CIRURGIA | CIRURGIA GERAL | Hérnia Inguinal - Parte 2 1

HÉRNIA INGUINAL - PARTE 2

HERNIOPLASTIA
● Considerações iniciais:
○ Melhor cirurgia  cirurgia sem tensão + reforço com prótese;
○ Cirurgia com tecido;
§ Shouldice – Bassini – McVay;
§ Praticamente abandonadas
§ Altas taxas de recidiva;
§ Problema  tensão.
○ Cirurgia com prótese;
§ Lichtenstein – Rives/Stoppa – TAPP X TEP;
§ Todas são boas.
○ Técnicas operatória ideal:
§ Princípios:
● Baixo risco de complicações;
● Fácil aprendizado e reprodução;
● Boa recuperação pós-operatória;
● Custo benefício.
§ A decisão varia conforme...
● Característica da hérnia e do paciente;
● Tipo de anestesia;
● Serviço e recursos disponíveis;
● Equipe cirúrgica;
● Diferenças culturais, regionais e internacionais.
● Cirurgias com tecido:
○ Shouldice  a melhor pra ser utilizada em casos selecionados;
§ Recidiva aceitável;
● Uso em cirurgias contaminadas/infectadas.
§ Suturas por camadas;
● Arco do transverso (tensão conjunto) no trato iliopúbico;
● Oblíquo interno e aponeuroses no ligamento inguinal;
● Incisão relaxadora na aponeurose, se necessário.

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○ Bassini  era a mais utilizada antigamente;

§ No ligamento inguinal.
○ McVay para hérnia femoral, ainda pode ser usada;
§ Sutura no trato iliopúbico e depois no ligamento de Cooper;
§ Requer incisão relaxadora (reto abdominal cobre o defeito).
● Cirurgia com tela;
○ Comentários;
§ Objetivos;
● Reduzir recidiva;
● Não aumentar complicações;
● Barreira física e mecânica;
● Efeito biológico  infiltração e deposição de colágeno;
● Fechamento sem tensão.
§ Características ideais;
● Poros grandes, 75 µm  permite a infiltração de células;
● Força tênsil de até 16 N/cm2;
● Telas planas  aderem bem ao tecido;
● Telas monofilamentares;
● Sintética  mais barata, disponível, com menores taxas de
recorrência;
1. Polipropileno – PP;
2. Poliéster – PET;
3. Polivinilideno – PVDF.
● De baixo peso molecular, gramatura entre 30 - 140 g/m2  causa
menos dor e sensação de peso.
○ Lichtenstein;
§ Técnica aberta, via anterior;
§ Rápida, fácil reprodução, resolutiva;
§ Baixo índice de complicações e recidiva;
§ Passível de realização com raquianestesia e anestesia local;
§ Passo a passo:
● Anestesiar local de todos os planos (de acordo com a descrição original);
● Incisão na pele de +- 6 cm, do tubérculo púbico até espinha
ilíaca anterossuperior;

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● Identificação da aponeurose do músculo oblíquo externo (MOE) e

do anel inguinal externo;
1. Abertura e liberação dos folhetos da aponeurose do MOE.
● Isolar o músculo cremaster e o funículo espermático ou
ligamento redondo;
1. Não tracionar excessivamente.
● Identificar e preservar os 3 nervos da região inguinal, e suas fáscias;
1. Nervo ílio-hipogástrico;
2. Nervo ilioinguinal;
3. Ramo genital do nervo genitofemoral.
● Exploração da parede posterior:
1. Identificar e reduzir a hérnia direta;
2. Procurar ativamente a hérnia femoral;
3. Plastia da parede posterior.
● Exploração do anel inguinal interno, por meio da abertura
do m. cremaster;
1. Redução dos sacos herniários encontrados;
2. Confecção do novo anel.
● Colocação de tela;
1. Fixada ultrapassando, em até 2 cm, o tubérculo púbico;
2. Fixada no ligamento inguinal, por meio de sutura contínua;
3. Fixada na parte superior e medial, em cerca de 4 cm, com
pontos separados;
4. Manter um discreto abaulamento da tela;
5. Criar um novo anel inguinal interno com auxílio da tela.
● Fechamento da aponeurose anterior;
1. Confecção de novo anel inguinal externo.
● Fechamento por planos e curativo.

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§ Principais problemas;
● Não realizar a abertura e dissecção com o devido cuidado – lesão de
estruturas nobres;
1. Funículo espermático;
2. Nervo ilioinguinal;
3. Nervo ílio-hipogástrico;
4. Ramo genital do nervo genitofemoral.
● Colocação inadequada da tela  predispõe evolução com recidivas,
dor, sensação de peso;
1. Deve ser posta 2 cm acima do tubérculo púbico;
2. Discretamente abaulada;
3. Sem dobras;
4. Fixação medial e superior com pontos separados;
5. Fixação correta do anel inguinal interno;
6. Assumir que a tela irá reduzir em até 20% em seu tamanho.
○ Stoppa:
§ Também é uma boa técnica;
§ É mais complexa, sendo reservada para hérnias inguinais bilaterais e/ou
recidivadas grandes;
§ É feita aposição de tela pré-peritoneal bilateral;
§ Apresenta via de acesso posterior, aberta (geralmente por
incisão Pfannenstiel).

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○ Rives:
Útil para hérnias unilaterais e/ou recidivadas;
§
Da mesma forma, é realizada a aposição de tela pré-peritoneal, unilateral;
§
Apresenta acesso anterior.
§
OBS.: Wantz  reforço gigante unilateral com prótese para reforço do saco.
● TAPP E TEP;
○ Considerações:
Ambas são realizadas por videolaparoscopia;
§
É feita a colocação da tela de modo pré-peritoneal;
§
Demonstra menores taxas de dor pós-operatória e recuperação
§
mais rápida;
Contudo, é mais cara e menos disponível;
§
Requer uma curva de aprendizado maior.
§
○ TAPP  transabdominal pré-peritoneal;
Precisa fechar o peritônio depois;
§
Mais fácil do que a TEP, mais utilizada;
§

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○ TEP  totally extraperitoneal;

Mais difícil do que a TAPP;
§

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○ São técnicas sem tensão, com reforço por prótese e videolaparoscópicas;

○ ATENÇÃO PARA O “Y INVERTIDO” ou 5 triângulos;
§ É a divisão do orifício miopectíneo de Fruchaud;
● Músculo reto abdominal e púbis (letra D);
● Ligamento de Cooper (letra F);
● Músculo psoas (base do triângulo vermelho);
● Tendão conjunto (aborda base do triângulo amarelo e letra I).
§ Identificando os traços:
● Confluência das linhas vermelhas e linha azul  anel
inguinal interno;
● Linha azul  ligamento inguinal;
● Entre letras D e I  vasos epigástricos inferiores;
● Entre a letra F e o triângulo vermelho  vasos espermáticos;
● Entre os triângulos vermelho e amarelo  ducto deferente.
§ Identificando os triângulos:
● Superior-medial – “D”  ocorrem as hérnias inguinais diretas;
● Superior-lateral – “I”  ocorrem as hérnias inguinais indiretas;
● Inferior-medial – “F”  hérnias femorais;
● Inferior-médio - “vermelho”  triângulo da “morte”;
● Inferior-lateral – “amarelo”  triângulo da “dor”

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○ Técnica cirúrgica:
§ Divisão anatômica:
● Zona 1  lateral: anel inguinal interno e vasos espermáticos;
● Zona 2  medial: vasos epigástricos inferiores e ducto deferente;
● Zona 3  central: vasos.

Descrição cirúrgica:
§
● Dissecção inicial;
1. Dissecar 4 cm acima do anel inguinal interno;
2. Visualizar espinha ilíaca anterossuperior e ligamento
umbilical mediano.

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● Dissecção plano peritoneal;

1. Gordura pré-peritoneal preservada;
2. Preservar nervos e vasos;
3. Dissecar zona 3 por último.
● Dissecar além do púbis;
1. Cerca de 2 cm abaixo do púbis;
2. Overlap nos triângulos mediais;
3. Dissecar hérnias;
4. Esvaziar bexiga.
● Visualização da veia ilíaca externa;
1. Evitar a não visualização de uma hérnia femoral.
● Parietalização dos elementos do cordão;
1. Visualizar músculo iliopsoas;
2. Visualizar ducto deferente cruzando a veia ilíaca externa;
3. Dissecar hérnia inguinal indireta;
4. Mulheres – ligamento redondo – seccionar.
● No caso de hérnias inguino-escrotais...
1. Abandonar saco herniário;
2. Hidrocele é fácil de tratar  Lesão nervosa, orquite
isquêmica, não são.
● Explorar canal inguinal para lipoma de cordão;
● Colocação de tela ampla;
1. 10 cm crânio-caudal;
2. 15 cm médio-lateral;
3. Cobrir todo o orifício miopectíneo de Fruchaud.

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● Nãoé necessário fixar a tela;

1. A própria pressão intra-abdominal é responsável por provocar a
aderência da tela na parede abdominal;
2. Inguinais diretas grandes – talvez seja necessário;
3. Se fixar: Evitar osso, evitar vasos, uso de 5 ou 6 tacks
são o suficiente.
● Desinsuflar o pneumoperitônio sob visão direta.
● Cirurgia robótica;

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● Qual a melhor técnica?

● Qual técnica escolher?

○ Recidiva?
§ Sim? Usar técnica diferente;
● Lichtenstein? TAPP, TEP, robótica, Stoppa...
● Videolaparoscópica?  Lichtenstein;
● Hérnia inguinal bilateral? Ambas;
● Complicações? Ambas;
● Inguinoescrotal? Ambas.
● Grandes ou domiciliadas? Lichtenstein.
§ Não? Depende do cirurgião, paciente, local, equipamento.

OBS.: Em termos de avaliações, em 2023/2024, caso seja indagada a melhor

técnica, a resposta é por videolaparoscopia.
● Pós-operatório:
○ Revisando conceitos do pós-operatório usual;
§ Retorno às atividades conforme a dor do paciente;

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§ Exercícios pesados devem ser evitados por cerca de 60 dias;

§ Infiltração anestésica da ferida é recomendada;
§ Drenos não são recomendados rotineiramente;
§ Não é recomendado retirada rotineira de tela quando da infecção
do sítio cirúrgico;
§ Colocação de tela não causa infertilidade.
○ Principais complicações  dor crônica, orquite isquêmica, recidiva;
○ Dor crônica;
§ Dor que persiste por mais de 3 meses, sem outras causas;
§ Fatores de risco;
● Jovens;
● Sexo feminino;
● História de dor pré-operatória;
● Transtorno sensorial pré-operatório;
● Complicações pós-operatórias;
● Cirurgia aberta ou convencional;
● Reparo de hérnia recorrente.
§ Tratamento;
● Abordagem multidisciplinar;
● Excluir outras causas;
● Analgesia e grupo da dor, ou bloqueio anestésico;
● Última opção  cirurgia  remoção de pontos, sinus, buscar nervos.
§ Prevenção;
● Identificação rotineira dos 3 principais nervos (ramo genital do nervo
genitofemoral, nervo ilioinguinal e nervo ílio-hipogástrico);
● Na videolaparoscopia, evitar o trígono da dor;
● Evitar excesso de suturas, grampos, tacks, eletrocauterização;
● Neurectomia profilática não é recomendada;
● Nervo acidentalmente lesado? Seccionar, ligar e sepultar ambos os cotos;
● Mapeamento da dor pós-operatória  diagnóstico da dor crônica.
○ Orquite isquêmica:
§ Trombose do plexo pampiniforme;
§ Congestão venosa testicular  edema e dor;

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 CIRURGIA | CIRURGIA GERAL | Hérnia Inguinal - Parte 2 13

2-5 dias do pós-operatório até 12 semanas;

§
Pode evoluir para atrofia testicular;
§
Evitar dissecções do funículo espermático  abordagem posterior tem
§
menor risco;
Maior risco? Mais recidivas!
§
Tratamento clínico sintomático! Orquiectomia é rara.
§

TAKE HOME MESSAGES

● Atenção aos 2 grupos de fatores de risco;
● As hérnias são de tratamento cirúrgico!
● Usar tela e optar por técnicas sem tensão;
● O que mais cai?
§ Anatomia da região inguinal;
§ Complicações;
§ Distinção entre a técnica de Lichtenstein X TAPP X TEP;
§ Visão laparoscópica.

QUESTÕES

1) Com relação às hérnias inguinocrurais, pode-se, corretamente, afirmar que:

A) O triângulo de Hesselbach é o local de aparecimento das hérnias
inguinais indiretas. 
B) Os reparos laparoscópicos permitem uma visão completa do orifício
miopectíneo de Fruchaud.
C) As hérnias inguinais indiretas possuem um risco de encarceramento
maior se comparadas às hérnias crurais.
D) Os reparos laparoscópicos resultam em menor dor no período inicial e a
longo prazo, se comparados aos reparos abertos.

GABARITO

1) B

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