouso em DDH e após 2
minutos em pé), e EF completo.
Hipotensão postural=queda da PAS de
pelo menos 20 mm Hg.
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“ Episódiossincopais-pacientes em
pé.Perguntar sobre uso de medicações
que podem estar associadas ao quadro
desencadeando hipotensão postural.
EF pode sugerir a causa da síncope,
incluindo medida da PA (após 5
minutos de repouso em DDH e após 2
minutos em pé), e EF completo.
Hipotensão postural=queda da PAS de
pelo menos 20 mm Hg.
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“ Investigação diagnóstica
Inclui um eletrocardiograma e exames mais
sofisticados, como a monitorização com o
Holter para verificação de arritmias por um
período maior de tempo. Outros
procedimentos: estudo eletrofisiológico,
cateterismo cardíaco, angiografia cerebral e
eletroencefalografia são raramente
necessários.
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“ Síncope vaso-vagal
É extremamente comum, mesmo entre
pessoas jovens (desmaio). Está
associada a situações de estresse,
como fadiga, ansiedade ou dor.
Acontece com maior frequência em
pacientes em pé e a recuperação da
consciência é imediata após a queda.
Antes da queda, ocorrem palidez,
taquicardia e sudorese de
extremidades.
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“ Hipotensão postural do idoso

Indivíduos idosos podem apresentar
hipotensão postural em até 10% dos
casos. Isso costuma ocorrer após as
refeições, mesmo em pacientes
sentados. É importante, nesses casos,
checar a associação com drogas que
possam causar hipotensão.
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“ Síndrome da hipersensibilidade do seio

carotídeo - ocorre em idosos do sexo
masculino com ICO ou HAS.
Exacerbada por golas ou colarinhos
apertados, colares, mudanças de
posição da cabeça. Estimulação de
baroreceptores do seio carotídeo com
aumento da atividade vaso-vagal
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“ Tratamento
O tratamento específico da tontura
depende do diagnóstico específico que
a causou, podendo variar amplamente.
O fundamental é descobrir a causa, o
que, em grande parte, será feito
baseando-se na história clínica, e
corrigi-la.
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“ Desequilíbrio/Causas: comprometimento
cerebelar (diagnóstico diferencial do tipo de
ataxia – sensitiva, vestibular ou cerebelar),
deficits sensoriais (audição,visão
propriocepção), fraqueza de extremidades
(seqüela de AVC, repouso prolongado),
efeitos colaterais de medicamentos, dores
articulares. Pacientes idosos e debilitados,
com antecedente de alcoolismo ou DM
(DCbV e neuropatia periférica), doença de
Parkinson.
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“ Prevenção de acidentes;
“ Suporte em banheiros, luzes noturnas,
fixação de tapetes, sapatos adequados,
pisos antiderrapantes e treinamento
para assumir a posição supina
lentamente.