DTM - Muscular

DISFUNÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR:
DISFUNÇÃO MUSCULAR
UNIFAVIP
CURSO DE FISIOTERAPIA
PROF° MSC. LEANDRO LIMA
Introdução
5-12% de toda a
Problema
população
significante de
saúde pública
DTM
2ª causa mais
prevalente de dor Manejo de DTM
ME e incapacidade custa anualmente
4 bilhões aos EUA
SCHIFFMAN et al., 2014
Introdução
Desordens dos músculos mastigatórios
Mastigação, deglutição, fala,

movimentação, palpação, “má
oclusão súbita”
 Queixa mais comum é dor muscular.
OKESON, 2013
Classificação
Critérios de diagnóstico para DTM
 Baseado em evidências:
➢ Associação Internacional para Pesquisa Odontológica e Associação Internacional

para o Estudo da dor.
 Apresenta validade de conteúdo e validade de critério.
 É composto por dois eixos de avaliação.

Classificação
Eixos de avaliação- DC/TMD
Eixo I Eixo II
• Questionário de triagem
• Avaliação psicossocial e
• Diagnóstico físico, DD
comportamental
• Ferramentas para o exame físico

Classificação taxonômica das DTM – DC
I. Dor muscular
A. Mialgia
1. Mialgia local
2. Dor miofascial
Classificação de Bell adaptada por Okeson
3. Dor miofascial referida
I. Cocontração protetora
B. Tendinite
II. Sensibilidade dolorosa muscular local
C. Miosite
III. Dor miofascial
D. Espasmo
IV. Mioespasmo
II. Contratura
V. Mialgia centralmente mediada
III. Hipertrofia
VI. Desordens miálgicas sistêmicas
IV. Neoplasma
Adaptado de OKESON, 2013
V. Desordens de movimentos
A. Discinesia orofacial
B. Distonia oromandibular
VI. Dor MM atribuída a DS/C
A. Fibromialgia Adaptado de SCHIFFMAN et al., 2014
CLASSIFICAÇÃO DE BELL ADAPTADA POR
OKESON
Modelo de dor da musculatura mastigatória
OKESON, 2013
I. COCONTRAÇÃO PROTETORA
(CONTRATURA MUSCULAR)
COCONTRAÇÃO PROTETORA
 Observada durante atividades da musculatura em função normal.
 Os grupos de músculos antagonistas entram em função durante o

movimento na tentativa de proteger a parte afetada.
OKESON, 2013
Etiologia
Proc. longos
Coroa mal Abertura

 Estímulos sensoriais ou proprioceptivos alterados. ajustada exagerada
Tendões, ligamentos,
 Estímulos constantes de dor profunda. dentes, articulação
Tendões, ligamentos,
dentes, articulação
 Aumento do estresse emocional. Evento há um

ou dois dias
OKESON, 2013
Características clínicas
 Disfunção estrutural.
 Ausência de dor durante repouso.
Movimento completo
 Aumento da dor durante a função. alcançado facilmente
 Sensação de fraqueza muscular.

OKESON, 2013
Fonte: OKESON, 2013
OKESON, 2013
Tratamento definitivo
 Cocontração protetora é uma resposta normal do SNC.
 INDICADO TRABALHAR LIBERAÇÃO MUSCULAR
 Tratar a razão da cocontração:
➢ trauma;
➢ restauração mal adaptada;
➢ controle do estresse.
OKESON, 2013
Tratamento suporte
➢ Restringir o uso da mandíbula a limites indolores

➢ Dieta pastosa
➢ Analgésicos
Injúria tecidual
II. SENSIBILIDADE DOLOROSA MUSCULAR
LOCAL
SENSIBILIDADE DOLOROSA
MUSCULAR LOCAL
 Desordem dolorosa primária, de origem muscular, não-inflamatória.
 Primeira resposta dos tecidos musculares à continuidade da cocontração

protetora.
 É local, não induzida pelo SNC.
OKESON, 2013
Etiologia Várias MUSCULAR LOCAL

horas/dias após
um evento
▪ Cocontração protetora.
Dor muscular
cíclica
▪ Uma fonte contínua de dor constante e profunda.

Sensibilidade
muscular de início
tardio
▪ Trauma tecidual local ou uso não rotineiro do músculo.
Injúria tecidual
Uso não habitual
local
▪ Níveis aumentados de estresse emocional.

OKESON, 2013
MUSCULAR LOCAL
 Disfunção estrutural.
A amplitude total de
movimento não pode
ser obtida
 Dor mínima no repouso.
 Aumento da dor durante a função.
 Fraqueza muscular real presente.
 Sensibilidade local quando os músculos envolvidos são palpados. OKESON, 2013

MUSCULAR LOCAL
 Eliminar qualquer estímulo sensitivo ou proprioceptivo alterado presente.
 Eliminar qualquer fonte presente de dor profunda (dentária ou outra).
 Fornecimento de educação e informação ao paciente sobre o autotratamento.
 Placas oclusais em casos de bruxismo.
OKESON, 2013
Tratamento suporte
MUSCULAR LOCAL
 Analgésicos e AINES.
 Técnicas de fisioterapia manual, tais como o alongamento muscular passivo e a

massoterapia leve.
OKESON, 2013
III. MIOESPASMO
MIOESPASMO
 Contração muscular tônica

involuntária.
 Induzida pelo SNC.
 Não produzem dor.
 Incomum.
OKESON, 2013
Etiologia
MIOESPASMO
 Pouco explicada.
Equilíbrio
 Condições locais. Fadiga
eletrolítico
muscular
local
 Condições sistêmicas.
Dente
 Estímulo de dor profunda.

Ouvido ATM
OKESON, 2013
Histórico
MIOESPASMO
 Encurtamento repentino do músculo.
 Início repentino de dor ou enrijecimento.
 Movimento mandibular será muito difícil.
Fonte: OKESON, 2013
OKESON, 2013
MIOESPASMO
1. Disfunção estrutural
➢ Restrição de movimento.
➢ Mudança súbita no padrão dos contatos oclusais.
2. Dor durante o repouso.
3. Aumento da dor durante a função.
4. Sensibilidade dolorosa muscular local.
5. Enrijecimento muscular .
OKESON, 2013
MIOESPASMO
Tratamento
Direcionado à redução imediata do espasmo

versus direcionado à etiologia
OKESON, 2013
Tratamento suporte
MIOESPASMO
 Técnicas de fisioterapia são a chave do controle dos mioespasmos.
 A mobilização dos tecidos moles, tal como massagem profunda e liberação miofascial
são os dois tratamentos imediatos mais importantes.
 A terapia farmacológica não é normalmente indicada devido ao estado agudo da

condição.
OKESON, 2013
IV. DOR MIOFASCIAL
DOR MIOFASCIAL
 Associada normalmente à presença de trigger points.
 Crônica, de intensidade variável.
Fonte: ALMEIDA, 2016

 Pode irradiar para locais distintos, como os ouvidos,
pescoço e cabeça.
Dor
heterotópica
ALMEIDA, 2016
Epidemiologia
DOR MIOFASCIAL
 Uma das principais causas de dor não dentária na região orofacial .
 Corresponde a cerca de 30% dos pacientes em consulta para DTM.
ALMEIDA, 2016
Etiologia
DOR MIOFASCIAL
 É complexa e não totalmente compreendida.
 Fatores locais: trauma, tensão muscular, hábitos posturais
 Fatores sistêmicos: alterações vitamínicas, infeções, hiperuricemia,

deficiência de estrogénio, anemia, deficiência de ferro, entre outras.
ALMEIDA, 2016
Síntese insuficiente de
ATP DOR MIOFASCIAL
Aumento na acidez
Acúmulo de cálcio
Encurtamento dos
sarcômeros
Diminuição da
perfusão muscular
Hipóxia e isquemia
Pontos gatilhos
ALMEIDA, 2016
DOR MIOFASCIAL
 Dor regional e persistente, com perda de amplitude de movimento dos músculos

afetados.
 Na região cefálica e cervical, os trigger points podem manifestar-se como cefaleia tipo
tensão, dor na ATM, sintomas visuais e torcicolo.
 A dor miofascial associada aos músculos da mastigação pode provocar dor facial ou
cervical.
ALMEIDA, 2016
Diagnóstico
DOR MIOFASCIAL
 Existem três critérios para o diagnóstico de pontos gatilhos:
➢ banda tensa palpável;
➢ nódulo palpável;
➢ reprodução da dor do paciente ao realizar pressão no nódulo sensível.
ALMEIDA, 2016
DOR MIOFASCIAL
Tratamento
 Abordagem multidisciplinar: farmacoterapia, fisioterapia e psicoterapia.
 Tratamento farmacológico:
➢ Tizanidina, agonista 2-adrenérgico, é um dos relaxantes musculares com ação central mais
frequentemente usados.
➢ Ciclobenzapina é frequentemente utilizada na dor músculo-esquelética, sendo em geral bem

tolerada.
➢ Benzodiazepínicos.
ALMEIDA, 2016
DOR MIOFASCIAL
 Injeção de fármacos a nível dos pontos gatilhos:
➢ corticóides,
➢ anestésicos locais;
➢ toxina botulínica.
ALMEIDA, 2016
DOR MIOFASCIAL
 Fisioterápicos.
 Procedimentos como a terapia manual.
 Exercício terapêutico (alongamento, biofeedback).
 Termoterapia.
 Eletroterapia (estimulação elétrica nervosa transcutânea, estimulação eléctrica

muscular).
 Aplicação de ultra-sons.
 Punção seca. ALMEIDA, 2016

V. MIALGIA MEDIADA CENTRALMENTE
MIALGIA MEDIADA
CENTRALMENTE
 Crônica, contínua .
 Origem do SNC.
 Sensação periférica nos tecidos musculares.
Fonte: Okeson, 2013
OKESON, 2013
MIALGIA MEDIADA
Etiologia
CENTRALMENTE
 À medida que o SNC se torna exposto a um estímulo nociceptivo prolongado,

as vias do tronco cerebral podem se alterar funcionalmente.
 Quanto mais tempo durar a queixa de dor miofascial do paciente, maior a

probabilidade de ocorrer uma mialgia crônica mediada centralmente.
OKESON, 2013
MIALGIA MEDIADA
CENTRALMENTE
1. Disfunção estrutural: diminuição significativa na velocidade e amplitude do

movimento mandibular.
2. Dor significativa em repouso.
3. Aumento da dor em função.
4. Sensação generalizada de rigidez muscular.
5. Dor significativa à palpação muscular.
6. Pode levar a uma atrofia muscular e/ou contratura miostática ou miofibrótica.
OKESON, 2013
MIALGIA MEDIADA
CENTRALMENTE
Mialgia
Tratamento de sensibilidade Sem resolução, sintomas
mediada
dolorosa muscular local mais intensos
centralmente
 Restrinja o uso da mandíbula a limites indolores.
 Evite exercícios e/ou injeções. Como o músculo se encontra neurogenicamente

inflamado, qualquer movimento inicia a dor.
 Desoclua os dentes.
 Medicação anti-inflamatória.
OKESON, 2013
MIALGIA MEDIADA
Tratamento de suporte
CENTRALMENTE
 Fisioterapia com cautela, pois a dor pode ser exacerbada.
 Calor úmido, frio.
 Terapia com ultrassom e o liberação miofascial suave podem ser iniciados.
 Tratamento longo e lento.
OKESON, 2013
VI. FIBROMIALGIA
Dor em músculos da mastigação
atribuída a desordens sistêmicas
• Desordem dolorosa músculo-esquelética difusa.
• Há sensibilidade em 11 ou mais dos 18 locais

específicos predeterminados ao longo do corpo.
Fonte: Google Imagens
• Não é uma desordem dolorosa mastigatória.
OKESON, 2013
Causa
 Etiologia não específica.
 Provavelmente relacionada a uma alteração no processamento do

impulso periférico pelo SNC.
OKESON, 2013
Histórico
 Queixas de dor músculo-esquelética crônica e generalizada em três quadrantes do

corpo.
 Presentes por três meses ou mais.
 Queixa de dor artrálgica sem evidência de qualquer desordem articular.
 Distúrbios do sono, condição física sedentária e depressão clínica.
OKESON, 2013
 Disfunção estrutural: se os músculos mastigatórios estiverem envolvidos, há diminuição

significativa na velocidade e amplitude do movimento mandibular.
 A dor de origem muscular generalizada em repouso flutua no decorrer do tempo com outras
queixas fibromiálgicas.
 A dor aumenta com a utilização dos músculos envolvidos.
 Sensação generalizada de fraqueza muscular.
OKESON, 2013
 AINEs.
 Se um distúrbio do sono for identificado, ele deve ser abordado.
 Antidepressivo tricíclico, como 10 a 50 mg de amitriptilina na hora de dormir.
OKESON, 2013
Terapia de suporte
 Calor úmido, massagem leve, estiramento passivo e treinamento de relaxamento.
 Caminhada ou natação, de forma suave, pode ser útil na diminuição da dor muscular
associada à fibromialgia.
OKESON, 2013
CLASSIFICAÇÃO DC/TMD
Fonte: SCHIFFMAN et al., 2014





Referências bibliográficas
ALMEIDA, A. M.; FONSECA, J.; FÉLIX, S. Dor orofacial e disfunções temporomandibulares: tratamento
farmacológico. 1°ed. Sociedade Portuguesa de Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial: Lisboa, 2016.
OKESON, J. P. Tratamento das Desordens Temporomandibulares e Oclusão. 7ª ed. Elsevier: Rio de

Janeiro, 2013.
SCHIFFMAN, E. et al. Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) for Clinical and
Research Applications: Recommendations of the International RDC/TMD Consortium Network and Orofacial
Pain Special Interest Group. Journal of Oral & Facial Pain and Headache, volume 28, n. 1, pp. 6-27.
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DISFUNÇÃO MUSCULAR
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Desordens dos músculos mastigatórios

Mastigação, deglutição, fala,

Critérios de diagnóstico para DTM

➢ Associação Internacional para Pesquisa Odontológica e Associação Internacional

 Apresenta validade de conteúdo e validade de critério.

 É composto por dois eixos de avaliação.

SCHIFFMAN et al., 2014

Eixos de avaliação- DC/TMD

SCHIFFMAN et al., 2014

 Observada durante atividades da musculatura em função normal.

 Os grupos de músculos antagonistas entram em função durante o

Coroa mal Abertura

 Aumento do estresse emocional. Evento há um

 Ausência de dor durante repouso.

 Sensação de fraqueza muscular.

Fonte: OKESON, 2013

 Cocontração protetora é uma resposta normal do SNC.

 INDICADO TRABALHAR LIBERAÇÃO MUSCULAR

 Tratar a razão da cocontração:

➢ restauração mal adaptada;

➢ Restringir o uso da mandíbula a limites indolores

 Desordem dolorosa primária, de origem muscular, não-inflamatória.

 Primeira resposta dos tecidos musculares à continuidade da cocontração

 É local, não induzida pelo SNC.

Etiologia Várias MUSCULAR LOCAL

▪ Uma fonte contínua de dor constante e profunda.

▪ Níveis aumentados de estresse emocional.

 Aumento da dor durante a função.

 Fraqueza muscular real presente.

 Sensibilidade local quando os músculos envolvidos são palpados. OKESON, 2013

 Eliminar qualquer estímulo sensitivo ou proprioceptivo alterado presente.

 Eliminar qualquer fonte presente de dor profunda (dentária ou outra).

 Fornecimento de educação e informação ao paciente sobre o autotratamento.

 Placas oclusais em casos de bruxismo.

 Técnicas de fisioterapia manual, tais como o alongamento muscular passivo e a

 Contração muscular tônica

 Induzida pelo SNC.

 Não produzem dor.

 Estímulo de dor profunda.

 Encurtamento repentino do músculo.

 Início repentino de dor ou enrijecimento.

 Movimento mandibular será muito difícil.

Fonte: OKESON, 2013

➢ Mudança súbita no padrão dos contatos oclusais.

2. Dor durante o repouso.

3. Aumento da dor durante a função.

4. Sensibilidade dolorosa muscular local.

Direcionado à redução imediata do espasmo

 Técnicas de fisioterapia são a chave do controle dos mioespasmos.

 A terapia farmacológica não é normalmente indicada devido ao estado agudo da

 Associada normalmente à presença de trigger points.

 Crônica, de intensidade variável.

Fonte: ALMEIDA, 2016

 Uma das principais causas de dor não dentária na região orofacial .

 Corresponde a cerca de 30% dos pacientes em consulta para DTM.

 É complexa e não totalmente compreendida.

 Fatores locais: trauma, tensão muscular, hábitos posturais

 Fatores sistêmicos: alterações vitamínicas, infeções, hiperuricemia,

 Dor regional e persistente, com perda de amplitude de movimento dos músculos

 Existem três critérios para o diagnóstico de pontos gatilhos:

➢ banda tensa palpável;