SUMÁRIO

1. O que é o procedimento? ....................................... 3

2. Quais os objetivos do procedimento?................. 3
3. Quais as indicações do procedimento? ............. 5
4. Contraindicações........................................................ 8
5. Técnica da paracentese............................................ 9
Referências bibliográficas .........................................21
PARACENTESE 3

1. O QUE É O a diferença entre elas precisamos sa-

PROCEDIMENTO?
A paracentese nada mais que é uma
punção da cavidade peritoneal na
intenção de colher o líquido ascítico
ou peritoneal.
É importante ressaltar que nesse pro-
cedimento é feito uma punção, não
uma drenagem. Para entendermos
ber que a punção envolve a inserção
de uma agulha e aspiração do con-
teúdo naquele local puncionado. A
drenagem, por outro lado, envolve a
inserção de um instrumento calibro-
so que permanece no local drenando
qualquer conteúdo que venha a ser
produzido.

A B
Figura 1. Paracentese (A) x Drenagem (B). A drenagem é pautada na utilização de drenos para a retirada de possí-
Imagem:
veis Paracentese
conteúdos produzidos em(A) x Drenagem
cavidades, (B). A no
principalmente drenagem é pautadaAna
âmbito pós-operatório. utilização
paracentese é a de drenos
retirada de um
conteúdo já existente, o líquido ascítico. (Fonte: Rev. Bras. Cir. Plást.2009;24(4):521-524)
para a retirada de possíveis conteúdos produzidos em cavidades, principalmente no
âmbito pós-operatório. A paracentese é a retirada de um conteúdo já existente, o líquido
2. QUAIS OS OBJETIVOS conteúdo peritoneal, de forma a iden-
ascítico. (Fonte: Rev. Bras. Cir. Plást.2009;24(4):521-524)
DO PROCEDIMENTO? tificar a etiologia subjacente à ascite.
Os itens avaliados laboratorialmente
A paracentese possui tanto objeti-
serão discutido adiante.
vos propedêuticos como objetivos
terapêuticos.
O objetivo propedêutico envolve a
investigação etiológica da ascite,
portanto, a paracentese nesse âmbi-
to é feita de forma a ser diagnósti-
ca. A paracentese diagnóstica é feita
através da avaliação laboratorial do
PARACENTESE 4

PRINCIPAIS CAUSAS DE ASCITE

ETIOLOGIA FREQUÊNCIA
Cirrose Hepática 81-85%
Neoplasias Malignas 10%
Insuficiência Cardíaca 3-5%
Tuberculose 1-6,5%
Diálise Peritoneal 1%
Doença Pancreática 1%
Outras Causas 2%
Tabela 1. Principais causas de ascite e suas frequên-
cias. (Fonte: Medicina de Emergência, 13ª Ed, 2019)

O objetivo terapêutico da paracen-

tese é “aliviar” o paciente do des-
conforto gerado pelo acúmulo de
líquido ascítico. Muitas vezes o pa-
ciente com ascite se apresenta, por
exemplo, com intenso desconforto
abdominal e/ou respiratório devi-
do ao aumento da pressão intra-ab-
dominal que também repercute na
mecânica respiratória, impedindo a
ampla insuflação pulmonar. Portanto,
nesses casos, podemos denominar o
procedimento como paracentese “de
alívio”, cujo objetivo é terapêutico.
Diante disso, é feito o esvaziamento
do máximo de volume possível do lí-
quido peritoneal.
Figura 2. Podemos observar, pela anatomia abdominal
e torácica, como a presença da ascite pode gerar um
aumento da pressão intra-abdominal, impactando na
insuflação pulmonar, podendo culminar por fim em des-
conforto respiratório. (Fonte: https://bit.ly/3cmWV6n)
APLICAÇÃO CLÍNICA: Vamos pensar
essa classificação observando casos
clínicos?
Caso 01: Paciente feminina, 36 anos,
começou a cursar com ascite duran-
te a gravidez. Nega qualquer patologia
prévia.
Nesse caso, devemos realizar a para-
centese de forma diagnóstica!
Caso 02: Paciente masculino, 72 anos,
cirrótico por uso abusivo crônico de ál-
cool. De 15 em 15 dias, cursa com des-
conforto respiratório intenso por acúmu-
lo de líquido ascítico.
Nesse caso, devemos realizar a para-
centese de forma terapêutica!
PARACENTESE 5

3. QUAIS AS INDICAÇÕES insuficiências do lado direito do cora-

DO PROCEDIMENTO?
Devemos pensar as indicações desse
procedimento distinguindo as indica-
ções da paracentese diagnóstica para
as indicações da paracentese de alívio.
A paracentese diagnóstica deve ser
indicada em casos de ascite a escla-
recer, sem algum diagnóstico prévio.
Nesse caso, devemos investigar as
possíveis etiologias da ascite, como
hepatopatias, cardiopatias, doenças
infecciosas, doenças linfoproliferati-
vas e carcinomatose peritoneal.
Algumas doenças hepáticas cur-
sam com hipertensão do sistema
porta, normalmente culminando em
ascite. Cardiopatias, principalmente
ção, podem gerar uma congestão do
sistema venoso, aumentando o com-
ponente hidrostático, que por fim pode
vir a gerar um extravasamento líqui-
do para diversos espaços, inclusive
a cavidade peritoneal. Doenças in-
fecciosas podem acometer o peritô-
nio, como por exemplo a tuberculose,
usualmente gerando um quadro clíni-
co que contém a ascite. As doenças
linfoproliferativas, como o linfoma,
podem gerar a produção e liberação
de líquido inflamatório ou linfático
para a cavidade abdominal. Por fim,
a carcinomatose peritoneal é o aco-
metimento da cavidade peritoneal por
neoplasias malignas, podendo ser
primária ou secundária (metástases).

MAPA MENTAL: ASCITE A ESCLARECER – POSSÍVEIS ETIOLOGIAS ASSOCIADAS

Hipertensão do Sistema Porta

Ex: Cirrose Hepática

Acometimento da
cavidade peritoneal por
neoplasias malignas.
Ex: Metástases peritoneais
Doenças Hepáticas
Insuficiência cardíaca
(Congestão do sistema
venoso e extravasamento
para o terceiro espaço)
Ex: Insuficiência cardíaca
congestiva (ICC)

Carcinomatose Peritoneal Cardiopatias

Doenças Linfo proliferativas Doenças infecciosas

Liberação de líquido
inflamatório e linfático Acometem o peritônio
para a cavidade Ex: Tuberculose Peritoneal
Ex: Linfoma Fonte: Aula SanarFlix
PARACENTESE
Além disso, indica-se também o
procedimento diagnóstico para pa-
cientes com ascite que comecem a
apresentar uma alteração do seu
estado clínico, com piora significa-
tiva. Essa piora pode se apresentar
através de febre, dor abdominal,
encefalopatia, leucocitose/sepse,
disfunção renal, acidose ou inter-
nação por debilidade do estado clíni-
co recém estabelecida. Em pacientes
com ascite, devemos sempre pensar
que uma alteração do estado clínico
pode ser derivada da ascite ou de
complicações associadas a esta!
Imagine um paciente com doença
crônica parenquimatosa do fígado
(DCPF) devido ao vírus da Hepati-
te C (HCV), com diagnóstico há 5
anos. Esse mesmo paciente compa-
rece ao seu ambulatório com queixa
de febre, acompanhada de descom-
pensação da hepatopatia. Essa des-
compensação pode ser marcada por
uma alteração do estado mental
recente (encefalopatia por deficiên-
cia na metabolização de produtos
tóxicos como a amônia e a ureia); al-
terações da coagulação, sejam elas
clínicas ou laboratoriais (petéquias
hemorrágicas, relação normatizada
internacional (RNI) alargada), por de-
ficiência na produção de fatores de
6
coagulação; icterícia por deficiência
na conjugação da bilirrubina, entre
outros achados. Nesse cenário, de-
vemos pensar em uma infecção vi-
gente que esteja piorando a função
hepática, já comprometida de base.
Essa infecção pode ter diversos sítios,
seja ele urinário, respiratório, gas-
trointestinal. Porém, em um quadro
clínico desses, não devemos deixar
de pensar na Peritonite Bacteriana
Espontânea (PBE)!
A PBE é uma infecção do líquido
ascítico por translocação bacteria-
na do tubo digestório. Ou seja, nes-
se caso a ascite é a própria fonte da
infecção, devendo a paracentese ser
realizada de forma diagnóstica!
SE LIGA! A peritonite bacteriana espon-
tânea é uma infecção bacteriana do lí-
quido ascítico, na ausência de outra
infecção intra-abdominal. Representa
uma descompensação aguda da cirrose
hepática, piorando significativamente o
prognóstico da doença. Apresenta uma
alta mortalidade (até 90%) se não
tratada, caindo para cerca de 20% se
diagnosticada e tratada precocemente.
Por esse motivo, ressalta-se que todo
paciente cirrótico em descompensa-
ção deve ser submetido a uma para-
centese diagnóstica!
PARACENTESE
MAPA MENTAL: PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA E SEU MECANISMO FISIOPATOLÓGICO
Junção celular
defeituosa
Aumento da
permeabilidade intestinal
Por fim, a paracentese terapêutica
é indicada basicamente para remo-
ção de grandes volumes de ascite,
na intenção de livrar o paciente dos
sintomas compressivos gerados
pelo acúmulo de líquido. Além dis-
so, também indica-se o procedimen-
to em casos de ascites resistentes
ao tratamento clínico otimizado,
como pacientes em dose máxima de
diuréticos.
7
Peritonite
Bacteriana
Espontânea
Junção celular normal
Translocação da flora Instalação das bactérias
bacteriana intestinal no líquido ascítico
Fonte: Adaptado de https://bit.ly/2MkdFR2
INDICAÇÕES DA PARACENTESE
Paracentese Diagnóstica
Ascite a esclarecer
Deterioração clínica de pacientes portadores de
ascite (febre, dor abdominal, encefalopatia hepá-
tica, leucocitose, piora da função renal, acidose,
entre outros)
Paracentese Terapêutica
Remoção de grandes volumes de ascite para alívio
dos sintomas compressivos
Ascites resistentes ao tratamento clínico
otimizado
Tabela 2. Indicações da Paracentese diagnóstica e
terapêutica (Fonte: UptoDate, 2020)
PARACENTESE 8

4. CONTRAINDICAÇÕES Caso a paracentese seja de extre-

Existem algumas contraindicações
para a realização da paracentese,
pois mesmo sendo um procedimen-
to simples e rápido não deixa de ser
invasivo.
Em quadros clínicos onde há grande
distensão de alças, como em um ab-
dome agudo obstrutivo, não se deve
realizar a paracentese pelo perigo de
perfuração das alças.
Além disso, deve-se também indicar
esse procedimento com cautela em
pacientes que se apresentam com
coagulopatia laboratorial, ou seja,
plaquetopenia e RNI alargado.
Porém, devemos ter em mente que
a contraindicação do procedimen-
to para essas situações é relativa!
ma importância para o paciente em
questão, devemos tentar minimizar
o risco associado ao procedimento e
realiza-lo.
Como podemos minimizar os poten-
ciais riscos da paracentese?
Punção guiada ou marcada pela Ul-
trassonografia: A paracentese pode
ser realizada com o auxílio da ultras-
sonografia (USG), realizando a obser-
vação do local onde há maior acúmulo
de líquido, onde estão mais presen-
tes as alças distendidas e onde está
concentrada a circulação colateral
na parede abdominal, muito comum
em pacientes com quadro de hiper-
tensão portal. Com o auxílio da USG,
podemos marcar o ponto mais se-
guro para a punção e efetivá-la!

A B C

Figura 3. Mensuração do ponto em que deve ser puncionado pela USG (A), de forma a evitar alças intestinais (B) e
vasos superficiais da parede abdominal (C). (Fonte: Adaptado de CHEST, 2018)
PARACENTESE 9

MAPA MENTAL: INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES DA PARACENTESE

Indicações e
Contraindicações
da Paracentese

Minimizar os
riscos: USG!

Indicações Contraindicações

Diagnóstica Terapêutica Absolutas Relativas

Alívio dos sintomas Grande distensão

Ascite a esclarecer Nenhuma!
compressivos de alças intestinais

Paciente com ascite e Refratariedade ao Coagulopatia

deterioração clínica tratamento clínico laboratorial

Fonte: Aula SanarFlix

5. TÉCNICA DA
PARACENTESE
Podemos pensar na realização da
paracentese como um passo a passo.
Para isso, teremos algumas etapas.
Preparação:
A primeira etapa é composta pela pre-
paração do material utilizado para o
procedimento. Devemos lembrar que
a paracentese é realizada como um
procedimento estéril, sendo de alto
risco de contaminação com material
biológico. No âmbito da paracentese,
lidamos usualmente com pacientes
portadores de hepatites virais crôni-
cas, em exemplo, por isso devemos
PARACENTESE 10

sempre nos precaver dos acidentes estéril, luva estéril, avental, másca-
com material biológico. ra, gorro e óculos, se disponível no
Dessa forma, necessitaremos de an- local.
tisséptico, gaze, campo fenestrado

EQUIPAMENTOS DE PARAMENTAÇÃO, PROTEÇÃO INDIVIDUAL E DEGERMAÇÃO

Campo Fenestrado

Antisséptico Óculos Cirúrgico

Escova com Equipamentos de

Gorro Cirúrgico
antisséptico paramentação

Gaze Máscara Cirúrgica

Luva Estéril Avental Cirúrgico

Fonte: Aula SanarFlix

Para o procedimento propriamente parte do líquido ascítico (20mL),

dito, necessitaremos de anestésico
(Lidocaína a 2% sem vasoconstrictor),
seringa para o anestésico (10mL),
agulha para pegar o anestésico (N°
18), agulha para aplicar o anestési-
co (N° 22), seringa para colher uma
Jelco 14 para a paracentese de alívio
e Jelco 16 ou menor para a paracen-
tese diagnóstica, além de um equipo
estéril, caso seja uma paracentese de
alívio.
PARACENTESE 11

O Jelco é uma agulha revestida com ele é utilizado para outra função que
um cateter de silicone, o qual per- será descrita em breve.
manece na cavidade após a punção Além disso, serão utilizados também
e retirada da agulha, possibilitan- tubos de análise laboratorial, bem
do a saída do líquido ascítico sem a como um tubo específico para cul-
permanência da agulha na cavidade tura do conteúdo puncionado. Por
durante esse procedimento. Quanto fim, devemos nos lembrar do cálice
maior a sua numeração, menor o graduado, um objeto de vidro que
seu diâmetro. possui a mensuração do conteúdo
O equipo é um instrumento que habi- ali depositado, de forma a possibili-
tualmente é utilizado para conectar o tar a contagem de quantos litros de
soro ao dispositivo de punção venosa líquido ascítico foram retirados no
periférica. Aqui nesse procedimento procedimento.

MAPA MENTAL: EQUIPAMENTOS NECESSÁRIOS PARA A REALIZAÇÃO DA PARACENTESE

Equipamentos
necessários para a
paracentese

Lidocaína a 2% sem Seringa de 10 mL Seringa de 20 mL Agulha N° 18 Agulha N° 22 (Aplicação

vasoconstrictor (Aplicação do Anestésico) (Punção) (Aspirar o anestésico) do anestésico)

Jelco N°14 Tubos de análise

laboratorial (Roxo: EDTA, Cálice Graduado (Coleta
(Paracentese de Alívio) Equipo Estéril Tubo de Cultura
citometria; Amarelo: gel, do líquido ascítico na
e N° 16 (Paracentese (Paracentese de alívio) (Análise microbiológica)
bioquímica; Vermelho: paracentese de alívio)
diagnóstica) tubo seco, sorologias)

Fonte: Aula SanarFlix

 PARACENTESE 12

Técnica: espinha ilíaca anterossuperior. Po-

demos pensar nesse ponto como um
A técnica da paracentese pode ser di-
“ponto de McBurney à esquerda”.
vidida, também, em algumas etapas,
Caso haja o auxílio do USG, como
de forma a se tornar mais elucidativa.
dito anteriormente, deve-se mapear o
abdome em busca de um local onde
Marcação do ponto: haja concentração de líquido, poucas
alças intestinais e pouca circulação
A punção às cegas deve ser reali-
colateral na parede abdominal, dei-
zada na fossa ilíaca esquerda, no
xando esse ponto marcado.
terço médio entre uma linha ima-
ginária traçada entre o umbigo e a

Espinha ilíaca
ântero-superior

Artéria epigástrica
inferior

Figura 4. Duas possíveis abordagens para punção na paracentese. A – Formação de uma linha imaginária entre o
umbigo e a Espinha Ilíaca Anterossuperior (EIAS), com punção no ponto do terço inferior dessa linha (ponto vermelho).
agem: DuasB –possíveis
Punção noabordagens para punção
ponto a 3 cm medialmente e 3 na paracentese.a EIAS,
cm superiormente A – Formação de uma
evitando os vasos linha imaginária
epigástricos inferiores. entre o
(Fonte: Uptodate, 2020)
pinha Ilíaca Anterossuperior (EIAS), com punção no ponto do terço inferior dessa linha (ponto vermelho). B –
nto a 3 cm medialmente e 3 cm superiormente a EIAS, evitando os vasos epigástricos inferiores. (Fonte: Uptodate
Anestesia: quando aspirar e vier o líquido as-
cítico, usualmente de coloração ci-
O primeiro passo antes da punção
trina! Nesse momento, você recua
é a anestesia da pele no local em
até não ocorrer mais aspiração de
que ela será feita. Com a agulha N°
líquido ascítico, significando que você
22 e seringa com lidocaína deve-
está na borda do peritônio, onde
mos adentrar o local e sempre as-
deve realizar mais uma aplicação do
pirar antes de realizar a injeção do
anestésico. Após anestesiar o peritô-
anestésico, de forma a não aplica-lo
nio, você deverá realizar o trajeto de
em algum vaso. A agulha deve ser
saída aplicando o anestésico até a
aprofundada a 45° até a cavidade.
borda da pele, onde deve ser realiza-
Você saberá que chegou na cavidade
do um botão anestésico.
PARACENTESE
18 gauge
22 gauge
Figura 5. Demonstração de utilização da agulha de
maior calibre para aspirar o anestésico (N° 18) e a
utilização de uma agulha com menor calibre (N°22 ou
menor) para realização da anestesia. (Fonte: Adaptado
de UptoDate, 2020)
Punção:
Após a anestesia, é feita a punção. Uti-
lizando um Jelco (14, se paracentese
de alívio) e uma seringa de 20mL,
deve-se adentrar o ponto marcado
e anestesiado, ultrapassando a pele,
subcutâneo, músculo e aponeurose,
gordura pré-peritoneal, peritônio e
13
cavidade peritoneal, onde ao aspirar
você vai observar a saída de líquido
ascítico em sua seringa, a qual deve
ser totalmente preenchida para aná-
lise laboratorial e cultura.
Nesse momento, o cateter do Jelco
deve ser inserido mais profunda-
mente, de forma a se aproximar da
pele, para então ser realizada a re-
tirada do dispositivo metálico. Ao
retirar esse dispositivo, deve-se ter
muito cuidado com o fluxo de saída
do líquido ascítico pelo cateter. Mui-
tas vezes esse fluxo pode estar in-
tenso e acabar gerando um acidente
com materiais biológicos.
Conexão com Equipo:
Em paracenteses de alívio, uma pon-
ta do equipo deve ser conectado ao
cateter do Jelco, enquanto a outra
ponta deve ser depositada no cá-
lice graduado, de forma a coletar o
líquido ascítico presente no paciente.
O Jelco pode ser fixado com micro-
pore à pele do paciente, de forma
que o seu cateter não saia, “perden-
do” a punção realizada.
 PARACENTESE 14

A D
A AA DD D
A D

B BB
B EE E
E
B E

C CC FF F
C
C FF
Figura 6. Paracentese. A – Avaliação do sítio de punção por via ultrassonográfica. B – Marcação do sítio de punção e
degermação do local. C – Colocação do campo cirúrgico fenestrado. D – Anestesia no local da punção. E – Punção com
Jelco. F – Retirada da agulha e fixação do cateter na pele, com micropore. Incorporação ao equipo, por onde é drenado
o líquido ascítico até o cálice graduado. (Fonte: Adaptado de British Journal of Hospital Medicine, 2007, Vol 68, No 9)

Qual o volume máximo? devemos sempre tirar o máximo pos-

Não existe um volume máximo na
paracentese! Deve-se retirar o vo-
lume suficiente para possibilitar
um alívio aos sintomas do paciente.
Em pacientes com muito desconfor-
to, seja ele abdominal ou respiratório,
sível, tendo em mente que existem ris-
cos associados a esse procedimento.
A retirada de grandes volumes de
líquido ascítico gera grandes mobi-
lizações de liquido no organismo
do paciente. Sabemos que o pacien-
te cirrótico “distribui mal” o seu
PARACENTESE 15

volume corporal, com muita perda

de volume para o interstício, a qual
é agravada no procedimento da pa-
racentese por criar um “espaço li-
vre” no abdome. Essas implicações
podem culminar em uma Síndrome
Hepatorrenal, com uma diminuição
da perfusão renal, levando a injúria
renal aguda (IRA) por consequên-
cia da patologia hepática. É uma pa-
tologia grave e que deve ser evitada.
HORA DA REVISÃO!
Uma complicação ameaçadora da hi-
pertensão portal é a síndrome hepator-
renal, que se desenvolve principalmen-
te em pacientes com doença hepática
avançada a terminal. Quando a insufi-
ciência renal é rapidamente progressi-
va o prognóstico é bastante reservado,
com uma sobrevida média de aproxi-
madamente duas semanas. O único
tratamento confiável para essa pato-
logia é o transplante hepático. Já que
a insuficiência renal é mais funcional
que estrutural, ou seja, a questão não
é no parênquima renal, ao melhorar
a função hepática e aliviar a hiper-
tensão porta, a função renal também
vem a melhorar. Atualmente, vem-se
considerando a anastomose portos-
sistêmica intra-hepática transjugular
(TIPS) como um possível tratamento
temporário para a melhora da função re-
nal, enquanto não é feito o transplante.

MAPA MENTAL: MECANISMO DA SÍNDROME HEPATORRENAL

Síndrome
Hepatorrenal

• Cirrose Descompensada
• Hipertensão portal grave

• Vasodilatação do sistema arterial esplâncnico

• Ascite expressiva

• Redução expressiva do volume intravascular

• Mecanismos cardíacos de compensação insuficientes
• Distribuição de volume desigual
• Ativação dos sistema de reabsorção de sódio

• Retenção de sódio e água

• Baixa perfusão renal
• Disfunção renal acentuada

Fonte: Adaptado de N Engl J Med, 2009; 361:1279-90

PARACENTESE
Existem alguma forma de evitar a
Síndrome Hepatorrenal?
Quando há a retirada de mais de 5
Litros de conteúdo ascítico deve-
mos, obrigatoriamente, administrar
albumina para o paciente, de forma a
gerar um estímulo coloidosmótico
no sangue para manutenção do vo-
lume no compartimento intravascu-
lar, evitando a má perfusão renal.
Podemos usar uma regra prática para
saber quanto de albumina adminis-
trar. Para cada 1 L retirado, deve-
mos administrar 1 Frasco de Albu-
mina. Ou seja, 1:1.
Quais exames solicitar?
Principalmente em paracenteses
diagnósticas, devemos sempre reali-
zar a análise macroscópica e labora-
torial do material coletado, sendo que
a nível laboratorial o líquido é analisa-
do no âmbito bioquímico, citológico e
bacteriológico.
A elucidação diagnóstica se inicia
pela avaliação macroscópica do lí-
quido ascítico, podendo o mesmo se
apresentar seroso (amarelo-citrino,
clássico da cirrose), hemorrágico (su-
gere neoplasia ou tuberculose), turvo
(sugestivo de infecção, podendo ha-
ver odor fétido associado), leitoso ou
quiloso (linfático) e bilioso (amarela-
do e espesso, sugestivo de trauma ou
tumores biliares).
16
A
B
Figura 6. Aspecto Macroscópico do líquido ascítico. A
– Aspecto amarelo-citrino. B – Aspecto quiloso. (Fonte:
https://bit.ly/2ZSrZbA; https://bit.ly/2Miyrkf)
A avaliação bioquímica do conteúdo
ascítico é composta basicamente da
avaliação de albumina (sorológica e
no líquido ascítico) e de proteínas
totais, além da avaliação do GASA.
O GASA é o gradiente albumina so-
ro-ascite. Trocando miúdos, nada mais
é que uma relação entre a quantidade
de albumina presente no sangue/
quantidade de albumina presente
no líquido ascítico. O valor aferido
do GASA nos auxilia a encontrar uma
etiologia do líquido ascítico. GASA >
1.1 usualmente se refere a um quadro
de Hipertensão Portal, ou seja, por
doença hepática. GASA < 1.1 fala a
favor de outras etiologias, como ascite
cardiogênica ou neoplásica. Outras
etiologias menos comuns também po-
dem gerar ascite, citados na tabela a
PARACENTESE 17

seguir, de acordo com o GASA encon- A citometria, como o próprio nome

trado nas mesmas. elucida, é uma avaliação citológica
do líquido ascítico, de forma muito
semelhante ao hemograma. Nessa
PRINCIPAIS CAUSAS DE ASCITE CONFOR-
ME O GASA (GRADIENTE DE ALBUMINA
avaliação, devemos nos atentar aos
SORO-ASCITE) linfócitos, principalmente os polimor-
GASA > 1,1 GASA < 1,1 fonucleares. Caso existem > 250
Carcinomatose polimorfonucleares (em número
Cirrose Hepática
Peritoneal absoluto), deve ser realizado o diag-
Hepatite Alcóolica Tuberculose peritoneal nóstico de PBE e o seu subsequente
Cirrose Cardíaca Ascite Pancreática tratamento.
Insuficiência hepática Obstrução ou infarto
fulminante intestinal
Outro dado que aponta para a PBE é a
Metástases Hepáticas
cultura do líquido ascítico positiva,
Ascite biliar
maciças porém esse exame tem o resultado
Síndrome de um pouco tardio. A cultura nada mais
Síndrome nefrótica
Budd-Chiari é que a avaliação bacteriológica do
Trombose de Veia porta
Vazamento linfático líquido ascítico.
pós-operatório
Tabela 3. Principais etiologias da ascite discriminadas
de acordo com o GASA (Gradiente albumina soro-asci-
te). (Fonte: Medicina de Emergência, 13ª Ed, 2019

SAIBA MAIS!
Os germes comumente encontrados na PBE são a Escherichia coli, Streptococcus sp. e Kle-
bsiella pneumoniae.

Caso a punção demonstre um líquido

Figura 7. Coloração de Gram em fluido peritoneal, com
diagnóstico de Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE).
Pode-se observar diferentes germes, incluindo cocos
gram positivos e microrganismos entéricos gram ne-
gativos. Trata-se de uma “mistura” dos germes da flora
intestinal. (Fonte: UptoDate, 2020)
esbranquiçado e leitoso, devemos
pensar que ele pode ter origem lin-
fática! Além disso, podemos também
já ter uma suspeita por outros fatores
clínicos para a presença de uma do-
ença linfoproliferativa cursando com
ascite. Para melhor avaliar essa situa-
ção, podemos dosar a quantidade de
triglicérides nele presente. Caso seja
> 200mg/dL, devemos pensar em
ascite quilosa (linfática).
PARACENTESE
Por fim, caso haja uma suspeita ela-
borada sobre a presença de uma
neoplasia primária ou secundária
de topografia abdominal, como a
carcinomatose peritoneal, deve-
mos realizar uma citologia oncóti-
ca. Realiza-se um esfregaço em uma
lâmina com o líquido ascítico, que é
Figura 8. Carcinomatose peritoneal. Achado chamado de “Omental Cake”, se referindo a difusa infiltração da gordura
peritoneal por material neoplásico. (Fonte: https://www.atlascirurgico.com.br/artigo/106a-carcinomatose-peritoneal)
Acidentes no Procedimento
Como estaremos muitas vezes lidan-
do com pacientes cuja patologia de
base predispõe problemas na coa-
gulação, podemos ter que lidar algu-
mas vezes com o sangramento, aci-
dente que ocorre em cerca de 0,97%
dos procedimentos. Os vasos mais
18
observado em microscopia óptica
(MO), em busca de células tumo-
rais viáveis. Caso a citologia oncótica
esteja positiva, temos um direciona-
mento positivo para a carcinomatose
peritoneal. Podemos também lançar
mão dos marcadores tumorais na
análise do líquido ascítico.
calibrosos que podem ser eventual-
mente puncionados são as artérias
e veias epigástricas inferiores. En-
tretanto, na grande maioria das situ-
ações a conduta é basicamente a
compressão sob o local, sendo muito
efetiva habitualmente, não necessi-
tando de maiores intervenções.
PARACENTESE
Figura 9. Presença de circulação colateral que pode dificultar o procedimento da paracentese, favorecendo a aciden-
tes como o sangramento. Devemos nos atentar principalmente para os vasos epigástricos inferiores. (Fonte: Atlas de
Anatomia Humana, 7ª Ed, 2019; Anatomia Orientada para a Clínica, 6ª Ed, 2013)
Figura 10. Sangramento de pequena monta durante a
punção da paracentese. Usualmente esses sangramen-
tos são controlados apenas com a compressão local.
(Fonte: http://www.hepcentro.com.br/ascite.htm)
De forma mais frequente, em cerca
de 5% dos procedimentos, após o
mesmo ocorre o vazamento de lí-
quido ascítico pelo local da pun-
ção, usualmente em pacientes des-
nutridos cuja camada subcutânea
não consegue vedar devidamente o
orifício da punção. De forma seme-
lhante ao sangramento, também tem
uma ótima resolução apenas com a
19
compressão manual ou através de
curativos compressivos. Em alguns
poucos casos podem necessitar de
pequenas intervenção cirúrgicas,
como realização de sutura no local.
Por fim, a perfuração de alças intes-
tinais pode ser também um acidente
do procedimento, que será percebi-
da caso seja aspirado gás ou con-
teúdo de víscera oca, como fezes
e líquido entérico. As consequên-
cias mais comuns da perfuração são
a contaminação do líquido ascítico
(podendo vir a cursar com Peritonite
Bacteriana Secundária – PBS, pela
conexão temporária da microbiota in-
testinal com o líquido ascítico. Ocorre
em cerca de 0,58 a 0,63% dos proce-
dimentos) e, de forma menos comum,
a formação de uma fístula digestiva.
Nesses casos, deve-se manter o pa-
ciente em observação e análise clini-
co-laboratorial constante, de forma a
evitar maiores consequências.
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MAPA MENTAL GERAL: PARACENTESE

Hepatopatias Alívio dos sintomas Ascites resistentes Antisséptico, gaze, Lidocaína a 2% sem vaso, seringa (10 mL e 20 mL),
ao tratamento campo fenestrado, agulha (N° 18 e 22), Jelco (N° 14 ou 16), Equipo, tubos de
compressivos clínico otimizado análise laboratorial, de cultura e cálice graduado
luva estéril, máscara
Cardiogênica cirúrgica, touca e
óculos cirúrgicos Equipamentos
Doenças Terapêutica Punção da cavidade necessários
Infecciosas peritoneal
Material de proteção
Propedêutica Terço inferior entre o
Doenças umbigo e a Espinha Ilíaca
linfoproliferativas Anterossuperior (EIAS)
O que é? Preparação Marcação
Ascite a esclarecer
do ponto USG: acúmulo de líquido,
Carcinomatose poucas alças intestinais e
peritoneal Técnica poucos
vasos colaterais
Febre, dor Ascite com piora
abdominal, do estado clínico Sempre injetar depois de
O procedimento aspirar: Evitar vasos!
encefalopatia,
leucocitose, Grande distensão de Não há
disfunção renal alças abdominais volume Anestesia
máximo! Anestesiar até a cavidade,
e acidose Exames solicitados retornar anestesiando
Coagulopatias peritônio, em seguida até a
Atentar para Retirar o pele (botão anestésico)
Peritonite Contraindicações Macroscopia: seroso, suficiente
Bacteriana Ambas contrain- hemorrágico, turvo, para aliviar
Espontânea dicações são relativas quiloso e bilioso os sintomas Ultrapassar pele,
(PBE) subcutâneo, músculo e
Acidentes aponeurose, gordura pré-
Infecção Minimização Avaliação bioquí- peritoneal, peritônio e
dos riscos: USG! mica: Albumina (soro Retirada
bacteriana GASA (Gradiente albumina soro- de grandes cavidade peritoneal
do líquido ascite): Relação que possibilita a e ascite), proteínas
Compressão Sangra- totais e GASA volumes:
ascítico local avaliação etiológica da ascite Cuidado com
mento Punção Saberá que adentrou a
na a síndrome cavidade quando aspirar o
ausência Compressão Outros exames: Citometria: Células hepatorrenal!
local, curativos Vaza- GASA > 1,1: líquido ascítico
de Ascite quilosa: vermelhas e brancas.
outra compressivos mento Hepatopatias Triglicérides > 200mg/
pelo Polimorfonucleares
infecção ou sutura dL. Carcinomatose (PMN) > 250 = PBE! Reposição Adentrar o cateter do Jelco
local da e retirar a agulha
intra- Aspiração de punção GASA < peritoneal: Citologia de albumina:
abdominal ar ou fezes oncótica A partir de
1,1: Outras
Perfur- Bacteriologia: 5L, 1 frasco Conexão Conectar o Jelco ao equipo
Pode gerar Peritonite ação etiologias (Ex: Eventualmente cocos gram para cada litro com o e esse ao
positivos, principalmente germes Cultura
Bacteriana Secundária (menos Cardiogênica) retirado Equipo cálice graduado
(PBS) ou fístula digestiva comum) entéricos (E. coli, K. pneumoniae)
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REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
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chest.2018.03.034.
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September 2007, Vol 68, No 9.
MOORE, K. L.; DALLEY, A. F. Anatomia orientada para a clínica. 8ª Ed. Rio de Janeiro: Gua-
nabara Koogan, 2019.
NETTER, F. H. Atlas de anatomia humana. 7ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2018.
Oliveira, C.Q.; Souza M. M. C.; Moura, C. G. G. Yellowbook: Fluxos e conduta – Emergência. 2ª
Ed., Salvador. Sanar, 2019.
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