E Book Medicina Procedimentos Clinico Cirurgicos Que Todo Medico Deve Saber 1393d659d5

PROCEDIMENTOS CLÍNICO-CIRÚRGICOS
QUE TODO MÉDICO DEVE SABER
SANARFLIX.COM.BR/ASSINE
MINIGUIA DE HABILIDADES:
PROCEDIMENTOS EMERGENCIAIS
CLÍNICO-CIRÚRGICOS QUE TODO
MÉDICO DEVE SABER
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO 5
1. MANEJO DE VIA AÉREA 6
1.1 Intubação Orotraqueal 6
1.2 Cricostomia por Punção 15
2. DRENAGEM TORÁCICA 17
3. ACESSO VENOSO CENTRAL/PROFUNDO (JUGULAR INTERNA E SUBCLÁVIA) 21
4. CATETERISMO VESICAL DE PERMANÊNCIA 27
PRÓXIMO PASSO IDEAL 30
4
PROCEDIMENTOS CLÍNICO-CIRÚRGICOS QUE TODO MÉDICO DEVE SABER
INTRODUÇÃO
Se você está por aqui é porque provavelmente quer se aprofundar ainda mais em Cirurgia ou revisar
aquela área que tanto gosta. Porém, mais do que se aprofundar em Cirurgia, que tal aprendermos a
base cirúrgica que TODO médico deve saber? Antes de mais nada, precisamos saber duas coisas: logo
quando você se formar será um Médico Generalista, porém isso não te isenta de realizar procedimentos
cirúrgicos básicos e essenciais para qualquer atendimento em nível emergencial. E a segunda é: não se
desespere! Com uma boa base de fundamentos teórico práticos você estará totalmente preparado para
realizar qualquer procedimento com calma e exatidão. Agora que você absorveu essas informações,
vamos ao que interessa.
5
1. Manejo de Via Aérea
1.1 Intubação Orotraqueal
A IOT é uma das formas de via aérea definitiva que tem dentre tantas indicações: a impossibilidade de
manter a via aérea pérvia de outra forma, com comprometimento iminente ou potencial.
Dentre as principais contraindicações temos o edema de glote, hemorragia grave, transecção parcial
de traqueia e um mal treinamento médico para a realização do procedimento.
6
GUIA DE HABILIDADES
Antes de realizar qualquer procedimento cirúrgico arrume a sala e separe todos os materiais:
1. Paramentação: luvas, gorros, máscara e óculos de proteção;
2. Material para monitorização não invasiva;
3. AMBU acoplado a uma fonte de oxigênio;
4. Drogas preparadas e rotuladas;
5. Laringoscópio com lâminas 3 e 4 (Macintosh/Curva) ou 2 e 3 (Miller/Reta) testadas;
6. Tubo endotraqueal nº 7/7,5/8,0 ou 8,5;
7. Fio-guia;
8. Seringa de 10mL para insuflar o cuff;
9. Aspirador de ponta rígida;
10. Material para fixação do tubo;
11. Estetoscópio;
12. Capnógrafo.
7
Leve as mãos, apresente-se ao paciente, tranquilize-o e o oriente sobre o procedimento.
Para realizar a IOT você precisa compreender os 7 P’s.
Os 7 passos para o IOT

P P P P P P P
PRÉ-OXIGENAÇÃO PARALISIA POSICIONAMENTO
com indução do tubo + confirmação
PREPARAÇÃO PRÉ-TRATAMENTO POSICIONAMENTO PÓS-INTUBAÇÃO

do paciente
8
1º P: Preparação
 Certifique-se de que todo o material esteja em fácil acesso, funcionando e esterilizado:
defina o tubo a ser utilizado, insufle o cuff, molde o tubo com o fio-guia inserido e monte o
laringoscópio certificando-se se a luz está acessa;
 Garanta o acesso venoso periférico calibroso (no trauma serão 2 acessos);
 Monitorize o paciente com oximetria de pulso, monitor de tensão arterial e monitorização
cardíaca;
 Avalie a via aérea do seu paciente identificando os níveis de dificuldade para intubação:
classificação de Mallampati, por exemplo.
9
2º P: Pré-Oxigenação
 Pré-oxigene o paciente com o dispositivo bolsa-válvula-máscara (AMBU) conectando com a fonte de
O2 a 100% e fluxo máximo de 3-5 min com o objetivo de estabelecer uma reserva de oxigênio;
 Garanta a perviedade da VA com as manobras de (elevação da mandíbula) Jaw-Thrust ou (elevação
do mento) Chin Lift. (Figura 1);
 Avalie a necessidade de colocação da cânula de Guedel.
Jaw-Thrust Chin Lift

Figura 1. Manobras de Hiperextensão da Cabeça
10
3º P: Pré-Tratamento
 Administre as drogas Fentanil (3mcg/Kg) ou Lidocaína (1,5mcg/Kg).
4º P: Paralisia com Indução

 Administre em bolus e de forma rápida, primeiro o medicamento hipnótico (succinilcolina ou
rocurônio), em seguida o bloqueador neuromuscular (proprofol, quetamina, etomidato, midazolam),
proporcionando a condição ideal para a realização do procedimento.
5º P: Posicionamento do Paciente
 Coloque o paciente em posição olfativa, através do coxim occipital e hiperextensão da cabeça
(Head Tilt), permitindo um melhor alinhamento dos eixos oral, faríngeo e laríngeo (exceto se houver
suspeita de TRM: evite a hiperextensão da cabeça).
11
6º P: Posicionamento do tubo + Confirmação
POSICIONAMENTO DO TUBO
 Segure o laringoscópio com a mão esquerda e segure o tubo com a mão direita;
 Introduza o tubo pela rima labial direita da boca do paciente, deslocando a língua para a esquerda;
(Figura 2)
 Avance a lâmina, posicionando sua ponta na valécula caso seja uma lâmina curva, expondo as pregas
vocais: os movimentos do laringoscópio devem ser para cima e para frente, evitando movimentos
de alavanca.
 Com a mão dominante, introduza o tubo pelo canto direito da boca do paciente e avance-o até que
a porção proximal do cuff esteja de 3-4cm além das cordas vocais;
 Retire o fio-guia;
 Insufle o cuff.
12
Figura 2. Introdução do tubo endotraqueal.
CONFIRMAÇÃO
 Acople o AMBU ao tubo e ventile o paciente, observando se há plena expansão torácica bilateralmente.
 Em seguida, com o estetoscópio, ausculte primeiro o epigástrio, que deve ser silencioso, e depois,
ambos os hemitóraces, primeiro o esquerdo e depois o direito.
13
7º P: Pós-Intubação
 Uma vez confirmada a posição, fixe o tubo com esparadrapo ou micropore.
 Solicite a realização de um Raio-X para confirmação do local do tubo;
 Conecte o tubo a um sistema de ventilação assistida com mistura enriquecida com o oxigênio.
14
1. Manejo de Via Aérea
1.2 Cricostomia por Punção
Por definição, a Cricostomia é o procedimento que envolve inserção de um cateter agulhado pela
membrana cricotireoidea em situações emergenciais, podendo ser mantido por até 30-45min.
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GUIA DE HABILIDADES
1. Arrumar a sala e separar todos os materiais:
1.1 Proteção: luva, gorro e máscara;
1.2 Antissepsia e assepsia: PVPI ou clorexidina degermante;
1.3 Jelco e seringa;
1.4 Gaze, esparadrapo, tubo conector e AMBU.
2. Lave as mãos, apresente-se ao paciente, tranquilize-o e o orien-
te sobre o procedimento.
3. Colocar o paciente em posição supina;
Figura 3. Estabilização da traqueia para
4. Realizar assepsia e antissepsia na região do pescoço. introdução do agulha.
5. Estabilizar a traqueia com o 1º e 3º quirodáctilos (mão não dominante), enquanto o 2º quirodáctilo

palpa a membrana cricotireoidea. (Figura 3)
6. Puncionar a pele com a seringa e Jelco montados, na linha média, a 45º, direcionando caudalmente,
aplicando pressão negativa na seringa;
7. Remover a seringa e agulha enquanto progride-se o cateter.
8. Conectar o tubo de oxigênio ao Jelco e fixá-lo ao pescoço do paciente, com esparadrapo e em formato
de “símbolo da AIDS”.
9. Realizar a ventilação intermitente.
16
2. Drenagem Torácica
Por definição, a Drenagem Torácica consiste na inserção de um tubo na cavidade pleural, para drena-
gem do ar, sangue, bile, pus e outros fluídos. Algumas de suas indicações emergenciais são o pneu-
motórax de grande monta após punção de alívio em pneumotórax hipertensivo, hemopneumotórax e
hemotórax maciço. Dentre as principais contraindicações estão as coagulopatia e a adesão pulmonar
completa à parede torácica.
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GUIA DE HABILIDADES
1. Antes de realizar qualquer procedimento cirúrgico arrume a sala e separe todos os materiais:
1.1 Paramentação: Luvas estéreis, máscara, gorro e pijama cirúrgico.
1.2 Assepsia e Antissepsia: Clorexidina, PVPI, pinça Foester e campo estéril;
1.3 Materiais para Anestesia: Lidocaína sem vasoconstrictor, seringa e agulhas de pavilhão rosa, mar-
rom e preto/verde;
1.4 Procedimento: Bisturi cabo 3, lâmina de bisturi nº 11, fio Vicryl 2.0, dreno de tórax, sistema de
coleta (selo d’água), pinças hemostáticas curvas;
1.5 Outros: Gaze e fita adesiva cirúrgica.
2. Lave as mãos, apresente-se ao paciente, tranquilize-o e o oriente sobre o procedimento.
3. Prepare todo o material e escolha o tamanho do tubo;
4. Posicione o paciente levemente rotacionado em decúbito dorsal ou com a cabeceira elevado a 30º-45º
fazendo a abdução máximo do MMSS ipsilateral atrás da cabeça; (Figura 4)
5. Realizar antissepsia e assepsia do local;
6. Escolher o local do procedimento: 4º ou 5º EIC, entre as linhas axilares anterior e média;
18
7. Retire a Lidocaína com agulha de pavilhão rosa; anestesie a pele com agulha de pavilhão marrom, for-
mando um botão anestésico; com agulha de pavilhão verde/preto, anestesie o subcutâneo, musculatu-
ra, periósteo e pleura – sempre margeando a porção superior da costela inferior para não lesionar o feixe
vásculo nervoso;
8. Realizar a incisão 2-3cm paralelamente à costela inferior ao EIC no qual será realizado o procedimento;
9. Utilizar a pinça hemostática curva para dissecar todo o tecido subcutâneo e musculatura, até perfurar a
pleura parietal;
10. Realizar a exploração digital (para liberar adesões pleurais);
11. Clampear a extremidade do tubo que não será introduzida no tórax.
12. Utilizar uma pinça hemostática curva grande na extremidade a ser inserida na cavidade para servir de
guia no sentido superior e posterior;
13. Remover a pinça que foi inserida no tórax como guia e confirmar que o tubo está na cavidade torácica
pelo embaçamento deste ou refluxo de sague;
14. Avance o tubo até o último orifício de drenagem estar a 2cm, pelo menos, dentro da cavidade torácica;
15. Conectar o tubo a um sistema selo d’água e retirar a pinça hemostática distal;
16. Fixe o tubo com fio não absorvível com sutura em “U” (dois seminós) e bailarina.
19
17. Realize curativo estéril;
18. Realize radiografia de tórax de controle.
Figura 4. Posicionamento para colocação do dreno de tórax.

20
3. Acesso Venoso Central/Profundo
(Jugular Interna e Subclávia)
Por definição consiste no acesso a um grande vaso venoso através da inserção de um cateter. Tem
como indicações a administração de drogas, monitorização hemodinâmica e a implantação de disposi-
tivos venosos. Não há contraindicações absolutas para esse procedimento, porém, uma anatomia anô-
mala, coagulopatia e trombocitopenia entram como algumas das contraindicações relativas. Dentre as
principais complicações, temos: lesão arterial, infecção, sangramento e arritmias.
21
GUIA DE HABILIDADES
1. Antes de realizar qualquer procedimento cirúrgico arrume a sala e separe todos os materiais:
1.1 Paramentação: Luvas de procedimento e estéreis, máscara e gorro;
1.2 Assepsia e Antissepsia: Clorexidina, PVPI, pinça Foester e campo estéril;
1.3 Materiais para Anestesia: Lidocaína sem vasoconstrictor, seringa e agulhas de pavilhão rosa, mar-
rom e verde;
1.4 Procedimento: Seringa, agulha, Kit Seldinger, lâmina nº 11, cabo de bisturi nº 3, porta-agulha, fio
de Nylon 2-0 ou 3-0;
1.5 Outros: Gaze e fita adesiva cirúrgica.
2. Lave as mãos, apresente-se ao paciente, tranquilize-o e o oriente sobre o procedimento;
3. Coloque o paciente na posição de Trendelemburg (10 a 15º) com cabeça rotacionada contralateral ao
acesso;
4. Realizar a assepsia do pescoço e do tórax acima da linha dos mamilos;
5. Anestesia inicialmente com agulha de pavilhão marrom e, em seguida, agulha de pavilhão verde;
22
6. Identificar a região posterior do músculo esternocleidomastoideo, entre a porção média e inferior,
acerca de 5cm da clavícula e normalmente marcada pela presença da veia jugular externa. Introduzir
a agulha, anteromedialmente, em direção a fúrcula external; (Figura 5)
7. Progredir a agulha, sob pressão negativa, até refluir sague. Não avançar se houver muita resistência;
8. Ao acessar a veia deve-se desacoplar a seringa e introduzir o fio-guia. Estabilizar a agulha enquanto há
introdução de no máximo 15-18cm deste, respectivamente, lado esquerdo ou direito do paciente. Após
a introdução, sem soltá-lo, retirar a agulha;
9. Realizar a incisão de 3mm no local da punção e passar o dilatador pelo fio-guia. O dilatador deve ser inse-
rido entre 3-5cm da pele. Em caso de resistência realizar um leve movimento de rotação. Após a retirada
do dilatador, deve-se introduzir o cateter;
10. Introduzir o cateter cerca de 16-18cm (lado direito) e 20cm (lado esquerdo), até alcançar a veia cava
superior. Após sua introdução, deve-se retirar o fio guia e fechar sua porção distal;
11. Realize flush de solução em cada via do cateter;
12. Fixar cateter com ponto simples na pele;
13. Limpar o paciente e fazer um curativo oclusivo transparente para proteger a saída do cateter. Anotar a
data e hora da colocação;
23
14. Solicite a radiografia de tórax para confirmação da inserção do cateter;
15. Solicite a avaliação diária do local e troque quando houver suspeita de infecção.
Agulha
30º
Plano de pele
Figura 5. Referencial anatômico para Acesso Venoso Central em

Veia Jugular Interna. Paciente em posição de Trendelemburg.
24
Obs.:
Para o acesso através da artéria subclávia deveremos utilizar o seguinte referencial anatômico:
Av. subclávia começa como uma continuação da v. axilar, na borda lateral da primeira costela e cruza sobre
a costela. A veia continua atrás do terço medial da clavícula e mais adiante une-se a v. jugular interna para
formar a v. braquiocefálica. Deste modo, posicione-se na lateral do paciente, coloque o paciente na posição
dorsal, vire a cabeça para o lado contralateral a punção. O ponto de punção será na junção do terço médio
com o terço medial da clavícula; Palpe a fúrcula esternal. Coloque o campo estéril fenestrado. Anestesie o
local. Segure a agulha e a seringa paralelos ao plano frontal, posicione o bisel da agulha em posição caudal
para que no momento da introdução do cateter e do fio-guia por dentro da mesma isso ocorra em direção
a v. braquiocefálica. Introduza a agulha medialmente e em direção a fúrcula esternal por baixo da clavícula,
aspirando a agulha até ocorrer o refluxo de sangue.
25
Figura 6. Referencial anatômico para Acesso Venoso Central em Veia Subclávia.
Paciente em posição de Trendelemburg.
26
4. Cateterismo Vesical de Permanência
Por definição, as sondas vesicais são utilizadas tanto para a drenagem urinária quanto para a coleta
de urina para monitorização do débito urinário. Algumas de suas indicações são a obtenção da urina
séptica para exames laboratoriais e a monitorização do status volêmico. Dentre as principais contrain-
dicações estão a estenose uretral e a cirurgia recente de vias urinárias sendo a lesão uretral uma con-
traindicação absoluta.
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GUIA DE HABILIDADES
1. Antes de realizar qualquer procedimento cirúrgico arrume a sala e separe todos os materiais;
2. Lave as mãos, apresente-se ao paciente, tranquilize-o e o oriente sobre o procedimento;
3. Posicionamento em Mulheres: posição ginecológica. Posicionamento em Homens: Decúbito dorsal;
4. Lavar toda a região pélvica e perineal com solução degermante (esponja em todos os locais, menos na
mucosa, e escova em todos os locais, menos na genitália);
5. Para os homens: retirar o excesso com compressa e proteger a glande e corpo do pênis com uma gaze
antes de repousá-lo na pele da região pubiana, em sua posição anatômica.
6. Calce as luvas estéreis, infle o balonete da sonda para testar a sua integridade e conecte a sonda ao sis-
tema coletor fechado;
7. Realize a assepsia da pele com PVPI tintura, em sentido medial-lateral e PVPI tópico em mucosa, em
sentido radial;
8. Retirar a gaze que estava protegendo a glande o corpo do pênis;
9. Delimite as áreas com 4 campos estéreis;
10. Passe lidocaína gel diretamente na sonda, em mulheres e, no caso dos homens, aplicar 20mL diretamen-
te no meato uretral, com o auxílio de uma seringa, e com o corpo do pênis retificado.
28
11. Inserção da sonda. Mulher: afastar os lábios com a mão não dominante, identificar o orifício uretral e
introduzir a sonda até a urina refluir. Homem: segurar o prepúcio do pênis a 90º, entre os 2º e 3º quiro-
dáctilos, com a palma da mão voltada para cima, e iniciar a inserção da sonda até que haja resistência.
Horizontalizá-lo e finalizar a inserção.
12. Insuflar o balonete com água destilada conforme volume indicado na sonda, após visualização de fluxo
de urina. Não se deve utilizar soro fisiológico, pois isso propicia a formação de cristais, que podem obs-
truir a sonda e impedir a sua retirada. Em seguida deve-se abrir o lacre do sistema coletor.
13. Após refluir toda a urina, fechar o lacre, desconectar a sonda do sistema coletor, retirar o campo fenes-
trado e conectar a sonda ao sistema coletor novamente, abrindo o lacre ao final.
14. A sonda pode ser fixada junto à coxa do paciente para evitar qualquer tração acidental.
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PRÓXIMO PASSO IDEAL
Neste e-Book nós mostramos exatamente o passo a passo para a realização de alguns procedimentos emer-
genciais clínico-cirúrgicos mais importantes e que TODO médico deve saber... estações rotineiras na prova
prática da USP, provas práticas da faculdade e, essenciais para qualquer médico emergencista. Mas não
acabou por aí... eu te dei todas as ferramentas para que você faça seu checklist mental e esteja 100% prepa-
rado(a) para a prática.
E nós sabemos, no entanto, que existe uma lacuna. Não adianta você ter um bom guia se não possuir um es-
tudo completo e direcionado com aulas e materiais específicos para sempre relembrar quando bater aquela
dúvida no meio do plantão ou revisar aquela conduta nos intervalos, quando chegar em casa, ou quando for
fazer aquela prova.
30
E é pensando inteiramente em VOCÊ, aluno de medicina, que o convidamos para nós conhecer.
O SANARFLIX está a sua disposição como uma ferramenta auxiliar em seu processo de apren-
dizagem, dispondo de caminhos através de diversas metodologias de estudo e com um arsenal
de conteúdos de forma abrangente e didática, capaz de o acompanhar ao longo de toda a sua
trajetória acadêmica.
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PREPARAÇÃO PRÉ-TRATAMENTO POSICIONAMENTO PÓS-INTUBAÇÃO

Jaw-Thrust Chin Lift

4º P: Paralisia com Indução

5. Estabilizar a traqueia com o 1º e 3º quirodáctilos (mão não dominante), enquanto o 2º quirodáctilo

Figura 4. Posicionamento para colocação do dreno de tórax.

Figura 5. Referencial anatômico para Acesso Venoso Central em

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