EXAMES COMPLEMENTARES PARA AVALIAÇÃO DA AUDIÇÃO (OTOMASTER)

Introdução
É uma unidade relativa (pressão sonora/pressão de referencia)
Medidas de intensidade: nível de pressão sonora (NPS)
Nível de audição (NA): medida padronizada do que seria a
audição normal ( 0 dB NA)
Nível de sensação (NS): numero de dB acima do limiar
auditivo do indivíduo

Testes de diapasão
Baixo custo, rápido, subjetivo
Aplicações: comparar via óssea e aérea
Condutiva ou neurosensorial
Audição examinador/paciente
Suspeitar de otosclerose
512 ou 1024 Hz são preferidos

Weber:
Indiferente: audição normal ou perda simétrica
Lateralizado (para o lado da queixa: condutiva; para o outro lado: neurosensorial; o liquido na
OM dificulta a audição dos sons ambientes, favorece a via óssea do diapasão)

Rinne
Positivo (VA>VO): audição normal e perdas NS leves
Negativo (VO>VA): perdas condutivas

Schawabach: comparação (mastóides médico e paciente) – mais prolongado:perda cond; igual:

normal; menos tempo: perda NS.
Friedrich: mastoide-tragus ocluindo o CAE amplificando o som nas perdas condutivas.
Bing: obliterar CAE
Gellé: pêra de borracha em CAE
Bonnier: cotovelos punho, etc. Otosclerose

Audiometria tonal
Determinar menor energia acústica audível
Obter limiares auditivos aéreo e ósseo
Aérea: tom puro por fones; óssea: tom puro por vibrador
Limiar de audibilidade: menor intensidade sonora que o paciente responde a 50% das
apresentações em 1000Hz e 20 micropascals

Audiometria tonal – via óssea quando testar:

Limiares VA > 25dB em adultos ou 15dB em crianças
Freq testadas: 500 – 4000Hz
Até 70dB 1000 – 4000
Até 65dB em 250 e 500Hz

Classificação das perdas

Normal 10-25dB; Leve 26-40dB; Moderada 41-55dB; Moderada severa 56-70 dB; Severa 71-
90dB e profunda >90 dB
Tipos de curva:
Ascendente: fase inicial Meniere
Entalhe em 4000 Hz: pair e trauma acústico
U invertido: labirintopatia metabólica
Descendente: presbiacusia
 Plana: estriovasculopatia ou estriopresbiacusia

Mascaramento
Assimetria de limiares auditivos para evitar lateralização
Som perde energia para orelha oposta, há atenuação interaural 40-85dB
Atenuação interaural: via óssea menor que na via aérea (ao redor da cabeça)
Mascarar com diferenças >40dB em freqüências iguais entre VA e VO contralateral
Via óssea sempre, pois a atenuação é nula, exceto: quando limiares VO iguais aos da VO
contralaterais; limiares da orelha testada são bem piores que o da testada.

Audiometria vocal: habilidade de reconhecer os sons da fala

Limiar de reconhecimento da fala (SRT): menor intensidade que se repete 50% das palavras que
ouviu. Palavras familiares.
SRT compatível na média VA tonal 500 1000 e 2000 Hz.
Uso para seleção de AASI
Diagnóstico de deficiências funcionais ou psicogênicas
Nível de intensidade mais favorável para IRPF

Limiar de detecção da fala (SDT)

Para os casos de perda auditiva acentuada
Menor intensidade para detectar presença da fala em 50% das apresentações
Limiar deve coincidir com o menor limiar tonal encontrado

IPRF ou discriminação
% de reconhecimento de palavras 35-40dB acima do SRT em 500 1000 e 2000 Hz
Normal 88-100%; lesão coclear 60-88%; retrococlear <60%

Imitanciometria
Timpanometria: avalia complacência da MT, permite diferenciar patologias condutivas e
funcionamento da tuba auditiva.
A: normal; Ar/As: otosclerose (efeito on-off nas fases iniciais da otosclerose: no começo e
no final do estimulo há depressão da onda); Ad: disjunção ossicular ou neotímpano flácido
B: OMS, massa OM
C: disfunção tubária

Reflexo estapediano: proteção da cóclea, atenuação de sons graves.

Eferência bilateral (VII par)
Coliculo olivar superior: decussação das fibras
Aferencia: VIII par

Ausente: lesão condutiva ou retrococlear (ponte) ou

mista bilateral
Lesão coclear acima de 85dBNA
Anacusia bilateral
 Aparelho defeituoso

Causa da perda auditiva pela imitancio

Recrutamento: sensibilidade anormal
Diferença nível tonal x nível reflexo menor 60 dB: lesão
coclear
Teste SISI: a partir do limiar do reflexo estapediano em 1000 Hz acrescenta-se 10
dB e a cada 5seg acrescente 1 dB até completar 20 dB de aumento. Indivíduos normais não
percebem incrementos de 1dB e pacientes com lesão coclear ficam com maior percepção
Entre 0-20% SISI negativo (normal)
Entre 60-100% SISI positivo (coclear)
Entre 20-60% SISI duvidoso
Decay do reflexo: tempo de contração do m estribo, reflete a fatigabilidade do
reflexo
Queda na amplitude do reflexo estapédico maior que 50% em 5
segundos: lesão retrococlear

Avaliação auditiva na infância

Avaliação do RN, exame ORL + história
Audiometria e observação comportamental
Reflexo cócleo-palpebral
Reflexo cócleo-pupilar
Reflexo de moro
PEATE e EOA
Crianças de 6 meses a 2 anos: audiometria com reforço visual
Crianças entre 2-6 anos
Teste do Peep-Show: associação de estímulos sonoros com visuais
Audiometria lúdica: envolve a aprendizagem da criança em realizar um ato motor após
apresentação de estímulo sonoro
Teste da fala: ouvir e discriminar
Exames complementares: imitanciometria, PEATE

Emissões otoacústicas
Avalia órgão de Corti e sistema eferente auditivo / contração CCE (depende de cadeia íntegra)
Espontâneas: presente apenas em 50% dos indivíduos com limiar auditivo normal, amplitude
variável mas freqüência estável 1000-2000 Hz
Evocadas-transitórias: estímulo tipo click ou tone burst
Positivo em 98% dos indivíduos com limiares até 25 dBNA
Existência de limiares de ate 25 nas faixas de 1-2 kHz
Discreta latência em relação ao estimulo
Estimulo de banda larga 500-6000
Freqüência dependente: uso limitado na triagem
Produtos de distorção: 2 tons puros simultâneos
Avaliar função de forma objetiva e seletiva: espira basal até a
apical
Avalia maior faixa que as transitórias
Latencia – tempo de propagação da onda
Amplitude – quantidade de elementos neurais ativados

Aplicações:
Screening auditivo: baixo custo, triagem auditiva neonatal
Diagnóstico da porção sensorial de uma deficiência auditiva: na lesão de CCE espera-se
encontrar respostas compatíveis com os limiares tonais da audiometria tonal
Lesão retrococlear nos casos negativos
Avaliação de pacientes difíceis de serem avaliados, simuladores

Processamento auditivo central

Queixa persistente de perda auditiva com limiares normais
Dificuldades escolares e QI normal
Lesões neurológicas que acometem a via auditiva
Dificuldades específicas de comunicação
Maior causa: privação sensorial nas idades de aquisição da linguagem - OMS

Eletrococleografia
Avalia cóclea e nervo auditivo distal
Potencial de repouso coclear 140mV (o maior do organismo)
80mv Pot endolinfatico (rampa media, estria vascular)
-60mV pot intracelular CC
EcoG registram-se 3 fenômenos elétricos
Microfonismo: CCE motor para contração, ausência de latência, aplicação limitada,
forma da onda
Potencial de somação: representa o movimento da memb basilar (escala timpânica em
relação à média). Resposta complexa, aumentado na hidropsia
Potencial de ação: descarga de todas fibras neurais do nervo auditivo, latência
Hidropsia endolinfática: PS>30% PA
Uso: monitorar pacientes com doença de Meniére, diagnóstico, tratamento e evolução da
doença.

PEATE
Potenciais eletrofisiológicos do nervo até o tronco alto (até 12ms), de curta latência
Onda I: porção distal do VIII nervo, próximo ao modíolo (1,4-1,8ms)
Onda II: porção proximal do VIII nervo, próximo ao tronco encefálico
Onda III: neurônios do núcleo coclear (3,7ms)
Onda IV: incerta, neurônios do complexo olivar superior
Onda V: relacionada com a atividade do lemnisco lateral e colículo inferior (5,7ms)
Ondas VI e VII: colículo inferior e radiação talâmica
O que avaliar
Presença e latência de I III e V
Replicabilidade da latência de cada componente (reduzir subjetividade da identificação
das ondas)
Latência interpicos (I-III, III-V e I-V)
Amplitude da onda V em relação à onda I (V sempre maior e mais constante, exceto
dos 0 aos 3 anos)
Diferença interaural das latências (I-V que não deve ser superior a 0,3ms)
Diminuição da intensidade do estímulo -> aumento da latência -> diminuição da amplitude ->
mantém os interpicos.
Condutiva: aumento da latência absoluta de todas as ondas
Limiar moderadamente elevado
Latência interpico I-V normal
Coclear: latências absolutas de ondas I, III e V normal
Latência interpicos normais
Limiar eletrofisiológico elevado
Boa concordância com o limiar psicoacústico em altas freqüências
Retrococlear: latência interpico I-V aumentada
Aumento uniforme (I-III e III-V prolongadas): lesão difusa das vias do tronco
(I-III tronco baixo e III-V tronco alto)
Falta de reprodutibilidade: latências e morfologias instáveis -> dçs
degenerativas
Presença somente de onda I
 Diferença interaural da latência interpico I-V ou da latência absoluta da onda V
> 0,3ms
Amplitude da onda V menor que a onda I
Mudança morfológica e ausência do potencial com a inversão de polaridade

Aplicabilidades:
Adultos:
Estimativa do limiar auditivo
Topodiagnóstico das deficiências auditivas NS
Distúrbios neurológicos (anormalidades vasc, microangiopatias, neuropatias
degenerativas e desmielinizantes, metástases, intoxicações, TCE)
Avaliar morte cerebral, estagiar e monitorar o coma
Monitorizar procedimentos cirúrgicos sobre a fossa posterior
Detecção de lesões expansivas de ângulo ponto-cerebelar
Crianças
Avaliação objetiva do limiar auditivo
Anormalidades ao nível do tronco encefálico por imaturidade, lesões
degenerativas e/ou tumorais
Avaliação do RN de alto risco para perda auditiva
Indicação do ouvido adequado para prótese auditiva

Resposta auditiva de estado estável (RAEE)

Avaliação freqüência-específica
Análise binaural simultânea
Análise objetiva, detecção baseada em estatística para detectar e definir alterações auditivas
Estimulação até 130dBHL podendo medir audição residual.

Potenciais evocados auditivos de longa latência

De 50-500ms
Mede atividade eletrofisiologia cortical envolvida nas habilidades de atenção, discriminação,
memória, integração e tomada de decisão
Paciente acordado
Potenciais cognitivos
P300 tem sido empregado no estudo de distúrbios cognitivos, neurológicos,
neuropsiquiátricos e comportamentais, distúrbios de linguagem, aprendizagem e perceptuais
(dist do processamento aud central). Requer a atenção do paciente. 2 estimulos acústicos
diferentes
MMN (mismatch negativity) estudo da percepção da fala, avaliação da memória auditiva,
para estudo da maturação neurológica e em crianças cuja comunicação esta prejudicada ou
comprometida. Não depende da colaboração do paciente. Resposta automática do cérebro
para mudança de estímulos. Presente desde o nascimento
SEMIOLOGIA DA AUDIÇÃO (TRATADO NOVO)
Anamnese:
Idade: infecção perinatal, surdez genética, ototoxicidade, anóxia, OMS, hipertrofia adenoideana,
otosclerose, doença imunomediada, meniére, OMC, distúrbios vasculares ou metabólicos,
presbiacusia.
Gênero: OM e presbiacusia prevalecem no sexo masculino, otosclerose, doença imunomediada
e paragangliomas são mais comuns no feminino.
Raça: brancos apresentam otosclerose com maior frequência.
Profissão: exposição a ruído ou tóxicos inalatórios.
Queixa principal: hipoacusia (lateralidade, intensidade, progressão e instalação, sintomas
associados, aspectos comportamentais – comunicação, linguagem, fala, voz e aprendizado);
zumbido (localização, intensidade, instalação, duração, progressão, frequência, desencadeantes);
tontura (meniére, ototoxicidade, otosclerose, labirintopatias metabólicas ou vasculares,
esclerose múltipla, schwannoma vestibular).
Antecedentes pessoais: TORCHS, ototóxicos, diuréticos de alça, hiperbilirrubinemia,
malformações craniofaciais, imunossupressão, doenças ciliares, atopia, hipertrofia adenoideana,
tabagismo passivo, creches, doenças sistêmicas, medicações em uso, TCE, tabagismo, etilismo,
sedentarismo, dieta.
Antecedentes familiares: otosclerose, disacusias genéticas.
Exame físico:
Inspeção, otoscopia (triangulo luminoso de Politzer), reflexo cócleo-palpebral (barulho intenso -
> piscada), palpação da orelha externa, ausculta cervical (zumbido pulsátil).
Testes com diapasão: são mais úteis para perdas unilaterais.
Testes por via óssea: Weber (diapasão colocado na linha média do crânio, na testa, na
glabela, incisivos superiores ou inferiores -> perda NS a vibração é melhor percebida na orelha
sadia, perda condutiva a vibração é melhor percebida na orelha afetada); Schwabach: compara a
percepção sonora do paciente com a do examinador (diapasão na mastoide de ambos de forma
intercalada -> perda condutiva o pac ouve por mais tempo que o examinador, perda NS o pac
ouve por menos tempo que o examinador); Bing: diapasão colocado na mastoide e o tragus
oclui o CAE (audição normal ou perda NS há diminuição da audição com a oclusão -> Bing
positivo; na perda condutiva não há alteração -> Bing negativo); Gellé: diapasão na mastoide e
introdução de pressão no CAE (semelhante ao Bing); Bonnier: diapasão em saliências ósseas
longe da orelha (cotovelo, patela, rádio, ulna) provoca sensação auditiva na orelha que apresenta
perda auditiva condutiva com grande gap (paracusia à distância).
Testes mistos: Rinne: útil para diferenciar perdas condutivas de NS, diapasão na
mastoide até o desaparecimento do som e em seguida colocado na região anterior do tragus
(positivo: continua ouvindo o som, audição normal ou perda NS – positivo patológico; negativo:
não continua ouvindo, perda condutiva); prova de Lewis (Friedrich): diapasão da mastoide e em
seguida no tragus (melhor percepção auditiva pela via óssea que a osteocartilaginosa -> teste
negativo, sugestivo de otosclerose com fixação do estribo; teste positivo -> perda NS ou audição
normal.

AUDIOMETRIA TONAL E LOGOAUDIOMETRIA (TRATADO NOVO)

Como ciência, a audiologia está envolvida na prevenção, identificação, avaliação e reabilitação
de indivíduos com alterações auditivas e vestibulares.
Audiometria tonal:
Sua principal função é investigar a função auditiva e auxiliar no local de lesão. Em crianças de 6
meses a 2-3 anos de idade é usada a audiometria de reforço visual e em crianças de 4-5 anos a
audiometria lúdica.
Na prática, o limiar auditivo é a menor intensidade na qual um indivíduo responde
conscientemente a 50% das apresentações.
O dBNA é uma unidade criada especificamente para aferir a audição, o dBNPS mínimo para
normouvintes é diferente para cada frequência de forma que os limiares foram padronizados em
0 para dBNA em cada uma.
Após realização de breve histórico do paciente deve ser realizada meatocospia com o objetivo
de identificar corpos estranhos que possam interferir na realização do exame. O excesso de
cerúmen não interfere na obtenção de resultados audiométricos desde que haja passagem de ar
para que o som possa ser conduzido, já a imitanciometria pode ficar prejudicada. O ruído na
sala de exame não deve ultrapassar 30 dBNPS.
Medição das vias aérea e óssea: a orelha humana pode escutar sons de 20-20000Hz, com maior
sensibilidade para a faixa de 1000-4000Hz. A audiometria tonal é realizada com tons puros (1
frequência), na via aérea o som deve ser conduzido pelas orelhas externa, média e interna, já na
via óssea os sons estimulam diretamente a orelha interna de modo que o limiar da VA não pode
ser inferior ao da VO nas mesmas frequências e orelhas. A via aérea pode ser examinada com
fones auditivos ou alto-falantes, sendo neste caso denominada “em campo livre”.
O exame deve ser iniciado pela VA e no lado da pior audição, caso isso não seja determinado,
deve ser iniciado pela orelha direita. O estímulo deve ser apresentado por 2-3 segundos para que
não ocorra condicionamento do paciente e é realizado entre 250-8000Hz (iniciado em 1000Hz),
nos casos em que os limiares entre oitavas consecutivas diferem em 20 dB ou mais , paciente
que faz o fará uso de AASI ou vai ser submetido a processamento auditivo central a frequência
intermediária (750, 1500, 3000 e 6000) deve ser testada. A intensidade inicialmente apresentada
deve ser a de 30dB, caso haja resposta o estímulo deve ser diminuído, caso não haja resposta
deverá ser aumentado para 50 e 70 dB, diminui-se a intensidade de 10 em 10dB para cada
resposta positiva e aumenta-se de 5 em 5 dB para cada resposta negativa.
O vibrador ósseo atua movimentando simultaneamente todos os ossos do crânio, fazendo os
líquidos das duas orelhas internas se movimentarem, desencadeando a transdução coclear e
transmissão do som (principal mecanismo). Alterações nas orelhas externa e média podem
prejudicar em 5-10dB (principalmente em frequências agudas) originando o entalhe de Cahart.
A VO é realizada em 250-4000Hz nas mesmas frequências que realizadas na VA, e a
intensidade inicial deve ser de 30dB ou 20-30dB acima do limiar da VA. Na avaliação da VO é
sempre necessária a realização de mascaramento da orelha contralateral.

Grau da perda auditiva:

Calculado a partir dos limiares tonais da VA e atualmente é considerado normal até 25 dB e é
calculado a partir da média entre 500 1000 e 2000 Hz (média tritonal). Grau leve 26-40dBNA,
moderado 41-70dBNA, intenso 71-90dbNA e profundo se acima de 90dBNA.

Tipo da perda auditiva:

Pela audiometria tonal pode ser classificada em condutiva, neurossensorial e mista. Nos casos
de perda NS ou mista, para a identificação exata do local de lesão podem ser realizados EOA,
PEATE, processamento auditivo, etc. Quando há uma diferença maior ou igual a 15dB em pelo
menos 2 frequências consecutivas considera-se existir o componente condutivo da perda.

Logoaudiometria:
Caracteriza-se por investigar a capacidade de detectar/reconhecer sons da fala em limiares
mínimos e em limiares de conforto, e deve ser baseada nos resultados da audiometria tonal e
deve confirmá-los. Quando há divergência deve-se investigar a possibilidade de perda auditiva
funcional não orgânica, problemas técnicos, má compreensão das instruções, patologia do
sistema auditivo central e atraso no desenvolvimento das habilidades auditivas. Sua utilização
também é útil para a programação e avaliação dos AASI.
O exame pode ser realizado com viva voz ou voz gravada, sendo que naquele a intensidade da
voz é controlada através de medidor de volume (VU meter).
Limiar de reconhecimento da fala:
Menor intensidade em que se responde pelo menos 50% dos estímulos apresentados, utilizando-
se palavras com 3 ou mais sílabas, apresentadas em 30-40dB acima da média tritonal e vai
diminuindo de 10-10 a cada acerto do paciente, utilizando-se 5 palavras de cada vez e esperando
3 acertos. Há compatibilidade quando o LRF está em até 10 dB acima ou 5 dB abaixo da média
tritonal.
Limiar de detecção da voz:
Menor intensidade em que se detecta presença de estímulo de fala em 50% das apresentações
deve ser realizado quando o LRF não for possível, são utilizadas vogais ou onomatopeias.
Índice percentual de reconhecimento da fala:
É apresentada lista de 25 palavras mono ou dissílabas em 30-40dB acima do LRF. Cada erro
representa 4% do total, as dissílabas são utilizadas quando o acerto for interior a 88% das
monossílabas e trissílabas quando for inferior a 88% das dissílabas. Nas perdas condutivas este
acerto deve ser sempre superior a 88%.

Mascaramento:
Técnica empregada que visa anular a participação da orelha não testada (ONT) através de
apresentação de ruído, deve-se levar em conta a intensidade do estímulo, atenuação interaural e
a sensibilidade auditiva na ONT. Na VA todas as vezes que houver diferença de 40dB ou mais
entre o estímulo apresentado à OT e à VO obtida sem mascaramento. Na VO deve-se mascarar
sempre que houver um gap de 15dB em qualquer frequência e em qualquer orelha.
O ruído apresentado deve ser suficiente para mascarar o som desejado, mas com cuidado para
que o ruído não se lateralize para orelha testada. Deve ser cerca de 40dB acima do limiar da
ONT, considerando que a atenuação é neste valor aproximado.
Na audiometria vocal, compara-se a intensidade de apresentação da VA com o melhor limiar da
VO da ONT, para verificar a necessidade de mascaramento diminui-se da intensidade de
estímulo apresentado na OT o valor 40dB, se o valor final for menor que o limiar auditivo da
VO da ONT não há necessidade de mascaramento, caso seja igual ou maior que o melhor limiar
auditivo da VO da ONT é necessário o mascaramento.

IMITÂNCIA ACÚSTICA E IMITANCIOMETRIA (TRATADO NOVO)

O termo imitância acústica está relacionado ao processo de transferência de energia acústica,
independentemente da maneira que esteja medida. Representa a oposição total que o sistema
tímpano ossicular oferece ao fluxo de energia sonora e a admitância acústica a facilitação com
que a energia flui pelo sistema. Os aparelhos medem a admitância acústica, e, portanto, a
facilidade com que a energia é transmitida; a complacência refere-se à mobilidade e é
diretamente proporcional à admitância.
Imitanciometria:
É a medida das circunstâncias físicas em que o som atinge a orelha média, pode-se verificar
objetivamente se a MT possui movimentos normais e se a pressão aérea encontra-se semelhante
dos 2 lados.
O CAE é vedado com uma oliva de borracha e uma sonda envia 3 ondas, a primeira um tom-
teste na frequência especificada pelo examinador, a segunda é ligada a um manômetro que
bombeia ar para dentro do conduto e a terceira contêm um microfone que mede o nível de
pressão sonora do tom colocado na cavidade. Uma grande quantidade de energia refletida
denota rigidez das estruturas e reflexão muito baixa pode sugerir flacidez do sistema. Quando a
OM e TA estão normais, a melhor complacência do sistema ocorrerá quando a pressão do CAE
for semelhante à pressão atmosférica.
Timpanometria:
É representada graficamente por uma curva que mostra a mobilidade da membrana, deve-se
colocar pressão negativa e positiva no conduto vedado e o ponto de complacência máxima
ocorre quando a pressão da orelha média equivaler à pressão introduzida no conduto.
Curva tipo A: complacência máxima coincide com a pressão atmosférica, identificada
no 0 do eixo X. Encontrada quando a mobilidade da OM e a função tubária estão normais,
audição normal ou perda NS podem exibir esta curva.
Curva As(Ar): complacência máxima diminuída, mas ocorre à pressão atmosférica.
Indica rigidez da MT/OM . Pode representar fixação da cadeia, otosclerose, timpanosclerose ou
espessamento da MT.
Curva Ad: complacência máxima tem valor elevado e sua curva pode ser aberta.
Representa alta mobilidade da estruturas, pode estar associada à ruptura da cadeia ossicular ou
MT flácida;
Curva B: complacência muito reduzida ou sem variação, a curva não apresenta pico
quando se varia a pressão, é de pequena amplitude. Presente em rolha de cerúmen, otite média
ou malformações congênitas.
Curva C: complacência máxima em pressão menor ou igual a -150. Pode ser observada
em episódios de disfunção tubária e otite média com pequena quantidade de secreção na OM.
Curva D: curva com duplo pico de admitância.
Reflexo acústico:
Corresponde à contração do músculo estapediano mediante estimulação sonora, levando à
movimentação da platina do estribo para dentro e para fora da janela oval, limitando a
movimentação dos ossículos e atenuando a vibração de todo o sistema. É importante também
para discriminação da fala por atenuar o mascaramento do ambiente. A contração ocorre
bilateralmente mesmo quando a apresentação do estímulo é unilateral.
Sua pesquisa é feita com tons puros em 500 1000 2000 e 4000 Hz por 1-2s. Indivíduos com
audição normal apresentam reflexo em cerca de 70-95dB acima do limiar auditivo na frequência
testada. O reflexo está presente em todos os casos de audição normal e sem patologias de OM.
A integridade dos VIII, VII é avaliada pelo arco reflexo. Quando o limiar do reflexo em
indivíduos com perda NS é observado na mesma intensidade que em indivíduos com audição
normal o fenômeno de recrutamento pode estar presente.
A diferença entre o limiar tonal e o limiar do reflexo acústico igual ou menor que 65dB sinaliza
a presença do recrutamento objetivo de Metz, sugestivo de lesão coclear. Se há ausência ou
elevação do limiar de reflexo unilateral com curva A e limiares tonais normais ou perda
moderada pode-se suspeitar de comprometimento da via auditiva de tronco cerebral. Nestes
casos deve-se realizar a pesquisa do decay do reflexo. Em indivíduos normais não se observa
queda significante de contração do m estapediano nos primeiros 10s de estimulação contínua
com 500 e 1000Hz, quando ocorre queda rápida e maior que 50% da contração nos primeiros 6
segundos considera-se decay positivo, que pode indicar lesão da via auditiva ascendente
ipsilateral.
Em casos de perda condutiva o reflexo estará ausente quando a sonda de captação for colocada
na orelha com problema condutivo (ausência de eferência), entretanto, em casos de fratura da
crura do estribo ele estará preservado.
É útil também nos casos de paralisia facial periférica visto que a eferência do reflexo é feita por
este nervo.
Testes para pesquisa de recrutamento:
Metz: quando o reflexo estapediano aparece em estímulo menor que 60dB do limiar auditivo,
não exclui patologia retrococlear.
Fowler: baseia nas impressões subjetivas do paciente quando se comparar a intensidade do tom
em 2 orelhas. A orelha recrutante necessita de menor incremento para ter a mesma sensação
auditiva, “compara o limiar de desconforto entre as 2 orelhas”.
Luscher: diferença entre limiar de desconforto e limiar tonal.

SISI: oferece tom puro de 20dB acima do limiar numa determinada frequência e são oferecidos
incrementos de 1dB a cada 5 segundos, até que se tenha um total de 20 incrementos, o paciente
deve responder toda vez que perceber este aumento. No indivíduo normal os incrementos são
reconhecidos em menos de 20% das vezes e nas lesões cocleares em mais de 60% das vezes.
Testes para pesquisa de adaptação:
Decay do reflexo: reflete a fadigabilidade do reflexo estapediano, consiste em emitir tom de
1000Hz 10dB acima do limiar do reflexo por 10 segundos, se houver deterioração de 50% na
amplitude em menos de 6 segundos considera-se positivo indicando possível lesão retrococlear.
Tone decay test: estimula-se com tom 10dB acima do limiar durante 60 segundos. Em
indivíduos normais é necessário reforçar a intensidade do som com 5-15dB para manter a
percepção. A deterioração do limiar em 15-20dB em 60segundos sugere lesão coclear ou
retrococlear, deterioração acima de 20 sugere lesão retrococlear.
Prova de função tubária:
A função normal da TA pode ser avaliada com a mudança na posição do pico de complacência à
medida que o paciente realiza tarefas como deglutir ou realizar manobras de valsalva. Nos casos
de perfuração na MT o CAE é vedado e a sonda introduz pressão de 200daPa e o paciente é
orientado e deglutir, se houver escape de ar o valor é anotado. Em indivíduos normais, após 3
ou 4 goles as pressões entre orelha média e rinofaringe se igualam a 0, em paciente com
disfunção TA após 5 ou 6 goles a pressão residual permanece em torno de 50 ou 80daPa.

EMISSÕES OTOACÚSTICAS (TRATADO NOVO)

As emissões otoacústicas (EOA) são sons originados principalmente das propriedades

micromecânicas não lineares do funcionamento normal das CCE, que aumentam o movimento
das estruturas cocleares induzido pelo som e aumentam a sensibilidade e seletividade de
frequência do ouvido. Espontaneamente são gerados sinais de baixa amplitude medidos na
ausência de estimulação acústica, estão presentes em 30-40% dos indivíduos com função
auditiva periférica normal.
As EOA geradas por estimulação sonora são conhecidas como evocadas e dependendo do
estímulo são chamadas de transientes ou por produtos de distorção.
Origem das EOA no funcionamento coclear
Parte da energia que penetra na cóclea é refletida, tornando necessário um mecanismo para
acoplar a baixa impedância acústica do ar com a elevada impedância coclear (repleta de
líquido). A janela redonda libera pressão do líquido coclear reduzindo a impedância coclear de
entrada, aumentando a movimentação do líquido e a excitação das CCI. O local de vibração
máxima varia com a frequência, as altas produzem picos de vibração da MB perto da base e os
de baixa frequência próximos ao ápice devido à composição da cóclea, fina e rígida na base e
espessa e flácida no ápice. Os movimentos da MB são amplificados pelas CCE por mecanismo
ativo, desencadeado por alterações na voltagem da membrana plasmática e é independente de
ATP e cálcio, é capaz de produzir respostas extremamente rápidas. As EOA, então, são
subprodutos desse amplificador coclear (mov da MB + CCE) e a movimentação das CCE não
deve ser uniformemente distribuída para que haja geração de frequência de estímulos.
Tipos de EOA
EOA espontâneas:
São sinais de banda estreita com tons puros em -10 a 30 dBNPS registrados no CAE na ausência
de qualquer estímulo. A frequência precisa não implica uma origem estabelecida, somente uma
coincidência do tempo de viagem e reflexão proveniente de uma região maldefinida de elevada
seletividade das CCE. Quando presentes são sensíveis e particulares de bom status coclear.
EOA evocadas transientes:
Sons de fraca intensidade manifestados por onda complexa durante alguns milissegundos após a
apresentação de um estímulo não linear de aproximadamente 84 dBNPS de pico de 0,3 pascal
com espectro de 1-5kHz (4-5kHz surgem na curta latência e 1kHz de latência maior). Só haverá
EOAEvT se o limiar for de até 20dBNA, podendo o status da orelha média influenciar ou
impedir sua detecção. Embora os cliques sejam de banda larga, as respostas podem dar somente
uma indicação específica de frequência do status coclear. Para análise das respostas utiliza-se
reprodutibilidade das ondas geral e por banda de frequência, assim, para se definir que o teste e
negativo deve ser refeito. A presença de EOAEvT é definida quando a reprodutibilidade e a
relação sinal/ruído apresentam valores dentro do esperado e de acordo com a faixa etária do
paciente.
São altamente sensíveis às patologias cocleares e são utilizadas para rastreio nos recém-
nascidos, deve-se lembrar de que são muito sensíveis às perdas condutivas menores causadas
por líquido amniótico na orelha média e pela presença de vernix na orelha externa em neonatos,
de modo que os registros devem ser feitos 24h após o nascimento.

EOA por produto de distorção:

A intermodulação não linear entre os estímulos de 2 tons puros dentro da cóclea gera diversos
novos componentes de frequências acústicas (os produtos de distorção) que não estão presentes
no estímulo pois representa a combinação das frequências dos tons apresentados (F1 e F2).
Podem ser representadas por audiococleograma (amplitude da EOA é marcada em função das
frequências de estímulos para uma intensidade constante) ou por gráfico de entrada-saída
(amplitude da EOA é marcada em função da intensidade, mantendo-se fixa a frequência dos 2
tons puros).
O protocolo utilizado normalmente é F1 de frequência mais baixa e F2 de frequência mais alta
de modo que F1=1,2F2, a intensidade pode chegar a 75dB, sendo L1>L2. Define-se a presença
de EOAEvPD quando a relação amplitude de emissões/ruído estiver acima de 6dB. Sua geração
fica reduzida ou ausente caso exista perda ns (45-55dBNA).
As EOA não constituem critério suficiente para distinguir indivíduos normais daqueles com
perdas auditivas cocleares, o que pode levar a erros conclusivos sobre a função coclear.
Aplicações clínicas das EOA:
As EOAEvT e as EOAEvPD são técnicas que se complementam, as PD são mais bem utilizadas
nas investigações clínicas avançadas em pacientes adultos, os PD são mais flexíveis e tem uma
faixa frequencial útil mais ampla. Pode ser realizado em ambiente que o ruído de fundo não
ultrapasse 40dB, o CAE deve estar livre de cerúmen e secreções e que a sonda não entre em
colapso com o canal.
Triagem auditiva:
Quando o propósito for o rastreio, tanto as transientes quanto as PD fornecem as mesmas
informações, a presença de resposta em 2 3 e 4 kHz é bem estabelecida como um bom
parâmetro para a função periférica saudável. As PD podem ser mais vantajosas quando
realizadas em ambientes ruidosos e em pacientes geriátricos. Até o momento não existe
consenso quanto a como julgar uma resposta normal nos programas de rastreamento; entretanto
têm-se mostrado que o melhor é dividir a avaliação das respostas em passa ou falha. Nas
transientes os casos de passa a reprodutibilidade de todas as 3 frequências deve ser maior que
75% e a relação sinal/ruído maior que 6dB. Para os PD a relação sinal/ruído em 2 3 e 4kHz
devem ser maiores que 6dB em todas elas.
Alterações da orelha média:
Podem determinar alterações ou ausência das EOA mesmo com funcionamento normal das
CCE. As EOA não são alteradas na presença de TV e podem ser utilizadas pré e pos tto da OMS
para avaliar sua eficácia.
Perda auditiva sensorial:
Perda da transmissão sensorial é definida quando há disfunção de CCE que não sendo capazes
de gerar o mecanismo de amplificação gera estimulação ineficiente das CCI e, portanto, perda
auditiva e da seletividade da frequência. Estima-se que a falha total das CCE não cause mais
que 60dB de perda auditiva.
Perda de transdução sensorial é definida como perda auditiva resultante das alterações das CCI,
responsáveis pela ativação das sinapses do nervo auditivo, podendo geral qualquer grau de
perda auditiva. A perda da seletividade de frequência não é necessariamente acompanhada de
elevação do limiar auditivo na perda de transdução sensorial, sendo nesse caso, a EOA normal.
Perda auditiva neural:
É esperado que as EOA estejam presentes nas perdas auditivas de transdução sensorial, neural,
central e nas psicogênicas, entretanto elas podem estar presentes ou ausentes nos tumores do
VIII par, se presente indica possibilidade de recuperação auditiva com técnica cirúrgica
conservadora. O diagnóstico de neuropatia/dessincronia auditiva é feito com a presença de EOA
normais e ausência de PEATE, nestes casos o uso de AASI pode ser contraprodutivo.
Avaliação da audição em pacientes “difíceis” de serem avaliados por métodos subjetivos:
A presença de EOA não permite predizer o limiar auditivo para cada frequência, no entanto a
análise conjunta dos resultados obtidos de ambos os tipos ajuda a ter uma ideia da perda
auditiva. A ausência de transientes com PD de amplitude diminuída sugere existência de perda
auditiva inferior a 40dB, e a ausência de ambas indica perda auditiva de grau mais acentuado.
Prognóstico evolutivo da hidropsia endolinfática ou na doença de meniére:
As alterações cocleares podem ser reversíveis e na fase aguda o audiococleograma mostrará
emissões com amplitudes dentro da normalidade ou discretas alterações. A ausência de PD ou
amplitudes compatíveis com a perda auditiva sugerindo lesão das CCE podem sugerir não
recuperação da audição.
Detecção precoce e monitorização das PAIR:
Podem distinguir as orelhas normais das PAIR, podem monitorar o status coclear em indivíduos
expostos ao ruído, mais séries de dados são necessárias para estabelecer critérios e protocolos
quanto ao seu uso.
Monitorização auditiva na ototoxicidade:
Juntamente com audiometrias de altas frequencias as EOA podem monitorar o curso de drogas
potencialmente ototóxicas antes que haja comprometimento dos limiares tonais.

ELETROCOCLEOGRAFIA (TRATADO NOVO)

Procedimento que permite registrar eventos bioelétricos da cóclea e do nervo coclear, nele são
registrados o microfonismo coclear, potencial de somação e potencial de ação.
Microfonismo coclear e potencial de somação são potenciais que ocorrem nas células ciliadas
do órgão de Corti. O MC reflete a soma dos potenciais gerados nas células ciliadas na porção
mais basal da cóclea durante a sua despolarização, com maior contribuição das CCE, não tem
latência e ocorre praticamente com a chegada do som à cóclea. Não sofre efeitos de fadiga e de
adaptação, não se modifica com o aumento taxa de apresentação de estímulos.
O potencial de somação seria gerado nas CCE e CCI, é um desvio na linha de base do traçado
que ocorre durante a deflagração do estímulo ao mesmo tempo em que o microfonismo coclear,
não sofre fadiga ou adaptação.
Para que o potencial de ação seja registrado é necessário cancelar o microfonismo, é composto
pelo nervo coclear.
A principal indicação é no diagnóstico de doença de Menière, sem dados quanto à sua
sensibilidade. A hidropsia altera as propriedades da cóclea levando a movimentação assimétrica
da membrana basilar, podendo exacerbar o potencial de somação com aumento na razão entre
PS/PA (>30%, depende da posição do eletrodo).

POTENCIAIS EVOCADOS DE TRONCO ENCEFÁLICO

Os PEATE permitem a obtenção da atividade eletrofisiológica do sistema auditivo desde o
nervo coclear, núcleos cocleares, complexo olivar superior na região da ponte, núcleo do
lemnisco lateral até o colículo inferior em nível de mesencéfalo. São utilizados eletrodos nos
lóbulos das orelhas ou mastoide e a fronte (linha de implantação do cabelo). Uma série de 7
ondas pode ser registrada a partir da derivação de eletrodos durante os primeiros 12 ms. As
ondas I III e V são as que fornecem parâmetros mais importantes para a interpretação.
As ondas I e II são geradas no nervo coclear e as subsequentes têm múltiplos geradores, não se
tendo até o momento definidos com precisão sua localização exata. A onda III emergeria nos
neurônios do complexo dos núcleos cocleares, as ondas IV e V no lemnisco lateral superior, e o
grande potencial negativo que segue a onda V (denominado slow negative 10 –SN10) na
despolarização do colículo inferior. O segmento I-II reflete a condução neural do nervo coclear;
II-III reflete a condução axonal e sinapse entre o nervo coclear e a emergência dos núcleos
cocleares; III-V é gerado no tronco encefálico refletindo a condução entre os núcleos cocleares
e o lemnisco lateral alto; e o segmento III-IV representa o maior feixe auditivo do tronco
encefálico, ligando, sem nenhuma sinapse intermediária, os núcleos cocleares ao lemnisco
lateral ipsilateral. Os axônios que, partindo dos núcleos cocleares, fazem sinapse nos núcleos
olivares mediais, geram a onda V, também no lemnisco lateral alto, principalmente
contralateral. Dessa forma, pode-se concluir que a diferença de latência entre IV-V reflete a
diferença de velocidade entre as 2 vias (ipsi e contralateral), sendo o tempo gasto na sinapse da
decussação das vias é que aumenta a latência da onda V em relação à IV.
São observadas importantes mudanças nas latências das ondas do PEATE em função do
processo de maturação das vias auditivas no tronco encefálico, que continua a ocorrer após o
nascimento. Durante o primeiro ano de vida continuam ocorrendo mudanças significantes nas
latências dos potenciais e discretas no limiar eletrofisiológico e até o final do 2º ano de vida os
valores de latências e limiares ficam comparáveis aos do adulto (a porção do tronco que contém
a via auditiva triplica de comprimento entre a 21ª semana fetal e o 1º ano de vida e os valores
interpicos do PEATE vão diminuindo à medida que as vias ficam mais longas).
O mascaramento na orelha contralateral deve ser utilizado nas perdas auditivas unilaterais ou
assimétricas com diferença > 50dBNA entre as orelhas com ruído branco de 30dBNA menor
que a intensidade do clique.
Na pesquisa do PEATE consideram-se relevantes para o diagnóstico: sincronia dos elementos
neurais (reprodutibilidade), comparação interaural de I III e V e análise comparativa dos valores
dos intervalos interpicos entre ambas as orelhas.
As amplitudes das ondas I e III tendem a ser semelhantes e a onda V a mais consistente com a
estimulação liminar, isso quer dizer que estímulos próximos do limiar psicoacústico são capazes
de evocar a atividade elétrica de todas as estruturas, porém com amplitudes que permitem
apenas o registro da onda V. No normouvinte é possível realizar o registro dos principais
componentes na intensidade mínima de 80dBNA.
Dentre as principais indicações para realização do exame estão o diagnóstico da surdez infantil,
checagem de limiares psicoacústicos e diagnóstico de lesões retrococleares.
Diagnóstico da surdez infantil:
No passado eram utilizadas ECoG que foram abandonadas por ser um exame invasivo e
atualmente tem-se utilizado RAEE.
Os PEATE além dos limiares eletrofisiológicos fornecem informações a respeito das vias
auditivas no tronco encefálico.
Checagem dos limiares psicoacústicos:
Os cliques do PEATE estimulam uma faixa de frequência seletiva entre 2 e 4 kHz, para se
avaliar frequências específicas utilizam-se os tone bursts de 500 a 4000 Hz. Os limiares
eletrofisiológicos não se equivalem aos limiares psicoacústicos, sendo, na maioria das vezes,
superiores a esses últimos.
Diagnóstico de lesões retrococleares:
O registro do PEATE vai dos núcleos cocleares ao mesencéfalo. O PEATE é capaz de
diferenciar lesões cocleares das do VIII nervo. É exame muito sensível e pouco específico para
schwannoma do VIII, sendo um exame de triagem de pacientes com sintomas
cocleovestibulares.
Diagnóstico da doença de Menière:
Os pacientes podem apresentar 3 padrões:
I- Latência da onda V da orelha afetada menor ou igual à da orelha contralateral,
caracterizando recrutamento eletrofisiológico
II- Atraso da latência da onda V na orelha afetada sem ultrapassar os valores de lesão
coclear
III- Atraso em monobloco de I III e V na orelha afetada quando comparada com a
orelha contralateral.
Topodiagnóstico da síndrome vestibular
Estadiamento do coma e diagnóstico de morte encefálica:
Exame rápido, não invasivo, facilmente reprodutível, imune a hipotermia ou depressores do
SNC. Os PEATE podem ser classificados em 4 tipos em casos de coma:
Tipo 1 (B1): ondas I III e V são visíveis com preservação da morfologia e sincronia
Tipo 2 (B2: degeneração da morfologia do traçado com dificuldade de identificação das ondas,
que se apresentam inconstantes, pouca reprodutibilidade.
Tipo 3 (B3): Ausência completa de sincronia, atividade elétrica com deflexões aleatórias na
linha de base.
Tipo 4 (B4): isoelétrico absoluto.
Os pacientes que recebem alta da UTI apresentam traçados tipo 1 e 2 e todos com traçado tipo 4
evoluíram para o óbito.
Monitorização do tronco encefálico em cirurgia cardíaca
Pesquisa do microfonismo coclear:
Microfonismo coclear pode ser usado para auxiliar o diagnóstico da neuropatia
auditiva/dissincronia auditiva.

RESPOSTA AUDITIVA DO ESTADO ESTÁVEL (TRATADO NOVO)

O PEATE tem suas limitações para frequências graves e para perdas acima dos 90dBNA. A
RAEE corresponde a atividades elétricas periódicas do cérebro em resposta a estímulo auditivo
apresentado em uma taxa de frequência rápida o suficiente para causar sobreposição de
respostas sucessivas.
Permite avaliar o limiar psicoacústico nas 2 orelhas simultaneamente em um tempo razoável
para várias frequências.

POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS CORTICAIS RELACIONADOS A EVENTOS

(P300) (TRATADO NOVO)
P300 ou positivo 300 designa o pico positivo que ocorre ao redor de 300ms após o início da
apresentação de estímulo auditivo raro (inesperado) na pesquisa de potenciais de longa latência
relacionados a eventos. Fornece ao pesquisador substrato neurofisiológico de processos que
ocorrem no córtex cerebral relacionados à cognição, como memória e atenção auditivas
necessária ao processamento auditivo central. É um potencial gerado de forma ativa durante o
desempenho de tarefa específica. Sua latência varia de 270-400ms e para que ele apareça é
necessário que o indivíduo processe um tipo de sinal inesperado, seria a manifestação da
estratégia do SNC para executar uma tarefa que requer atenção. As áreas cerebrais que
possivelmente contribuem para a sua geração são o hipocampo, córtex auditivo, córtex
centroparietal e córtex frontal.
Quanto à idade do paciente, estudos apontam aumento da latência em idosos.
A estimulação é feita com tone bursts de 2 frequencias diferentes na intensidade de 60dBNA ou
mais. O paciente deve estar descansado, quieto e com a visão dirigida a um objeto, o paciente é
instruído a contar o número de vezes que aparece o estímulo raro e deve corresponder a 20% do
total de estímulos. A ausência de resposta só deve ser considerada indicativo de distúrbio do
processamento auditivo central se o indivíduo informar o número de eventos raros deflagrados e
mesmo assim a resposta estiver ausente.
Dentre as principais indicações do P300 tem-se os distúrbios de cognição relacionados a
patologias neurológicas, distúrbios do processamento auditivo central em crianças com
distúrbios de aprendizagem, distúrbios do processamento aud central em idosos com dificuldade
de compreensão da fala em ambientes com competição sonora e detecção de simuladores de
perda auditiva.

MISMATCH NEGATIVITY (TRATADO NOVO)

O MMN é um potencial de longa latência endógeno evocado por estímulo relatado a evento que
ocorre em 50-300ms após a estimulação. Envolve a discriminação do estímulo, reflete
primariamente a memória sensorial auditiva. Pode ser utilizado para avaliação do estado
funcional do córtex, avaliação da capacidade perceptual sensorial, avaliação de alterações no
processamento automático de informação auditiva, avaliação da plasticidade neural,
identificação precoce em RN e crianças pré-linguais com distúrbio auditivo central,
identificação de déficit centra no processamento auditivo.